ONZIÈME LEÇON

II%FLAMill.\TI01t PÉRI-DTÉRIilîE, ADÉi\0-PI.EGMOjV.

Je Yeux encore vous parler des inflammations qui se produisent autour de la matrice. J'emploie à dessein une expression qui implique l'idée d'une lésion dont le siège est incomplètement indiqué. C'est que plus on étudie les maladies des organes génitaux internes de la femme, plus on reconnaît que cette étude est entourée de difficultés qui ne sont pas même soupçonnées par les médecins qui se contentent d'apprendre ce qu'ils trouvent dans les livres. La pratique seule les révèle à ceux qui étudient avec le désir de savoir et la crainte de se tromper.

Quand je vous décrivais le phlegmon du ligament large, il y a un an environ, je croyais être bien sûr que les symptômes dont je vous parlais ne pouvaient convenir qu'à cette maladie. Je vous ai dit dans ma précédente leçon ma déception, lorsque après avoir rencontré une femme qui présentait tous les symptômes regardés par les auteurs les plus compétents comme indiquant un phlegmon du ligament large, je trouvai, à l'autopsie de cette malade qui avait succombé à l'infection purulente, l'inflammation d'un ganglion situé sous le péritoine qui

tapisse la face postérieure du pubis et du trou souspubien. Le ganglion n'était pas seul enflammé, le tissu cellulaire ambiant participait à l'inflammation et contribuait à constituer la tumeur inflammatoire que j'avais attribuée au phlegmon du ligament large.

Depuis cette époque, je ne parle plus de cette maladie avec la même conviction qui me permettait d'alfirmer. Mais par celamême que j'hésite à me prononcer, je tiens à étudier avec vous tout ce qui peut ressembler à un phlegmon du ligament large.

Nous avons dans la salle Saint-Maurice deux malades qui sont dignes de toute votre attention.

Au n" 34, vous avez déjà remarqué, depuis longtemps, une jeune fdle qui a précédemment occupé un autre numéi-o de la même salle. C'est de sa maladie que je veux vous parler.

Emilie M., maigre, pâle, affaiblie, porte l'empreinte de la soufîrance. Elle n'a été réglée qu'à l'âge de seize ans, ses règles apparurent chaque mois sans douleur pendant un an et demi; à dix-sept ans et demi, elle eut une suppression qui dura pendant tout le siège de Paris, mais elle n'en ressentit aucune gêne; la menstruation s'était rétablie depuis longtemps déjà, lorsque, il y a ti'eize mois, elle eut les premiers rapports sexuels. Elle avait alors près de vingt et un ans; elle en a vingt-deux maintenant. Ses règles ne venant pas au bout d'un mois, elle ne s'en préoccupa pas, pensant que c'étaitune suppression comme celle que les privations du siège avaient produite; ce ne fut qu'au bout de quatre mois qu'elle reconnut qu'elle était enceinte.

Sa grossesse fut très-facile; elle continua à travailler

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à la couture, resLanl assise toute la journée, ayant quelques nausées, deux fois seulement elle eut des vomissements.

Bien qu'elle fût habituellement constipée, elle ne ressentit jamais de douleurs dans le ventre. Elle se souvient que, cinq jours avant son accouchement, son mollet droit lut le siège d'un gonflement qui paraît avoir été un œdème non douloureux. Ce gonlleraent disparut quinze jours après l'accouchement, sans que la malade eût remarqué qu'il se fût étendu à la cuisse et autour des malléoles.

Elle accoucha le 31 octobre, et mit au monde un enfant bien constitué qui est encore vivant. Son accouchement avait été heureux, tout s'était passé normalement, lorsque le cinquième jour on la fit se lever, sous le prétexte de lui donner des forces. Son enfant ayant été mis en nourrice, elle rentra chez elle le neuvième jour. Aussitôt elle reprit son travail, restant assise depuis huit heures du matin jusqu'à dix heures du soir. Au bout de quatre jours, elle ressentit des douleurs vagues dans le ventre, des tiraillements vers les reins, en même temps qu'elle se sentait fatiguée et avait peine à rester debout.

