I. nypertropliie sous-vag^inale du col de l'utérus

L'hypertrophie de la portion sus-vaginale se fait surtout dans le sens longitudinal, d'oti le nom à'élongation ou à.' allongement hypertrophique, qui lui a été donné. L'hypertrophie sous-vaginale porte à peu

(1) Alph. Guérin, Observation communiquée à la Société de chirurgie, (Séance du 15 janvier 1860).

(2) Huguier, Mémoire sur les allongements hypertrophiques du col de l'utérus dans les maladies désignées sous les noms de descente, précipitation, etc. Paris, 1860.

près indistinctement sur les trois diamètres du col, ou pour mieux dire du museau de tanche. C'est de cette dernière que nous allons nous occuper tout d'abord. Scanzoni en avait admis cinq formes :

ni y a augmentation du col dans tous les sens, et la partie inférieure est surtout tuméfiée, ce qui lui donne la forme de massue, ou de battant de cloche ;

2" Le col est conique, allongé, et son orifice est plutôt rétréci qu'élargi ;

3" Le col a une forme cylindrique, tout en descendant jusqu'à la vulve, et son orifice a des aspects variables ;

r L'hypertrophie porte sur une seule lèvre, l'autre conservant ses dimensions normales et restant effacée;

5° Les deux lèvres sont à peu près également hypertrophiées, mais séparées par une fente profonde, ce qui leur donne l'apparence, soit d'une mitre d'évêque renversée, soit d'ailes de papillon.

Je ne m'arrêterai pas à vous décrire en particulier chacune de ces espèces ou variétés qui dépendent seulement de la configuration même que présentait le col au moment où il a commencé à s'hypertrophier. -■ La forme conique se rencontre chez les femmes qui n ont pas conçu, tandis que la forme cylindrique, ou la forme en battant de cloche et à plus forte raison la forme en mitre d'évêque ou en papillon ne peuvent se trouver que chez les femmes qui ont eu des enfants et dont le col utérin a été modifié ou même déchiré par les accouchements antérieurs. — Quant à l'hypertrophie qui porte sur une seule lèvre, elle peut s expliquer par des circonstances diverses, telles que

la brièveté congénitale ou acquise de la paroi vaginale correspondante, ou les altérations de l'autre lèvre consécutives, soit à l'accouchement, soit à un traumatisme quelconque.

On me paraît encore confondre dans certains cas (1) avec l'hypertrophie simple qui nous occupe de véritables tumeurs polypiformes, développées sur le col et qui en raison de leur structure identique à celle du tissu même de l'utérus devraient, ainsi que je vous le dirai plus tard, être décrites, comme l'a proposé M. Broca, sous le nom à' hystéromes .

Les deux exemples qui viennent de passer sous vos yeux se rapportant l'un et l'autre à la forme la plus commune peuvent parfaitement me servir de types pour la description de cette singuhère affection. Le premier nous est fourni par une femme de 36 ans, qui est couchée au n° 4 de notre salle du Rosaire, et qui est malade depuis douze à treize ans. Malgré une certaine apparence de santé , cette femme est de constitution lymphatique, je dirai presque scrofuleuse. Chétive dans son enfance , elle eut vers l'âge de 13 ans une pneumonie, puis une fièvre typhoïde suivie d'une otorrhée assez persistante. Elle ne fut réglée qu'à l'âge de 18 ans, quoiqu'elle habitât une ville, Saumur; et pendant deux années, elle eut à chacune de ses époques, des douleurs de bas-ventre qui durèrent plusieurs jours.

Mariée à 22 ans, elle devint enceinte presque aussitôt, et en quatre ans elle eut trois grossesses. —

(1) Voyez à ce sujet les obs. IIl et IV du mémoire de Dupuy, Sur Vélongation hypcrtrophique de la portion vaginale du col de l'utérus {Progrés médical, 1875).

Chacun de ses accouchements fut long, pénible et laborieux. On fut obligé de lui appliquer chaque fois le forceps , et ses enfants succombèrent. Ces antécédents méritent d'être pris en considération, car, dans l'immense majorité des cas d'hypertrophie sousvaginale, vous trouverez des accouchements laborieux, notés parmi les causes. Cette étiologie ne saurait être révoquée en doute pour cette malade, et vous verrez dans un instant qu'elle a eu une action semblable chez sa voisine couchée au n° 4 de la même salle.

Le dernier accouchement, qui date d'il y a onze ans, fut suivi d'accidents inflammatoires immédiats, il y eut un phlegmon péri-utérin, et l'abcès s'ouvrit à la fois dans le vagin et dans le rectum. 'C'est à cette occasion que je fus appelé à lui donner mes soins pour la première fois. Elle demeura dix mois au ht. Elle eut même une paralysie de la jambe gauche, due à la compression du nerf scialique par les produits inflammatoires. Vous savez combien ces inflammations péri-utérines sont longues à se résoudre et combien les récidives en sont fréquentes.

Celle malheureuse femme ne fit pas exception à la règle et, quoiqu'elle eût de temps en temps des périodes de rémission durant lesquelles elle put reprendre ses occupations habituelles, elle ne fut jamais complètement rétabhe et éprouva souvent de nouvelles poussées inflammatoires qui la forcèrentà s'ahter. — Ce fut dans le cours d'une de ces recrudescences qu'elle fut adressée à M. Léon Labbé qui la fit entrer en 1873 dans son service de cet hôpital et voulut bien me demander mon avis sur le traitement qu'il convenait de lui faire suivre.

— Les phénomènes inflammatoires s'étaient notablement amendés, et l'habile chirurgien ayant constaté une longueur insolite du col de l'utérus se demandait s'il n'y avait pas lieu d'opérer. Je l'engageai à attendre et nous eûmes à nous applaudir de cette temporisation, car à l'époque menstruelle suivante — et sans qu'aucune action chirurgicale eût été exercée — il survint une péritonite extrêmement intense qui ne tarda pas à se généraliser et qui mit très sérieusement en danger les jours de la malade. C'est la crainte de cette complication qui nous avait décidés à ajourner l'opération à laquelle on aurait été d'autant plus disposé à l'attribuer que la malade n'hésitait en aucune façon à la mettre sur le compte de notre examen et de celui des élèves qui nous entouraient..— Une fois entré dans cette voie de prudence et de temporisation, je voulus la suivre jusqu'au bout et il fut décidé que la malade ne serait opérée que quand nous pourrions nous croire à l'abri de tout retour offensif de la phlegmasie périlonéale. L'attente fut longue ; elle dura quatre années durant lesquelles la malade eut à diverses reprises des poussées de péritonite, moins graves que celle de 1873 et séparées par de plus longs intervalles d'une santé presque satisfaisante. Une de ces accalmies durait depuis deux ans lorsqu'elle demanda à être soulagée de souffrances d'un tout autre ordre, qui, si elles avaient déjà existé antérieurement, n'avaient pas été aussi nettement perçues, et qui devenaient de plus en plus intolérables à mesure que les autres allaient en s'amoindrissant.

Elle sentait qu'un corps dur et arrondi descendait dans le vagin et se présentait à la vulve. Elle avait des pesanteurs au périnée et vers les aines, des douleurs

abdomino-lombaires, une miction difficile, de l'inappétence, de la céphalalgie et des vertiges. Elle perdait ses forces, devenait incapable de travailler, et ses rapports conjugaux étaient si douloureux qu'ils devenaient à peu près impossibles.

Cette femme entra à l'hôpital et M. Dumontpallier, qui me remplaçait alors, constata que le col de l'utérus était arrivé tout près de la vulve. Mon collègue qui, vous le savez, a imaginé un pessaire fort ingénieux, facile à introduire, et généralement très bien supporté par les malades, lui en fit l'application. Malgré sa bénignité habituelle, malgré l'habileté avec laquelle il avait été placé, cet instrument détermina des souffrances telles que la malade fut obligée de le retirer dès le lendemain.

Je la vis peu de temps après et je constatai ce qui suit : Entre les lèvres de la vulve, on voyait saillir un corps conoïde, arrondi, présentant un orifice sous forme de fente transversale et ressemblant assez exactement à une tête de pénis [fig. 113). Cette comparaison a été faite autrefois par Morgagni, et à cette époque, où l'on croyait à l'hermaphrodisme vrai, cet aspect a pu conduire parfois à des erreurs qui ne sont plus à redouter de nos jours.

En pratiquant le toucher, le doigt contournait facilement le col hypertrophié et remontait jusqu'au point de réflexion du vagin en pénétrant dansles culs-de-sac. L'exploration avec la sonde complétait les renseignements fournis par la vue et par le toucher, d'abord en montrant que dans ces culs-de-sac il n'existait aucun orifice représentant celui de la matrice, puis en per- . mettant de reconnaître que l'ouverture située sur la partie la plus inférieure et la plus saillante de la tu -

766 HYPERTROPHIE DU COL DE l' UTÉRUS.

meur était bien l'ouverture du col utérin. En effet, lorsqu'on introduisait le cathéter par cet orifice, il pénétrait jusqu'à 9 centimètres, et par le palper hypogastrique aussi bien que par le toucher rectal on pouvait s'assurer

Fig. 113. — Hypertrophie de la portion sous-vaginale du col de l'utérus

que la cavité dansliaquelle il était entré était bien celle du corps de la matrice, demeurée à sa place habituelle.

Si, au lieu de porter surla totahté du museau de tanche, l'hypertrophie n'avait porté que sur une des lèvres du col, l'orifice dans lequel nous avons fait pénétrer la sonde ne se serait pas trouvé à l'extrémité la plus inférieure de la tumeur; mais bien sur un de ses côtés. Quelquefois même l'orifice utérin est situé tout à fait au niveau d'une des insertions vaginales et

alors il n'y a qu'une seule lèvre non seulement hypertrophiée, mais même saillante dans le vagin. Lorsqu'il en est ainsi, c'est presque toujours la lèvre antérieure

Fig. 114. — Hypertrophie sous-vaginale du col de Putérus {*).

qui est hypertrophiée H4) et fait cette saillie anormale. Cela est dû à la flaccidité congénitale de la partie antérieure du vagin qui exagère une disposition qui se rencontre assez souvent à l'état normal en dehors de toute condition pathologique et constitue cette forme particulière du col de l'utérus qui a été décrite sous le nom de col en groin de tapir.

Cette disposition ne se rencontre guère que chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfau ts, et à cela il n'y a rien d'étonnant puisqu'elle constitue par elle-même une

tranlvt;=?"'V?'^"'"'° hypertrophiée sortant hors de la vulve. - B Plis transversaux de la paroi antérieure du vagin. - C. Méat urinaire.

cause de stérilité. Il en est de même de l'hypertrophie à forme conique (%.H5etH6); tandis que l'hyperlrophieà forme cylindrique comme celle que présentait

Fig. 115. — Allongement conoïde du Fig. 'ilG. — Hypertrophie conique col vu par sa face antérieure de ma- du col de l'utérus ne faisant nière à montrer toute sa longueur. pas saillie hors du vagin.

notre malade et l'hypertrophie en forme de massue ou de battant de cloche {ïicf. H7), sont, comme j'ai déjà eu l'honneur de vous le dire, plus spéciales aux femmes qui ont conçu et plus particulières à celles qui ont eu de nombreux accouchements.

En général les accouchements et surtout les accouchements laborieux, ceux dans lesquels il y a eu application de forceps , constituent, comme je vous l'ai déjà fait remarquer, la cause efficiente la plus fréquente de l'hypertrophie qui nous occupe. Cependant

(*) A. Base du col au niveau de l'insertion du vagin. — B. Sommet du col ou museau de tanche. —C. Orifice vaginal du col de la matrice. —D. Culde-sac antérieur du vagin.

PORTION SOUS-YAGINALE. 769

elle peut reconnaître d'autres causes puisqu'on la rencontre non seulement chez les femmes qui n'ont pas conçu, mais même, dans certains cas plusrares, chez les (illes vierges. Le plus souvent le traumatisme n'est pas étranger à sa production ; c'est ainsi que Huguier

Fig. 117. — Hypertrophie sous-vagine du col de l'utérus, en forme de

massue.

cite un cas où elle a pu être attribuée à une chute faite pendant les règles (1), et que Dupuy rapporte une observation empruntée à Laurent (2) dans laquelle'la production de la maladie paraît due à diverses secousses et en particulier à celles résultant du saut à la corde. Dans un des cas dont je vous donnerai la relation succincte la malade se livrait aux rudes travaux de la cul-

(1) lluguier, loc. cit., obs. III.

(2) Dupuy, loc. cit., obs. IV.

Gallahd. Mal. des fem. ,a

ture avec la bêche lorsque sont apparus les premiers symptômes de son affection.

Le début de l'affection est le plus souvent obscur. Quelquefois les malades ne souffrent pas et ce n'est que par hasard, en faisant leur toilette, qu'elles s'aperçoivent de la procidence d'un corps dur et arrondi à l'entrée du vagin. D'autres fois elles éprouvent de la fatigue el des douleurs, soit en marchant, soit en restant debout, soit surtout en s'asseyant. La pression sur le siège détermine une secousse sur le col hypertrophié, qui refoule le corps de l'utérus, et retentit jusque vers les organes abdominaux.

Les rapports sexuels deviennent très douloureux et même impossibles. Dans une observation communique à M. Huguierpar JM. Broca (1) le trouble apporté à l'accomplissement du coït, était tel que le mari exigea l'opération, qui fut pratiquée avec le plusgrand succès.

Des complications qui peuvent survenir, les unes sont graves, sérieuses, mais peu fréquentes, comme celles qu'a présentées notre malade du n" 5. Ce sont des inflammations péri-utérines, et des péritonites limitées au petit bassin, ou même généralisées. Ces affections sont quelquefois antérieures au développement de l'hypertrophie sous-vaginale, et devraient être rangées alors plutôt parmi les causes ; mais il n'en est pas moins vrai qu'elles constituent souvent une véritable complication, puisqu'elles peuvent mettre obstacle à l'opération.

D'autres comphcations, plus faciles à prévoir, sont plus fréquentes et sont loin d'avoir la même gravité. Je veux parler de l'inflammation de la vulve occasionnée

(1) Iluguier, loc. cit., obs. VIU.

d'une façon toute mécanique, par Ja présence d'un corps étranger qui vient y faire saillie. On observe alors des démangeaisons, de la rougeur, un peu de gonflement, et quelques excoriations sur le pourtour de l'orifice vulvaire. Estevenet(l) avu dans un cas une bourse séreuse se former au ni vea u de la fourchette, par suite du frottement résultant du contact du col sur cette partie.

Enfin les déviations utérines constituent un autre genre de complications. La rétroversion est de beaucoup la plus fréquente; l'utérus, un peu augmenté de volume, tend par son propre poids à tomber en arrière. De plus, la partie cervicale de l'utérus, allongée dans le vagin,, suit naturellement l'axe du petit bassin et du conduit vulvo -vaginal, entraînant ainsi le corps dans cette direction. Les symptômes fonctionnels sont peu considérables, le corps presse sur le rectum et peut amener de la constipation, et en avant le col comprimant l'urèthre peut occasionner de la rétention d'urine. Mais ces signes ne sont jamais bien accusés et la rétroversion ne sera souvent révélée que parles signes physiques qui lui sont propres.

