DÉFORMATION DU COL

supérieure de l'utérus, et opposent un obstacle à la pression excentrique du parenchyme en voie d'accroissement, par suite du travail hyperplasique dont l'inflammation est la cause première.

Sous l'influence de ce travail phlegmasique, le col devient plus volumineux dans sa partie saillante, il perd •sa conicité pour prendre d'abord la forme cylindrique, puis, s'il se tuméfie davantage, il forme une sorte de cône renversé, sa partie saillante étant plus volumineuse que la portion adhérente. Cet état ne se rencontre que chez les femmes multipares. On voit alors les lèvres du col boursouflées, s'écarter, se renverser en dehors ; l'orifice externe s'ouvrir de manière à représenter un véritable museau de tanche.

C'est ce qu'on a désigné dans ces derniers temps saus le nom d'ectropion des lèvres du col.

Ilpeut se faire alorsqu'une des lèvres soit plus tuméfiée ou plus saillante que l'autre, et si, le col a été largement déchiré par des accouchements antérieurs, on peut voir les segments provenant de ces déchirures former des sortes de lobules plus saillants qui donnent au col un aspect tout à fait irrégulier et déformé {lig. 100).

Chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, l'hypertrophie de la portion vaginale du cpl a pour résultat de changer la forme de l'orifice externe. Celui-ci, au lieu d être linéaire, transversal, devient circulaire, et il est

Fig. 100.— Aspect du col de Tutérus dans la métrite chronique.

566 MÉTRITE CHRONIQUE.

facile d'expliquer cette transformation par l'augmentation du diamètre antéro-postérieur de chacune des deux lèvres qui, dansl'épaississement des parois antérieure et postérieure de la cavité du col, subissent un développement excentrique, et s'écartent l'une de l'autre.

Nous avons vu, chez les mullipares, le col revêtir la forme de cône à base inférieure, les lèvres s'écarter, sous l'influence de l'inflammation ; il peut arriver que le col se referme après avoir été ainsi entr'ouvert. Ses lèvres, à force de se tuméfier, proéminent, puis se rapprochent et, finalement, viennent adhérer l'une à l'autre.

Vous avez pu voir, il y a quelques jours, à notre consultation une femme âgée de 36 ans, ayant eu un enfant, et dont le col s'était refermé à ce point que son orifice ne pouvait admettre une sonde ordinaire et qu'il m'a fallu l'inciser pour pratiquer le cathétérisme. — Cette adhérence était probablement due à la cicatrisation d'anciennes ulcérations.

Il nous fautmaintenanl, Messieurs, rechercheràquelles lésions anatomiques correspondent les changements de volume et de forme dont je viens de vous entretenir. Pour bien les apprécier, nous étudierons successivement les lésions dans le parenchyme et sur la muqueuse.

Celles qu'on rencontre dans le parenchyme se présentent sous des formes diverses, qu'il est facile de relier entre elles, lorsqu'on les considère comme des phases successives de la même affection. — Elles sont complètement différentes suivant le moment auquel on les examine, et il convient, comoie l'a fait de Scanzoni (1), de les étudier à deux époques distinctes de la maladie,

(1) "W. de Scanzoni, De la métrite chronique. Trad. de l'allemand par Sicffermann. Paris, 1866, p. 37.

parce qu'alors elles se rencontrent plus souvent isolées et indépendamment l'une de l'autre.

La première période est caractérisée par une hyperémie plus ou moins étendue et par une infiltration de sang et de sérosité. Le tissu utérin est molasse, de sorte que le doigt s'y enfonce et y marque assez facilement son empreinte ; il y a en même temps un épaississement, une augmentation du volume des parois utérines qui sont peu résistantes et se laissent couper à la façon d'un muscle à l'état frais, sans faire entendre ce bruit particulier qui ne manque jamais à l'état normal, et qui rappelle celui de la section des parties fibreuses. — De cette coupe s'écoulent du sang et de la sérosité sanguinolente, que l'on fait sourdre par la pression. — Les veines et les artères, mais surtout les veines ont subi une dilatation remarquable ; c'est ce qu'il est facile de constater sur la surface de section, oti l'on voit leurs orifices larges et béants. Le tissu utérin présente à la coupe une coloration d'un rouge livide, ses fibres musculaires sont graisseuses. On rencontre par Texamen microscopique les granulations amorphes décrites par M. Ch. Robin, mais il n'y a pas encore de tissu fibro-plastique.