Ces souffrances l'obligeaient à suspendre son travail, mais elle le reprenait bientôt et ne cessait que lorsque de nouvelles douleurs l'y contraignaient.

Cet état dura pendant deux semaines environ, devenant chaque jour plus pénible, jusqu'au moment où elle entra à l'hôpital. Elle y entra le 19 novembre 1875, c'est-à-dire trois semaines après son accouchement.

L'examen auquel nous nous livrâmes à cette époque

nous fit reconnaître un utérus volumineux et scnsil)le à la pression. Un écoulement leucorrliéique abondant et la sensibilité qui rendait le toucher douloureux nous firent ajourner de nouvelles investigations. Nous fûmes encore décidé à temporiser par plusieurs attaques d'hystérie qui me semblent exiger du médecin une trèsgrande réserve dans les recherches qui exigent le toucher et l'examen au spéculum.

Je restai convaincu que cette malade, qui avait un utérus volumineux et très-sensible à la pression, n'avait autre chose qu'une métrite parenchymateuse légère. J'étais confirmé dans cette opinion par le résultat du toucher vaginal que j'avais pratiqué. Je n'avais, en effet, constaté ni tumeur ni douleur au niveau des culs-de-sac du vagin.

En conséquence, je prescrivis le repos au lit, des cataplasmes sur le ventre et des lavements dans lesquels je fis bientôt mettre deux, puis quatre grammes d'asa fœtida, dans le but de combattre l'hystérie. Je donnai aussi du seigle ergoté, quand les douleurs se furent calmées et que le volume de l'utérus nous parut être le seul symptôme de la maladie.

Vers le milieu de décembre, je fis administrer à la malade quelques douches froides, lant pour combattre l'anémie et rhystérie,que dans l'espoir de déterminer la rétraction de l'utérus.

L'état de cette femme nous semblait tellement amélioré, que je pensais à la désigner pour la maison de convalescence du Vésinet lorsque, il y a quelques jours, avant de prendre ce parti, je crus pouvoir sans ini^onvénient (vu la cessation de ses attaques d'hystérie) me livrer ù un ex am en ap p r o fo n d i .

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Par le toucher vaginal je reconnus que la matrice était i-evenue à son volume normal et que la sensibilité de cet organe n'excédait pas celle que-l'on éveille parle toucher •hez une femme en bonne santé; mais si le cul-de-sac latéral droit me sembla parfaitement sain, je crus trouver au fond du cul-de-sac vaginal gauche un peu plus de résistance que de l'autre côté. Gela me décida à pratiquer le toucher rectal.

Ayant constaté la situation de l'utérus et son volume normal, j'explorai attentivement le pourtour de la matrice et je ne trouvai rien d'anormal en arrière d'elle, ni cà son côté droit; mais mon doigt rencontra à gauche une tumeur ayant le volume d'un petit œuf, située un peu au-dessous du détroit supérieur, près de l'articulation sacro-iliaque, ayant la consistance d'un corps fibreux de l'utérus, mais indépendante de cet organe, car le doigt ne percevait pas de tissus indurés allant de cette tumeur jusqu'à la matrice. Il est vrai qu'un prolongement dans cette direction pourrait exister, s'il n'était pas volumineux, sans que l'on en constatât l'existence avec le doigt qui donne, à travers la paroi rectale, une sensation moins nette que celle qui résulterait du toucher vaginal, dans le cas où la tumeur serait collée à la paroi du vagin.

Cette tumeur dure, mais un peu élastique, est appliquée contre l'os iliaque, et il est impossible de lui imprimer un mouvement quelconque. La pression n'y détermine pas de douleur.

Après avoir constaté par le toucher rectal ce que je viens de vous indiquer, si vous touchez par le vagin, vous ■onstatcz que cette tumeur est située loin de l'utérus; mais vous reconnaissez qu'il existe au delà du cul-de-sac

gauche un empiitement qui ne semble pas lui être complètement étranger. On ne sent pas distinctement le prolongement des tissus empâtés vers la tumeur, mais il semble bien qu'il existe.

D'après la description que je viens de vous faire, vou> devez comprendre que cette petite masse anormale ne s'est pas développée dans la direction transversale qui est celle du ligament large, mais en arrière du bassin, immédiatement en dehors de la base du sacrum.