Mais il n'en est pas de mêmede l'antéversion, beaucoup plus rare. Ici, le corps porté en avant prendra un point d'appui sur la symphyse pubienne ou au-dessus du pubis ; le col rigide, ne trouvant pas à s'échapper pari orifice vulvaire comme dans la rétroversion ira buter contre le rectum et mettra un obstacle plus ou moins complet au cours des matières fécales. Hu^uier cite le cas d'une malade qui ne pouvait aller à la garderobe qu'a la condition de se coucher presque liorizonta-

(I) Silvestre, Thèse de Montpellier, 18G8.

lement et de se comprimer le bas-ventre, pour faire basculer le corps deFutérus, afin de délivrer ainsi le rectum de la pression exercée sur lui par le col hypertrophié qui mettait obstacle à la circulation des matières fécales (1).

La structure du col hypertrophié varie suivant les éléments sur lesquels porte l'hypertrophie. Dans la plupart des cas, l'hypertrophie porte sur le tissu musculaire, et le col malade présente alors la même structure qu'à l'état normal. Dansd'autres cas, l'augmentation du volume se fait surtout aux dépens delamuqueuse, et principalement des glandes qui peuvent acquérir des dimensions considérables. Cette forme assez rare ne constitue à vrai dire qu'une des variétés de la métrite chronique à laquelle vous vous rappelez que j'ai attribué le développement despolypes utéro-folliculaires. Enfin, il est une troisième forme de l'hypertrophie du col, dans laquelle l'élément vasculaire est spécialement intéressé. On observe une dilatation des vaisseaux qui peut donner à l'opération, dont je vais vous parler dans un instant, une gravité toute particuhère.

On a aussi décrit, comme une quatrième forme, un un œdème du col utérin occupant seulement la portion sous-vaginale. Herpin, de Genève (2), en cite plusieurs cas, et il l'attribue à une gêne de la circulation veineuse du petit bassin, due à la compression de la veine hypogastrique par une tumeur de l'utérus lui-même, ou indépendante de cet organe. M. Guéniot (3) a si-

(1) Huguier, loc. cit., obs. V.

(2) Herpin, Gazette médicale de Paris. Janvier 1856. Voir aussi l'Union médicale du janvier 1861.

(3) Guéniot, Allongement œdémat. pendant la grossesse et Vaccouchement, 1872.

gnalé, pendant la gestation, un œdème du col, relevant de causes semblables. Il est fort important d'avoir l'attention éveillée sur cette particularité, pour se garder de porter le cathéter dans un utérus gravide. D'ailleurs, la coloration violacée , la mollesse du col œdématié, jointes aux autres signes de la grossesse, empêcheront de commettre une erreur de diagnostic si préjudiciable.

Dansle plusgrand nombre de cas d'hypertrophie sous-

Fig. 118. — Vue d'ensemble de l'utérus avec liypertropliie sons-vaginale

du col (*).

vaginale du col , le corps de la matrice demeu re indemne , ou il ne subit qu'une augmentation à peine appréciable de volume [fig. U8). Cependant on peut trouver dans

^ (*) L'appareil utéro-ovarique est vu par sa face postérieure. — A. Col de rutérus. — B. Point d'union du col avec le corps . — C. Portion intra- ou sousvaginale du corps hypertrophié. — D. Fente transversale formée par l'ouverture du col. — E. Vagin ouvert longitudinalcment par sa face postérieure -l',F. Tranchede l'incision longitudinale faite au vagin. (IIuguieu, Mémoires sur les allongements liypertrophiques du col do l'utérus. Paris 18G0 )

774 IIYPERTUOPIllE DU COL DE L'UTÉRUS.

les annales de la science quelques cas assez rares où il y a coïncidence de l'hypertrophie de la portion sus-vaginale , accompagnant l'hypertrophie sous-vaginale comme dans le fait de M. Alp.Guérin que je vous ai déjà cité. Par contre, et comme opposition, Boinet a rapporté un fait d'atrophie du corps de l'utérus accompagnant l'hypertrophie sous-vaginale. Mais il s'agit d'un cas observé pendant la vie et dépourvu de la sanction fournie par l'examen anatomique. Trop de causes d'erreur ontpuseproduirepourque nous devions l'admettre sans de grandes réserves.

Le diagnostic est facile ; cette tumeur, qui est saillante dans le vagin, que le doigt peut contourner dans tout son pourtour, qui se continue avec le corps même de la matrice, qui se termine à son extrémité la plus inférieure par un orifice facile à cathétériser et dans lequel la sonde pénètre librement jusqu'à une profondeur de plus de 7 ou 8 centimètres, ne peut être confondue avec aucune autre. Tout au plus pourrait-il y avoir une certaine hésitation si l'hypertrophie ne portait que sur une seule lèvre, car alors l'orifice du col ne se trouverait plus à Textrémité de la tumeur, mais au fond du vagin, sur un de ses côtés. En cas pareill'hypertrophie simple peut être aisément confondue avec une tumeur fibreuse occupant une des lèvres du col. La différence consiste simplement en ce que les tumeurs fibreuses ont toujours une certaine tendance à se pédiculiser, ce qui permet de constater une sorte d'étranglement plus ou moins marquéau niveau de leur point d'implantation sur le tissu utérin ; tandis que la tumeur formée par l'hypertrophie simple d'une seule des lèvres du col se continue toujours par une large base avec le reste de l'utérus.

Mais vous le voyez, messieurs, ces signes sont assez peu marqués pour justifier la possibilité des erreurs de diagnostic que je vous signalais au commencement de cette Leçon en vous parlant des tumeurs qui peuvent se développer aux dépens des lèvres du col et être confondues avec l'élongation ou l'hypertrophie simple de cet organe. Une autre cause d'erreur , contre laquelle Huguier nous a appris à nous mettre en garde, est celle qui consisterait à prendre pour un col hypertrophié un de ces polypes fibreux, ayant une cavité ouverte à l'extérieur par un orifice semblable à celui du col de l'utérus 119). Les cas de cette nature sont extrêmement rares et, s'ils ~ se présentaient à votre observation, vous les distingueriez comme l'a fait le savant chirurgien de l'hôpital Beaujon (1), en pratiquant un double cathétérisme.

(*) AA, polype creux développé dans Tépaisseur de la lèvre postérieure du col, remplissant le vagin et offrant à, son extrémité inférieure une ouverture B qui communique avec la cavité G contenue au centre du polype. — D. Hystéromètre introduit dans l'ouverture et la cavité du polype EE ouverture artificielle pour montrer la cavité du polype. — F. Lèvre et paroi postérieure du col. - G. Lèvre antérieure du col. — H. Ouverture du col. — I. Hystéro-mètre introduit dans la cavité de la matrice.

(1) Huguier, de VHystérométrie et du cathétérisme utérin, 18C5.

D'abord la sonde introduile dans l'orifice delà tumeur ne pénétrerait pas aussi profondément que dans les cas d'allongement du col utérin ; puis, au-dessus de son extrémité, vous sentiriez le corps de l'utérus; enfin, en cherchant bien autour de la tumeur, dans les replis formés par les culs-de-sac du vagin, vous trouveriez un second orifice, formé celui-là, par l'ouverture du col, et en y introduisant la sonde, vous vous assureriez qu'elle pénètre bien alors jusque dans le fond de la cavité utérine.

Le traitement de cette affection est tout chirurgical et d'une simplicité remarquable, il doit consister uniquement dans l'ablation ou la destruction de la partie hypertrophiée. — Autrefois, quand on croyait qu'il s'agissait d'un simple abaissement ou d'une procidence de l'utérus, on essayait de le relever et de le maintenir en place à l'aide de pessaires plus ou moins ingénieusement inventés. — Mais vous comprenez sans peine combien ces pessaires, dont l'utilité ne saurait être contestée dans les cas de simple procidenceou d'abaissement véritable de la matrice, sont défectueux et peuvent devenir gênants ou mèmô nuisibles, lorsqu'il s'agit d'une hypertrophie avec élongation du col utérin. — Vous avez vu que le pessaire-anneau élastique, cependant si doux, si léger, si facile à supporter, que M. Dumontpallier avait appliqué à notre malade du n° 5, n'a pas pu être toléré, et lui a causé de si grandes souffrances qu'elle a dû l'enlever avant la fin de la première journée.

Nous avons, dans le Ut voisin, au n" 4 de notre salle du Rosaire, une autre malade chez laquelle le pessaire à air, en forme de ballon, de Gariel, a été non

moins inlVuclueusement essayé et a déterminé de véritables accidents de métrite qu'il nous a fallu combattre après avoir enlevé ce pessaire et avant de recourir à un traitement plus efficace. — Chez cette malade qui était en même temps affectée de rétroflexion l'application du pessaire-anneau en aluminium de Hodge a eu ceci de très remarquable qu'elle a favorisé très manifestement le travail morbide d'élongation du col, qui, maintenu par cet anneau, s'est insinué peu à peu dans son orifice comme à travers une sorte de filière.

Voici comment les choses se sont passées chez celte femme, qui a 30 ans et qui souffre depuis cinq ans environ. — Elle a été réglée à 15 ans, à la campagne, bien dès le début; mais, à 18 ans, elle a eu une métrorrhagie dont, nous né pouvons trouver la cause que dans un état anémique qui aurait pu être la conséquence d'un certain degré de cachéxie paludéenne. Elle habitait un pays marécageux , et avait eu des fièvres intermittentes. Elle s'est mariée à 26 ans, et elle devint presque aussitôt enceinte ; elle ne vit ses' règles qu'une seule fois après son mariage. Sa grossesse"" ne dura que cinq mois, et se termina par l'expulsion d'un fœtus informe. La malformation du fœtus fut la seule cause de cet avortement. La malade se leva au bout d'une dizaine de jours, pour reprendre son travail ordinaire, qui élaitlaculture deschamps, où elle travaillait a la bêche. Bientôt elle éprouva de la douleur et de la pesanteur dans le bas ventre. Elle en vint à ne pouvoir supporter longtemps et sans fatigue la station debout et, un jour, elle découvrit, en se hvrant aux soins de sa toilette, qu'un corps dur et arrondi descendait dans

le vagin, jusques auprès de la vulve. Elle vivait alors éloignée de son mari qui travaillait à Paris. Elle vint le rejoindre quelques mois après son accouchement, et elle éprouva de la gêne et de la douleur pendant les rapprochements sexuels.

C'est alors, en 1875, qu'elle alla consulter et qu'on lui apphqua le pessaire Gariel. Elle en éprouva un soulagement passager pendant les premières semaines qui suivirent son application. — Mais il ne tarda pas à devenir gênant, difficile à supporter; il s'échappait même quand elle allait à la garde-robe. Cependant il fut porté pendant cinq mois, au bout desquels survinrent des métrorrhagies assez persistantes, et c'est alors que cette femme s'adressa à moi pour la première fois.

Je trouvai un col large, mou, entrouvert, à peine ulcéré. 11 était le siège d'une sorte d'oedème. Le corps de l'utérus était lourd et placé en rétroflexion. — Mon premier soin fut de supprimer le pessaire et de prescrire l'usage de l'eau froide en bains de siège et en injections. Avant d'aller plus loin, nous eûmes à nous occuper d'une autre atfeclion étrangère aux voies génitales, la malade avait un taenia dont il fallut la débarrasser. Cela fait, je songeai à redresser l'utérus et j'appliquai au mois de février 1876 un pessaire en aluminium de Hodge. Vous connaissez la forme particulière de ce pessaire, qui le rend particulièrement propre à maintenir un utérus rélrofléchi. La malade en éprouva quelque soulagement, mais il arriva ce fait curieux que je tiens à signaler particulièrement à votre attention : l'utérus, mou et gorgé de liquides, se moula pour ainsi dire sur le pessaire ; son col situé au milieu

de l'anneau finit par s'étirer en passant à travers cette espèce de filière. A partir de ce moment, l'allongement, qui avait été pour ainsi dire masqué par l'usage des instruments employés pour refouler le col, se reproduisit de nouveau, le pessaire deHodge devint alors insuffisant, il fallut l'enlever et chercher un moyen plus efficace.

Le seul véritablement efficace est, je vous l'ai déjà dit, l'ablation ou la destruction de la portion exubérante du col. — Reste à savoir comment on doit y procéder.

La destruction pourrait être opérée par la cautérisation, soit avec le fer rouge, soit avec les caustiques

chimiques;maisc'estunprocédéexlrêmementlongetqui ne donne que des résultats presque insignifiants. - Je ne le conseille qu'aux malades qui reculent devant une opération plus radicale et plus prompte, et je n'en ai pas encore vu qui aient eu assez de résolution et de p ersévérance pour y avoir recours jusqu'à parfaite guérjson. "if

f,.n!""'rf'' '™P'''' ™Pi<ie, assez

fade a exécuter et donne des résultats immédiats. - Ce n est pas qu elle n'ait ses inconvénients et ses dangers, qui vont du reste diminuant de jour en jour. Autrefois on n'avait à sa disposition que les instruments tranchanis, ciseaux ou bistouris, et l'on était exposé d'abord à des hémorrhagies ; puis à d'autres complications plus ou moins immédiates, surtout ors que suivant l'e.,emple de Lisfranc, on exerçait des ractions énergiques sur le col de l'utérus, afin de attirer le plus possible hors de la vulve pour le couper plus aisément. Je n'hésite pas à attribuer à ces

tractions exercées sur les ligaments, sur le péritoine, et même sur les vaisseaux, la majeure partie des désastres qui ont signalé la pratique de Lisfranc, au point de vue de l'emputation du col de la matrice ; et j'estime que l'on peut en amoindrir singulièrement les dangers, même en se servant des instruments tranchants, si l'on a soin d'opérer sur place, sans attirer de force l'utérus hors de la vulve.

Mais, pour opérer ainsi, sur place, au fond du vagin et sans être obhgé d'attirer l'utérus hors de la vulve, nous avons des instruments bien plus commodes que le bistouri et les ciseaux, ce sont les divers écraseurs. — La chaîne de Chasseignac est difficile à appHquer, et c'est dommage, car elle coupe infiniment mieux que le serre-nœud de Maisonneuve. — Ce dernier peut être placé avec la plus grande facilité autour du col utérin, aussi près que l'on voudra des insertions vaginales; seulement, pour sectionner une masse aussi grosse de tissus fort résistants, il faut un temps très long, et un instrument très gros, avec un fil métallique d'un diamètre assez considérable. Et encore, si gros qu'on le choisisse, ce fil se rompt-il souvent au milieu de l'opération, qui est parfois assez douloureuse et dans le cours de laquelle il n'est pas rare de voir survenir, à titre de phénomènes réflexes, des nausées et même des vomissements.

On évite ces inconvénients en substituant à l'anse métallique simple, qui coupe seulement par constriction, l'anse rougie par un courant électrique qui, aussi facile à placer, coupe comme caustique, et vous permet de terminer en quelques secondes une opéralion quiavec les instruments écraseurs exigerait souvent

une heure et même plus. — C'est donc à l'anse galvano-causlique qu'il me paraît préférable d'avoir recours pour enlever la portion saillante du museau de tanche dans l'hypertrophie sous-vaginale du col de l'utérus. — C'est ce moven ^.

