SYMPTÔMES OBJECTIFS. — • SONDE

téromètre pénètre à une plus grande profondeur, jusqu'à 7 à 8 centimèlres et même plus (au lieu de 6 centimètres 1/4, qui est la dimension moyenne do l'utérus sain), et que cette pénétration se fait en portant fortement le manche de l'instrument en arrière, pour que le bec et la courbure soient, de leur côté, fortement dirigés en avant. Enfin, l'introduction est rendue d'autant plus facile que, généralement, les cavités et leurs orifices sont plus dilatés qu'à l'état sain. Mais il peut arriver que par le fait de la métrite chronique divers obstacles soient apportés à l'introduction de l'instrument Il est rare que ces obstacles siègent à l'orifice externe • cependant je vous ai déjà parlé de certains cas où' par suite d adhérences cicatricielles, cet orifice est si- ^ non oblitéré, du moins assez rétréci pour que la sonde ne puisse pas pénétrer, et vous m'avez vu, il y a peu de jours, faire, avec le bistouri, deux petites incisions la érales, pour débrider un orifice externe du col dont le rétrécissement m'empêchait de pratiquer le cathétérisme. Dans ce cas il s'agissait bien d'une métrite chronique, car je ne retrouvai plus, au niveau de l'orifice interne, de coarctation semblable à celle qui m'avait un

iZlTl ' 'f'^' nion'hystéromèti:

pénétra facilement jusqu'à une profondeur de près de

~ /^-oignant de la tuméfaction de l'utérus

des œ s t N r ''^'^ à former

des o^ufs de Naboth, on sent des sursauts à mesure que

I hys érometre pénètre dans la cavité cervicale; m if

touiot ^^i»^é^é'--nie, la cavité cervicale étant

toujours, en pareil cas, plutôt dilatée que rétrécie. De même que, à l'orifice externe, il peut se trouver, à

618 MÉTRITE CHRONIQUE.

rorifîce interne, des lésions qui rendent le calhétérisme difficile ou impossible. Ce sont ou des adhérences résultant de la cicatrisation d'anciennes ulcérations, ou de toutes petites tumeurs, placées au pourtour de cet orifice et l'oblitérant tout à fait ou du moins obturant en partie son calibre.

Ces lésions dépendent de la métrite chronique et, puisqu'elles peuvent arrêter la sonde, tout en posant en principe que le cathétérisme est généralement libre et facile dans la métrite chronique, on ne doit pas considérer cette règle comme tellement générale et absolue, qu'on se puisse croire autorisé à ne pas reconnaître une métrite chronique par cela seul que la sonde se trouverait arrêtée au niveau de l'orifice interne.

L'obstacle qui, en cas pareil, s'oppose à l'introduction de la sonde est quelquefois tel qu'il empêche même la sortie des mucosités et du sang, qui s'accumulent dans la cavité utérine. Lorsqu'il en est ainsi, l'évacuation de ces liquides se fait dès que la sonde a pénétré et alors même qu'on se serait servi d'une tige pleine ; mais elle a lieu bien plus facilement, et à plus forte raison, si l'on a fait usage d'une sonde creuse. Lorsqu'on introduit ainsi la sonde dans une cavité qui a été distendue, on reconnaît aisément cette distension non seulement à la plus grande profondeur à laquelle pénètre le cathéter, mais surtout à la facilité avec laquelle il se meut dans la cavité dilatée, pouvant être, malgré sa courbure, retourné dans tous les sens sans heurter les parois.

Ici se pose la question de savoir si les diverses altérations, que je vous ai montrées comme caractérisant 3'inflammation de la muqueuse qui tapisse la cavité

SYMPTÔMES OBJECTIFS. — SPÉCULUM. 619

du corps de l'utérus, peuvent ôlre reconnues avec la sonde. Et je suis obligé de vous répondre que pour moi cette question reste encore insoluble. Aran a déjà fait justice de cette prétention émise par Récamier et ses adeptes de reconnaître avec la curette, qui n'est en définitive qu'une variété de sonde intra-utérine, les fongosilés qui se développent sur la muqueuse et qui, vous vous le rappelez, affectent comme siège de prédilection les cornes de l'utérus au niveau des orifices des trompes. Je ne puis qu'adhérer au jugement porté par un observateur aussi compétent, et, tout en me croyant autorisé à reconnaître, d'après un ensemble de signes que je vous ai exposés, si la muqueuse du corps de l'utérus est enflammée, je me déclare incapable de décider si elle est le siège d'une végétation, plutôt que d'une ulcération ou d'un simple épaississement. Dans tous ces cas divers la sonde qui a servi à l'exploration revient de la cavité teinte de sang, ce qui n'a pas lieu si la muqueuse est parfaitement saine et si le parenchyme seul est enflammé.

L'application du spéculum n'est pas aussi douloureuse que paraît le craindre M. de Scanzoni, mais elle doit cependant être faite avec certaines précautions que vous connaissez parfaitement. Elle permet de constater l'augmentation de volume, révélée par le toucher, et de la mesurer, avec la pince faisant compas d épaisseur. Vous^vez vu, d'après les exemples que je vous ai donnés, dans quelles limites cette augmentalion peut varier. Mais, ce qui est le plus remarquable, c est que, comme l'ont constaté MM. Boys de Loury et l^ostilhes (1), la tuméfaction, due à l'inflammation, a

(1) Boys de Loury et CosUlhes, Gazette médicale, 1845.