L'histoire de la malade dont je viens de vous parler esi une preuve des difficultés que je vous signalais au commencement de cette leçon. Si nous la résumons en quelques mots, nous voyons entrer à l'hôpital une jeune fille qui, après un accouchement heureux, se lève trop tôt et reprend ses occupations prématurément. Elle éprouve des douleurs, continue à travailler, jusqu'à ce que, vaincue par la souffrance, elle vient réclamer nos soins; dans un premier examen, nous constatons un utérus volumineux et très-sensible à la pression.

Quel diagnostic devait-on porter à ce moment, après avoir constaté que la matrice était mobile et qu'il n'y avait rien d'anormal dans les culs-de-sac? La métrite post-puerpérale était, je crois, la seule maladie à laquelle on pût penser. Ce fut mon diagnostic, et si je ne le contrôlai pas plus tôt, c'est que l'hystérie de la malade me commandait de ne pas répéter le toucher trop souvent, et de ne pas arrêter les élèves près de son lil. Quand ses douleurs eurent cessé, le plus ordinairement je passais devant elle sans l'interroger. Gela est fâcheux, maintenant que nous avons trouvé chez cctle malade une lésion qui n'est pas ordinaire, car j'aurais sans

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doute assisté à t'évolution de la maladie, tandis que ce qui nous occupe et nous intéresse à un si haut degré, n'en est que la fin.

De quelle nature est la tumeur que je vous ai décrite? Ce n'est ni une maladie de la trompe, ni un phlegmon du ligament large; le ligament large et la trompe ont une direction transversale, tandis que la tumeur est en arrière près du sacrum. Ce n'est pas l'ovaire; s'il était là, l'utérus serait attiré en arrière. Est-ce la conséquence d'une pelvi-péritonite? Je ne le pense pas, et voici pourquoi : bien que la malade ait beaucoup souffert avant d'entrer à l'hôpital, elle n'a pas eu les douleurs qui accompagnent le développement d'une pelvipéritonite. Si cette inflammation avait existé lorsque cette jeune femme entra à l'hôpital, nous en aurions constaté l'existence par le toucher et par la palpation de l'abdomen. Nous reconnûmes, au contraire, qu'à ce moment l'hyperémie de la matrice pouvait donner l'explication des souffi-ances pour lesquelles la malade venait réclamer nos soins.

Je crois donc fermement qu'il n'y a pas eu de péritonite. Mais admettons pour un instant son existence, et voyons si la pelvi-péritonite peut avoir donné naissance à la tumeur dont nous cherchons la signification. Tout le monde sait que la péritonite localisée qui succède à un accouchement est caractérisée par une tumeur située au voisinage de l'utérus. Le plus souvent même cet organe est englobé par le péritoine enflammé qui l'immobiUse. Nous n'avons observé rien de semblable; mais si postérieurement à notre examen, la pelvi-péritonite se fût déclarée, il y aurait eu des symptômes qui

A. GUÉRIN. t)a

n'auraient pas pu nous é(;liap[)(U'. Nous eussent-ils écliappé, nous ne comprendrions pas que sous l'influence d'une pelvi-péritonite une tumeur semblable se fût formée. Si elle avait eu l'oi igine que nous lui supposons pour un instant, ce n'est pas près d'une symphyse sacroiliaque qu'elle se fût développée, mais au voisinage de l'utérus. D'ailleurs, quand on étudie cette tumeur, on comprend difficilement comment elle aurait pu se former dans la cavité du péritoine. La surface que l'on touche est arrondie et libre d'adhérences. Si elle était la conséquence d'une pelvi-péritonite, une anse intestinale lui serait accolée; mais elle est libre, et cette disposition m'autorise à dire qu'elle est extra-péritonéale.

Son siège auprès de la symphyse sacro-iliaque m'a fait rechercher s'il n'y aurait pas eu disjonction de la symphyse; mais les os résistent à tous les mouvements que l'on cherche à leur imprimer, et l'on ne peut s'arrêter à l'idée d'une lésion de cette articulation.