- , , ; F/^. 120. —Portion du col de

que m. Labhé a employé chez rutérus, enlevée par l'anse notre malade du n° 5, qu'il a ^^^^''^"«-^^'^«tiq'^e.

opérée devant vous. — 11 lui a ainsi enlevé 2 centimètres et demi de son col utérin 120). Il n'y a eu aucune réaction inflammatoire. Au bout de huit jours, l'eschare était détachée et le col était revenu sur lui-même, présentant un orifice sur lequel on remarquait encore un petit bourgeon charnu

121), qui ne tarda pas Fig. 121. -Aspect de rutérus vu au à disparaître. spéculum après l'amputation.

Les choses s'étaient passées tout aussi simplement chez ma malade du n° 4, que j'avais opérée moi -même de la même manière un an auparavant 1 22, 123 et 1 24). — Je l'ai revue deux mois après son opération. Son col était alors dans l'état normal, avec deux lèvres un peu saillantes et bien distinctes l'une de l'autre, séparées par un orifice transversal comme cela existe toujours chez les femmes qui ont eu des enfants, et on ne voyait aucune cicatrice, aucune trace apparente de l'opération qu'elle avait subie. — Le corps de l'utérus était toujours

renversé en arrière comme avant l'opération. Ses règles

Fig. 122. — Portion du col utérin enlevée par l'anse galvano-caustique, vue par sa face antérieure (*).

Fig. 123. — La môme vue par sa face postérieure pour montrer la surface de section de l'anse galvano-caustique {*).

étaient venues régulièrement. — Les fonctions génitales s'accomplissaient bien, quoique le coït fût encore un

peu douloureux, mais infiniment moins qu'avant l'opération, car à cette époque il était presque intolérable .

Alors survint une nouvelle grossesse qui dé-

Fisr. 124. -La môme vue de profil n. j^^^^ ^^^-^ ^^^^1^,^^

après l'opération. Nous avons gardé la malade à l'hôpital pendant les derniers mois de cette grossesse qui s'est terminée très heureusement par un accouchement à terme , et c'est ce qui me permet de vous la

C) On voit sur ces trois figures une petite encoche produite sur le point oii s'est opérée la jonction des deux chefs de l'anse galvano-caustique.

montrer actuellement. Le travail n'a duré que trois heures, depuis onze heures du soir jusqu'à deux heures du malin; l'effacement du col a été très rapide et très complet, si bien que l'interne de garde a eu g-rand'peine à le retrouver. — Il y a eu après l'accouchement une hémorrhagie assez abondante qui a débuté même avant l'expulsion du placenta et qui s'est renouvelée quelques heures plus tard; mais on a pu facilement l'arrêter; sauf cela, les suites de couches se sont assez bien passées et la malade a pu allaiter son enfant. — Aujourd'hui le col de l'utérus est petit, à peine saillant dans le vagin, un peu rouge, mais nous sommes encore très près de la parturition. — Le corps est toujours incliné en arrière .

Ce fait vous montre, messieurs, combien l'ablation de la partie proéminente de l'utérus est efficace dans les cas d'hypertrophie simple de la portion sous-va-inale de cet organe. °

H. Allongement liypertrophîaue de la portion sus-Tag^inale du col de l'utérus.

L'allongement hypertrophique du col de l'utérus peut, vous ai-je dit, porter exclusivement sur la portion sus-vaginale, c'est-à-dire sur celle qui se trouve située au-dessus des insertions du va-nn en ce point si bien décrit par Bennet, sous le nom ^isLlime de l'utérus, qui à l'intérieur correspond a lontlce interne du col utérin, qui à l'extérieur reçoit les insertions de cet anneau fibreux que

nous avons appelé avec Aran l'axe suspenseur de l'utérus (1).

Cette lésion existait chez un certain nombre de femmes que vous avez pu observer avec moi dans cet hôpital. Elles se sont toutes présentées à nous avec des symptômes tellement ^identiques, qu'il me suffira de vous rapporter l'histoire détaillée de l'une d'elles, pour vous rappeler immédiatement chacune des autres. — Les unes n'ont fait que passer sous nos yeux, et sur leur refus de se soumettre à l'opération, qui seule pouvait les guérir, j'ai dû les renvoyer après avoir porté un diagnostic dont il m'a toujours été facile de vous démontrer la rigoureuse précision. Les autres, mieux inspirées, se sont complètement abandonnées à nos soins, et elles ont été débarrassées d'une infirmité gênante qui leur rendait la vie insupportable. — Elles sont au nombre de quatre et ont été opérées la première par M. Huguier, la seconde par M. Léon Labbé,la troisième par M. Pozzi, la quatrième par M. PolaiUon, toutes avec le même succès.

Je prendrai pour type de la description qui va suivre la malade opérée par M. Huguier.

Cette femme, qui était alors âgée de 36 ans, et qui • occupait le lit n° 31 de notre salle Sainte-Geneviève, avait entre les cuisses une tumeur pyriforme, du volume du poing, qui proéminait hors de la vulve, entre les grandes lèvres écartées. — Cette tumeur était recouverte sur toute sa surface extérieure par une muqueuse d'une coloration un peu rosée et dont la surface était rendue plus sèche et moins hsse qu'à l'état nor-

(1) Voy. p. 03.

mal, par suite de son conlact incessanfc avec l'air extérieur. Elle présentait à son sommet tronqué, une fente transversale, qui n'était autre chose que lk)ri(ice externe du col utérin, légèrement ulcéré dans son pourtour.

Fig. 125. — Prolapsus coinplci du l'iitorus

Son apparence extérieure, sa configuration et ses rapports étaient exactement ceux que les auteurs attribuent au prolapsus ou à la chute complète de la matrice {fig. 125), et ce n'est pas sans une certaine surprise

(♦) ff, le clitoris; b le méat urinaire; c,c, nymphes ou petites lèvres; d grandes evrcs de la vulve ; e, la surface muqueuse du vagin desséchée

Ttn 'ÎP''.' ''P''''- complètement, contenaTt

la totalité de 1 utérus qm était d'un très petit volume : f, petite tumeur nédiculee située à Tangle droit de rorifice du museau de tanche ; g, rdpShum du museau de tanche excorié laisse à nu la portion de muqueuse qui pITfig.T vaginale du col utérin (Boivin et Dugès T/Za"

Gallard. Mal. des fem. • .. „

786 IlYPliRTROPIIlE DU COL DE L'UTÉRUS.

que vous m'avez entendu formuler un autre diagnostic. Mais il m'a été facile devons montrer que, si l'ex- Irémité inférieure de l'utérus se trouvait bien comprise dans cette tumeur, entre une portion de la vessie et une portion du rectum , refoulées en même temps qu'elle hors delà vulve, le corps de la matrice n'avait pas suivi ce mouvement de descente, et était resté dans l'excavation pelvienne. — On le retrouvait, en effet, aussi bien par la palpation abdominale que par le toucher rectal, à la place qu'il doit occuper normalement derrière le pubis; et, lorsqu'on avait ainsi constaté sa présence, on sentait son extrémité inférieure se continuer avec une sorte de cylindre résistant, placé au centre de la tumeur, et se terminant à cet orifice ulcéré que je vous ai dit être celui du col. Si, par cet orifice, on introduisait un Iiystéromètre, on le voyait pénétrer, sans effort et sans rencontrer le moindre obstacle, jusqu'à une profondeur de plus de 13 centimètres, double de celle de l'utérus normal; ce qui témoignait à la fois, et de l'allongement de cet organe, et de la présence de sa portion supérieure ou de son coi'ps, dans la cavité pelvienne ; puisque, dans sa totahté, la tumeur pendante entre les cuisses ne formait pas hors de la vulve une saillie de plus de six centimètres.

Cet état d'allongement de l'utérus, avec procidence d^une portion de l'organe hors de la vulve, serait une affection extrêmement rare, s'il fallait s'en tenir aux descriptions dogmatiques des auteurs qui ont écrit avant l'année 1858, c'est-à-dire avant la publication du mémoire de Huguier Sur rallongement hypertropliique da col de l'utérus. Mais si, au lieu de s'en tenir aux simples opinions doctrinales, on analyse les faits

épars dans Ja science , on en trouve des exemples beaucoup plus nombreux qu'on ne pourrait être tenté de le penser avant de s'être livré à cette recherche.

L'utérus, en s'allongeant, peut venir proéminer hors de la cavité vaginale dans deux conditions bien différentes :

D'abord lorsque l'hypertrophie porte sur sa portion sous-vaginale comme dans les cas dont nous nous sommes occupés précédemment.

Puis, lorsque comme cela avait lieu chez notre malade, en s'allongeant au point de venir franchir l'anneau vulvaire, le col utérin entraîne avec lui le vagin dont la cavité s'efface, et dont la muqueuse refoulée à l'extérieur forme l'enveloppe de la tumeur. Au centre de cette tumeur on trouve la portion du col située audessus des insertions vaginales — le corps de l'organe étant demeuré dans le bassin — et, avec cette portion du col, la vessie et le rectum, entraînés par les adhérences qui les rattachent tant à cet organe qu'au vagin.

C'est ce qui existait dans un fait rapporté par Saviard en 1693 ; le col de l'utérus était saillant de 6 pouces hors delà vulve, tandis que le corps se retrou- ' vait à sa place habituelle, derrière le pubis. — Morgagni, en 1704, Hoin en 1649, ont vu des cas analogues; Levret, qui rapporte le fait de Hoin, a dans deux autres cas constaté, sur le vivant, l'allongement de la cavité utérine en la mesurant avec une sonde de baleine qui pénétra jusqu'à une profondeur de 8 pouces. — Dance a vu trois exemples de cet allongement, et dans un, l'autopsie a montré que le col de l'utérus avait acquis 3 pouces de longueur. — Enfin Cloquet a pu-

blié en 1831 le dessin d'une pièce dans laquelle, le col de l'utérus étant allongé et saillant hors de la vulve, le corps était resté dans le bassin. Ces indications historiques ont été données avant moi par Huguier, qui loin de vouloir, comme on le lui a reproché à tort, s'attribuer le mérite de la découverte de cette maladie, s'est toujours efforcé, au contraire, de démontrer qu'il en existe de nombreuses descriptions éparses dans les annales de la science, mais qu'on n'avait pas su les interpréter avant lui, ni leur donner leur véritable signification.

Les tumeurs ainsi constituées ont presque toujours été. confondues avec le prolapsus de l'utérus, et ce qu'il y a de très remarquable, c'est que M"" Boivin et Dugès, qui avaient connaissance de tous ces faits, les citent comme des exemples de précipitation de l'utérus, sans songer le moins du monde qu'ils ont une signification tout opposée. Il est vrai que ces auteurs ont une préoccupation qui paraît absorber toute leur attention, c'est la nécessité de démontrer que la tumeur est bien formée par l'utérus et non pas seulement par le vagin ; aussi ne songent-ils pas à remarquer qu'il ne se présente pas un seul fait dans lequel l'utérus soit complètement précipité et contenu en totalité dans la tumeur.

Ils ont bien reconnu, et il ne leur était pas possible de faire autrement, que l'utérus s'allonge quand il est en état de prolapsus et que cet allongement affecte surtout son col. Mais cela ne suffisait pas, il fallait aller plus loin et se demander si cet allongement, qui existe toujours, ne sei-ait pas la lésion primordiale, essentielle, tandis que le prolapsus, qu'on ne rencontre jamais,

POIITION SUS-VAGINALE. 789

OU presque jamais, ne serait qu'un accident exceplionnel.

C'est ce qu'a fait Huguier. Il a, pièces anatoniiques en main, démontré que, dans l'immense majorité des cas où l'on trouve hors de la vulve une tumeur semblable à celle que présentait notre malade, il y a, non pas une cJiiile ou précipitation, non pas un prolapsus complet de l'utérus, refoulé en totalité hors de l'abdomen, à travers l'orifice vulvaire, à la façon d'une hernie {fiff. 126) ; mais bien un allongement de la portion sus-vaginale du col qui, s'étant hypertrophiée et ne pouvant se développer du côté de l'abdomen, vient faire saillie à travers l'ouverture vaginale, entraînant avec elle le vagin et les viscères voisins, qui lui adhèrent plus ou moins intimement 127).

Pour bien se rendre compte de la notion nouvelle introduite dans la science par ce savant observateur, il importe de se rappeler la définition classique de la chute ou précipitation de la matrice, du prolapsus, que tous les auteurs considéraient, avant lui, comme une maladie relativement fréquente et dont ils faisaient invariablement le dernier terme de l'abaissement, pour lequel ils admettaient trois degrés. Dans le premier degré, l'organe serait simplement abaissé; dans le second le museau de tanche se présenterait entre les grandes lèvres; dans le troisième enfin, non seulement le col utérin aurait franchi la vulve, pour faire saillie au dehors, mais le corps de la matrice aurait suivi son col dans ce mouvement de descente, et l'utérus tout entier pendrait entre les cuisses {fig.- 126), au centre d'une tumeur contenant, avec lui, non seulement les ovaires et les trompes, plus une portion du rectum et

de la vessie, mais parfois môme quelques anses intestinales (1).

Je ne sais si les auteurs qui ont considéré ce dernier état comme fréquent se sont parfaitement rendu compte de l'étendue des désordres anatomiques qui devraient avoir lieu pour qu'il pût se produire, et je crois qu'ils ont eu tort de ne pas suffisamment méditer ces sages

(1) Voici du reste quelques-unes de ces définitions, reproduites textuellement :

« Les mots abaissement, descente et chute ou précipitation, expriment trois degrés du mâme déplacement de la matrice, c'est-à-dire du déplacement de haut en bas, connu sous les noms de prolapsus et de procidence.

« L'abaissement peut aller jusqu'au contact de la portion vaginale du col avec le plancher pérlnéal. La descente est caractérisée par la présence du museau de .tanche à la vulve. La chute ou pi'écipitation suppose LA MATRICE HORS DU VAGIN, dépassaut le détroit inférieur et même la vulve et pendant, plus ou moins bas, entre les cuisses. » (Courty.)

« Dans le simple abaissement, l'utérus occupe dans l'intérieur de la cavité du bassin une position plus basse qu'à l'état normal, sans toutefois arriver jusqu'à la vulve, tandis que dans les chutes de matrice cet organe dépasse la vulve en totalité ou en partie; dans le premier cas, on dit la chute complète; dans le second, elle est incomplète. » (Scanzoni.)

Il y a « prolapsus incomplet quand, bien qu'abaissé, l'organe est encore dans le vagin ; — complet quand il est tout à fait en dehors du vagin. » (Churchill.)

« 3^ degré. — Chute ou précipitation, pi'olapsus complet : Ici le viscère a franchi la vulve ; il pend entre les cuisses, recouvert par le vagin tout à fait retourné et contenant non seulement la matrice avec ses annexes, mais encore la vessie, une partie du rectum et quelqu'autre portion d'intestin. C'est ce qu'ont parfaitement démontré les ouvertures des cadavres. » (M" Boivin et Dugès.)

