POLYPES MUQUEUX

rement induré et épaissi ; mais cela est fort rare.

Quant aux organes voisins, tels que les trompes, les ovaires, les ligaments larges, ils présentent aussi, fort souvent, des traces d'une inflammation chronique, qu'il n'y a pas lieu de décrire en ce moment et qui constitue une des complications les plus habituelles de la métrite chronique.

MÉTRITE CHRONIQUE

(suite)

SYMPTOMâTOLOGIE

Des expressions symptomatiques différentes correspondent aux deux degrés de l'inflammation du parenchyme utérin. — Les ulcérations de la muqueuse du col n'ont qu'une importance secondaire. — La douleur est un phénomène constant; son siège, ses irradiations, son caractère. — Prurit vulvaire. — Troubles de la menstruation. — Signification de la métrorrhagie et de l'aménorrhée. — La dysménorhée membraneuse. — Troubles de la digestion et de la nutrition. — Anémie, chlorose et troubles nerveux consécutifs. — Faciès utérin. — Taches pigmentaires. — Éruptions cutanées. — Signes objectifs. — Tension et douleur de l'hypogastre. — Signes fournis par le toucher, par le cathétérisme utérin , par l'examen au spéculum. — Écoulements leucorrhéiques. — Symptômes de voisinage fournis par la vessie et le rectum. — Complications. — Difficulté de distinguer la maladie principale de la complication. — Les phlegmasies péri-utérines. — Les déviations de l'utérus. — La lithiase urineuse et bihaire.

Les altérations anatomiques qui se produisent dans les diverses parties de l'utérus sous l'influence du travail inflammatoire et que je vous ai fait connaître, en

MÉTRITE CHRONIQUE. 893

détail, sont allribuées par un grand nombre d'auteurs à des maladies fort diverses, ce qui devrait nous empêcher de les englober dans une seule et même description. — Je vous ai dit pourquoi je ne partage pas cette manière de voir, et je vous ai montré quel lien anatomique étroit rattache les unes aux autres toutes ces lésions, en apparence si dissemblables, et empêche qu'elles puissent être envisagées comme ayant une existence indépendante, qui autoriserait à reconnaître dans chacune d'elles le produit d'une maladie spéciale et distincte. — L'étude clinique confirme de tout point ces données fournies par l'anatomie pathologique; et, si nombreux, si variés, que soient les, symptômes déterminés par la métrite chronique, l'esprit reste confondu devant l'effort d'imagination qu'il a fallu faire pour répartir ces symptômes entre dix ou douze maladies différentes , comme cela a lieu dans bien des livres.

C'est ainsi que l'on est arrivé à une confusion parfaitement inextricable, en donnant, à la suite les unes des autres, des séries interminables de descriptions que les plus habiles artifices de langage ne sauraient parvenir à rendre différentes entre elles, car elles se rapportent toutes à des états morbides complètement identiques, ou qui ne sont séparés les uns des autres que par de simples nuances, à peine saisissables. Ai-je besom d'insister pour vous faire comprendre dans quelle perplexité se trouve l'esprit du lecteur qui naïvement, et sur la foi du litie inscrit en tête de chaque chapitre, cherche à se reconnaître au milieu de ce chaos pathologique, en se demandant comment il se peut faire que l'utérus soit doté de plus de vingt maladies différentes, quand d'autres organes, qui le va-

Gallard. Mal. des fera. ou

594 MÉTRITE CHRONIQUE.

lent bien, tels que le cœur, le poumon elle cerveau, n'en possèdent pas plus de 5 ou 6 chacun, pour sa part?

C'est là, en effet, ce qui constitue l'une des plus grandes obscurités dont est encore enveloppée l'étude des maladies des femmes. Faute d'avoir su grouper dans une vue d'ensemble, en les rattachant à une seule et même cause pathogénique, tous les phénomènes morbides qui dépendent de la phlegmasie utérine, on a fait autant d'espèces morbides de chacune des phases, de chacune des lésions, de chacun des symptômes principaux du travail inflammatoire. — Que l'on restitue donc à cet état pathologique tout ce qui lui appartient réellement, et l'on verra bien des difficultés s'aplanir, bien des obscurités se dissiper ; l'ordre remplacera la confusion ; chaque symptôme reprendra la place et la signification qui lui conviennent et l'étude de la pathologie des organes génitaux internes de la femme cessera d'être plus ardue ou plus difficile que celle de tout autre organe; car le clinicien pourra donner à son diagnostic, la rigueur et la précision qu'une phraséologie prétentieuse et surannée avait pour effet de rendre impossibles.

