DIAGNOSTIC DES POLYPES MUQUEUX

brassé par cet orifice du col, qui l'étreint à la façon d'un anneau. Quand il en est ainsi, il n'est pas possible, à moins de dilatation de cet orifice, qui permette au doigt de s'insinuer jusque dans Ja cavité cervicale, d'arriver jusqu'au point précis où se fait l'implantation.

La tumeur flottante dans le vagin, tout en affectant une forme globuleuse ou plutôt pyriTorme, n'est pas régulière, et sa surface présente une consistance qui est loin d'être homogène comme celle des tumeurs fibreuses, qui donnent aussi lieu à la production de polypes, mais d'une tout autre espèce.

Lorsqu'il y a un polype muqueux, le cathétérisme, en précisant exactement le point où se trouve l'orifice du museau de tanche et la direction du canal cervicoutérin, permet d'apprécier à quelle distance de cet orifice se fait l'implantation du pédicule, si elle a lieu sur la surface vaginale du col utérin. Lorsque au contraire elle a lieu dans la cavité cervico-utérine, la sonde se trouve arrêtée au point même où se fait cette implantation, tandis que, dans le reste du pourtour, elle pénètre hbrement à une profondeur plus grande, contournant le pédicule dans tous les sens. Elle donne donc ainsi le moyen de reconnaître et le point précis de l'implantation et la longueur exacte du pédicule.

Si nous cherchons maintenant à déterminer sous l'influence de quelles causes se produit plus particulièrement la métrite chronique, nous trouvons d'abord que l'action des causes prédisposantes générales, telles que celles de la saison, du climat, de certains aliments comme le café au lait, de certains vêtements comme le corset et même du tempérament, est à peu près

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nulle. En ce qui concerne le tempérameni, par exemple, on voit les femmes du tempérament le plus sanguin être affectées de métrite chronique, tout aussi bien que celles qui présentent les attributs du tempérament lymphatique et pour lesquelles certains auteurs ont cru qu'il devait exister une prédisposition spéciale. Je n'admets pas davantage la prédisposition héréditaire!, qui a été également signalée et que je n'ai pas retrouvée dans mes observations.

11 n'en est pas de même de l'influence de l'âge, qui ne saurait être contestée, car c'est de 20 à 40 ans, c'est-à-dire pendant la période d'activité sexuelle de la femme, que l'on rencontre la métrite chronique. Seulement, cette influence de l'âge, pour être appréciée à sa juste valeur, doit être analysée avec soin, car son action est plutôt indirecte que directe et se rattache, d'une façon tout à fait intime, aux accouchements qui ont lieu à cette époque de la vie. Aussi, s'il n'est pas rare de rencontrer des symptômes de métrite et plus particulièrement de métrite aiguë, chez les jeunes filles pubères, voit-on rarement l'inflammation dépasser chez elles certaines hmites d'étendue et de durée pour se généraliser et prendre une marche chronique, comme elle le fait chez les femmes qui ont eu des enfants. Il y a là une sorte d'opposition, assez intéressante à étudier, entre l'inflammation de l'ovaire, qui me paraît être plus particulièrement la maladie des jeunes filles, et l'inflammation chronique de l'utérus qui est plus particulièrement celle des femmes ayant conçu. Cela est si vrai que, sur 22 observations de métrite chronique, recueillies par Valleix, 17 fois on a pu voir la maladie se développer à la suite d'un

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accouchement ou d'un avortement. La vitalité nouvelle impriniée à l'utérus par le fait de la geslalioa suffit pour expliquer sa tendance à s'enflammer alors, non seulement pendant la période puerpérale, mais même pendant les semaines suivantes, quand son travail d'involution ne s'est pas encore complètement accompli. Je vous ai indiqué, en vous parlant de la métrite parenchymateuse aiguë, comment se produisent ces métrites, auxquelles Chomel avait donné la qualification post-puerpérales {\) , et qui marquent une sorte d'intermédiaire entre la métrite franchement aiguë, qui est si rare en dehors de la puerpéralité, et la métrite chronique, dont nous nous occupons en ce moment. Certains faits tendraient à faire penser que la suppression de la lactation, chez les femmes qui ne peuvent nourrir elles-mêmes leurs enfants, constitue une condition particulièrement favorable aii développement de la métrite chronique, surtout de la métrite post-puerpérale (2), mais nous voyons assez souvent cette maladie se développer sous l'influence de fatigues résultant d'une lactation trop prolon-ée pour pouvoir nous permettre de considérer cette question d étiologie comme délinitivement jugée.