« Cette tumeur, qui pend quelquefois jusque par delà le milieu des cuisses, permet en certains cas de sentir que la matrice n'a pas plus de volume qu'à l'ordinaire; elle ne forme que le sommet, la partie la plus inférieure de celte proéminence, dont la base renferme les intestins. » (Boivin et Dugès.)

paroles de Verduc : « Si vous y prenez garde, vous verrez bien qu'il est impossible que la matrice puisse descendre pour passer les lèvres externes; elle est trop bien environnée, et pour ainsi dire soutenue de tous côtés par les parties qui l'avoisinent, pour s'en détacher et pour tomber au dehors (1). »

La force de résistance à vaincre a été calculée par MM. Bastien et Legendre (2) qui — sur le cadavre et alors que tous les ligameuts, dont vous connaissez la structure musculaire, ont perdu leur force véritable, — ont dû exercer une traction de 20 à 25 kilogrammes pour abaisser le col de l'utérus jusqu'à la vulve, et de 50 kilogrammes pour lui faire franchir cet orifice. Imaginez quelle puissance peut, pendant la vie, équivaloir à une force pareille et vous comprendrez combien doit être rare la précipitation de l'utérus. Je ne dis pas, comme Verduc, qu'elle soit absolument impossible, car M. Huguier en a observé 2 cas en 15 ans, à côté de 62 cas d'allongement hyperlrophique du col ; M. Gaillard, de Poitiers, en a publié un très remarquable exemple, il y a quelques années (3); M. Alphonse Guérin en a rapporté une observation fort démonstrative (4), et enfm vous pourrez voir cette lésion sur une pièce anatomique du musée Dupuytren, portant le n° 348. Il est vrai que dans ce dernier cas le prolapsus n'est pas simple et qu'il paraît avoir été occasionné par la pression qu'un énorme calcul, contenu dans la

(1) Verduc, Pathologie, de chirurgie, nouvelle édition. Paris, 1727 t. II, p. 5S6

(2) Bastien et Le Gendre, Communication à la Société de chirurgie avril! 859.

(3) Gaillard (de Poitiers), Gazette médicale de Paris, 1860.

(4) Alph. Guérin, Maladies des organes génitaux internes.

vessie, exerçait sur l'utérus. En tout cas, et c'est ce que

Fi(i. 126. — Coupe antéro-postérieure du bassin dans un cas de prolapsus

vrai de l'utérus (*).

(*) En procédant d'avant en arrière, on trouve : 1° paroi antérieure du vagin VA; 2° coupe du canal de l'urèthre, dont on peut parfaitement apprécier la direction oblique de haut en bas, la concavité légère en bas, tandis que dans l'état naturel sa concavité est dirigée en haut et sa direction obHque de bas en haut ; 3° la portion de vessie déplacée, et sa continuité avec la portion de vessie restée en place, et qui elle-même a acquis une grande capacité. On voit manifestement parla présence des orifices des uretères que la partie déplacée est le bas-fond de la vessie. Il ne pouvait pas en être autrement, puisque c'est ce bas-fond qui adhère fortement à la face antérieure du vagin, adhésion d'autant mieux intime d'ailleurs qu'on s'éloigne davantage du canal de l'urèthre ; 4° derrière la vessie est le premier cul-de-sac péritonéal P' CSP ;5" den ière ce cul-de-sac, la coupe de l'utérus, dont le diamètre vertical est notablement augmenté, dont l'extrémité inférieure présente un renflement considérable, et dont la cavité forme un canal étroit et régulier; C° derrière l'utérus TA, le deuxième cul-de-sac péritonéal 2° CSP, le péritoine revêtant le cul-de-sac formé par l'utérus et par la paroi postérieure du vagin ; 7° derrière, la tumeur formée par le vagin renversé, se voit la coupe d'une espèce de rigole profonde formée par la paroi postérieure du vagin qui s'est déplacée dans toute sa hauteur, la paroi postérieure a résisté dans toute sa partie inférieure et conserve les rapports qu'elle affecte avec le rectum; 8° enfin, la cavité du rectum, qui n'a nullement participé au déphicement. (Cruveilliier, Anaiomie pa thologique du. corps humain. Paris, 183.'i-1842, XXVI' livr., pl. IV, fig. 2.)

VOUS ne devez pas oublier, la clin le de l'ulérus {fig. 1 26)

Fig. 127. — Coupe antéro-postérieui-e du bassin dans un cas d'allongement hyperlrophique de la portion sus-vaginale du col de l'utérus (*).

(*) Les organes sont disséqués; la paroi latérale droite duvagin renversé est enlevée, afin de montrer les parties qui entrent dans la composition de la tumeur sous-vulvaire, ainsi que les rapports de ces parties entre elles ; A, mont de Vénus ; B, portion droite de la symphise pubienne sciée et enlevée au niveau du trou obturateur ; C, portion supérieure et rétro-pubienne de la vessie ; p, cul-de-sac péritonéal antérieur s'arrôtant au-dessous etau niveau des parties molles qui ont été conservées ; grande lèvre droite I ; place du pli génito-cruralK ; E, corps de l'utérus vu par son bord droit. Les annexes correspondantes sont enlevées afin de ne pas compliquer la pièce ; FF, cul-de-sac péritonéal postérieur, se prolongeant jusqu'à 2 centimètres et demi du museau de tanche ; G, lame péritonéale à plis longitudinaux, et qui est la continuation du feuillet postérieur du cul-de-sac péritonéal postérieur ; H, rectum.

Organes génitaux externes, composition de la tumeur : I, grande lèvre droite ; JJ, nymphe droite et sommet du clitoris ; K, pli génito-crural ; L, méat urinaire ; MM, paroi vaginale antérieure et postérieure ; NNN, tranche de la coupe faite pour enlever la paroi latérale droite du vagin ; G, orifice à direction transversale du museau de tanche ; P, bas-fond de la vessie faisant hernie dans la tumeur ; QQ, portion sus-vaginale du col de l'utérus, allongée et hypertrophiée ; Q'Q', la ligne courbe ponctuée que représente, sous la paroi anlél'ieure du vagin, la partie herniée de la vessie ; R, portion sus-vaginale du corps de 1 utérus, allongée et hypertrophiée ; SS, les deux lignes ponctuées qui montrent le trajet que parcourt l'instrument tranchant dans l'amputation de la portion sus-vaginale du col ; T, périnée ; U, orifice anal. (Huguior Mémoire mr les allongements hyperirophiques du col de l'utérus mo ) '

est une maladie rare et presque exceptionnelle; aussi, lorsque vous rencontrez une tumeur dont la configuration vous rappelle celle qui a été décrite comme se rapportant à cette affection, vous devez songer bien plutôt à un allongement hypertrophique du col de l'utérus [fîg. 1 27), car cette lésion est infiniment plus fréquente.

t.MERUORlKEll

Fig. 128. — Allongement hypertrophique du col de ruicrus. — Rapports avec la vessie et le vagin (*).

Je vous ai dit que dans l'allongement de l'utérus qui permet au col de faire saillie hors de la vulve, en

(*) V. Vessie; M, orifice de Turcthre avec une sonde introduite dans son ouverture pour montrer la direction de l'urèthre, ainsi que la portion de vessie entraînée au dehors, et située dans La partie antérieure de la tumeur; C, orifice externe du col; U, corps de Tutérus. (Dessin d'après nature, par M. Rosapelly. )

refoulant le vagin et en entraînant la vessie et le rectum, c'est la portion sus-vaginale du col qui est surtout intéressée. L'examen externe des tumeurs suffirait pour permettre de constater qu'en effet la portion sous-

n.yezMor.CKEN oïL.

Fig. 129. — Allongement liypenrapliique du col (l'utérus a été séparé des

organes voisins ) (*).

vaginale, le museau de tanche, ne participe pas à cet allongement et que tout le travail morbide se passe au-dessus de lui, puisqu'on voit le vagin s'insérer, sur tout son pourtour, à la même hauteur qu'à l'état normal. Pourvoir l'état des parties supérieurement situées,

{") Même pièce que celle de la figure précédente. (Dessinée d'après'nature, par M. Rosapelly. f

796 IIYPEUT[{0P1111£ DU COL Uli L'UTIÎIIUS.

il faut une dissection aiiatomique, et j'ai justement, dans ma collection, une pièce dont l'étude vous permettra d'acquérir des notions aussi exacles que possisible sur l'altération morbide qui nous occupe. Cette pièce a été recueillie sur une femme âgée, morte dans mon service, en 1865, d'une plilegmasie pulmonaire et qui avait présenté une tumeur identique à tous égards avec celle de notre malade du n° 31. Vous voyez sur cette pièce la portion de vagin retournée en dehors, qui a suivi le col [fig. 128) et qui formait l'enveloppe externe de la tumeur, tandis que le corps était resté dans le bassin, y afiTectant sa position normale et re-" montant aussi haut que le fond de la vessie, dont toute la face postérieure adhère à la portion sus-vaginale du col, considérablement allongée. Une dissection plus complète vous montre (//^jr. 129) que l'allongement porte bien exclusivement sur cette portion ; celle qui est audessous de l'insertion du vagin sur le col n'ayant que ses dimensions normales. Vous remarquerez cependant que, si iuférieu rement l'insertion du vagin sur le col se fait au niveau habituel, supérieurement elle remonte notablement plus haut, de telle sorte qu'au lieu d'être hmitée sur une étendue verticale d'un centimètre, cette insertion se prolonge sur une hauteur de plus de deux centimètres. Remarquez que si vous ouvrez l'abdomen d'une femme dont l'utérus paraît être ainsi en état de précipitation par suite de l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale de son col vous retrouvez le corps de la matrice à sa place habituelle dans la cavité pelvienne {fig. 130).

Il me resterait maintenant à vous dire comment se produit cet allongement. Mais il est assez difficile

d'expliquer d'une manière précise le mécanisme de sa formation. — Nous savons seulement qu'il survient

Renversement complet du vagin pris pour une précipitation de la totalité de l'organe gestateur (*).

de préférence chez les femmes qui éprouvent des fatigues, chez celles qui restent longtemps debout, chez les blanchisseuses par exemple, et par-dessus tout chez

(*) Cette figure montre la situation du corps de l'utérus, et ses rapports avec les parties voisines au niveau du détroit supérieur du petit bassin. Le grand bassin a été enlevé à l'aide de traits de scie. A, bord supérieur de la symphyse des pubis; B, sommet de la vessie; G, fond de l'utérus placé presqu'au niveau de la symphyse des pubis; EE, les ligaments ronds; FF,. les ovaires; GG, les tromjjes et leur pavillon; II, rectum; I, surface articulaire de la base du sacrum. (Huguier, Mcmoires sur les allong., etc.)

les femmes qui ont eu des enfants. Sur 64 observations qu'il a recueillies, Huguier n'a trouvéque quatre femmes n'ayant pas eu d'enfants, tandis que 44 en avaient eu plus de 2; sur 114 cas relatés par de Scanzoni, on compte 99 femmes ayant été mères. Notre malade est dans les conditions dont nous venons de parler, elle est blanchisseuse, elle a eu trois accouchements dont deux, le premier et le dernier, sans complications; mais, lors du second, qui remonte à six ans, on fut obligé de faire la version, et il survint ensuite un abcès de la fosse ihaque qui fut ouvert dans le service de Grisolle. C'est entre cette seconde grossesse et la suivante que la malade place le début des accidents qu'elle a éprouvés et qu'elle a vus s'aggraver surtout depuis son dernier accouchement. Ces deux causes, accouchements nombreux, suivis de fatigues résultant de l'exercice d'une profession qui nécessite des efforts incessants, sont les seules auxquelles nous puissions raisonnablement attribuer quelque valeur dans la production de l'allongement hypertrophique du col de l'utérus, et, après avoir indiqué ces deux causes, la sagesse nous commanderait peut-être de nous abstenir de°nous lancer plus avant dans le champ des explications théoriques.

Cependant, on s'est demandé pourquoi, lorsqu'agissent les influences morbides dont je viens de parler, l'hypertrophie utérine qui se produit, affecte de préférence la portion sus-vaginale du col, plutôt que la portion sous-vaginale, ou 'que le corps même de la matrice. A cela on pourrait répondre que le corps luimême a toujours été trouvé augmenté de volume, mais comme cette augmentation se fait dans une proportion

toujours infiniment moindre que celle du col, la raison par suite de laquelle ce dernier est plus spécialement affecté reste toujours à déterminer. Iluguier a cru la trouver dans ce fait que le col et le corps de l'utérus se développent pendant la vie embryonnaire, dans un état d'indépendance ou même d'antagonisme tel qu'ils peuvent être, avec quelque raison, considérés comme deux organes tout à fait distincts, susceptibles de subir isolément une influence morbide sans se la transmettre forcément. C'est ainsi, par exemple, que l'inflammation de la muqueuse s'arrête fort souvent au niveau de l'isthme, qu'elle ait débuté par le corps ou par le col et se limite àla cavité dans laquelle elle a pris naissance, sans se propager jusqu'à la cavité voisine. Cela étant, Huguier a constaté, avec beaucoup de justesse, que dans les accouchements pénibles et laborieux, dans ceux qui nécessitent une opération, ou même une simple manœuvre obstétricale, c'est toujours la partie supérieure du col qui supporte les pressions les plus longues et lesplus douloureuses. C'est elle qui est heurtée, froissée, contuse, tant par la tête de l'enfant que par la main de l'accoucheur ou par les instruments introduits dans la cavité utérine ; il n'est donc pas surprenant que cette partie, ainsi maltraitée, soit moins apte que les autres à opérer le travail d'involution rétrograde, par suite duquel l'utérus est, après l'accouchement, ramené à ses dimensions primitives.

11 se pourrait même qu'un travail phlegmasique, succédant aux irritations traumatiques dont il vient d'être parlé surajoutât son action pour favoriser l'hypertrophie du col de l'utérus. Mais s'il en était ainsi, cette hyperthrophie viendrait, comme toutes les autres dont

nous nous sommes occupé précédemment, prendre sa place au milieu des altérations qui dépendent de la métrite chronique. J'avoue que je n'oserais pas me permettre de pousser aussi loin les conclusions que l'on serait cependant logiquement conduit à déduire de cette prémisse, et cependant je n'ai pu résistera la tentation de vous laisser entrevoir jusqu'oti nous pourrions aller, en partant d'une semblable donnée.