Une adéno-lymphite me paraît être la seule explication de l'existence de cette tumeur. C'est un bubon inflammatoire terminé par induration.

Je suis amené à ce diagnostic par exclusion. Aucun autre ne donne l'explication de ce qui existe.

Avant d'avoir constaté par une autopsie l'existence d'une adéno-lyraphite simulant un phlegmon du ligament large, je ne connaissais pas bien les vaisseaux lymphatiques qui vont de l'utérus vers le pubis; mais je savais qu'il y en a qui vont vers le détroit supérieur du bassin et même au voisinage de l'aorte. J'avais, après des applications de sangsues sur le col, constaté l'inflammation de ces ganglions.

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D;ms ces derniers temps, un jeune chirurgien du bureau centrai,!. Lucas Championnière, a étudié les lympiuUiques chez les femmes mortes à la suite d'un accouchement, et tout récemment il me disait avoir vu une chaîne de ganglions située derrière le ligament large, qu'il avait suivie jusqu'au détroit supérieur du bassin.

Je ne doute pas que ce ne soit un de ces ganglions qui ait constitué la tumeur de notre malade.

Nous l'observerons, et peut-être quelque incident viendra-t-il confirmer notre diagnostic.

Avant de quitter cette malade, je tiens à appeler votre attention sur l'étiologie de son affection; il n'estpas douteux que si cette jeune femme était restée au lit jusqu'à son retour de couches, ou si, du moins, elle ne se fût pas livrée à des occupations fatigantes, son accouchement n'eût été suivi d'aucun accident. Mais la sage-femme l'obligea à se lever, sous le prétexte de lui donner des forces, et au bout de neuf jours, la pauvre femme reprenait son travail, bien qu'elle eût déjà souffert après s'être levée.

Ne vous étonnez pas qu'une sage-femme croie que l'on s'affaiblit en restant au lit. Vous trouverez dans le monde des gens doués d'une intelligence grande et cultivée, qui vous répéteront cette phrase : Le Ut affaiblit, c'est un axiome, on ne le discute pas. Je ne sais pas ce que ces gens font au lit; mais quant à moi, il me semble difficile d'admettre qu'on s'affaiblit en se reposant dans le décubitus horizontal : dans cette situation, le cœur cesse d'avoir à lutter contre la loi de la pesanteur pour pousser le sang au cerveau, et le sang revient facilement de la périphérie du corps vers l'organe central de la

circulation. Les animaux les plus vifs et, les plus vigoureux passent la plus grande partie de leur existence couches et non debout; est-ce que lorsqu'ils se lèvent ils sont affaiblis?

Quand on reste au lit sans manger, on s'affaiblit sans doute; mais la faiblesse n'est pas, comme le vulgaire le croit, la conséquence du repos au lit.

Je n'aurais pas autant insisté sur cette croyance populaire, si, tout récemment, un médecin américain n'avait pas soutenu que les femmes récemment accouchées doivent se lever aussitôt qu'elles s'y sentent disposées. D'après le médecin de Philadelphie, elles se sentent plus fortes le cinquième jour que le neuvième; il signale encore un autre inconvénient du repos au lit : d'après lui, ce n'est qu'en obligeant les accouchées à se lever que l'on rend aux fibres musculaires la tonicité dont l'utérus a besoin pour reprendre le volume qu'il doit avoir. ■

La preuve de cette théorie se trouverait dans l'absence d'affections utérines dans les pays où les femmes se lèvent très-peu de temps après la délivrance '

Je ne discuterai pas devant vous ces allégations qui recevront bientôt un cruel démenti dans la clientèle de notre confrère d'Amérique, s'il n'abandonne pas son système.

Vous figurez-vous, en effet, les ligaments distendus par le poids de l'utérus d'une femme qui marche tout de suite après un accouchement, reprenant plus tôt leur contractilité que s'ils n'avaient rien k supporter, comme cela arrive quand les malades sont couchées et qu'elles ont le ventre bien serré?

