DIAGNOSTIC DU DEGRÉ DE L\ MALADIE

changements de volume et de forme qui vous éclaireront ; car il ne tardera pas à diminuer petit h petit de volume, pour revenir à son état normal. Quelquefois cependant cet arrêt est le début d'une inflammation, et l'utérus ne revient plus sur lui-même, parce que sou involution physiologique est arrêtée par le travail morbide qui commence à se produire. Il importe que vous soyez bien prévenus de la façon dont les choses peuvent se passer alors, car vous pouvez par une intervention thérapeutique active, bien dirigée dès le début, vous opposer efficacement au développement d'une maladie qui, de sa nature, est extiêmement rebelle.

Je ne vous parle pas du diagnostic différentiel à élablir entre la métrite chronique et ces états que l'on a décrits comme des maladies distinctes, quand ils ne sont, je vous l'ai démontré, que des symptômes communs à plusieurs maladies; ce sont l'aménorrhée la dysménorrhée, la mét.orrhagie, la leucorrhée qui se produisent pendant le cours de la métrite chroni.jue et ne suftîsent pas pour la caractériser, pas plus qu'ils ne caractérisent les autres affections morbides dont ils peuvent également dépendre. Je les ai toujours vus pour ma part, être liés.soit à une affection générale comme la phthisie, la chlorose, pour l'aménorrhéecomme la chlorose ou les fièvres continues pour la métrorrhagie ; soit h um maladie du système ^rénital mterne siégeant dans l'utérus, les ovaires ou les^rompes ; aussi ne suis-je en aucune façon disposé à admettre que l'un ou l'autre de ces symplômes puisse, à lui seul, constituer une maladie, car je n'ai jamais vu d aménorrhée, de leucorrhée ni de métrorrhagie véritablement idiopathiques.

644 MÉTRITE CDRONIQUE.

V. La métrite chronique une fois bien connue et disfinguée, comme nous venons de le faire, des élats divers avec lesquels elle peut être confondue, il reste à déterminer à quel degré, à quelle période de la maladie on peut avoir affaire. Il faut savoir reconnaître si l'affection siège plus particulièrement sur le col ou sur le corps; si, dans le cas où le col est plus spécialement affecté, il y a des ulcérations ; si ces ulcérations sont limitées au museau de tanche, ou se prolongent dans lé canal cervico-utérin ; si ce dernier est libre ou oblitéré ; si le corps de l'utérus est augmenté de volume ou simplement dilaté par une accumulation de sang ou dé mucosités retenues dans sa cavité, par une atrésie ou une oblitération quelconque siégeant sur le trajet du canal cervico-utérin ; si, par suite de l'inflammation, il s'est formé des végétations, polypiformes ou autres, qui peuvent modifier l'aspect et la forme de l'organe ; si enfin les ulcérations ou les végétations constatées sur le col sont de nature inflammatoire ou autre. Je vais examiner rapidement ces diverses questions et vous donner le moyen de les résoudre.

A. En premier lieu il faut distinguer, l'un de l'autre les deux degrés de la métri4^e chronique, l'infiltration sanguine et l'induration, et ce que vous savez déjà des caractères propres à chacun d'eux vous suffira pour vous permettre de les reconnaître. Vous avez vu, sur les difTérentes malades que je vous ai présentées, cominen sont nets et tranchés les signes spéciaux à chacun de ces deux états pathologiques. Au premier degré, dans la période d'infiltration sanguine, l'utérus, tout en élant volumineux, donne sous le doigt une sensation de mollesse; il se laisse assez facilement

déprimer, ou reployer dans les mouvements qu'on lui imprime ; sa surface est rouge, livide, souvent saignante ; les métrorrhagies sont assez fréquentes à cette époque de la maladie. Dans la seconde période, période d'induration ou d'anémie, tout en ayant encore des dimensions plus considérables qu'à l'état normal, l'utérus est moins volumineux ; mais une certaine dureté remplace la mollesse de la première période, et l'organe est alors plus lourd sur le doigt ; il ne se laisse plus replier ni déprimer; sa surface présente des plaques jaunâtres ; s'il y a de la leucorrhée, il est rare que l'écoulement soit strié de sang, et la métrorrhagie disparaît pour faire place à l'aménorrhée ou à la dysménorrhée.