Mais je m'arrête sur ce terrain trop glissant et, pour vous montrer que je ne tiens pas absolument à faire partout et toujours de l'inflammation à tout prix, je vous demande la permission de vous signaler une autre cause physiologique de la production de l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col utérin, dont on aurait peut-être tort de ne pas tenir suffisamment compte. Le vagin sert, comme vous le savez, de support à l'utérus ; c'est une sor(e de ligament contractile qui le soutient à sa partie ii.férieure. Or, chez les femmes qui ont eu des enfanl^ à la suite d'accouchements laborieux, lorsque ce vagîn a été largement dilaté, non seulement il n' exerçai a plus son office de support, mais si la femme se lève Ircp tôt après l'accouchement, si elle reste longtemps debout, si elle fait des efforts pour soulever des fardeanx comme le font les blanchisseuses, alors il tendra luimême à s'échappera travers la vulve béante; et, atCrantde tout son poids l'utérus à l'extrémité mférieiii e duquel il est attaché, il l'entraînera avec lui au dehors. Sous l'influence de cette traction prolongée, exercée par le vagin privé de ressort et de soutien, on verrait se produire d'abord un abaissement, puis une chute véritable, si la matrice n'était pas (ixée solidement par

PORTION SÎJS-VAGINÂLE. 801

les ligaments qui la retiennent supérieurement et qui, tous, s'insèrent au-dessous de son corps, à la partie {Supérieure de la portion vaginale. Il y a donc deux forces qui agissent en sens contraire, l'une appliquée à la partie supérieure de la portion sus-vaginale, maintenant cette portion tîxe et immobile dans l'excavation pelvienne; l'autre, appliquée à la partie inférieure, tendant à l'attirer en bas et à la faire sortir hors delà vulve entr'ouverte. Sous cette double influence, l'espace intermédiaire, c'est-à-dire, en définitive toute la portion sus-vaginale du col s'allonge et, en s'allongeant, elle s'hypertrophie.

Les symptômes de l'affection qui est la conséquence de cet allongement sont ceux que l'on a attribués à la chute de la matrice. Le plus important est la tumeur pendante à la vulve, dont la longueur peut aller jusqu'à 12 ou 15 centimètres. — Elle est recouverte par le vagin, retourné à la façon d'un doigt de gant et dont la muqueuse ne tarde pas à prendre un certain degré de rugosité et de sécheresse, en perdant une partie des caractères distinctifs des muqueuses pour revêtir ceux de la surface cutanée, du moment où elle est, comm.e cette dernière, en contact incessant avec l'air ambiant et avec les vêtements. A mesure que le col se rapproche de la vulve, il refoule avec lui le vagin qui se retourne pour le suivre et il en résulte que la cavité vaginale s'efface peu à peu, pour être complètement supprimée à un moment donné. - Il arrive même ceci, c'est que la paroi vaginale antérieure, étant plus courte que la postérieure,^ <iavité vaginale est depuis longtemps tout à fait effacée'en ^vant alors qu'elle persiste encore en arrière dans une

Gallard. Mal. des fem. »,

Fig. 131. — Situation de la vessie et direction de l'urèthredans la tumeur formée par l'allongement liypertrophique de la portion sus-vaginale du col de l'utérus (').

rectum ; on la trouve toujours à la partie antérieure de la tumeur, tandis que le prolapsus du rectum ne

(*) Ce dessin a été pris par M™^ Boivin et Dugès sur une femme vivante, de 60 ans, qu'ils ont cru être affectée de prolapsus complet de l'utérus, mais qui n'avait en réalité rien autre chose qu'un allongement hypertropliique de la portion sus-vaginale du col, avec renversement du vagin et du fond de la vessie. — o, orifice utérin, ou utéro-vaginal ; 6, partie supérieure du vagin devenue inférieure; c, face muqueuse du vagin ; </, méat urinaire ; e, e, un stylet est passé de haut en bas dans le col de la vessie, et une ouverture idéale est pratiquée à la paroi du vagin correspondant à la vessie pour faire voir le renversement de l'organe. — La femme urinait en comprimant la tumeur, l'urine remontait par le méat urinairerf; mais il restait toujours un peu d'urine dans la vessie ; f, /.ulcérations déterminées par l'écoulement de l'urine sur cette portion renversée du vagin; g, le clitoris. (Boivin et Dugès, Atlas, pl. X, fig. 1.)

se rencontre, à la partie postérieure, que dans un tiers des cas. Lorsqu'il existe, on peut voir les matières fécales s'accumuler dans ce prolongement, de même que l'urine s'amasse dans le diverticulum de la vessie, qui se trouve à la partie antérieure et la distension de chacun de ces deux réservoirs produit, dans les points auxquels ils correspondent, une saillie qui se détache au-dessus de l'insertion du vagin sur le col et rend plus appréciables à la vue les limites supérieures du museau de tanche. Le doigt introduit dans le rectum peut, en se recourbant, venir faire saiUie dans la tumeur et être senti justement au-dessous des insertions vaginales. — Le même effet est produit par une sonde introduite dans la vessie et dont le bec vient saillir jusqu'à la hmite supérieure de la lèvre antérieure du museau de tanche.

L'introduction delà sonde dans la vessie est rendue difficile par les rapports nouveaux et la direction qu'affectent le méat urinaire et l' urèthre (%. 1 3 1 ) . — Au-dessus delasaillie formée à la partie antérieure de la tumeur, saillie que l'on peut faire disparaître en partie par la compression qui déplace le hquide contenu dans la vessie, on voit l'orifice du méat urinaire fortement porté en haut et comme caché sous le clitoris, qui paraît s'être abaissé sur lui pour le recouvrir à' la façon d'une sorte d^opercule. — Lorsqu'on introduit la sonde dans cet orifice en poussant son bec sous le pubis, suivant la direction normale de l'urèthre, on est immédiatement arrêté, et, pour la faire pénétrer, il faut porter fortement le pavillon en haut de façon à ce que le bec se dirige vers la partie inférieure de la tumeur.

Par suite de la participation du rectum et de la ves-

sieàla composition de la tumeur due à l'allongement hypertropliique du col, la miction et la défécation se trouvent être gênées au point que la malade est souvent obligée de soulever cette tumeur en sens opposé, suivant qu'elle veut aider à Févacualion des matières contenues dans l'un ou l'autre de ces réservoirs. La miction est surtout plus ijarliculièrement troublée en raison du changement important imprimé à la direction du canal de l'urèthre. Les besoins d'uriner sont fréquents, et l'urine ne coule qu'en bavant et en souillant les parties saillantes hors de la vulve, ce qui donne lieu à la production d'ulcérations qui s'observent et sur la muqueuse vaginale retournée, et sur le museau de tanche lui-même (/i^. 125 et 131). Quant àce dernier, il est extrêmement rare qu'il soit intact et l'on voit le plus souvent sourdre par son orifice des mucosités glaireuses ou muco-purulentes. Cependant il est rare que l'ulcération pénètre profondément jusque dans la cavité cfervicale de l'utérus. Je n'ai vu ce prolongement se faire que dans un seul cas, où le médecin qui m'avait adressé la malade avait conçu, à ce propos, des craintes que j'ai partagées, relativement à la possibilité d'une com'phcation cancéreuse qui, fort heureusement, n'existait pas, comme la suite l'a prouvé. Les malades éprouvent aussi une sensation continue de pesanteur au périnée, des douleurs, des tiraillements dans la région lombo-sacrée, parfois à l'hypogastre et aux aines.

Les fonctions des organes de la génération sont généralement troublées; les règles sont souvent plus fréquentes et plus abondantes, cependant chez noire malade elles étaient régulières ; souvent aussi il survient des hémorrhagies et presque toujours de la leucorrhée.

PORTION SUS-VAGINALE. 80b

La stérilité est très fréquente, bien que cependant la copulation soit possible après la réduction de la tumeur. Notre malade en effet faisait rentrer sa tumeur et pouvait pratiquer le coït, mais elle n'éprouvait au-

Icune sensation voluptueuse. On a cité un cas dans lequel le coït a pu être pratiqué directement dans l'utérus, à travers l'orifice du col dilaté. Lorsque la conception a lieu, la marche de la grossesse est plus ou moins modifiée, et il survient dans son cours des perturbations dont l'étude détaillée nous entraînerait au delà des limites que je veux donner à cette Leçon.

La palpation de la tumeur permet de constater des signes importants, que je vous ai déjà en partie indiqués; c'est d'abord la mollesse des parties antérieure et postérieure plus saillantes qui correspondent à la cystocèle et à la rectocèle; puis, la dureté relative ou du moins la résistance plus grande, comme fibreuse, d'un cylindre central, qui se continue inférieurement avec le col et se prolonge supérieurement dans le bassin, en s'enfonçant entre les grandes lèvres, au-dessous du pubis. On le sent très bien eu comprimant la tumeur entre le pouce et l'index, et, si on le suit par le toucher rectal, on remonte jusqu'au corps de l'utérus, qui se continue avec lui et que l'on retrouve dans l'excavation pelvienne.Quelquefoisle toucher vaginal peut être pratiqué à la partie postérieure, lorsque toute la paroi correspondante n'a pas été encore refoulée hors de la vulve; mais le doigt est aussitôt arrêté dans un cul-de-sac, et c'est au toucher rectal qu'il faut recourir si l'on veut se rendre bien compte de la place qu'occupe le corps utérin. Ces signes sont, avec les renseignements fournis par le cathétérisme, les éléments essentiels du diagnostic

lifférenliel, on les complète par les résultats que donnent les tentatives de réduction. Lorsqu'on cherche à faire rentrer l'utérus dans le bassin, en le comprimant doucement entre les doigts, et le repoussant, comme on fait pour réduire une hernie, on parvient bien à faire remonter son extrémité inféiieure au-dessus de la vulve, mais on sent que ce mouvement ne se fait qu'à une condition, c'est que l'organe se replie sur lui-même. Cela est si vrai que, chez notre malade, après une réduction ainsi opérée, il m'a suffi d'aller décrocher, avec le doigt, l'extrémité inférieure du col, repliée en arrière, pour la voir se détendre à la façon d'un ressort et -venir immédiatement apparaître hors de la vulve, sans que la malade, maintenue dans le décubitus horizontal, fît aucun effort pour la repousser.

On ne confondera pas l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col avec celui de la portion sous-vaginale parce que, dans ce dernier, il n'y a pas de refoulement de la vessie ni du rectum, pas même du vagin, dont la cavité est conservée; ce qui peut être facilement constaté par le toucher, le doigt contournant la tumeur utérine dans tout son pourtour.

Le même signe permettra de distinguer la tumeur qui nous occupe de celle qui peut être formée par un polype, alors même que l'on rencontrerait, comme cela arrive dans quelques cas très rares, un orifice sur la partie inférieure du polype, simulant l'orifice du col (1).

L'absence d'ouverture à la partie inférieure de la tumeur, sa consistance mollasse dans le prolapsus des parois vaginales, même comphqué de cystocèle ou de reclocèle, et la persistance de la cavité vaginale que le toucher

{i) Voyez ftg. M 9, p. 770.

permettra de reconnaître, sont des signes suffisants pour empêcher de les confondre avec l'allongement du col.

Je ne parle pas des tumeurs vulvaires (végétations, esthiomène, hypertrophie des grandes lèvres) dont la confusion avec la tumeur utérine constituerait une erreur trop grossière pour qu'il soit permis de la regarder comme possible.

Quant à la distinction à établir entre l'allongement hypertrophique et la véritable chute ou précipitation de la matrice, elle est basée tout entière sur ce seul fait, que, dans le premier cas, le corps de l'utérus est resté dans le bassin, tandis que dans le second il est compris dans la tumeur; dans ce dernier cas, si l'on presse entre les doigts la tumeur au point par lequel elle se rattache à la vulve, au-dessous du pubis, on sent là une dépression, un vide qui permet aux doigts explorateurs de venir en quelque sorte au contact l'un de l'autre, n'étant plus séparés que par des parties molles, tandis qu'au-dessous on sent la saillie et la résistance formées par le corps de l'utérus. Huguier a indiqué, avec une grande richesse de détails, la série des explorations qui, combinant toutes les variétés du palper, en y comprenant même le toucher rectal, avec le cathétérisme de la vessie, permettent de constater le vide laissé entre le rectum et la vessie par le corps de l'utérus chassé hors du bassin, dans les cas de précipitation véritable, vide qui ne se retrouve pas dans l'allongement hypertrophique [fiçf. 126 et 127). C'est parce que toutes ces explorations ont été faites avec le plus grand soin par M. le Gaillard, de Poitiers, et par M. Alph. Guérin, dans les cas qu'ils ont rapportés, et parce que la cavité utérine des sujets qu'ils ont observés ne mesurait pas plus

de 6 à 8 centimètres, qu'il n'est pas douteux qu'il y ait eu dans ces cas une chute complète de la matrice. Tandis que les 41 observations publiées sous le même titre par Baker-Brown (1), manquant de toutes ces garanties, me paraissent n'avoir aucune valeur scientifique.

La marche de la maladie est incessante, la tumeur tend plutôt à s'accroître qu'à rester stationnaire, et dans aucun cas on ne l'a vue diminuer spontanément de volume. Notre malade a parfaitement constaté son accroissement graduel, depuis le jour où elle l'a vue apparaître pour la première fois, jusqu'à celui où elle est venue nous demander de l'en débarrasser. La gêne qu'elle lui imposait, tant par son volume que par les tiraillements, les douleurs, l'anéantissement des forces, était assez insupportable pour que cette femme fût prête à tous les sacrifices et ne reculât même pas devant une opération dangereuse, dans l'espoir d'obtenir sa guérison. J'ajouterai qu'en raison de son âge, de son activité, du besoin qu'elle avait de travailler, elle ne devait que difficilement se résigner à conserver une infirmité qu'il y aurait eu infiniment moins d'intérêt à chercher à faire disparaître s'il se fût agi d'une femme approchant de la caducité.

Vous comprenez que pour une semblable affection il ne pourrait être dans aucun cas sérieusement question d'un traitement général quelconque. Il s'agit d'une lésion tout à fait locale, qui ne peut être guérie ou même soulagée que par un traitement purement local. Si la réduction de la tumeur était possible, ou du moins si cette réduction pouvait être maintenue sans incon-

({) Baker-Brown, On surgical diseuses ofWomen. London, 1867.

vénient, on pourrait recourir aux moyens appropriés à cet usage, aux pessairesou aux hystérophores si variés, qui ont été inventés pour soutenir l'utérus, et dont je vous épargne la description, car ils n'ont aucune utilité dans ce cas, si tant est qu'ils en puissent avoir quelqu'une dans d'autres circonstances.

Pour la même raison il n'y a pas lieu de recourir à l'occlusion de la vulve, qu'elle soit pratiquée à l'aide d'une suture, comme le conseille Fricke, ou au moyen de cautérisations profondes et répétées comme l'a fait M. Gaillard, de Poitiers, dans le cas de prolapsus dont je vous ai parlé. Lorsqu'il ne s'agit que de soutenir l'utérus qui tend à tomber, rien de mieux que d'opposer un obstacle à sa chute, en se servant d'un des moyens dont il est question en ce moment. Mais s'il s'agit d'un allongement hypertrophique du col, comme ce dernier ne peut être réduit qu'à la condition de se replier sur lui-même, il viendra incessamment buter sur l'obstacle destiné à le maintenir^ et si cet obstacle est insurmontable, comme celui qui pourrait résulter d'une oblitération de la vulve, fût-ce même la simple infibulation proposée par Aran, il en résultera des pressions douloureuses qui auront pour conséquence d'aggraver les souffrances de la malade au lieu de les calmer.

En cas pareil, il n'y a donc qu'un traitement logique à proposer, c'est de faire disparaître une partie du col hypertrophié.