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Je ne puis dire ce qui se passe en Amérique; je sais bien que les femmes de la campagne et quelques-unes de la classe pauvre des villes se lèvent trop tôt après leur accouchement; mais il n'esfpas un médecin qui ne sache que les abaissements et déviations de la matrice en sont la conséquence. Nous avons en outre trop souvent la preuve-que par ces imprudences on s'expose aux inflammations de la matrice et de ses annexes.

Je désire appeler votre attention sur une autre malade qui est couchée au n" 23 de la salle Saint-Maurice. Cette femme nommée Céline Ch...), âgée de vingt-cinq ans, est entrée à l'hôpital le 14 janvier, il y a trois jours; elle présente les symptômes d'une affection, que je suis bien aise de rapprocher de ce qui existe chez Emilie M. 11 y a un mois, j'aurais, je crois, admis l'existence d'un phlegmon du ligament large, bien que les signes attribués à cette maladie soient bien moins accentués chez cette malade que chez celle dont j'ai fiùt l'autopsie, et qui avait une adéno-lympliitc.

Vous devinez déjà que c'est vers ce dernier diagnostic que j'incline. Je vais tâcher de le justifier,

Céline Ch... étant devenue enceinte pour la deuxième fois, il y a dix mois, continua à travailler jusqu'au septième mois de sa grossesse; mais, à cette époque, elle ressentit dans le bas-ventre et dans les aines des douleurs tellement violentes, qu'elle dût cesser tout travail assidu.

La station assise et le décubitus dorsal lui étaient trèspénibles; ce n'est que dans le décubitus sur le côte droit qu'elle cessait de souffrir. Ces souffrances durèrent jusqu'à son accouchement qui eut lieu le 28 décembre 1875,

à riiôpital de Lariboisière, après un travail qui nn fliira qu'une heure.

L'enfant ayant été mis en nourrice, la malade fut purgée le quatrième jour. Immédiatement après la purgation, les lochies s'arrêtèrent. Une vive douleur se manifesta dans le bas-ventre, et un violent frisson avec claquement de dents indiqua presque aussitôt la gravité de la maladie. Ce frisson fut de longue durée, et le stade de chaleur ne cessa que le lendemain.

Le surlendemain, c'est-à-dire le sixième jour après l'accouchement, il y eut un nouveau frisson, mais la fièvre fut moins violente, bien que les douleurs n'eussent pas diminué.

Dans l'observation que M. Lebec, interne du service, m'a remise, je lis encore que le septième jour, des personnes attachées au service de la salle, contraignirent la malade à se lever pour prendre des forces, c'est toujourslamême raison; mais, dans ce cas, c'était un ordre tellement stupide que la pauvre malade eutune syncope.

Deux jours après, elle quitta l'hôpital et se rendit à pied à son domicile. En arrivant, elle se coucha, ressentit de vives douleurs accompagnées d'une fièvre violente. Quatre jours avant d'entrer à l'hôpital, elle alla consulter un médecin qui lui dit qu'elle avait un abcès

dans le ventre.

Elle est dans mon service depuis le U janvier. Elle est donc entrée à l'hôpital dix-sept jours après son accouchement. Elle se plaignait de violentes douleurs dans la région des reins, et dans l'aine du côté gauche. Sa fièvre était modérée, elle n'avait que 84 pulsations à la minute.

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En palpant la paroi abdominale, nous constatâmes l'existence d'une tumeur un peu au-dessus de la moitié interne du ligament de Fallope, tumeur trop douloureuse pour que l'on pût la palper.

Le toucher vaginal nous a donné des renseignements précieux : le corps de l'utérus est en avant et un peu fléchi sur le col qui est en arrière, près du coccyx. Son volume est celui de l'utérus d'une femme accouchée depuis huit jours; la moindre pression augmente la douleur dont il est le siège.

A un centimètre environ en dehors du bord gauche de cet organe, on sent une tumeur qui dépasse un peu en avant la face antérieure de la matrice.

Cette tumeur un peu mobile a environ le volume et la forme de la moitié d'un œuf qui serait coupé suivant sa longueur.

Le doigt ne peut pas être glissé entre la tumeur et le pubis auquel on la sent attachée, mais par des liens encore assez lâches.

En palpant les aines de la malade et en les comparant, on trouve qu'il y a une tuméfaction très-évidente au milieu du ligament de Fallope du côté gauche, et quand on presse en ce point, on cause une douleur assez vive.