B. Quant à préciser si l'une des deux parties constituantes de l'organe, le parenchyme ou la muqueuse, est plus spécialement affectée que l'autre, deux signes surtout vous aideront à le faire. Dans la métrite parenchymateuse l'utérus est plus gros, plus lourd, plus volumineux ; les écoulements sont moins abondants. Si l'inflammation affecte plus spécialement la muqueuse, il y a, avec une tuméfaction moins grande de l'organe, des douleurs plus vives, une plus grande déperdition ^des forces due à l'abondance des pertes leucorrhéiques. Mais il n'en est ainsi que si la muqueuse de la cavité utérine est intéressée, et alors vous voyez se produire la série des symptômes propres à la métrite interne, que je vous ai déjà décrits (1).

C. Si les ulcérations sont limitées au col utérin, et surtout si elles n'affectent que la surface externe du museau de tanche, leur présence ne se révélera pas

(I) Voy. p. 485.

646 MÉTRITE CHRONIQUE.

habifuellement au praticien par des symptômes généraux ; il n'y aura que l'examen local, par le loucher et le spéculum, qui pourra vous les faire reconnaître. Je n'ai pas à vous énumérer une seconde fois les signes qui leur sont propres, mais je ne saurais trop vous engager à vous habituer à les diagnostiquer par le toucher seul; ce qui, avec un peu d'exercice, est assez facile et vous permettra d'éviter à vos malades l'application, toujours pénible pour elles, du spéculum, auquel vous n'aurez recours que quand, une ulcération ayant été reconn ue parle toucher, il s'agira d'en bien préciser la nature et de lui appliquer un traitement topique.

Une ulcération du col de l'utérus étant donnée, le difficile n'est pas de la reconnaître, car, à défaut du toucher, le spéculum suflit toujours pour permettre de constater sa présence ; mais il faut encore déterminer sa nature, et bien établir si elle est d'origine inllammatoire et dépendant d'une métrite, ou si son développement est dû à une tout autre cause.

a. En dehors de l'inflammation, les seules maladies qui peuvent déterminer une ulcération du col de l'utérus sont la syphilis et le cancer.

Vous voyez que je persiste à refuser d'admettre que des ulcérations, ayant un caractère spécial, puissent se produire sous une autre influence diathésique quelconque, en dehors de l'inflammation, et que, notamment, je nie l'existence spécifique des ulcérations de nature herpétique.

Je ne conteste pas, sachez-le bien, que chez les femmes affectées d'une maladie de la peau les ulcérations du col utérin soient plus fréquentes que chez les autres, car il faudrait n'avoir aucune expérience pra-

tique pour ignorer que chez ces malades la marche de l'affection utérine est souvent influencée par celle de l'afTeclion cutanée. — Mais il n'y a là rien autre chose qu'une simple prédisposition et non une identité de lésion. — Quand je vous parlerai de i'étiologie de la mélrite chronique, je vous dirai la part qui revient aux dialhèses, aussi bien à la dialhèse tuberculeuse qu'à la diathèse herpétique, dans sa production ; — mais en ce moment où nous nous occupons de l'aspect des diverses ulcérations, des signes qui peuvent permettre de les différencier les unes des autres, je dis et je soutiens que ces signes sont nuls, absolument nuls, et que pas un seul praticien au monde ne pourra jamais, à la seule inspection d'un col utérin ulcéré, se permettre de se prononcer, avec quelque certitude, sur la question de savoir si la femme observée est en même temps affectée de tuberculose, de scrofules, d'eczéma, ou de toute autre éruption cutanée.

J'ai souvent étudié celte question avec la plus scrupuleuse attention, sur un grand nombre de malades, et je puis vous affirmer que, à ce point de vue, il n'y a entre elles aucune différence appréciable.