Cette disparition ne pouvant avoir lieu au moyen des fondants, les caustiques constituant un moyen de destruction trop lent et dont il est difficile de limiter exactement l'action, c'est àl'ablation qu'il faut avoir recours. En conseillant cette opération, qu'il a pratiquée sur

notre malade, Huguier a eu soin de faire remarquer qu'il s'agit d'enlever non seulement la partie sous-vaginale du col utérin, le museau de tanche proprement dit, mais même une portion assez étendue de la partie sus-vaginale, en remontant au-dessus des insertions du vagin, au-dessus par conséquent des points oii l'utérus est en contact avec le rectum et la vessie. Pour éviter les dangers résultant de ce voisinage et parvenir au résultat désiré, il ne cherche pas à détacher le tissu utérin des organes auxquels il adhère. Mais, pénétrant dans ce tissu, il fait ses incisions obliquement, de façon à évider, en quelque sorte, l'utérus et à donner à la portion qu'il enlève la forme d'un cône, à sommet supérieur, c'est pourquoi cette opération, qu'il a dénommée «i l'amputation conoïde du col » , doit être pratiquée avec le bistouri plutôt qu'avec les divers écraseurs, ou les fils rougis par le courant thermo-électrique. Ces derniers agents ne peuvent être utilisés avec avantage qu'au dernier moment, alors qu'il ne s'agit plus que de détacher le tronçon conoïde de Tutérus qui a été préalablement taillé comme il vient d'être dit. Après cette résection, il se fait au sommet du vagin une cicatrice qui a la propriété de se rétracter et de s'opposer à un nouvel allongement du col, dont la longueur se trouve être raccourcie, non seulement de toute celle de la partie enlevée, mais encore de la diminution de volume que subit le corps même de l'utérus, par le fait de la perte de sang qui a accompagné l'opération et par la rétraction cicatricielle qui lui succède.

Cette opération n'est certes pas exempte de dangers, car elle peut être suivie des accidents les plus graves de métrite et surtout de péritonite, mais ce n'est point

une raison pour ne pas la tenter, puisque sur 14 cas, opérés par Huguier, il n'y eut qu'un seul décès, que sur 6 opérations, Chassaignac a compté 6 succès et que je puis à mon tour en enregistrer 4 sur 4 opérations pratiquées sous nos yeux par quatre chirurgiens différents. J'estime pourtant qu'il faut s'en abstenir toutes les fois que la femme est trop âgée pour que la disparition de cette infirmité n'ait pas un grand intérêt pour elle, et toutes les fois qu'une complication de nature grave peut opposer un obstacle sérieux à sa réussite. C'est ainsi que chez la malade qui me présentait une ulcération sur la nature de laquelle j'ai pu conserver des doutes, relativement à la possibilité d'une affection cancéreuse, j'ai repoussé formellement toute intervention chirurgicale.

Notre malade de la salle Sainte- Geneviève a été opérée par Huguier, et voici comment il a procédé : la femme étant couchée sur le bord du lit à spéculum, il a introduit un doigt dans le rectum et l'a recourbé en -avant, (le façon à venir le faire saillir aussi bas que possible sur la tumeur, afin de bien marquer les limites les plus inférieures auxquelles atteignait le rectum, et de se guider sur ce doigt pour éviter de blesser tant le rectum que le péritoine, dont le cul-de-sac rrecto-ulérin descend même au-dessous des insertions ^vaginales. Alors il a fait sur la partie postérieure du .col, en avant par conséquent du rectum et du repli ipéritonéal, une incision semi-lunaire, à concavité antérieure, comprenant ioute la lèvre inférieure du museau de tanche; puis, pendant qu'un aide portait en haut et en avant toute la tumeur, qui avait été saisie avec les pinces de Museux, l'opérateur a continué cette

incision en se dirigeant vers la cavité du col, dans l'épaisseur du tissu utérin, donnant ses coups de bistouri obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, de manière à éviter le péritoine.

Cette première dissection étant faite, après avoir préalablement introduit dans la vessie une sonde d'homme, dont le bec a été tourné vers la partie inférieure du cul-de-sac vésical, et qu'un aide était chargé de faire saillir constamment au niveau de la partie la plus inférieure de la tumeur, Huguier a pratiqué sur le col, à un centimètre environ en arrière et au-dessous

Fig. 132.— Portion du col de Tutcrus enlevée (opération d'Huguier) (*).

de la saiUie formée par le bec de la sonde, une autre incision semi-circulaire, à convexité antérieure, et dont les extrémités se rejoignirent avec celles de la première incision. Cela fait, il a séparé, par une véritable dissection, la vessie de la partie antérieure du col dans une étendue de 4 centimètres environ, en ayant soin de diriger toujours son bistouri du côté du tissu utérin, de peur de blesser la vessie. Une fois arrivé à la

(*) Grandeur naturelle. - Une soude est placée dans le canal cervical pour montrer sa direction.

PORTION SUS-VAGINALE. 8d3

hauteur voulue, il a fait porter ses incisions sur le tissu utérin lui-même, qu'il a coupé obliquement, de bas en haut, comme il avait fait à la partie postérieure ; et, entin, il a achevé la section par un coup de bistouri, dirigé horizontalement, pour rejoindre l'incision postérieure.

La partie détachée de l'utérus a la forme d'un cône dont la base répond à l'extrémité inférieure du col, et présente une longueu r d'environ 4 centimètres {fig. 132).

Pendant la dissection de la tumeur, quelques artères ont donné du sang. Voici comment il a été procédé pour les lier; la ligature ne pouvant pas s'appliquer, de façon à tenir suffisamment sur un tissu aussi dense que celui de l'utérus, car elle glisse au moment oii l'on cherche à la serrer, Huguier a eu l'idée de saisir les artères divisées avec une épingle, recourbée en forme de ténaculum, et de jeter ses ligatures par-dessus cha- €une de ces épingles, de façon à étreindre tous les tissus qu'elles ont saisis, pour trouver sur elles un.point de résistance qui lui permît d'assujettir son nœud. L'épingle, dont la pointe était ensuite coupée, restait dans la plaie, jusqu'à ce qu'elle tombât d'elle-même, en même temps que la ligature ; on avait soin, du reste, de fixer à sa tête un morceau de fil qui permit de la retirer au moment oii elle se détachait. Aujourd'hui nous trouvons dans les pinces à forcipressure un moyen hémostatique plus commode et qui a été avantageusement employé dans quelques-unes des opérations dont je vous parlerai dans un instant.

Après l'opération, une sonde à demeure a été introduite dans la vessie, une mèche de charpie assez volumineuse a été placée dans le vagin et le tout maintenu à l'aide d'un bandage en T.

814 IIYPERTROIMIIE DU COL DR L'UTÉUUS.

Dans le but de prévenir les inflammalions qui pourraient survenir, Huguier a fait faire sur les cuisses et le ventre, la veille de l'opération et le lendemain, une friction avec l'huile de croton tiglium, destinée à provoquer une inflammation du côté de la peau. Cette révulsion préventive à laquelle l'habile chirurgien attachait une importance excessive est parfaitement inutile ; on n'y a pas eu recours chez nos autres opérées et elles ont tout aussi bien guéri que celles qui y avaient été soumises.

Notre malade qui fut opérée le 12 février n'éprouva aucun accident. Son pouls monta à 108 pulsations le lendemain et, dès le 16, il était redescendu à 72. Le ventre resta souple, il n'y eut aucun symptôme de péritonite. Mais, le 17 février, il se fit un petit mouvement intlammatoire du côté de la vessie, des douleurs abdominales se firent sentir surtout après la miction, qui devint un peu plus fréquente. Le pouls était remonté à 80. Des appHcations d'onguent napolitain belladoné furent faites sur le ventre, par mesure de précaution , mais cette précaution fut parfaitement inutile, car dès le lendemain le pouls redescendait à 64, et tout rentrait dans l'ordre. Les règles sont revenues à leur époque habituelle; elles ont coulé réguhèrement du 23 au 27 février, et n'ont causé d'autre phénomène qu'un peu de tension douloureuse dans tout le bassin.

Des irrigations d'eau tiède furent faites journellement et la mèche remplacée après ces irrigations. La dernière épingle à ligature tomba le 17 février; et, le 9 mars, la malade put commencer à se lever et à marcher dans la salle. — L'examen au spéculum nous permit alors de constater la présence d'une cicatrice

froncée et encore rouge, existant au fond du vagin. — Au milieu de la cicatrice on voyait une petite ulcération rosée, de la largeur d'une pièce de 50 centimes, et que la muqueuse vaginale débordait un peu. Cette petite plaie présentait des bourgeons charnus de bonne nature marchant vers la cicatrisation.

Cet examen au spéculum a été peu douloureux et l'instrument a pu être introduit sans difficulté jusqu'au fond du vagin. Le 23 mars, moins de six semaines par conséquent après l'opération, la cicatrice était froncée, il ne restait plus qu'une petite ulcération, au milieu de laquelle. l'orifice du col se présentait sous la forme d'un petit pertuis circulaire. Il n'y avait plus ni douleur ni écoulement et la malade demandait à rentrer chez elle, ce qui lui fut accordé.

Cette femme n'a éprouvé aucune souffrance ni aucun trouble du côté des voies génitales, depuis le jour où elle a quitté mon service. Elle a repris avec activité son travail de blanchisseuse, sans en être aucunement incommodée, et, quoiqu'elle demeure à la porte de l'hôpital, je l'aurais absolument perdue de vue si elle n'était'venue au bout d'un an me consulter pour un phlegmon de la région axillaire.

Elle nous a dit alors que ses règles avaient coulé régulièrement depuis son opération, sans qu'elle éprouvât le moindre malaise aux époques de leur apparition. Elle ne voulut pas alors se laisser examiner pendant le cours de ses règles, et c'est dans leur intervalle seulement que je pus me livrer avec Huguier à une exploration, qui fut renouvelée depuis à l'hôpital en présence des élèves qui suivaient alors ma visite. La vulve était toujours large et béante et une portion notable de la

81C HYPERTROPHIE DU COt, DE L'UTÉRUS.

paroi vaginale antérieure y venait faire saillie. — Mais la tumeur qui en résultait ne causait aucune gêne et se réduisait facilement, dès que le sujet était couché. La sonde introduite dans la vessie pénétrait directement sans qu'il fût nécessaire d'incliner le pavillon en arrière, comme il fallait le faire avant l'opération. Par le toucher, on sentait au fond du vagin une cicatrice froncée, en cul de poule, présentant transversalement deux brides plus saillantes et plus dures, surmontées par deux petites tubercules. Au-dessus de cette cicatrice on reconnaissait parfaitement le corps de l'utérus qui jouissait d'une certaine mobilité et qui était parfaitementindolent; au spéculum nous avons trouvé la même cicatrice [fig. 1 33) avecles deux petits tubercules. PendanI un certain temps nous avons pu croire que

l'orifice était complètement oblitéré, caries recherches les plus attentives ne nous avaient pas permis de le découvrir. C'est que cet orifice était caché derrière, un repli delà cicatrice; de telle sorte que nous ne pouvions y introduire le plus fin stylet; mais il existait bien réellement, puisque les règles coulaient librement. — Leur évacuation

Firi. 133. — Cicatrice consécutive à l'amputation conoïde du col utérin,

ne fut cependant pas toujours facile; quelques mois plus tard elles déterminaient des malaises, elles s'accompagnaient de coliques et de douleurs lombaires, puis il y eut enfin des symptômes de rétention du Hux

menstruel, — Je parvins alors à introduire d'abord un stylet très fin, puis une sonde élastique, dans un très petit pertuis situé au-dessus des deux tubercules saillants au milieu de la cicatrice. — Ce cathétérisme qui facilita l'écoulement sanguin fut renouvelé à diverses reprises et continué pendant plusieurs mois en augmentant le calibre des sondes employées. — Les accidents se reproduisirent avec moins d'intensité pendant deux ou trois époques menstruelles; et ce fut tout. — Depuis lors les règles ont repris un cours régulier et facile, et la santé de la malade, — que je revois souvent, — est devenue parfaite.

Ce petit accident du rétrécissement de l'orifice par suite de la rétraction de la cicatrice, poussé au point de devenir un obstacle à la libre évacuation du sang menstruel, m'avait fait me demander si au moment de l'opération des précautions ne devraient pas être prises pour l'éviter; ou si on ne devrait pas, à titre de mesure préventive, pratiquer le cathétérisme du col, afin de lui maintenir sqs dimensions physiologiques pendant que s'opérerait le'Mravail de la cicatrisation.— Mais c'est là un fait isolé, l'accident que je vous signale n'a été observé que très rarement, et s'il a été vu par Courty (1) et par Bernutz (2) , il ne s'est produit dans aucune des quatorze autres opérations de Huguier . — Il ne s'est pas reproduit non plus après les trois autres opérations pratiquées dans mon service. Il n'y a donc pas lieu de s'en préoccuper outre mesure. — D'autant plus que dans un des cas rapportés par Huguier, l'autopsie, pratiquée sept ans après l'opération, a montré

(1) Courty, Traite pratique des maladies de l'utérus, 2'^ éd., p. 398.

(2) Bernutz, Journal de méd. et de ch. prat., 1870.

Gallard. Mal. des fem. ko

818 IlYPERTROPillE DU COL DE L'UTÉRUS.

que les orifices utérins n'élaieiU nullement oblitérés et que le corps de l'utérus avait conservé ses rapports normaux dans le bassin [ficf. 134).

Fig. 134. — État des organes sept ans après Tamputation conoîdc du col

de l'utérus {*).

Chez mes trois autres malades les choses se sont passées tout aussi simplement. Celle qui a été opérée par M. Labbé, avait trente-cinq ans, elle était blanchisseuse,

(*) A, Méaturinaire ; B, vessie ; C, moitié latérale gauche do la face interne du vagin ; E, à la partie supérieure du vagin, deux cicatrices circulaires déprimées en infundibulum, et séparées par une petite bride falciforme; F, ce qui reste de l'utérus. La communication de sa caviié avec celle du vagin est interrompue par la cicatrice ; G, cul-dc-sac antérieur du péritoine ; H, extrémité inférieure du rectum ; 1,1, cul-de-sac postérieur du péritoine; J,J, traces de la bride que formait très probablement le foyer rectal du cul de-sac postérieur du péritoine, lorsque la précipitation existait ; K,K, ligament large et pavillon de la trompe gauche; L, petit kyste séreux; M, moitié droite de la symphyse pubienne; N, périnée; G, orifice anal.

elle avail eu (rois grossesses, terminées : Ja première par une fausse couche à six mois, la secondeà terme par une application de forceps, la troisième par un accouchement provoqué à huit mois, il y avail quatre ans quand elle est entrée dans mon service oià elle a occupé le ht n° 20 de la salle du Rosaire. Elle souffrait alors depuis un an de douleurs hypogastriques et lombaires, elle se fatiguait facilement, et depuis deux ou trois mois elle avait vu apparaître à la vulve une tumeur qui était allé graduellement en croissant et qui ne rentrait plus même lorsqu'elle était couchée. Son utérus avait 1 3 centimètres de profondeur.

