ABLATION DES POLYPES MUQUEUX

soin de la traiter d'une façon convenable. Je traite donc les ulcérations du col pendant la grossesse, je les cautérise même, mais non pas avec le fer rouge, ni avec les caustiques les plus énergiques, j'évite même de me servir de la teinture d'iode et je ne conseillerais pas d'employer l'iodoforme; mais je me sers souvent de la solution d'azotate d'argent, et mes malades s'en trouvent bien, et je vois leurs ulcérations se rétrécir en même temps que se tarissent les écoulements séreux qui sont si souvent une cause d'épuisement véritable pour les femmes enceintes, affectées d'ulcérations du col. Cette pratique m'a toujours réussi, sans avoir déterminé le moindre accident, et je suis d'autant plus autorisé à vous la conseiller, que je possède par devers moi l'observation fort intéressante d'une jeune femme, qui, — après avoir eu trois avortements successifs vers le quatrième ou le cinquième mois, parce qu'on n'osait pas la soigner pendant le cours de ses grossesses, — a pu enfin en mener une dernière à bien, grâce au traitement que j'avais dirigé contre la métrite chronique, dont elle était affectée, et contre l'ulcération du col, qui en était la conséquence.

Parmi les altérations de la muqueuse qui se développent sousTinQuence de la métrite chronique, les hypertrophies glandulaires nécessitent un traitement particulier. Qu'elles revêtent la forme de polypes, ou qu'elles restent à l'état de kystes, ces tumeurs doivent toujours être enlevées ou détruites.

Lorsqu'elles sont polypiformes, avec un pédicule mince et grêle, on peut, ou tordre ce pédicule pour l'arracher, en le saisissant avec des pinces, ou le sectionner avec le bistouri, et mieux encore avec des ci-

seaux ; ou si l'on craint une hémorrhagie, l'écraser avec une anse de fil métallique.

Si la tumeur s'insère à l'utérus, sur une base plus large, il faut, si elle n'est pas trop proéminente, la détruire au moyen des caustiques et principalement du fer rouge. Si elle est trop volumineuse pour qu'il soit possible de la détruire, il faut l'enlever, soit avec l'instrument tranchant, soit avec les divers écraseurs, soit avec les galvanocaustiques ou les flèches caustiques de M. Maisonneuve. Dans tous ces cas le manuel opératoire est absolument le même que s'il s'agissait d'une tumeur cancéreuse.

Quand les kystes du col utérin sont assez gros pour être sentis par le doigt introduit dans l'orifice entr'ouvert, il ne faut pas hésiter à les inciser largement pour les vider, puis à cautériser leur cavité pour empêcher qu'ils ne se reproduisent. Un bistouri droit boutonné, dirigé sur la pulpe de l'indicateur, sera introduit dans le col et fera dans différents sens des incisions auxquelles on pourra très bien donner de cinq à six millimètres de profondeur, vu l'épaississement des parois dû à l'inflammation et à la présence des kystes; après ces incisions multiples on introduira dans la cavité du col un pinceau, ou une mèche de charpie, imbibé soit de perchlorure de fer, soit d'azotate d'argent, et cela suffira pour arrêter l'hémorrhagie. — Si, du reste, l'écoulement sanguin se manifestait avec une abondance alarmante, on aurait toujours la ressource du tamponnement.

N'oubliez pas, messieurs, que ces kystes foHiculaires qui nous occupent en ce moment se rencontrent presque toujours en même temps que les polypes mùqueux,

et que quand on a enlevé ces polypes, il est encore indispensable de détruire ces kystes, tant pour faire cesser les accidents que pour prévenir la production des nouvelles tumeurs pédiculées, qui ne tarderaient pas à se montrer. M. Marion Sims prétend avoir quelquefois vu. ces kystes, dits œufs de Naboth, disparaître sous l'influence de la compression exercée sur eux par l'éponge préparée, introduite dans la cavité du col pour le dilater. Je comprends parfaitement le mécanisme de la guérison, dans -ces cas; les kystes ayant été écrasés et vidés par la compression qu'ils ont subie; mais cette manœuvre offre infiniment plus de dangers que les petites incisions multiples auquelles je crois devoir donner la préférence.

m. Traitement spécial de certains symptômes prédominants.