Je ne sache pas que d'autres aient été, à cet égard, beaucoup plus heureux ou plus habiles que moi, et, si je demande à M. Courty, par exemple, à quels signes il dislingue les unes des autres les diverses espèces d'ulcérations qu'il admet, je trouve le savant professeur de Montpellier aussi embarrassé que je pourrais l'être moi-même. Faute de pouvoir indiquer des caractères nets et précis, qui, en l'éalité, n'existent pas, il en est réduit à nous dire que : « // n'est pas impossible de soupçonner, à l'inspection

648 MÉTRITE CHRONIQUE.

des surfaces malades, les différences de nature dont j'ai déjà parlé; ainsi les granuhUions de nature herpétique sont généralement externes, d'un rouge vit, peu saillantes ; les granulations scrofuleuses occupent plus souvent que d'autres une seule lèvre, elles sont plus volumineuses, plus pâles; les granulations catarrliales , plus développées à l'intérieur qu'à l'extérieur du col , sont toujours recouvertes d'un écoulement muqueux plus ou moins opalin, consistant, etc. ; les granulations fongueuses, fréquemment développées sur un ulcère préexistant, occupent souvent aussi la cavité du col; elles sont volumineuses, rouges, saignantes » (1). Je n'insiste pas, Messieurs, sur ce qu'il y a de vague dansTénumération de ces prétendus signes distinctifs; car j'aime à croire que vous avez l'esprit trop positif pour pouvoir vous contenter de tous ces à peu près.

L. Si l'inflammation rend compte de toutes les ulcérations superficielles, le cancer, de son côté^, peut revendiquer toutes celles qui sont plus profondes, et Aran me paraît avoir émis une assertion parfaitement conforme à la saine et rigoureuse appréciation des faits lorsqu'il a dit :

« Je ne connais aucune autre altération que le cancer, à laquelle on puisse rapporter les ulcérations profondes du col. On a bien parlé d'ulcérations scorbutiques, d' ulcérations semblables à celles produites par le lupus, d' ulcérations pliagédéniques du col de f utérus; mais j'ai les plus grands doutes sur l'existence des lésions de ce genre.

(\) Courly, Traité des maladies de riiténis, l'» éd., p. 663 et 664.

DIAGNOSTIC DES ULCÉRATIONS. m

l'histoire en ayant été recueillie à une époque où l'on n'était pas aussi fixé qu'aujourd'hui sur les caractères extérieurs et histologiques du cancer » (1).

c. Il ne me paraît pas qu'il doive être fait d'exception même pour les ulcérations tuberculeuses. Car, si la diathèse tuberculeuse crée une prédisposition manifeste à la métrite chronique et, par suite, à l'ulcération du col de l'utérus, je ne l'ai jamais vue imprimer un cachet particulier à celles de ces ulcérations qui se développent sous son influence : et il ne m'a jamais été donné d'observer un seul fait d'ulcère véritablement tuberculeux du col de l'utérus.

d. Nous nous occuperons plus tard des ulcérations cancéreuses, étudions maintenant les caractères de celles qui dépendent de la syphilis.

Le chancre mou se présente sur le col de l'utérus avec se^ caractères habituels :

c'est un petit ulcère à fond grisâtre, adhérent, et comme pseudo-membraneux, à bords frangés, irréguliers, taillés à pic, ayant une légère auréole à son pourtour. Les chancres mous son t ordinairemen t multiples ; ils restent le plus souvent isolés, indépendants les ^^ff- m. - Chancres du col, uns des autres, mais il leur Becquerel, arrive aussi, parfois, de se réunir, en vertu d'un travail ulcératif qui les fait s'étendre de proche en proche. Ils forment alors de vastes ulcérations qui

, Leçons. sur les maladies de l'utérus, p. 956.

650 MÉTRITE CURONIQUE.

peuvent devenir phagédéniques. Leur si^ge habituel, suivant Maijolin, n'est pas au sommet du museau de tanche, comme celui des ulcéralions folliculeuses , ils se logent beaucoup plus souvent vers l'extrémité postérieure de ce segment de l'utérus, à la jonclion du col avec le vagin; et, il y a peu de temps, j'ai pu vous en montrer un qui occupait la base du col, du côté droit, au niveau de l'insertion du vagin.