Ce n'est point par hasard que j'ai découvert ce symptôme. Depuis la leçon que je vous ai fLiite sur l'adéno-lymphite simulant un phlegmon du ligament large, j'ai eu l'occasion de rechercher les lymphatiques qui vont de l'utérus vers le pubis, et nous avons vu, mes élèves et moi, un ou plusieurs vaisseaux paraissant venir de la matrice et allant se rendre à un ganglion situé près de l'anneau crural. J'ai pensé que

dans le cas d'adéno-lyniphite de cette région, il devait y avoir de la douleur et du gonflement au niveau de l'anneau crural, et ma prévision semble se confirmer.

J'ai dit que les vaisseaux lymphatiques paraissaient venir de l'utérus; ils venaient sûrement dans la dii-ection d'une ligne allant de cet organe vers le canal crural; mais ils se rompirent et nous ne pouvons pas dire le point précis de l'utérus d'où ils venaient.

Chez notre malade, le cul-de-sac latéral gauche n'esl pas effacé comme dans le cas de phlegmon du ligament large. Ce n'est même pas au fond du cul-de-sac que l'on trouve la tumeur, mais sur la paroi latérale du vagin qui n'est pas sensiblement épaissie, et sur laquelle on ne sent ni œdème ni empâtement. J'appelle votre attention sur cette malade, vous aurez l'occasion de la voir et de constater par vous-mêmes les symptômes que je viens d'indiquer.

Au risque de m' exposer à ce que vous me jugiez trop enclin à retrouver une maladie que j'ai récemment constatée pour la première fois, je n'hésite pas à diagnostiquer une adéno-lymp]iile de la partie antérieure du bassin.

Le traitement sera d'ailleurs une pierre de touche pour le diagnostic. Si c'est bien un ganglion enflammé, il suffira d'appliquer un ou deux larges vésicatoires, et la tumeur se résoudra beaucoup plus vite que s'il s'agissait d'une pelvi-péritonite ou d'un phlegmon du ligament large (I ).

(1) Un seul vcsicatoire modifia en quelques jours le volume de la tumeur dont les éléments parurent se dissocier, de telle sorte que ce n'était plus une masse compacte. La résolution était complète au bout de quinze ours.

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C'est donc à ce traitement que j'aurai recours. Il est bien entendu que je ne compte pas négliger une précaution qui est indispensable pour toutes les maladies du bassin : je veux parler de la nécessité de combattre la constipation qui est une cause de congestion pour tous les organes intra-pelviens.

Tous les ganglions qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques de l'utérus paraissent susceptibles de s'enflammer isolément. Les observations suivantes recueillies par M. Weiss, un de mes internes, sont des exemples d'adénolymphite intra-pelvienne ayant des sièges divers :

i"' observation. — La nommée Anaïs L., âgée de dixhuit ans, entrée le 26 avril 1876, salle Saint-Maurice, lit n" 20, d'assez bonne constitution, a toujours joui d'une excellente santé, jusqu'aux accidents qui ont amené son entrée à l'hôpital. Réglée à l'âge de dix-sept ans, elle n'a jamais présenté de trouble de la menstruation. Au mois de février dernier se sont manifestés chez elle les signes d'une grossesse commençante, vomissements, picotements des seins, suppression des règles. Après une interruption de deux mois, elle fut prise subitement le 18 avril, sans cause appréciable, d'une métrorrhagie abondante qui dura huit jours et pendant laquelle elle rendità plusieurs reprises des caillots d'un sang très-noir. En même temps, elle avait de la fièvre et des douleurs assez vives dans le ventre, ce qui la décida à entrer dans notre service le 26 avril.

26 avril. — On constate à ce moment une sensibilité assez vive de tout l'hypogastre avec une constip;ition opiniâtre; le toucher vaginal révèle l'existence d'une

su MALADIES DES FEMMES.

déchirure très-manifeslc (lu (-ol; en (jui |)ermel d'aflirmer qu'une fausse couche a eu lieu. La métrorrhagie «st arrêtée; mais la malade a encore de la fièvre et uni' soif assez intense.