Dans la deuxième période, le phénomène qui frappe le plus, c'est la dureté pour ainsi dire ligneuse du tissu utérin, succédant à la mollesse, à la flaccidité qui caractérisent la première; le tissu ne garde plus l'empreinte du doigt, et quand on le coupe, il crie sous le scalpel. Il est induré.

Nous avons vu que l'hyperémie caractérise le premier degré, nous allons voir que l'anémie est le propre du second. A l'œil nu, les parties indurées de

568 MÉTRITE CHRONIQUE.

l'organe sont d'une couleur pâle, jaunâtre, et si l'on examine les lésions du système vasculaire, on voit que les changements survenus dans ce système consistent dans un rétrécissement du calibre des artères et des veines, au niveau des parties jaunes indurées.

En outre, et c'est là le point d'anatomie pathologique le plus important à noter, comme caractérisant cette époque de la maladie, on observe des produits de nouvelle formation ; ce sont des éléments fibro-plastiques et du tissu cellulaire dont l'exul^érance est telle qu'on l'a qualifiée de prolifération luxuriante.

C'est là ce qui amène l'augmentation la plus notable du volume de l'utérus, pseudo-hypertrophie dont je vous parlais au commencement de cette Leçon, mais qui n'est pas de l'hypertrophie véritable; car si on peut constater avec certitude l'exubérance du (issu cellulaire de nouvelle formation, par contre Je calibre des vaisseaux a diminué, ce qui n'arrive pas dans l'hypertrophie active telle qu'on l'observe au moment de la gestation. Quant au tissu musculaire, personne n'a pu affirmer qu'il ait augmenté de volume. Il est même très remarquable que le microscope n'ait pu trancher la question et voici ce qu'en dit M. de Sinéty dont la compétence est si grande en ces matières :

« Les parois de l'utérus étaient très épaissies, dures, résistantes, d'un aspect blanchâtre, enfin possédaient tous les signes qui caractérisent, à l'œil nu, l'utérus atteint de métrite chronique, dite parenchymateuse, à la deuxième période ou période d'induration. Sur ces coupes colorées, soit au picro-carminate, soit à la purpurine, nous voyons deux caractères tout à fait frappants :

« 1° Un très grand nombre de cavités tapissées d'un endothélium. Ces cavités, qui atteignent en certains points des dimensions considérables (1), communiquent les unes avec les autres par des espaces rétrécis, qu'on pouvait reconnaître, en quelques endroits, comme une traînée rouge, due à la coloration des noyaux des éléments endothéliaux qui tapissent également ces espaces rétrécis ou fentes lymphatiques.

« 2° Le second caractère consiste en une hyperplasie du tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux ; hyperplasie qui diminue leur calibre au point de les oblitérer presque, en quelques endroits.

« Ce tissu conjonctif est un véritable tissu fibreux, pauvre en éléments cellulaires. En outre, on voit sur les préparations à la purpurine, que les faisceaux de muscles lisses sont très bien conservés et tranchent, par leur coloration rose, sur le fond presque incolore formé par le tissu conjonctif.

« Y a-t-il diminution du nombre des faisceaux musculaires? c'est ce qu'il est bien difficile de dire et c'est ce qu'il m'a été impossible d'affirmer en comparant ces préparations à celles provenant d'-un organe sain. En tout cas, les faisceaux musculaires n en existent pas moins en quantité notable, et les libres qui les composent ne paraissent nullement altérées, ni dans leur structure, ni dans leurs dimensions.

« En résumant les résultats de notre examen histo-

décr!u?pl?ltpoW 'consMir, f''' ^^^'^^ lymphatiques r- Ç,yn.X v^f73«^^^'p<;«»;^ dilatés. Voy. Léopold, Arch.