M. Labbé pratiqua l'opération d'après le procédé et avec les précautions indiquées parHuguier et il enleva une longueur de 5 centimètres du col de l'utérus. 11 n'y eut que quelques troubles de la miction, consistant en un peu de ténesme suivi de rétention d'urine, qui nécessita un double cathétérisme quotidien. La fièvre fut modérée; la température ne dépassa pas 39"; il n'y eut pas la moindre poussée périlonéale et, le douzième jour, la malade allait très bien; au bout de vingt-deux jours, elle se levait et, un mois après l'opération, elle sortait de l'hôpital. '

Nous l'avons revue plusieurs fois depuis et six mois après l'opération nous avons constaté que ce qui restait de son utérus occupait bien la situation normale • que la cicatrice était parfaite et que le col présentait un orifice ti-iangulaire 135), comme on le rencontre chez beaucoup de femmes qui ont eu des enfants. La cavité utérine ne mesurait que 6 centimètres, et, comme vous vous rappelez qu'il n'en avail été enlevé que 5 sur lesl3qui avaient étéconstatésavantl'opération,nousde-

vons donc admettre que pendant le travail delà cicatrisation il s'est opéré un retrait de 2 centimètres, ce qui du reste s'explique parfaitement bien. Il reste encore un peu de cystocèle, c'est un petit inconvénient qu'il serait facile d'éviter en enlevant au moment de l'opération une portion plus étendue de- la muqueuse vaginale en avant.

^'^'ropér^io^'le*^ LaÏÏé''"'^' ^a malade opérée par M . Pozzi ,

avait quarante-six ans, elle était femme de ménage, mais s'était livrée autrefois aux travaux pénibles de la culture, puis avait été laitière et enfin avait frotté les appartements; elle occupait le lit n° 9 de la salle du Rosaire. Elle avait eu deux grossesses, toutes les deux fort pénibles, surlout la dernière qui a eu lien à quarante-trois ans et pendant le cours de laquelle elle a vu le col de la matrice apparaître à la vulve, quand elle se livrait à ses travaux fatigants de marche et de frottage de parquets. Depuis l'accouche-

Fig. 136. — Morceau du col enlevé (opération de Pozzi).

ment la tumeur formée par la matrice sorlant hors de la vulve a continué à s'accroître, et à notre examen

l'utérus allongé avait 12 centimèfres de profondeur.

L'opération a été pratiquée comme dans les deux cas précédents. La portion enlevée mesurait près de 6 centimètres [fig. 136) et pesait 13 grammes. Les suites de l'opéi'ation furent des plus simples ; il n'y eut que très peu de fièvre, le pouls oscilla entre 80 et 100 pulsations, la température entre 38° et 39° 4, Au

Fig. 137. — État du col après l'opération de Pozzi,

bout de 11 jours l'opérée mangeait deux portions; au bout de 25 jours elle se levait et était en pleine convalescence. Elle fut suivie comme les autres, et la cicatrisation fut trouvée complète après quelques semaines. Le col était seulement un peu plus entr'ouvert que chez la précédente [fig. 137) parce que l'examen en fut fait moins longtemps après l'opération.

Chez l'opérée de M. Pollaillon, il s'est produit un petit incident qui prouve combien est grande l'innocuité de l'opération. Je vous ai dit que l'une des précautions les plus importantes à prendre c'est d'éviter de léser le péritoine. Vous vous rappelez que Huguier ne considérait cependant pas cette lésion du péritoine comme

(levant avoir une gravité bien effrayante et que la seule précaution qu'il conseillait était de commencer l'opération par la partie postérieure, afin que si par hasard on pénétrait dans le repli postérieur utérorectal du péritoine on pût arrêter l'opération et faire un point de suture ou appliquer une seri-e-fine. Plus hardi encore, M. Polaillon a cru pouvoir aller plus loin et terminer son opération quoique le péritoine ait été ouvert; et le résultat a été aussi favorable que si cette complication ne se fût pas présentée.

La malade était couchéeau n" 33 delà salle du Rosaire; c'était une femme de trente-six ans, d'une bonne-constitution; elle était journalière, occupée à d'assez durs travaux et surtout à faire des ménages. Elle eut à vingtsix ans un premier accouchement à terme après lequel elle ne garda le lit que six jours; mais aussitôt qu'elle recommença à travailler elle constata que sa matrice était plus bas qu'autrefois et un jour, après avoir fait une chute, en frottant un parquet, elle la sentit sortir de la vulve. Elle réduisit elle-même la tumeur en la refoulant sous ses doigts et ne s'inquiéta pas davantage de cet accident; mais elle remarqua que depuis lors elle se fatiguait plus facilement et était devenue incapable de se livrer, comme autrefois, à des efforts un peu violents ou un peu prolongés.

Elle eut à vingt-huit ans une seconde grossesse qui se termina bien, comme la première, par un accouchement à terme et régulier. Cette fois encore elle reprit trop vite ses travaux, mais elle ne put les continuer comme auparavant, se trouvant fatiguée au moindre effort, sentant sa matrice sortir à chaque instant hors de la vulve, sans qu'il lui fût possible ni de la maintenir

eu place, ni même de la réduire momenlanément, cl éprouvant en un mot tous les symptômes caractéristiques que vous connaissez. Des pessaires nombreux et variés furent employés inutilement, et, loin de soulager, ils détermiuèrent des douleurs et une gêne telleaienl insupportables qu'il fallut y renoncer. C'est dans ces condilious que la malade vint à nous. Il n'y avait pas à se méprendre sur la nature de la tumeur qui lui pendait entre les jambes, et dont la partie la plus inférieure était assez largement excoriée, car une sonde introduite à travers l'orifice qui formait le centre de cette excoria- • lion pénétrait jusqu'à une profondeur de 13 centimètres.

L'opération fut pratiquée le 4 juin par M. Polaillon, qui procéda de la manière suivante :

Dans un premier temps, deux incisions en forme de croissant, sont faites l'une au niveau du cul-de-sac postérieur du vagin, l'autre au niveau du cul-de-sac antérieur, de manière à venir se rejoindre sur les parties latérales et à circonscrire complètement le col hypertrophié. — Dans un second temps, le col étant saisi par des pinces érignes et attiré au dehors, M. Polaillon le dissèque en avant, en arrière et sur les côtés. A mesure que la dissection devient plus profonde, il cherche à se rapprocher de l'axe du col en taillant dans le tissu utérin un cône qui reste adhérent par son sommet. Pendant cette dissection, une sondé est introduite dans la vessie afin que sa saillie puisse servir de guide pour éviter la blessure de l'urètlire ou du basfond de la vessie, et le doigt de l'opérateur placé dans le rectum remplit le même office nour éviter l'ouverture du cul-de-sac du péritoine. Une hémor-

rhagie assez considérable nécessite l'application de plusieurs pinces hémostatiques. Arrivé à une profondeur d'environ 8 centimètres, M. Polaillon s'aperçoit que, malgré les précautions qu'il a prises, le cul-de-sac

Fig. 138. — Portion du col enlevée vue par la' face postérieure (opération de Polaillon) (*).

postérieur du péritoine est ouvert. Il applique alors trois points de suture en til de catgut qui réunissent exactement les deux lèvres de la plaie péritonéale, et termine l'opération en sectionnant d'un coup de ciseaux le sommet du cône formé par le col disséqué. La portion du col qui a été enlevée représente un

(*) Une sonde introduite dans la cavité du col montre sa direction. Elle sort, à la partie antérieure, ii un centimètre au-dessous du sommet du cône : A, portion du péritoine ; B, muqueuse du col utérin.

cône dont la hauteur totale a 8 centimètres {ûg. 138). . L'orifice du col se voit à la face antérieures un centimètre au-dessous du sommet du cône, qui se trouve ainsi avoir été taillé obliquement d'avant en arrière aux dépens de la partie postérieure de l'utérus. En arrière le péritoine est resté adhérent au tissu utérin dans une étendue de deux centimètres carrés environ, représentant exactement l'ouverture du cul-de-sac postérieur.

L'opération a été presque indolore; la malade, qui n'a pas élé chloroformée, déclare avoir médiocrement souffert; elle a bien supporté l'opération, malgré une perte de sang considérable.

On applique un pansement à l'acide phénique et on laisse en place les pinces hémostatiques. La malade est ensuite replacée sur son ht, avec les plus grandes précautions, et on lui recommande l'immobilité la plus absolue. On prescrit des boissons glacées et une potion de Todd glacée, avec 60 grammes d'eau-de-vie.

Dans la journée la malade a des nausées et quelques vomissements. Le soir la température axillaire est de 36°, 5. Le pouls est faible. Une hémorrhagie abondante se déclare et nécessite le tamponnement ; on prescrit en outre une potion avec 30 gouttes de perchlorure de fer.

Le lendemain on ôta les tampons, on fit un lavage avec une solution d'acide phénique au 40-= et l'hémorrhagie étant arrêtée on ne remit qu'un seul tampon par précaution dans le vagin. Le même pansement fut renouvelé matin et soir pendant les jours suivants durant lesquels il y eut quelques vomissements avec un peu de fièvre; mais le ventre ne se ballonna pas ; le pouls n'atteignit-qu'un seul jour le chiffre do 120 pulsations et la tempéralure ne dépassa jamais 39° 5 le soir,

pour descendre promplemenl à 38", chiffre au-dessous duquel elle est constamment restée depuis le 12 juiu, 8 jours après l'opéraliou.

Les pinces hémostatiques se détachèrent du B*" au 6" jour (9 et 10 juin) et le 9' la convalescence s'établissait franchement, la fièvre ayant complètement disparu, l'appétit revenant, le sommeil étant paisible et réparateur.

L'examen au spéculum, pratiqué le 29juin, nous permit de constater que les choses étaient chez cette femme à peu près dans le même état que chez nos autres opérées, sans qu'il nous fût possible de retrouver la trace de la plaie faite au péritoine. Il n'y avait an fond du vagin aucune saillie représentant le col, ce qui se comprend ; mais à sa place une sorte d'infundibulum ayant une surface encore rouge et saignante. Je ne voulus pas lecathétériser alors remettant cette exploration à un moment où la cicatrisation plus solide nous permettrait de la faire sans le moindre inconvénient pour la patiente. Les règles sont revenues au commencement de juillet; elles ont bien coulé, régulièrement comme d'habitude, et vers le milieu du mois la malade a pu quitter l'hôpital, parfaitement guérie, moins de six semaines après l'opération.

Les faits que je viens de faire passer sous vos yeux sont assez probants, je l'espère, pour vous démontrer, Messieurs, que l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col de l'utérus est une maladie qu'il ne faut pas confondre avec la chute ou précipitation de la matrice, car elle n'est pas justiciable du même traitement.'La chute ou précipitation de la matrice peut être réduite et maintenue à l'aide depessaires plus ou

moins ingénieusement confeclionnés. Il n'en est pas de même de rallongement de la portion sus-vaginale du col utérin; cette maladie exige une opération, qui a été instituée par Huguier et qui a merveilleusement réussi, non seulement entre ses mains, mais aussi et avec un succès égal entre toutes les mains habiles qui ont osé l'entreprendre.

XYIII

(myômes ou hystérômes).

'Composition anatomique de ces tumeurs, auxquelles le nom de myôme ne convient pas plus que celui de corps fibreux.

Anatomie pathologique. - Leur forme. - Leur nombre. -Leurs dimensions. - Leur structure. — Leurs connexions avec le tissu utérin. — Leur mode de développement et leur nutrition. — Leur évolution. - Formation du pédicule. - Polypes fibreux. — Déformation de l'utérus. — Altérations de la muqueuse utérine dépendant de la présence des corps fibreux. — Polypes fibrineux.

Symplômes.- Signes objectifs fournis, par la palpation, par le toucher, par le cathétérisme. - Diagnostic différentiel. — Dilatation du col. — Polypes à apparitions intermittentes.

Messieurs,

Le lit n" 13 delà salle Sainte-Geneviève est actuellement occupé par une femme de trente-huit ans, que de nombreuses et abondantes mélrorrhagies ont jetée dans un état d'anémie excessive. Cependant, quoique ses cheveux aient blanchi avant lage ; quoiqu'elle soit complètement exsangue, que son visage, un peu bouffi en ce moment, présente la teinte jaune cireuse de la chlorose, rendue plus apparente par la complète décoloration des muqueuses oculaire et buccale; quoi-

qu'elle gise, étendue sur son lit, sans avoir la force de faire un mouvement et qu'elle ne puisse même se retourner sans éprouver des palpitations et de l'essoufflement, on voit pourtant que l'état d'affaissement dans lequel cette femme est tombée est récent. On sent qu'il ne doit être que momentané ; car la constitution est bonne, l'œil est encore brillant, la peau ne présente pas cet aspect terreux et blafard qu'elle revêt dans les cachexies graves et plus particulièrement dans le cancer. Il y a là un épuisement anémique semblable à celui qui se produit à la suite de toutes les hémorrhagies abondautes ou répétées, quelle que soit la cause qui ait donné lieu à l'écoulement sanguin.

La lésion organique sous l'influence de laquelle se sont produites les métrorrhagies qui ont rendu cette femme si complètement exsangue est une tumeur fibreuse de l'utérus. Et, puisqueje conserve cette dénomination ancienne, que l'on a proposé de remplacer par celle de /227d722e; je veux, avant d'aller plus loin, vous faire connaître quels sont les caractères anatomiques de ces tumeurs, et ce que nous savons de la façon dont elles se forment et se développent. Cela me servira, du reste, à justifier mon diagnostic, dans ce cas particulier, et me permettra de vous indiquer rapidement les signes sur lesquels il se fonde.

Ces tumeurs, que nous continuerons à désigner sous le nom de tumeurs fibreuses, de corps fibreux^ de fîbroïdes de l'utérus, ont ordinairement une forme arrondie, sphéroïdale, lorsqu'elles se développent librement dans la cavité utérine; mais si elles trouvent des obstacles à leur évolution, leur forme se modifie suivant la nature et le siège de la résistance qui leur est

830 TUMEURS FlBREUSlîS DE L'UTÉRUS.

opposée; c'est ainsi qu'on en renconlre de pyriformes, d'ovoïdes et d'aplaLies. D'autres fois, on en trouve qui sont étranglées à leur partie moyenne et présentent la forme d'un bissac ; ce dernier mode de déformation est le résultat d'une compression, qui peut être produite, soit par l'orifice du col qui enserre circulai rement la tumeur au moment de son passage delà cavité utérine dans le vagin, soit par des brides de tissu cellulaire, soit endbrepar les fibres utérines elles-mêmes ; et l'on comprend que, si ces brides sont multipliées, la tumeur prenne l'aspect lobulé. Cependant, cette lobulation extérieure peut dépendre aussi de ce que deux ou plusieurs tumeurs sont adossées et en quelque sorte soudées l'une à l'autre. Il n'est pas très rare, comme le rapporte Robert Lee, de rencontrer une variété de tumeurs fibreuses ayant l'aspect granulé et qui sont dues à l'agglomération de tumeurs plus petites réunies en nombre plus ou moins considérable. Mais, dans ces cas, la lobulation n'est pas seulement extérieure, elle se prolonge dans toute l'épaisseur delà tumeur comme nous allons le voir en parlant de sa structure.