620 MÉTRITE CHRONIQUE.

pour effet d'augmenter le diamètre antéro-posténeur du col dans une proportion plus considérable que le diamètre transversal. Il en résulte que le col utérin des femmes multipares, qui, à l'état normal^ est un peu aplati d'avant en arrière, devient à peu près cylindrique, et que son orifice prend une forme plus arrondie. Tantôt le col, mis à nu au fond du spéculum, a une couleur pâle, qui correspond, comme nous l'avons vu, an second degré de la métrite chronique ; tantôt, il offre une coloration violacée, qu'on observe dans le premier degré ; tantôt enfin, comme chez notre seconde malade, il présente des marbrures rappelant ces deux colorations. On voit aussi alors des ulcérations variables en nombre et en étendue, offrant l'aspect que je vous ai décrit eu traitant de l'anatomie pathologique (1).

Suivant la façon dont le spéculum sera appliqué, on découvrira une plus ou moins grande étendue du col et l'on ouvrira ou l'on fermera son orifice, ce qui permettra de suivre plus ou moins loin les lésions de la muqueuse, jusque dans l'intérieur de la cavité cervicale. Il est certain qu'avec un spéculum plein on ne voit que la surface externe du col, tandis qu'avec le spéculum bivalve de Ricord, dont je me sers habituellement, non seulement on peut, mais on doit — et c'estlà, selon moi, ce qui constitue la supériorité de cet instrument, — écarter les lèvres du col, de façon à faire pénétrer le regard aussi loin que possible dans sa cavité. Lorsqu'on agit ainsi, en ayant parfaitement conscience de ce que l'on fait, et en sachant que l'on peut, à volonté, ouvrir et fermer cet orifice du col, —

(1) Voy. p. 374 et suiv.

SYMPTÔMES OBJECTIFS. — SPÉCULUM. 621

suivant qu'on appuie plus fortement sur l'extrémité de l'instrument en écartant largement ses valves, ou suivant qu'on le retire un peu en laissant les valves se rapprocher, — on parvient facilement à se convaincre que ces ulcérations respectent rarement l'ouverture de l'orifice externe, et que le plus souvent elles siègent à la fois, et sur la surface extérieure du museau de tanche, et à l'intérieur de la cavité cervicale. M. Mayer (1) a donc grand tort de dire que l'on prend souvent la coloration rouge de la muqueuse cervicale pour des ulcérations, car cette muqueuse a normalement une coloration pâle et rosée qui ne permet pas de la confondre avec une surface ulcérée. De son côté, Arau a eu tort de prétendre que 99 fois sur 100 l'ulcération du col reste limitée à sa surface extérieure et ne s'étend pas à sa cavité.

Quant à l'aspect des surfaces ulcérées, je n'ai rien à ajouter à ce que je vous en ai dit à propos de l'anatomie pathologique, puisque je vous ai prévenus alors que mes descriptions étaient prises sur le vivant, bien plus encore que sur le cadavre.

Les tumeurs, pédiculées ou non, qui sont formées sur le col ou qui proviennent de la cavité cervico-utérine, sont également perçues par l'examen au spéculum, qui permet de connaître leur forme, leur aspect, leurs dimensions, et surtout de préciser leur point d'implantation. Toutes circonstances que nous aurons à étudier avec détails quand nous nous occuperons du diagnostic.

Le spéculum permet aussi de constater une rougeur plus ou moins marquée de la muqueuse vaginale, dont rmllammalion est tantôt conséquence, tantôt cause de

(1) Mayer, Klinische Milheilungen.

622 MÉTRITE CHRONIQUE.

Vaffeclion utérine. Le vagin est seulement rouge, hérissé de papilles et encore cela est-il rare, mais jamais il ne présente d'ulcération. Ses parois sont baignées par le liquide des écoulements, dont la nature et la source ne peuvent être bien étudiées que sur place, au moyen du spéculum, et non sur le linge delà malade, où il se trouve mélangé à trop d'excrétions diverses.

Ce liquide présente des caractères différents suivant qu'il a été sécrété par les parois du vagin dans la cavité duquel on le rencontre, ou qu'il provient de l'une ou de l'autre des cavités utérines.

L'écoulement vaginal est blanchâtre, lactescent, toujours acide et contenant de nombreuses cellules épitliéliales. On y trouve, dans certains cas, le trichomonas vaginalis dont je vous ai déjà parlé à propos de la vaginite (1) ; il ne se rencontre que dans le liquide vaginal , et on ne l'a jamais trouvé dans les sécrétions morbides recueillies directement à l'intérieur des cavités utérines, col ou corps. Le liquide vaginal, plus abondant à l'époque de la menstruation, est aqueux, les jours qui précèdent, et rougeâtre, mêlé de globules sanguins, les jours qui suivent. Lorsqu'il n'est pas acide, ce qui est fort rare, il est neutre, mais jamais il ne présente la réaction alcaline ; quelquefois il est mélangé de pus.

Le liquide fourni par la cavité du col est toujours visqueux, très épais, et cette vicosité le distingue facilement du précédent. Sa réaction est alcaline; et, lorsqu'il arrive dans le vagin, il prend — par suite de la réaction résultant de son contact avec le liquide acide contenu dans ce conduit — la teinte blaucliâtre de l'albumine

(1) Voyez fig. 85, p. 360,