On lui prescrit un repos absolu et des cataplasme laudanisés sur le ventre.

3 mai. — M. Guérin pratique de nouveau le touchei •; il constate que l'utérus, au lieu d'être aplati est déforriK' et qu'il revêt la forme d'une carène dont l'arête est en avant et sur la ligne médiane. Le col est en arrière; le corps présente une antéversion très-marquée; il est un peu gros et douloureux au toucher, mais les culs-de-sac sont absolument libres.

En présence de ces signes, M. Guérin diagnostique une métrite parenchymateuse légère consécutive à un avortement. Il ordonne de continuer les cataplasmesur le ventre et prescrit en outre des bains journalier^.

Les jours suivants, l'état de la malade s'améliore très-rapidement; les douleurs du ventre se calment, la iièvre a disparu; la constipation a cédé aux purgatifs répétés. Tout fait espérer une guérison prochaine.

50 mai. — Mais vers le iâO mai, la malade se plaint de nouveau de souffrir du ventre; elle est prise d'une fièvre vive et d'un amaigrissement assez rapide.

25 mai. — M. Guérin, dont l'attention a été attirée par cette recrudescence des symptômes, constate, le 25 mai, qu'une inflammation péri-utérine s'est déclarée. Dans le cul-de-sac latéral gauche, en effet, il trouve une sorte de cordon transversal de la grosseur du petit doigt, allant directement de l'angle de l'utérus vers les parois latérales du bassin. Ce cordon qui est dur et douloureux,

ADÉNO-LYMPIIITE. 315

est nettement isolé des parties voisines, qui ne présentent aucun empâtement. Il donne assez bien la sensation d'une plume à écrire soulevant la muqueuse du cul-de-sac correspondant.

En présence de ces symptômes, il est impossible de se défendre de l'idée d'une inflammation de vaisseaux lymphatiques partant de l'utérus et allant aux ganglions latéraux du bassin. Le siège de cette traînée lymphatique nous paraît être au-dessous et en arrière des replis péritonéaux qui constituent le ligament large ; ce qui donne plus de vraisemblance à cette hypothèse, c'est la présence du corps de l'utérus en avant sous la symphyse du pubis.

En effet, dans son mouvement d'antéversion, la matrice entraîne nécessairement avec elle les ligaments larges; ce n'est donc pas l'un deux qui peut constituer une tumeur occupant la partie postérieure de la cavité pelvienne.

Quant au point de départ de cette lymphangite périutérine, il nous paraît avoir été la déchirure du col utérin. On connaît en effet le nombre des vaisseaux lymphatiques dont il est l'origine, et la fréquence des inflammations péri-utérines consécutives à ses déchirures.

26 mai. — Ces idées émises par M. Guérin sont confirmées le lendemain par les modifications que l'on constate. En effet, la tumeur a changé dénature; elle a perdu sa forme cylindrique, elle s'est aplatie en arrière; il semble que le tissu cellulaire entourant les lymphatiques se soit pris à son tour et que ces vaisseaux soient maintenant perdus au milieu d'une gangue de tissus enflammés. — Le cordon aplati que l'on sent main-

tenant est très-large au niveau de l'utérus, il se termina en s'effilanl, en arrière, dans la direction de la symph\ m' sacro-iliaque.

On prescrit l'application d'un vésicatoire sur le côté oauche du ventre.

Dès le lendemain, comme par enchantemenl, toutes les douleurs ontdisparu, lamaladese trouve bien mieux, et l'amélioration se continue les jours suivants.

4; juin. — Cependant, le 4 juin, on constate encore l'existence de ce cordon que l'on avait trouvé; sa direction est la même; il se porte en arrière vers le sacrum. L'utérus est en antéversion. L'état général de la malade est si bon, qu'elle demande à se lever, et quelques jours après elle exige sa sortie de l'bôpital.

iO juin. — A ce moment les signes locaux persistent toujours; l'état général s'est maintenu, mais la guérison n'est pas complète.

2' Observation recueillie par M. Weiss. — Lijmphangite 2)éri-iitérine.