Ce n'est pas à dire que l'histoire de la métrite ne comporte aucune division, tant s'en faut; mais autre chose est d'indiquer les différences de forme qui constituent les variétés d'une même espèce morbide, autre chose de considérer chacune de ces variétés comme une espèce distincte. — Vous connaissez déjà les formes principales ou élémentaires de la métrite aiguë ; celles de la métrite chronique sont à peu près les mêmes, quoiqu'il y ait à l'état chronique une séparation moins tranchée qu'à l'état aigu, entre la phleg-

masie de la muqueuse et celle du parenchyme.

Les deux variétés, réellement importantes à reconnaître dans la mélrite chronique, correspondent aux deux degrés de la maladie, que je vous ai décrits à propos de l'anatomie pathologique et constituent, à proprement parler, deux périodes successives, plutôt 1^ même que deux manières d'être différentes de la même espèce morbide. — C'est surtout au point de vue du pronostic et du traitement qu'il est essentiel de pouvoir les distinguer; j'aurai soin de vous indiquer, autam que faire se pourra, les signes qui vous permettront de les différencier dans la pratique.

Quant aux ulcérations de la muqueuse du col leur présence ou leur absence apporte une modification SI peu importante, tant dans la symptomatolo;?ie générale que dans la marche et la durée de la métrite chronique, que je ne crois pas devoir, sur ce symptôme seul, baser une division; encore moins me paraît-iI nécessaire d'étabhr des distinctions entre les différentes formes d'ulcérations. Qu'il y ait là matière à quelques modifications dans le traitement cest tout ce que je puis admettre. Le fait pratique mcon estable est celui-ci : vous rencontrez très souvent la métrite chronique sans ulcérations de la muqueuse utérine, tandis que ces ulcérations ne se rencontrent jamais sans qu'il y ait inflammation.

Cela dit, j'aborde l'étude des symptômes de la métrite chromque et, pour bien vous montrer que la maladie se révèle par tous ses signes les plus caractéris' tiques sans qu'il y ait ulcération, je veux d'abord vous parler de deux malades qui se trouvent dans ce cas

S96 MÉTRITE CHRONIQUE.

La première nous présente un bel exemple de la métrite chronique, avec tuméfaclion et ramollissement du tissu utérin. C'est une femme de 34 ans, couturière, réglée pour la première fois à 13 ans, à la campagne, et qui depuis l'âge de 19 ans a eu quatre accouchements à terme, dont le dernier il y a quatre ans. — Depuis ce dernier accouchement elle a été moins bien menstruée, ses règles sont devenues plus abondantes, puis elles ont avancé de 8 jours à chaque mois, en se prolongeant plus longtemps que d'habitude. — Une première fois elle vint réclamer mes soins, il y a deux ans; elle avait alors une métrite aiguë, pour laquelle je lui prescrivis des émollients et des narcotiques qui la soulagèrent, mais elle quitta l'hôpital au bout de 15 jours, sans être guérie, comme bien vdus pensez.

Les douleurs qui l'avaient déterminée à se faire soigner ne tardèrent pas à reparaître, il y eut des métrorrhagies assez abondantes et des troubles gastro-inteslinaux sérieux qui se montrèrent à différentes reprises. — Enfin, il y a un mois, elle est revenue à l'hôpital presque aussi souffrante qu'il y a deux ans. — Elle avait eu des mélrorrhagiès abondantes, accompagnées de coliques, de nausées et de diarrhée; sa miction était fréquente, et elle rendait des urines épaisses, bourbeuses. — Les douleurs abdominales s'exaspéraient pendant la marche. — Elles s'irradiaient dans les lombes et dans les cuisses, il y avait une sensation de tension dans l'abdomen, avec de la pesanteur au périnée. — Un écoulement leucorrhéïque de médiocre intensité était habituel, il empesait le linge, sans le tacher en vert ni en jaune.

A l'examen de la malade, qui était apyrélique, je trouvai la région hypogaslrique un peu chaude et ten-

due, quoique non douloureuse; la percussion y révélait une matilé dans une étendue de deux à trois travers de doigt au-dessus du pubis, quoique la vessie fût vidée. — Parle toucher vaginal, je trouvai le col de l'utérus dirigé en arrière et le corps incliné en avant, ce qui expliquait la matité sus-pubienne que je viens de vous indiquer. ~ Tout l'utérus était lourd, volumineux, donnant sous le doigt la sensation d'un corps assez mollasse. Le col était très gros, présentant sur la lèvre antérieure une déchirure qui, allant d'avant en arrière dans toute son épaisseur, la divisait en deux tubercules sur lesquels on ne 'remarijuait aucune induration. — Les tissus péri-utérins étaient souples; l'utérus, quoique mobile, se laissait facilement replier sous le doigt. — Je ne sentis pas d'ulcération sur le museau de tanche, dont l'orifice était assez largement ouvert pour admettre la phalange unguéale de mon indicateur. — L'examen au spéculum confirma les données fournies par le toucher et permit de mesurer le col, dont le diamètre antéro-postérieur était de 40 millimètres et le diamètre transversal de 35 millimètres. La surface était lisse, tendue, d'une coloration hvide uniforme; un mucus abondant, très visqueux, et rendu un peu jaunâtre par une petite quantité de pus, sortait par 1 orifice du museau de tanche.