Il arrive assez souvent que l'un ou l'autre des syraplômes les plus habituels de la métrite chronique vienne à prédominer, pendant le cours de cette maladie, de façon à constituer, soit par sa persistance, soit par son intensité, une aggravation telle dans l'état de la patiente qu'il devient essentiel de le combattre par des moyens spéciaux ; sans attendre, comme on est autorisé à le faire quand il s'agit d'une affection moins rebelle, que ce symptôme disparaisse de lui-même, sous l'influence du traitement dirigé contre la maladie de laquelle il dépend.

Une rapide énumération de ceux de ces symptômes qui peuvent constituer des accidents assez sérieux pour que vous ayez l'occasion de les combattre, me suffira

pour me permettre de vous indiquer les moyens que vous pourrez utilement leur opposer. Vous remarquerez que, de ces moyens, les uns font partie du traitement le plus habituel de lamétritechronique, et, ceuxlà, vous serez toujours autorisés à les employer avec une certaine persistance, alors même que l'accident contre lequel ils auront été principalement dirigés aura déjà disparu; tandis que les autres, constituant une médication nouvelle, en quelque sorte étrangère et surajoutée, devront toujours être supprimés le plus rapidement possible, aussitôt qu'ils auront produit l'effet désiré ; car alors ils n'auraient plus aucune raison d'être et ne pourraient que compliquer inutilement une médication déjà fort complexe par elle-même.

A. La métrorrlmgie est un de ces accidents contre lesquels il est bon que vous soyez en garde. Mais vous n'avez pas oublié qu'elle est plutôt exceptionnelle que fréquente dans le cours de la métrite chronique. Elle ne survient que lorsque la phlegmasie, ayant encore un certain degré d'acuité,' affecte plus spécialement la muqueuse que le parenchyme et s'étend en particulier à cette portion de la muqueuse qui tapisse la cavité du corps de l'utérus. Je vous ai indiqué avec assez de soin les moyens propres à la combattre, lorsque je vous ai parlé du traitement de la métrite interne (1), et je croirais superflu de revenir, en ce moment, sur les détails que je vous ai donnés alors.

B. Les écoulements leucorrhéiques cèdent d'habitude aux moyens dirigés contre les ulcérations. Cependant, il se peut faire que, même après la dispa-

(1) Voyez page 520.

rition de ces dernières, ils persistent avec une opiniâtreté fatigante pour les malades qu'ils épuisent. Lorsqu'il en est ainsi, et si vous avez eu soin de vous assurer qu'il n'existe pas, sur la muqueuse qui tapisse la cavité du corps de l'utérus, quelqu'une de ces altérations que je vous ai décrites comme caractérisant la mélrite intei-ne et commandant l'emploi des injections intra-utérines, vous devez insister sur les injections vaginales et les rendre plus astringentes par l'addition de l'alun, de l'acétate de plomb, du tannin, ou d'un sel de fer soluble. On peut aussi mélanger ces substances à une poudre absorbante comme l'amidon, et projeter ce mélange au fond du vagin, préalablement dilaté au moyen du spéculum. La poudre absorbante que vous me voyez employer le plus habituellement, en cas pareil, est composée de quatre parties d'amidon et d'une partie de sous-nitrate de bismuth. — Elle a pour effet d'empêcher les mucosités provenant de l'utérus, de se répandre dansle vagin qu'elles pourraient irriter, et de fixer à leur place, à mesure qu'elles s'exfohent, les couches épithéliales superficielles de la muqueuse vaginale, dont la desquammation incessante constitue une portion importante des écoulements leucorrhéiques qui nous occupent.