Dans les conditions palhogéniques de HnAammation qui se produit à la suite de l'accouchement, il ne faut pas oublier de tenir grand compte, non seulement do ia plaie placentaire, existant à rinlérieur de la cavijg utérine et dont nous avons dû faire la part à propos de la métrite mterne, mais aussi de la déchirure du col,

(1) Voyez p, 444.

bloid! p^bliéc^ltsk^lLt'V observation de M. Le-

> 1 iiuecdans la Ihèsc de M. Verriet-Lilardière. Paris, 1873.

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qui se fait pendant l'accouchement, et que M. Willemin a signalée, avec beaucoup de raison, comme pouvant être le point de départ d'un certain nombre d'inflammations propagées au tissu utérin.

Tout en attirant d'une façon spéciale votre attention sur l'influence étiologique de l'accouchement, je n'entends pas dire pour cela que ce soit la seule et unique cause de la métrite chronique, et je dois aussi reconnaître que le coït seul, que l'abus des plaisirs sexuels, que les fatigues de toute sorte peuvent, même en dehors de toute conception antérieure, devenir une cause déterminante de métrite, qui, d'abord aiguë, pourra ensuite se perpétuer, en prenant une marche chronique. Mais il ne faut pas vous exagérer l'action de ces causes, et, en ce qui concerne les fatigues résultant soit des excès de coït, soit du voyage de noce, chez les femmes nouvellement mariées, je dois vous rappeler qu'en vous parlant de la métrite interne je vous ai démontré comment ces causes agissent, plutôt pour provoquer des avortements, très peu de temps après la conception, qu'en exerçant un traumatisme direct sur l'organe utérin.

L'introduction de corps dilatants dans la cavité du col, tels que les tiges de laminaria, les éponges préparées, les corps étrangers séjournant dans le vagin comme les pessaires, le cathétérisme pratiqué maladroitement, les tentatives d'avortement peuvent, comme je vous l'ai fait remarquer déjà, provoquer une métrite aiguë qui aboutit plus tard à une métrite chronique.

°Les maladies du cœur, qui entretiennent du côté de l'utérus une gêne de la circulation et un certahi degré de congestion, peuvent aussi, après un certam

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temps, provoquer l'inflammation de l'organe utérin.

Je ne fais pas entrer dans l'éliologie de la métrite chronique les diverses maladies de l'utérus ou des organes voisins sous l'influence desquelles elle peut se développer et dont elle modifie la marche en intervenant à titre de complication. De ce nombre sont toutes les phlegmasies péri-utérines, dans lesquelles l'inflammation se propage par voisinage et les déviations, oti elle se développe d'après le mécanisme que je vous ai indiqué, en vous parlant des compHcations; il en est de même du cancer et surlout des tumeurs fibreuses de l'utérus, dont nous nous occuperons bientôt.

On a encore rangé au nombre des causes de la métrite chronique les chagrins, les affections morales tristes, mais vous vous rappelez que nous y avons vu plutôt un symptôme qu'une cause de la maladie.

L'étude de l'influence de l'âge sur le développement de la métrite chronique nous a conduit à parler de celle de la parturition, et je me suis trouvé entraîné à m'occuper des causes déterminantes ou occasionnelles, sans avoir complètement épuisé la liste des causes prédisposantes et en particulier des diathèses.

La tuberculisation pulmonaire et la métrite chronique ne se rencontrent pas sur les mêmes sujets dans une proportion assez fréquente pour qu'il soit possible de voir entre elles un lien de cause à effet. Tout au plus pourrait-on admettre que la phlhisie agit comme toutes les autres causes débilitantes, en créant l'aptitude à contracter une maladie chronique, mais son action spéciale se porle plutôt sur le péritoine que sur le parenchyme de l'utérus.

Nous agiterons à propos de la marche de la maladie

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la queslion de savoir comment réagissent l'une sur l'autre les deux affections, utérine et pulmonaire, lorsqu'elles coexistent sur le même sujet.