Plus tard, nous vîmes apparaître sur la lèvre postérieure une petite ulcération et sur la lèvre antérieure un pointillé rouge qui n'existaient pas le premier jour €t qui disparurent après quelques semaines, quoique les dimensions de l'utérus ne fussent pas diminuées et que les autres symptômes persistassent. L'hystéromètre pé-

598 MÉTRITE CHRONIQUE.

nétrait jusqu'à 8 cenlimètres i/,^, courbure en avEint et bec fortement porté en avant ; le manche de l'instrument se trouvant, par conséquent, dirigé en arrière.

Notre seconde malade est plus jeune, elle est âgée de 27 ans; mais, comme la précédente, elle a eu 4 enfants, qui sont venus en 4 ans, de 18 à 22 ans, et, comme elle aussi, elle s'est levée trop tôt après chaque grossesse; de plus elle a repris prématurément sou travail assez fatigant de blanchisseuse. — Peu de temps après son. dernier accouchement elle a eu des règles plus abondantes que d'habitude, sans en être autrement incommodée; mais depuis deux ans la menstruation est devenue tout à la fois et moins abondante et fort douloureuse. — Chaque époque est précédée d'une crise de coliques et de douleurs lombaires qui durent un ou deux jours, en s'accompagnanl de vomissements et parfois même de crises hystériques. — Une leucorrhée abondante se montre pendant l'intervalle des règles. — Les douleurs, qui d'abord ne se faisaient sentir qu'au moment des règles, se sont manifestées depuis, pendant leur intervalle; elles s'étendent dans tout l'abdomen, dans les lombes,, dans les cuisses; il y a une sensation de pesanteur sur le périnée, qui provoque parfois des douleurs expulsives. Il y a de la constipation et la défécation est douloureuse, surtout depuis qu'il s'est produit des liémorrhoïdes. Il y a aussi des envies fréquentes d'uriner, mais les urines sont restées claires et limpides. La marche est difficile et douloureuse et la malade a, quand elle se meut, la sensation d'un corps lourd et volumineux qui ballotte dans son bassin. Les signes objectifs que me donna l'examen de cette

malade furent les suivants : l'abdomen était un peu distendu par les gaz, mais non douloureux à la palpalion; il n'y avait pas de matité sus-pubienne; au loucher on trouvait un col bas, lourd, volumineux, à peine entrouvert, sans déchirure ni ulcération. — L'utérus, légèrement incliné en avant, mais moins que dans le cas précédent, était moins mou, plus mobile, mais douloureux à la pression. — 11 n'y avait pas d'empâtement ni de tuméfaction dans les culs de sac vaginaux. Au spéculum, le col mesurant 32 millimètres dans son diamètre antéro-postérieur, sur 28 dans son diamètre transversal, était violacé par places- et on y voyait à sa surface plusieurs veinules assez saillantes; mais, en d'autres points, il présentait une coloration plus pâle, à peine rosée, ce qui le faisait apparaître comme couvert de marbrures. — Son orifice était refermé. — Il ne présentait aucune ulcération, mais on oyait huit ou dix petites granulations moins grosses que de petites têtes d'épingles, disséminées sur ses deux lèvres, à peu de distance de l'orifice. — Un peu de mucosité visqueuse, mais très limpide, sortait de son orifice. — La sonde pénétrait facilement dans sa cavité jusqu'à 7 centimètres, bec et coubure en avant, manche en arrière.

Ce qui distingue ce fait du précédent, c'est que chez la dernière malade la matrice était moins volumineuse, moins molle, moins congestionnée que chez la première, quoique cependant on vît sur le col des traces d une injection veineuse plus prononcée, par certaines places; mais, à côté de cette vascularisation exagérée, on apercerait des espaces où la muqueuse était plus pâle. Je suis donc porté à penser que la phlegraa-

600 MÉTRITE CHRONIQUE.

sie chronique est chez notre première malade à cet état d'infiltration ou d'engorgement sanguin qui constitue la première période; tandis qu'elle est chez la seconde à un degré plus avancé et tend à passer à l'état d'induration anémique, quoiqu'elle n'y soit pas encore arrivée. — Elle en est en quelque sorte à la période de transition du premier de ces états à l'autre.