Quant au chancre induré, ou ulcère primitif, on le rencontre assez rarement sur le col de l'utérus, où il ne se présente pas toujours avec les caractères qu'on lui trouve dans d'autres parties du corps. 11 est la plupart du temps assez difficile à distinguer du chancre mou, car le plus souvent l'induration ne peut être perçue, quoique l'on sache cependant qu'elle peut se produire, puisque Ricord, dans un cas de prolapsus utérin, a eu l'occasion de la constater et de la sentir entre ses doigts.

Du reste, les ulcérations syphilitiques du col utérin perdent facilement, et en l'absence même de tout traitement, leurs caractères primitifs. On doit surtout à M. Gosselin (1) la connaissance de cette particularité. Elles présentent tantôt les caractères d'une ulcération simple, tantôt ceux d'une ulcération fongueuse et saignante, qui a été parfaitement bien décrite par M. Bernutz (2). On trouve alors à leur pourlour, et même sur leur surface, des élevures phlyclénoïdes d'épilhélium, qui se déchirent et laissent à découvert un ulcère un peu profond, à bords déchiquetés et taillés à pic. Ces

(1) GosseUn, De la valeur symr>tomatique des ulcérations du coi utérin {Arch. gén. de mùd., 1843, t. II, p. 128).

(2) Bernufz, Des affections syphilitiques du col de l utérus (6oc. médic. des hôpitaux et Union médicale. Juin 1855)*

ulcères sont étalés sur un utérus enflammé; leur fond jaunâtre ou blanc grisâtre est parsemé de quelques points rouges et ils saignent facilement. Ces ulcères, qui ont bien quelques caractères communs avec l'ulcération simple, en diffèrent notablement par leur aspect général, et surtout par ce fond grisâtre ou jaunâtre qui se retrouve dans toutes les ulcérations syphilitiques du col, susceptibles d'être inoculées.

Les cas d'un diagnostic véritablement difficile ne sont pas ceux où l'on a affaire à un chancre simple, qui se distingue toujours sans peine d'une ulcération également simple, mais bien ces cas compliqués où l'inoculation syphilitique s'est effectuée sur un col utérin déjà ulcéré par l'inflammation, où le chancre a pour base et pour support une ulcération folliculeuse ou papillaire préexistante. C'est à ces faits que se rapportent les ulcérations molles, fongueuses, à fond grisâtre dont je viens de vous parler, et celles que Becquerel (1) a vues se produire au pourtour de l'orifice du col, en l'évidant, de façon à laisser après leur cicatrisation un infundibulum plus ou moins profond.

En ce qui concerne les accidents constitutionnels de la syphilis, il ne nous répugne nullement d'admettre qu'ils puissent affecter l'utérus, et il me parait fort logique de penser que les ulcérations du col, que l'on observe chez certaines femmes affectées de syphilides, ou d'autres accidents secondaires, ou tertiaires, peuvent bien être dénature syphilitique. En tous cas, les manifestations de la syphilis du côté de l'utérus doivent être très rares; il suffit, pour vous en convaincre,

(1) Becquerel, Maladies de l'utérus, 1859, t. I.

■652 MÉTRITE CHRONIQUE.

de parcourir les services spéciaux de l'hôpital Saint- Louis, oii vous rencontrerez un si grand nombre de femmes atteintes de syphilis, à toutes les périodes de celte maladie, depuis les accidents primitifs jusqu'aux accidents tertiaires les plus rebelles, et où il vous sera difficile d'en trouver qui présentent des lésions utérines dépendant manifestement de la dialhèse sypliihtique.

Aran a pourtant signalé l'existence de plaques muqueuses du col uté^rin, et il dit avoir vu quelquefois se développer, sur une ulcération, des condylomes se présentant sous un aspect violacé, ferme, ne saignant pas facilement et étant revêtus d'une mince lamelle épithéliale, proéminant au-dessus de l'ulcération déjà en voie de cicatrisation. Leur base serait un peu indurée et ils seraient situés le plus souvent au pourtour de l'orifice du col.