Souvent il y a lieu de chercher à exercer une action plus directe sur cette muqueuse, pour arrêter ce travail d exfohation,et alors onsetrouvebiend'augmenter a proportion des substances astringentes mélangées à i amidon ou même de lesemplover pures, en les plaçant au miheu d'une sorte de sachet d'ouate, que l'on dépose au fond du vagin. Ces petits sachets sont attacliés a un filq„i ,este pendant hors de la vulve, et qui

730 TRAITEMENT DE LA MÉTRITE CIIIIONIQUE.

sert à la malade pour les retirer elle-même, au bout de 12 ou 24 heures. Pendant ce temps les mucosités vaginales, imprégnant le coton, ont dissous la substance qu'il renfermait et lui ont permis de se répandre, tant sur la muqueuse vaginale, que sur celle du museau de tanche, pour exercersur cette muqueuse une action beaucoup plus profonde et par conséquent plus efficace que celle qu'on aurait pu obtenir au moyen d'une simple injection ou même du badigeonnage avec un pinceau.

On peut aussi, lorsque l'écoulement paraît venir du col, introduire dans sa cavité le crayon de tannin.

C. Les sécrétions qui baignentla vulve y déterminent, parfois, une irritation inflammatoire qui cause des déniangeaisons souvent insupportables; mais ce prurit viilvaire peut aussi se produire en l'absence de toute inflammation et constituer un phénomène purement nerveux. Dans un cas, comme dans l'autre, vous serez exposés à trouver la vulve rouge, tuméfiée, endolorie : soit que cet état ait précédé les démangeaisons, dont il serait alors la cause déterminante; soit qu'il leur ait succédé et ait été occasionné par les frottements que la malade aurait exercés sur ces parties en se grattant avec une frénésie que rien ne peut contenir, et dont la masturbation est la conséquence la plus à redouter. Ces démangeaisons cèdent assez facilement lorsqu'elles sont dues à une inflammation véritable de la muqueuse vulvaire,mais elles sont infiniment plus persistantes lorsqu'elles constituent un phénomène nerveux, d'ordre réflexe, dépendant directement delamétrite chronique. Dans ce dernier cas on les rencontre surtout chez les femmes déjà un peu âgées.

Les bains, les injections, les loiions d'eau froide un peu prolongées parviennent souvent à les calmer, surtout si ces lotions sont faites avec de l'eau blanche. On prévient leur retour en saupoudrant la vulve avec de la poudre d'amidon soit pure, soit additionnée de sousnitratede bismuth, ou mieux encore de précipité blanc, dans la proportion d'un dixième.

Mais ce qui réussit le mieux ce sont les lotions faites avec la solution de Gowland, dont voici la composition :

^ Émulsion d'amandes amères 200 gram.

Chlorhydrate d'ammoniaque ) „ ^.

Bichlorure de mercure j centigr.

Mêlez.

On peut sans inconvénient remplacer l'émulsion d'amandes par de l'eau distillée.

Ces lotions doivent être faites deux fois par jour, et, pendant l'intervalle, il faut faire saupoudrer la vulve d'amidon ou de poudre de riz, en recommandant expressément à la malade d'éviter de se gratter.

D. La névralgie, lorsqu'elle affecte quelqu'une des branches du plexus lombaire ou sacré, doit être poursuivie à l'aide des moyens qui lui seraient opposés alors même qu'elle ne se produirait pas comme symptomatique de l'affection utérine. De ces moyens, ceux qui réussissent le mieux sont les petits vésicatoirês pansés avec la morphine, et les injections sous-dermiques de morphine ou d'atropine. On peut y associer les narcotiques administrés par la bouche, mais je les réserve plus particulièrement pour les cas où la névralgie siège sur des points plus éloignés du système génital.

L'hydrate de chloral réussit assez bien à calmer ces douleurs; mais son action est trop fugitive pour qu'il

puisse être d'un grand secours dans une maladie dont les symptômes douloureux sont aussi persistants et aussi tenaces que dans lamétrite chronique.