Si nous reprenons un à un tous les principaux symptômes observés chez ces deux femmes, en cherchant à nous rendre compte de la valeur de chacun d'eux, soit qu'il se rencontre dans les deux cas et puisse être considéré comme faisant partie du fonds commun de la maladie, soit qu'il se présente isolément, de façon à imprimer un cachet spécial au fait dans lequel il s'est produit, nous voyons que les plus importants, à ce double point de vue, — en dehors bien entendu des signes oljjeclifs, perçus par l'examen 'direct, — sont fournis parla douleur et parles troubles de la menstruation.

La douleur est un phénomène constant dans la métrite chronique; c'est généralement elle qui éveille d'abord l'attention des malades et les engage à recourir aux soins du médecin, quoique, souvent, elle ait été précédée par d'autres symptômes qui, poumons, sont plus caractéristiques. — Souvent obscure au début, et ne consistant qu'en une simple sensation de pesanteur et de plénitude dans le bassin, la douleur s'exaspère plus tard, comme elle l'a fart chez nos deux malades. — Elle peut donc revêtir diverses formes et se manifester tantôt spontanément, tantôt seulement lorsqu'elle est provoquée. Elle peut être pui-ement locale, ou s'irradier jusqu'aux points les plus éloignés de l'économie. Son

siège principal est la région lombaire. Cette douleur lombaire, que nous avons constatée chez nos deux malades, est plus fréquente que la douleur hypogastrique qui a existé seulement chez la seconde, et surtout elle se montre à une époque beaucoup plus rapprochée du début; c'est ordinairement pour ces douleurs de reins que les femmes viennent consulter. Plus tard seulement, elles éprouvent une sensation de plénitude dans le petit bassin, il semble que l'utérus pèse sur le périnée, sur le rectum et sur la vulve, et alors les douleurs peuvent éveiller une sensation particulière, elles provoquent le besoin de pousser, elles sont expulsives, comme celles qu'accusait notre seconde malade; ce caractère se rencontre à toutes les phases de l'affection.

La douleur est en général sourde, gravative, quelquefois cependant elle revêt la forme d'élancements qui suivent le trajet des nerfs iléo-lombaires, ou lombo- • sacrés. — On observe alors tous les signes des névralgies de ces nerfs et l'on retrouve les centres d'irradiation douloureux au niveau des points d'émergence de leurs branches superficielles. La douleur est exaspérée par toutes les causes qui impriment des secousses à l'utérus, par le coït et la marche, et surtout par l'action de descendre un escaher ou un plan inchné, action dans laquelle la matrice éprouve un choc à chaque pas. La sensation de ballottement, qui a été éprouvée par une de nos malades, est en quelque sorte le diminutif de ces douleurs, souvent excessivement vives, qui sont provoquées par la marche et la rendent impossible.

La douleur hypogastrique a quelquefois son maximum au-dessus du pubis, sur la ligue médiane; mais

602 MÉTRITE CHRONIQUE.

plus souvent, elle siège latéralement, et plutôt dans l'un des flancs qu'à l'hypogastre, soit qu'on la doive attribuer à une compression e:^ercée par l' utérus lui-même^ dévié du côté douloureux; soit, qu'au contraire cet organe, dévié du côté opposé, tiraille le ligament large; soit, enfin, qu'elle ait pour point de départ l'ovaire, dont les nerfs tirent leur origine du même plexus que ceux de l'utérus. L'exagération des phénomènes morbides, et de celui qui nous occupe, en particulier, au moment de la période menstruelle semble venir à l'appui de cette dernière hypothèse. Enfin, l'organe malade peut comprimer le plexus sacré et donner lieu à des névralgies sciatiques, qu'il ne faut pas confondre avec les irradiations douloureuses qui se propagent le long des cuisses, comme cela avait lieu chez nos deux malades, car chez elles on ne trouvait pas les points douloureux caractéristiques de la névralgie.

Outre les douleurs lombaires, il est une douleur fréquente, siégeant vers le coccyx, et décrite avec détails par de Scanzoni, sous le nom de coccygodynie ; je l'ai rencontrée assez fréquemment dans d'autres cas, mais elle n'existait chez aucune des deux malades qui nous occupent en ce moment.

Les douleurs qui se manifestent dans des points plus éloignés de l'utérus, tels que certaines névralgies faciales ou intercostales, ne sont que des symptômes secondaires delà métrite chronique, sous l'influence de laquelle on les voit apparaître; car alors elles sont symptomatiques de la chlorose et de l'anémie causées par la métrite, bien plutôt que de la phlegmasie utérine elle-même.

Puisque je vous parle des sensations douloureuses éprouvées par les malades affectées de métrite chro-