De semblables lésions doivent être fort rares, car il ne m'a pas encore été donné d'en observer, et je dois dire que dans les exemples, extrêmement fréquents, d'ulcérations du col, existant chez des femmes manifestement syphiHtiques, qui sont passés sous mes yeux, il m'a, le plus souvent, paru y avoir assez peu de corrélation entre l'ulcération et la syphilis, pour que chacune de ces affections nécessitât un traitement spécial; la médication générale spécifique, dirigée contre la syphilis, ne suffisant pas pour faire cicatriser l'ulcération ;itérine.

En résumé, les faits les plus importants à noter au point de vue du diagnostic à établir entre les ulcérations inflammatoires et les ulcérations chancreuses, c'est que les ulcérations de la métrite chronique ne sont pas, en général, aussi profondes que les ulcérations syphilitiques ; elles débutent au pourtour de l'ori-

DIAGNOSTIC DE L'HYDROMÉTRIE. 653:

fice du col, tandis que les autres se produisent indilTéremmenl sur toute sa surface et plus particulièrement au point de réflexion du vagin sur l'utérus. Les ulcérations simples sont rouges, leurs bords irréguliers vont en décroissant; enfin, à leur circonférence on trouve ces petites granulations que je vous ai déjà décrites et qui témoignent de l'inflammation isolée des follicules.

Le chancre, au contraire, est irrégulier, taillé à l'emporte-pièce, entouré d'un liséré rouge, ayant un fond grisâtre; son siège n'est pas le plus souvent au pourtour de l'orifice, il siège au point où l'inoculation a eu lieu, et ce point se trouve le plus souvent dans la rainure où le vagin se réfléchit sur le col. Enfin, n'oubliez pas que le chancre du col n'est pas une affection commune, tandis que les ulcérations simples sont très fréquentes; que le chancre peut se rencontrer sans qu'il y ait la moindre tuméfaction de l'utérus, tandis que l'ulcération simple suppose toujours une inflammation préalable, avec toutes ses conséquences anatomiques.

En cas de compHcation, l'inoculation sera un moyen de vous tirer d'embarras ; et la marche ultérieure de la maladie éclairera votre diagnostic, les ulcérations spécifiques s'accompagnant presque toujours d'autres manifestations, si elles sont secondaires, ou s'étendant, par voie d'inoculation, à tous les tissus voisins si elles sont à leur première période ; ou se cicatrisant plus rapidement que les ulcérations simples, si ellefv sont primitives et arrivées à leur période de réparation.

D. L'inQammalion chronique de l'utérus peut, vous ai-je dit, donner lieu à la rétention dans sa cavité des mucosités simples ou purulentes qui s'y trouvent retenues, soit par suite d'une obhlération véritable d'un des

CS4- MÉTRITE CHRONIQUE.

orifices du col, soit par une siaiple atrésie de ces orifices, soit parce qu'une flexion de l'utérus empêche les fluides sécrétés par la muqueuse de circuler dans le canal cervical, qui est cependant resté perméable. Dans toutes ces circonstances le corps de l'utérus, distendu par les liquides accumulés dans sa cavité, devient plus globuleux, son col s'efface et le doigt qui l'explore constaté, en même temps que ce développement et cet effacement du col, une rénitence qui a beaucoup de rapports avec celle qui est causée par une grossesse commençante.

C'est surtout en cas pareil que le diagnostic est hérissé de difficultés, car il esta peu près interdit de faire ' usage de la sonde, qui seule pourrait l'éclairer. Si cependant on observe ces malades avec soin, on ne tarde pas à remarquer qu'à de certaines époques il se fait par le vagin un écoulement plus abondant que d'habitude ; que cet écoulement est plus ténu, plus grisâtre, empèse moins le linge que celui auquel la malade est accoutumée, et que, pendant les jours qui suivent l'expulsion de ce liquide, l'utérus est moins volumineux, moins tuméfié, surtout moins globuleux qu'à d'autres époques; si, alors, on pratique le cathétérisme, on peut être éclairé sur le fait de la dilatation de la cavité utérine.