Le bromure de potassium, sur lequel j'avais fondé de plus grandes espérances, surtout d''après ce qui a été dit de son action spéciale sur le système génitourinaire de l'homme, ne m'a pas non plus été d'une ])ien grande utihté. Je l'ai souvent administré, pendant plusieurs jours, à la dose de 1 à 4 grammes, sans en obtenir de soulagement appréciable; et, dans le plus grand nombre des cas, il m'a fallu y renoncer pour revenir à l'opium ou à ses dérivés.

E. V inflammation de la vessie, causée soit par l'extension de la phlegmasie utérine, soit par la compression exercée sur cet organe, par Tutérus en antéversion, peut être assez vive pour attirer l'attention. Des boissons émollientes ou balsamiques, comme la macération de graine de lin ou l'eau de goudron, suffiront souvent pour la faire disparaître. S'il s'y joint un peu de cuisson urétlirale, due à ce que.les urines sont devenues bourbeuses et chargées de sels, il conviendra de faire prendre, pendant quelques jours, un peu d'eau de Vichy, de Vais, de Fougues, ou de Saint-Galmier, en insistant sur les bains alcalins. Si, au contraire, le sédiment des urines est muco-purulent, ou même purulent, et si la douleur sus-pubienne, due à l'inflammation vésicale, a une certaine intensité, il ne faut pas hésiter à exercer une révulsion un peu énergique sur la peau de l'abdomen. Cette révulsion sera faite, préférablement, avec l'huile de croton-tiglium dont il faudra renouveler l'apphcation plusieurs fois à quelques jours d'intervalle, en même temps que l'on adminis-

trera des balsamiques à rintérieiii-, comme la térébenthine, le goudron, ou même lecopahu.

F. Comme celle de la vessie, V inflammaLion du rectum peut être assez vive pour nécessiter un traitement spécial. Cette inflammation qui détermine tantôt de la diarrhée, tantôt de la constipation, alternant avec Texpulsion de mucosités abondantes, et qui donne lieu à un ténesme anal d'autant plus insupportable qu'il y a souvent des hémorrhoïdes, constitue parfois un des malaises dont les femmes ont le plus à souffrir. Vous la combattrez par des lavements émollients, que vous recommanderez de prendre frais, à moins que l'inflammation ne soit excessivement vive, auquel cas il serait préférable de les donner tièdes. Si les douleurs sont très intenses, vous ferez succéder à ces grands lavements de petits quarts de lavements laudanisés et amylacés, qui devront être administrés le soir, de façon à pouvoir être conservés toute la nuit. Ces quarts de lavement, qui se donnent surtout lorsqu'il y a de la diarrhée, ne sont pas pour moi absolument contre-indiqués par l'état de constipation, et je n'hésite pas à les prescrire alors même que je suis obligé d'administrer des purgatifs ; mais, dans ces cas cependant, je leur préfère des suppositoires contenant trois centigrammes d'extrait de belladone ; ces suppositoires sont surtout utiles lorsqu'il y a des hémorrhoïdes douloureuses.

G. — La constipation, dont je viens de vous dire un mot, est un état tellement habituel, chez les femmes affectées de métrite chronique, que les moyens dirigés contre elle font nécessairement partie du traitement rationnel de cette affection. D'un autre côté, elle se relie d'une façon trop intime aux autres troubles des voies ('

digeslives pour qii' il soit possible de Ten distraire au point de vue thérapeutique, et je crois qu'il convient de nous occuper en même temps, de la gastralgie et des dyspepsies, qui ont une influence si funeste sur l'état général des femmes affectées de mélrite chronique.