Quant à la dialhèse herpétique, dont je vous ai parlé dans la précédente Leçon {i), son influence n'est pas douteuse, et, sans parler des manifestations culanées qui peuvent se produire sous l'influence d'une mélrite chronique plus ou moins ancienne, on ne saurait nier que parmi les femmes affectées de maladies de la peau le nombre des cas de métrite est proportionnellement beaucoup plus considérable que parmi les autres. Aussi, quoique je vous aie démontré qu'il n'y a pas lieu d'assimiler les lésions de la muqueuse utérine aux lésions cutanées ; quoiqu'il n'existe ni acné, ni herpès, ni eczéma, ni surtout impétigo du col de l'utérus, il n'en est pas moins parfaitement établi pour moi que l'ulcération du col accompagne fort souvent ces diverses affections, surtout l'eczéma et l'impétigo, à ce point que l'on peut être parfaitement autorisé à penser que la maladie utérine, c'est à- dire la métrite chronique qui a donné lieu à l'ulcération, et la maladie de la peau, relèvent de la même cause générale et doivent être modifiées ensemble sous l'influence du même traitement.

L'influence que la syphilis peut exercer sur la métrite chronique, en tant que grande diathèse et en dehors des simples manifestations locales qui donnent lieu à la production du chancre et des plaques muqueuses, est assez mal connue et on la pressent plutôt qu'on ne la démontre. Mais je ne puis m'empêcher de "VOUS faire remarquer que les altérations de tissu qui

(1) Voyez p. 609.

caractérisent la deuxième période de la métrite chronique ont la plus grande analogie avec les altérations viscérales d'origine syphilitique.

Le début de la métrite chronique est assez insidieux pour qu'il soit, le plus souvent, difficile d'en fixer la date dans chaque cas particuher. Aussi, admet-on assez généralement que ^celte maladie est, en quelque sorte, chronique d'emblée, tant sont rares les cas de métrite parenchymateuse franchement aiguë qui pourraient, en se perpétuant, passer à l'état chronique. Cependant, je considère ce passage de la métrite aiguë à la métrite chronique, comme beaucoup plus fréquent que ne le pensent la plupart des auteurs, et vous en avez d'ailleurs vu un exemple chez la première malade dont je vous ai donné l'observation (1). Aran, après l'avoir contesté, est obligé de reconnaître dans une métrite aiguë, consécutive à l'accouchement, le point de départ du plus grand nombre des métrites chroniques. Seulement, cette période d'acuité passe souvent méconnue^ au milieu des suites de couches, à peine troublées par quelques petits mouvements fébriles qui ne permettent pas de songer à la phlegmasie utérine, tant qu'elle ne se présente pas avec tout l'appareil symptomatique si effrayant et si caractéristique de la métrite puerpérale. On voit donc alors sq produire ce que Chomel, avec son esprit si éminemment judicieux et pratique, s'est efTorcé de distinguer de cette redoutable affection, en lui donnant un nom particulier, celui de métrite post-puerpérale.

{1 Voyez p. B96.

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Celte inflammation, qui surprend l'utérus au moment oti il n'a pas encore fini d'accomplir le travail d'involution qui doit le ramener à ses dimensions primitives, rencontre dans les conditions de structure dans lesquelles se trouve alors cet organe toutes les circonstances les plus favorables , tant à son développement qu'à sa persistance et h son passage à l'état chronique.

Cet état chronique est caractérisé par des recrudescences, des retours de la maladie qui paraissait entrer en résolution; recrudescences, — rechutes, si l'on yeut, — qui sont presque toujours la conséquence d'un écart de régime ou d'une fatigue prématurée. Ces rechutes, ces explosions successives de nouvelles pous-sées inflammatoires, alors qu'un amendement sensible dans l'état de la malade pouvait lui permettre de croire à son rétabhssement complet, ne marquent pas seulement le début de cette affection, la période d'acuité delà maladie; elles se reproduisent encore beau coup plus tard alors que la chronicité est bien étabhe, et surviennent surtout au voisinage des époques menstruelles. Il se produit alors ce que, dans son langage imaginé, Aran appelait une sorte de rajeunissement de la maladie.

Ces périodes de rajeunissement de lamétrite, qu'elles soient la conséquence d'une fatigue survenue pendant la période menstruelle, ou de toute autre cause, soit même d'un accouchement ou d'un avortement, sont intéressantes à connaître et le praticien doit en profiter pour diriger son traitement de façon à faire disparaître, du même coup, et la nouvelle poussée aiguë et la phlegmasie chronique sur laquelle elle s'est greffée. C'est certainement une circonstance heureuse, qui peut se produire ici de la même façon et au même