570 MÉTRITE CHRONIQUE.

logique, nous dirons que, dans ce cas, les altérations consistaient :

(( 1° En une dilatation considérable des espaces lymphatiques normaux;

« 2" En une hyperplasie localisée au tissu conjonctif péri-\asculaire.

« Cette lésion est fort différente de l'épaississement avec athérome, que l'on observe si fréquemment dans les vaisseaux sanguins de l'utérus des femmes qui ont succombé à un âge avancé.

« Ici, ce n'est pas une lésion des parois vasculaires, mais bien, du tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux » (1).

De ce que je viens de vous dire, Messieurs, il résulte bien clairement pour vous que le parenchyme utérin peut être le siège de deux altérations morbides différentes, opposées même, puisque dans l'une il y a congestion, vascularisation, et que, dans l'autre, l'augmentation de volume, due à la présence de produits anatomiques nouveaux, coïncide avec l'atrophie des vaisseaux sanguins. Mais vous ne voyez pas encore le lien qui réunit ces deux états pathologiques, si dissemblables, et vous seriez plutôt tentés d'en faire deux maladies différentes que de les considérer comme deux phases successives de la même affection, s'il n'était pas possible de vous faire, en quelque sorte, assister aux transformations par lesquelles passe le tissu utérin pour arriver de l'un de ces états à l'autre. Sachez donc que l'observation anatomique a permis de retrouver assez souvent l'utérus dans une sorte

(1) De Sinéty, Anatomie pathologique de la métrite chronique {Annales de Gynécologii, août 1878, t. X, p. 129.)

d'état intermédiaire, oh il présentait réunies les altérations qui caractérisent chacun des deux degrés de l'inflammation chronique; de façon à montrer que, malgré leur apparente opposition, ce sont bien là des degrés divers du même travail morbide. On voit, en effet, le plus souvent, sur un utérus généralement rouge, livide et mollasse, abreuvé de fluides, se former des plaques jaunes d'induration, au niveau desquelles le calibre des vaisseaux diminue et où l'infiltration séreuse est remplacée par la dégénérescence graisseuse du tissu utérin. D'autres fois, au contraire, ce sont des taches livides qui se rencontrent encore sur un utérus généralement induré et dont la coloration est devenue jaunâtre ; mais ce dernier fait s'observe moins fréquemment que le précédent.

L'augmentation de volume est la règle, mais parfois, surtout chez les femmes âgées, on voit des utérus ayant subi toutes les modifications organiques que je viens de vous décrire et qui sont considérablement atrophiés. Pour moi, il n'est pas douteux, surtout en tenant compte des lésions constatées à l'intérieur de la cavité de ces utérus ainsi racornis, que cette atrophie soit le résultat ou la conséquence de la phlegmasie chronique, et voici comment je m'expHquele mécanisme de sa production: ^ Sous l'influence du travail phlegmasique, qui a amené l'augmentation de volume de l'organe, les fibres musculaires ont disparu; le tissu propre de l'utérus s'est résorbé. Comment s'est faite cette résorption? estelle antérieure à la production du tissu cellulaire, et ce dernier n'a-t-il fait autre chose que de venir combler les vides laissés par. le tissu propre au moment où il disparaissait? ou bien, le tissu muscu-

572 MÉTRITE CORONIQUE.

laire n'a-t-il disparu que parce qu'il a été étouffé par cette prolifération luxuriante du tissu cellulaire, constituant une des phases du travail morbide qui nous occupe? Ces deux hypothèses sont également admissibles, et je crois, en ce qui me concerne, que l'on n'a pas assez tenu compte de la première, pour faire une part trop large à la seconde. Quoi qu'il en soit, le fait de la disparition du tissu musculaire, du tissu propre de l'organe est constant, comme conséquence du travail morbide dont il s'agit, et il est tout naturel de penser que, à un certain moment, le tissu cellulaire lui-même peut se résorber, surtout après l'oblilération des vaisseaux, et que cette résorption fera succéder, pour les dernières phases de la maladie, une atrophie véritable à l'hypertrophie apparente qui a marqué le début.