Le traitement général tonique et reconstituant, dont je vais vous parler dans un instant a surtout pour but de faire disparaître ces accidents, et il doit être secondé par un régime approprié, dont je me réserve de vous tracer plus tard les règles. En ce moment', les troubles des fonctions digestives qui doivent surtout nous occuper sont : la gastralgie, la flatulence, et la constipation. Contre la première on a usé et même abusé des narcotiques. Aran est allé jusqu'à prescrire 20 centigrammes d'extrait d'opium, pour calmer les douleurs gastralgiques. Mais il ne faut pas oubher qu'en poussant aussi haut les doses d'opium, on détermine souvent de l'inappétence, du dégoût et, alors même que l'on aurait supprimé la douleur, on voit l'état s'aggraver au lieu de s'améliorer. On agit, je crois, plus efficacement pour calmer la susceptibiUté de l'estomac et le rendre plus tolérant pour les aliments, en donnant des doses d'opium beaucoup moindres et en ayant soin de les faire ingérer immédiatement avant le repas. Une pilule d'un centigramme d'extrait gommeux suffît alors, et ce qui vaut encore mieux c'est une goutte noire anglaise. J'obtiens un excellent effet d'une mixture composée comme il suit :

Chlorhydrate de morphine 10 centigr.

Eau distillée de laurier-cerise & gram.

Môlez.

en prendre une goutte sur un morceau de sucre, immédiatement ayant chaque repas.

Ces gouttes blanches ont une aclion un peu différente de celle des gouttes noires anglaises, ou du laudanum^ non seulement parce que l'opium y est remplacé par la morphine ; mais aussi parce qu'elles ne renferment aucune des substances légèrement stimulantes qui entrent dans la composition de ces dernières, et que l'eau distillée de laurier-cerise qui sert de véhicule à la morphine, a, par elle-même, une action sédative.

Lorsque la constipation domine, en même temps que la gastralgie, c'est à la belladone ou à la jusquiame qu'il faut demander l'apaisement des douleurs, plutôt qu^à l'opium. Je n'aime pas en voir augmenter les doses au delà de 10 centigrammes dans les 24 heures, et encore faut-il avoir soin de les fractionner, quelle que soit du reste la préparation pharmaceutique à laquelle on s'adresse : poudre, extrait, teinture, ou alcaloïde.

En même temps que l'on aura recours à ces moyens on facihtera les digestions par l'emploi, en boisson, d'eaux minérales un peu gazeuses et légèrement alcalines, ou par des boissons aromatiques clîaudes, prises peu de temps après le repas, s'il y a de la flatulence. Mais tout ceci nous fait sortir un peu de la thérapeutique pour nous conduire dans le domaine de l'hygiène, et je ne veux pas scinder ce que j'ai à vous dire du régime.

H. On a considéré V aménorrhée et la dysménorrhée, qui se produisent dans le cours delà métrite chronique, comme des accidents susceptibles de nécessiter un traitement spécial, au même titre que la métrorrhagie et la leucorrhée. Mais c'est là une erreur. Ces accidents sont des symptômes qui ne peuvent être amendés que par le traitement même delà maladie de laquelle ils dépendent. Il ne pourrait y avoir d'excep-

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tion que poui" la dysménoriliée, qui esl quelquefois assez douloureuse pour nécessiter un traitement particulier, et ce traitement consistera en applications de sangsues, en bains généraux et locaux, en narcotiques tant cl l'intérieur qu'à l'extérieur, sous forme d'injections, de cataplasmes ou de lavements. Mais vous voyez que tous ces moyens ne diffèrent en rien, ni par leur application, ni par leur mode d'emploi, de ceux qui s'adressent à la maladie elle-même, au moment des poussées congestives qui surviennent aux époques des règles et peuvent donner lieu aux symptômes douloureux de la dysménorrhée.

Quant à l'aménorrhée, c'est surtout dans le traitement général reconstituant qu'elle trouve sa curation.

Si cependant l'aménorrhée ou la dysménorrhée était due à un rétrécissement ou aune coarctation de l'orifice du col, résultant d'adhérences ou de brides cicatricielles consécutives à des ulcérations, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer le débridement et la dilatation de cet orifice soit avec l'instrument tranchant, soit avec les lentes dilatatrices, soit en combinant ces deux ordres de moyens.