Ces alternatives de tuméfaction et de retour à des dimensions moindres, résultant de l'évacuation du liquide accumulé dans la cavité utérine, sont la règle chez les femmes adultes affectées d'hydromélrie ; parce qu'alors l'oblitération des orifices utérins n'est jamais complète, comme elle le peut devenir après la ménopause. Mais, dans ce dernier cas, si la rétention des

DIAGNOSTIC DE L'HÉMATOMÉTRIE. 655

mucosités dans une cavilé utérine, complètement oblitérée, est chose fréquente, elle ne donne pins lieu aux mêmes symplômes morbides que pendant la période d'activité sexuelle delà femme, et la métrite chronique de laquelle elle procède, se dissipant d'une façon spontanée, cetenkystement n'a aucune importance, ni physiologique ni pathologique.

E. L'accumulation du sang dans la cavité utérine, à laquelle on a donné le nom àliématométrie, est facilement distinguée de cette hydroméirie, en ce que les phénomènes qui en sont la conséquence sont remarquables par leur acuité. Cette accumulation ne se produit que dans les cas d'atrésie ou d'imperforation des orifices, apportant un obstacle à l'écoulement des règles, et ils sont beaucoup plus intenses que ceux de la dysménorrhée simple ou pseudo-membraneuse, qui peuvent être la conséquence de la métrite. Elles constituent une des variétés de I hématocèle péri-utérine, celle qui est due à la rétention du flux menstruel.

F. Quant à l'atrésie et à l'oblitération des voies génitales qui causent cetle rétention du flux menstruel, elles diffèrent suivant leur origine et suivant le siège qu'elles occupent. Lorsque l'oblilération occupe la vulve ou le vagin, elle peut être facilement reconnue par une simple exploration à l'aide de la vue ou du toucher; et, à propos du diagnostic qui nous occupe actuellement, il suffit de constater sa présence pour meltre la métrite chronique hors de cause.

Il n'en est pas de même de celle qui afl'ecle les orifices du col utérin ; car il faut d'abord la reconnaître, ce qui nécessite un examen méthodique assez minutieux; puis déterminer si elle est ou non d'origine in-

656 MÉTRITE CHRONIQUE.

flammatoire; si la lésion qui a occasionné le rétrécissement ou l'oblitération des orifices dépend de la métrite chronique ou de toute autre cause pathologique.

Si l'oblitération siège au niveau de l'orifice externe, elle est ordinairement congénitale et se révèle par des symptômes caractéristiques au moment de l'établissement de la première menstruation.

On \oit alors survenir chez les jeunes filles des douleurs hypogastriques, avec irradiations \ers les lombes et les cuisses, accompagnées de sensation de pesanteur dans le petit bassin et quelquefois de besoin d'expulsion au niveau de la vulve. Par le toucher vaginal on constate que le col est effacé, ou du moins que la portion vaginale a presque entièrement disparu et que le doigt cherche en vain sur la surface lisse du segment inférieur la trace d'un orifice. Si l'on emploie le spéculum, cet instrument ne fait que confirmer ce que le doigt avait soupçonné.

Ajoutez en outre que la rétention du flux menstruel dans la cavité utérine ou, d'une manière plus générale, l'hématométrie donne lieu à des symptômes plus aigus que la métrite chronique, et qu'elle est surtout caractérisée par des exacerbations excessives.

Quant aux oblitérations de la partie supérieure du col, elles sont plutôt acquises que congénitales, et l'apparition tardive des phénomènes qui en dépendent, survenus chez une femme dont la menstruation a été jusque-là facile et régulière, suffit pour permettre de reconnaître qu'il s'agit d'une lésion acquise.

Après l'âge de la ménopause, les parois du col se rapprochent, subissent une espèce de retrait sénile et tendent à oblitérer un orifice qui n'a plus de raison