L'état anatomique qui se produit alors pourrait donc être dénommé la sclérose de l'utérus. Si vous voulez bien suivre. Messieurs, la filiation des phénomènes anatomo-pathologiques, qui se sont succédés pour conduire de la simple congestion à cet état atrophique, en passant par les diverses périodes que je vous ai indiquées, vous verrez que, sous ce point de vue, l'utérus ne diffère en rien des autres organes de l'économie; et que les altérations qu'il subit sont tout à fait comparables à celles qui se passent dans le foie pour arriver à la cirrhose; daus le rein pour conduire à l'atrophie qui est le dernier terme de la maladie de Bright; dans la substance nerveuse pour se terminer par la sclérose. C'est une là une lésion unique, toujours la même, procédant de la même façon et suivant la même marche,

quel que soit le tissu dans lequel elle se développe.

La succession des altérations pathologiques dont je viens de vous parler, et dans l'ordre que je vous ai indiqué, se démontre autant et plus encore par l'étude des symptômes que par les simples recherches anatomo-pathoJogiques, et j'aurai soin de vous faire saisir sur le vivant la concordance entre ces lésions et ces symptômes,'ce qui a une importance capitale au point de vue du traitement.

Les altérations du parenchyme que je viens. Messieurs, de vous faire connaître, sont les lésions véritablement caractéristiques de la métrite chronique. On les rencontre souvent seules et dans des cas où la nature de la maladie ne saurait être contestée ; mais le plus souvent elles s'accompagnent des altérations de la muqueuse dont il me reste à vous parler et qui, elles, ne se trouvent jamais à l'état isolé et ne peuvent être constatées que sur des utérus plus ou moins tuméfiés par l'inflammation. Je vous ai décrit les altérations delà muqueuse de la cavité du corps (1), de façon à ne plus avoir besoin d'y revenir, il me suffît de vous rappeler que ces lésions se rencontrent souvent dans le cours de la métrite chronique, soit comme seule altération de la muqueuse, soit concurremment avec les lésions, dont il me reste à vous parler de la muqueuse qui revêt la surface externe du museau' de tanche et de celle qui tapisse la cavité du col utérin.

La facihté avec laquelle ces lésions peuvent être découvertes et mises à nu au moyen du spéculum a

(1) Voyez p. 46E),

574 MÈTRITE CHRONIQUE.

permis de les étudier sur le vivant, bien mieux qu'on aurait pu le faire sur le cadavre. Aussi toute cette partie de leur histoire appartient-elle au moins autant au chapitre de la symptomatologie, qu'à celui de l'anatomie pathologique.

Ces altérations consistent, au premier degré, en un simple changement de couleur. La muqueuse est rouge, mais ne présente pas ces arborisations qui se rencontrent à l'état aigu sur la muqueuse de la cavité du corps et même du col. Dans la métrite chronique, la coloration a une teinte rouge plus uniforme; souvent elle devient livide et violacée, surtout pendant la première période, celle qui correspond à l'état de vascularisation et de ramolhssement du parenchyme. Sur le museau de tanche cette coloration violacée est, chez les femmes qui ont eu des enfants, sillonnée par des bandes blanchâtres qui s'irradient en rayonnant autour de l'orifice et sont dues aux cicatrices des déchirures produites pendant l'accouchement. Plus tard elle peut se décolorer et prendre un aspect blafard, pendant la seconde phase de la maladie, celle qui correspond à l'induration du parenchyme; mais, même alors, on voit souvent des taches rouges plus ou moins étendues, trancher par leur coloration sur cette teinte pâle de la muqueuse.

Dans tous les cas, cette muqueuse est plus épaisse et ses sécrétions sont plus abondantes qu'à l'état normal. Fort souvent elle présente des solutions de continuité qui, suivant leur étendue et leur importance, forment ce que l'on a décrit sous le nom de granulations, d'érosions, d' exulcérations, d'ulcé-