Le plus souvent, cependant, les corps fibreux sont isolés et indépendants les uns des autres, tout en étant multiples, car il est extrêmement rare de n'en trouver qu'un seul à la fois.

Leur volume varie depuis celui d'un grain de chènevis ou d'une lentille, jusqu'à celui de la tête d'un fœtus à terme et même beaucoup au delà; c'est ainsi que Cruveilhier et Bayle parlent d'un cas où la tumeur avait acquis un développement tel, que son poids atteignait 39 livres. Kummer, cité par Fletwood Churchill,

FORMES ET DIMENSIONS. o-J'

a vu une tumeur du poids de 40 livres, qui pendait extérieurement.

J'en ai vu une qui pesait 52 livres (26 kilogrammes), et qui a été présentée en 1877 à la Société anatomique par mon interne, M. Richer. Elle provenait d'une fille vierge,

âgée de vingt-trois ans et chez laquelle le début delà maladie ne remontait pas à plus de deux ans et demie ou trois ans. La marche de la maladie avait été extrêmement insidieuse et aucun trouble des fonctions génitales n'avait permis de songer que la tumeur qui avait

Fig. 139. — État extérieur d'une femme affectée de tumeur fibreuse de rutérus, du poids de 26 kilogrammes.

paru se développer d'abord dans le flanc gauche pût dépendre de l'utérus. — Une ponction exploratrice pratiquée à l'hôpital Cochin dans les premiers mois de la maladie n'avait donné issue qu'à quelques gouttes de sang, ce qui n'avait pas servi beaucoup à éclairer le diagnostic. Lorsque la malade entra dans mon service,

832 TUMEURS mUREUSES DE L'UTÉRUS-

elle était dans l'état suivant et presque agonisante : La face et les membres contrastent par leur amaigrissement avec le volume énorme de l'abdomen {fig. 139) : l'émaciatiou est surtout considérable sur les membres supérieurs; les membres inférieurs sont œdématiés. La peau du corps est couverte de taches de rousseur plus marquées au visage, sur le front, les joues et les côtés du nez oii elles sont confluentes et forment un masque qui rappelle celui de la grossesse.

L'abdomen mesure d'une épine iliaque à l'autre 1^,02 ; del'appendice xyphoïde àl'ombilic 0'",41 . La circonférence au niveau du sacrum et au-dessus de l'ombilic est de l'",62. L'énorme masse ainsi formée par l'abdomen, déborde les flancs de chaque côté, soulève en haut la base du thorax qui se trouve élargie et descend jusque vers le miheu des cuisses. Le décubitus dorsal est très pénible ; l'oppression est considérable. Soulevée presque sur son séant par de nombreux oreillers, la malade ne peut conserver cette position qui lui permet de respirer un peu plus à l'aise, qu'à lacondition d'écarter les deux cuisses, entre lesquelles l'extrémité inférieure de la paroi abdominale vient reposer sur le ht.

La peau est très distendue, elle ne glisse pas sur la tumeur. Dans sa moitié inférieure, au-dessous de l'ombilic, elle est comme rugueuse et hypertrophiée. Elle est en même temps le siège d'une infiltration œdémateuse et garde l'empreinte du doigt. L'abdomen est sillonné, du pubis à l'appendice xyphoïde, par des veines dilatées, sinueuses, creusées dans le derme induré qui leur constitue une espèce de rigole; la poitrine dilatée est aussi le siège d'une dilatation veineuse assez considérable.

Alii palpatioii, on sent une masse dure el rôsistanle, occupant toute la cavité abdominale; il y a cependant un peu de fluctuation, sur les limites du flanc gauche.

La sonoi'ilé est très grande à la partie supéi'ieure de l'abdomen, à l'épigastre oii doit être refoulée la masse intestinale ; la matité du foie est normale et la sonorité descend à droite beaucoup plus bas qu'à gauche où elle ne dépasse pas la limite inférieure des fausses côtes; dans tout le reste de l'abdomen, la matité est complète.

Le cœur et les poumons ne présentent rien d'anormal; les urines sont peu abondantes, elles n'ont jamais contenu de sang. Il n'existe pas de diarrhée. La malade ne vomit pas, mais elle ne peut prendre que peu de nourriture. Pas de fièvre, faiblesse très grande, sueurs, dyspnée, douleurs abdominales fort intenses.

A l'autopsie, nous trouvâmes une tumeur occupant la partie inférieure et gauche de la cavité abdominale. La masse des intestins était refoulée à droite et en haut, les anses intestinales étaient très distendues, de coloration normale, sans fausses membranes récentes à la surface. Un grand nombre adhéraient à la tumeur par leur mésentère, d'autres y avaient contracté des adhérences plus intimes par leurs propres parois. Le grand épiploon avait des connexions nombreuses avec la tumeur, il était transformé en une espèce de filet à mailles très irrégulières et dont les travées les plus volumineuses étaient parcourues par de gros vaisseaux qui pénétraient dans le néoplasme [fig. 140). Une portion très rétrécie de la tumeur, et qui en était le pédicule, s'enfonçait dans le petit bassin. Ou relira avec soin toutes les parties molles du petit bassin, et

Gallard. — Mal. des feni. ko

après dissection on constata que le pédicule s'attachait au fond de l'utérus.

Cette tumeur enlevée et placée sur une table, prend la forme d'un haricot gigantesque s'affaissant un peu

Fig. 140. —

Tumeur fibreuse utérine du poids de 26 kilogrammes. Adhérences'péritoncales (*).

sous son propre poids. Au hile correspond le pédicule ; elle a dans son diamètre longitudinal 50 centunètres environ, 40 dans son diamètre transversal, et de 25 à 30 dans le diamètre antéro-postérieur. Son poids est

(') c, côlon transverse

— E, grand épîploon. - V, dilatations vascu-

laires du

Ï:::d î;;i;;:;n péné^;:^ dans la mmeur. I. intesUu adhérent

de 26 kilogrammes. Sa colpralion est rose, uniforme ; sa surface est lisse, légèrement mamelonnée, parcourue par un nombre considérable de vaisseaux aux points seulement où existent les adhérences. Sa consistance est dure, un peu élastique ; sur une coupe, le tissu partout homogène est de coloration blanc rosé et d'aspect charnu; on découvre des sections de vaisseaux, rares, parfois très volumineux, sorles de véritables sinus qui demeurent béants ; la surface de section se bombe et le raclage n'en ramène pas de suc.

Le pédiculeest forméau centre par l'utérus (^^. 141), de chaque côté duquel se dégagent les ligamenis larges, libres de toute adhérence; le vagin normal semble allongé, il a 24 centimètres ; les plis transversaux sont bien marqués; il existe une membrane hymen ; le col de l'utérus est petit, vierge; une sonde introduite par son orifice pénètre à une profondeur de 1 5 centimètres environ. En ouvrant Tutérus sur la sonde, par sa face antérieure, on découvre la cavité du col normale avec les plis non effacés de l'arbre de vie. Plus haut, la cavité utérine se trouve réduite à une sorte de conduit qui se perd au point d'implantation du pédicule surla tumeur. A ce même niveau, les parois utérines, qui paraissent saines dans leur partie inférieure prennent un aspect aréolaire, laissent échapper beaucoup de sang à la section, et se continuent sans ligne de démarcation avec le tissu propre de la tumeur. Les ligamenis larges n'atteignent pas le hile, leur bord libre en est distant de 5 à 6 centimètres, indiquant la limite qu'occupait le fond de l'utérus qui a été tiraillé et comme attiré par la tumeur. Les ligaments ronds sont tirailléset allongés; les trompes, les ovaires, d'apparence et de volume nor-

836 TUMEURS FIRREUSES DE l'UTÉRUS.

maux, n'ont contracté aucune adhérence. En avant du pédicule, la vessie est un peu distendue, normale d'ailleurs. En arrière, le rectum ne paraît pas altéré. Voici ce que l'examen hislologique a permis de

Fia 141. - Tumeur fibreuse du poids de 26 kilogrammes (connexions

avec l'utérus) (*).

constater : Une petite portion de la tumeur a été traitée par la gomme et l'alcool; sur des coupes mmces, colorées par le picro-carminate et montées dans de la

(*) P, pédicule de la tumeur.

U, utérus. — V, vagin.

I, intestin

adhérent. - A, tumeur.' -o"; 'ovaire.' - T, trompe. - L, ligament large. — R, Ligament rond.

glycérine, on a trouvé des faisceaux composés de fibres musculaires, lisses, dirigées en divers sens et séparées par une quantité assez considérable de tissu conjonctii'j dont les fibres ont les directions les plus variét s. En certains points, les éléments du tissu conjonclif prennent l'aspect de cellules fusifurmes se rapprochant des fibres musculaires lisses dont il devient difficile de les distinguer. On ne trouve pas d'éléments embryonnaires et les capillaires ont la structure de vaisseaux parvenus à leur état complet de développement.

Les tumeurs fibrenses qui ont le volume du poing sont les plus fréquentes, et on les rencontre souvent à l'autopsie de vieilles femmes chez lesquelles aucun symptôme ne révélait leur présence pendant la vie.

Leur consistance est assez dure, mais elle offre cependant une certaine élasticité; le doigt qui les comprime sent une résistance, qui ne se trouve que dans les tissus fibreux et qui ne lui permet pas d'y marquer son empreinte, comme il peut le faire pour les autres parenchymes et particulièrement pour les muscles. A la coupe, le tissu crie sous le scalpel, et, par la pression, on fait suinler, sur la surface de section, un suc visqueux, jaunâtre, transparent et filant comme du blanc d'œuf, qui ressemble beaucoup au liquide synovial.

Lorsqu'on divise ces tumeurs par une section pratiquée perpendiculairement à leur axe, on voit, sur' leur coupe, se dessiner une multitude de cercles concentriques, s'enroulant autour les uns des autres, à peu près commeceux que l'on aperçoit sur la coupe horizontale d'un tronc d'arbre, mais avec moins de régularité. On a comparé, avec beaucoup de justesse, celte

surface de secliou à celle que l'on obtiendrait si l'on coupait un peloton de fil, après l'avoir solidifié. Habituellement les fibi'cs paraissent enroulées autour d'un seul centre, comme cela se voit sur la section horizontale des disques intervertébraux ; mais, souvent aussi, on voit ces fibres partir de plusieurs centres différents, ce qui indique que plusieurs tumeurs, séparées à leur origine, se sont en quelque sorte soudées l'une à l'autre par juxtaposition, pendant leur accroissement, et sont ainsi arrivées à ne former plus tard qu'une seule masse.

La coloration de la coupe est d'un blanc brillant, d'aspect nacré, avec une teinte, tantôt jaunâtre, tantôt bleuâtre. Ou trouve souvent au centre des tumeurs des taches jaunâtres, ou brunes, ou d'un gris noirâtre, ardoisé, qui paraissent dues à la présence de la matière colorante du sang.

Quelquefois, le centre de la tumeur est creusé de petites vacuoles, de petits kystes contenant le liquide' visqueux dont je vous ai parlé, mais qui peut être coloré en rouge par du sang. Ces kystes ont parfois des dimensions telles que, dans certaines circonstances, où ils s'ouvraient à l'extérieur, leur cavité a pu être prise pour celle de l'utérus lui-même (1).

D'après les recherches histologiques les plus récentes, ces tumeurs sont constituées par deux éléments 'principaux : d'abord des fibres longues, aplaties, minces, grêles, molles et hyalines, lisses, peu élastiques et fasciculées (fibres du tissu conjonctif); ensuite des fibres-cellules hypertrophiées comme pendant la gros-

(1) Voyez fig. 119, p. 775.

STRUGTUllE. ^'^^

sesse, mais ces dernières sont loin de constituer lu masse la plus importante de la tumeur. D'après Ch. Robin, elles Mie figurent jamais dans sa composition pour plus de la moitié, et n'y sont parfois que dans la projiorlion de un dixième (1). La proportion habituelle peut donc être évaluée au quart, en moyenne, et bien certainement elle n'est pas suffisante pour justifier la dénomination de niyômes, que l'on s'est empressé de donner à ces tumeurs dès qu'on a eu découvert quelques fibres musculaires lisses dans leur épaisseur. Cette dénomination est au moins aussi défectueuse que celle de fibromes, ou de corps fibreux, et, en vérité, on ne sait pas pourquoi on renoncerait à l'une, qui est généralement acceptée et connue, pour prendre l'autre. Si l'on voulait à toute force adopter un mot nouveau, il vaudrait certainement mieux s'arrêter à celui à' hystérômes , qui a été proposé par M. Broca; car, histologiquement, c'est de la composition du tissu utérin que ces tumeurs se ropprochent le plus, ainsi que l'a du reste fort bien fait observer Lebert, qui les considère comme une aberration de ce tissu. Et vous n'ignorez pas que si les fibres musculaires de l'utérus sont très apparentes pendant la grossesse, elles le deviennent infiniment moins en dehors de la gestation et ne peuvent alors que très difficilement être distinguées du tissu fibreux qui les entoure.

Entre les deux éléments fibreux et musculaire, dont se composent ces tumeurs, est une substance amorphe, grisâtre, plus ou moins granuleuse surtout au centre, offrant de l'analogie avec celle qui infiltre le tissu

(1) Ch. Robin, Dîct. de Nysten, 14« édilion. Paris, 1878.

840 TUMEURS FIBHEUSILS Dli L'UTÉRUS.

des filjro-carlilages interverlébicuix. On n'y renconli-e ni nerfs ni lymphaliques.

Quant aux vaisseaux sanguins, la présence des artères n'a jamais été constatée dans l'épaisseur des tumeurs fibreuses (1); mais on a cru voir des réseaux veineux de nouvelle formation occupant leur surface et résultant du prolongement des veines voisines, comme cela arrive pour les fausses membranes. Ces vaisseaux de nouvelle formation se comportent comme ceux qu'on observe à la surface des caillots situés dans l'intérieur des veines, et ils envoient des prolongements dans la masse de la tumeur, mais en petite quantité. En revanciie, les vaisseaux sanguins sont très abondants dans la loge celluleuse qui enveloppe la tumeur fibreuse et la sépare du tissu utérin, et dans tout le tissu utérin lui-même. Cette opposition entre l'absence de vascularisalion des corps fibreux et l'extrême vascularisation du tissu environnant est rendue très apparente sur une pièce du Musée de Saint-Bartholomew's Hospilal, dont West donne la description en ces termes : La tumeur fibreuse qui est contenue dans l'épaisseur de la paroi antérieure de l'utérus n'est pas plus volumineuse qu'une amande munie de sa coque, et la vascularité est si faible que l'injection qui a coloré profondément les parois de la matrice n'a pas pénétré les vaisseaux de la tumeur (1).

(1) Certains histologistes ont prétendu qu'à leur origine les myômes contiennent des vaisseaux sanguins qui s oblitèrent lorsque la tumeur a acquis son entier développement. G t'sl un point qui demande à être élucidé par des recherches nouvelles.

(2) West, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, trad. par Mauriac, page 320.