La nommée G., Marie, âgée de 19 ans, entrée le 5 mai 1876, salle Saint-Maurice, lit n" 15, femme très-vigoureuse, n'a jamais été malade avant les accidents actuels qui ont nécessité son entrée à l'hôpital. Réglée à l'àgc de onze ans, elle a eu un premier enfant à l'âge de quinze ans, puis un second il y a sept mois environ. Sa dernière couche a été très-bonne, mais la malade s'est levée au bout de trois semaines; immédiatement elle a commencé à souffrir du ventre. Les douleurs vives et persistantes qu'elle a éprouvées depuis ne l'ont cependant pas empêchée de continuer son travail. Ce n'est

ADÉNO-LYMPHITE. 317

({lie depuis huit jours qu'elles sont très-intenses; en même temps la malade a été prise de fièvre, de frissons, d'une constipation opiniâtre et d'une gêne considérable de la miction.

5 mai. — A son entrée à l'hôpital, on constate chez elle une fièvre assez vive avec des douleurs violentes dans le côté gauche du ventre, qui est surtout sensible à la pression. La malade souffre également des reins, et elle accuse un malaise général très-prononcé, anorexie complète, soif vive.

Le toucher vaginal révèle l'existence d'une tumeur dure, lisse, occupant le cul-de-sac latéral gauche et se dirigeant en avant vers le canal crural. En pratiquant simultanément le palper abdominal, on constate trèsmanifestement que la tumeur arrive jusqu'au canal i crural. De plus, on remarque que l'utérus est en rétroflexion, et que sur sa partie inférieure et postérieure se trouve une sorte d'arête transversale de la grosseur (l'une plume d'oie.

Traitement. — Cataplasmes, purgatif.

7 mai. — La douleur est toujours vive dans le côLé gauche du ventre et dans la jambe correspondante. La malade est encore très-fatiguée, la tumeur n'a pas diminué. Elle est très-facilement accessible à l'exploration au-dessus de l'arcade crurale, mais on constate de plus que la tumeur, qui au début n'occupait que le côté gauche, s'est étendue également à la région droite (mais ;'i un moindre degré). Le toucher, du reste, est assez douloureux.

iQ mai. — Ventre très-sensible à la pression; fièvre vive. On prescrit un vésicatoire.

2â mai. — Dès le 22 mai, on constate une grandeamélioration. L'utérus est encore en rétroversion; mais les culs-de-sac sont devenus presque entièrement libres, sauf le cul-de-sac latéral gauche, où il ne reste qu'un peu d'empâtement, comme un reliquat d'inflammation. Quant à l'arête transversale que l'on avait sentie sur la face postérieure de l'utérus, elle a entièrement disparu.

29 mai. — La malade est entièrement guérie; les culs-de-sac sont revenus à leur état normal, l'état sénéral est excellent et la malade quitte l'hôpital entièrement guérie de son affection, qu'il nous reste maintenant à caractériser.

Pour nous, cette malade a eu une adéno-lymphite péri-utérine, localisée d'abord au côté gauche, puis s'étant étendue au côté droit, mais avec une moindre intensité. Nous en voulons pour preuve la direction de la tumeur (qui va transversalement de l'utérus vers le canal crural) et la présence de l'utérus en arrière. Nous insistons sur ce point qui pourra peut-être servir de signe diagnostique entre l'adéno-lymphiteetle phlegmon du ligament large. En effet l'utérus, dans tous ses déplacements, entraîne avec lui les ligaments larges. Dans notre cas, où la tumeur est en avant et l'utérus en arrière, il ne peut s'agir d'un phlegmon du ligament large. Enfm, cette arête transversale que nous sentions sur la face postérieure de l'utérus, à l'union du corps et du col, nous paraît avoir été constituée par des vaisseaux lymphatiques enflammés. Il serait, en effet, difficile de s'expliquer une inflammation aussi localisée du tissu cellulaire péri-utérin.

ADÉNO-LYMPIIITE. 319

3" obsei'valion recueillie pai' M. Weiss. — Aclénoli/niphite péri-utérine des deux côtés du bassin.

La nommée Gral. . âgée de vingl-huit ans, profession domestique, entrée le 19 avril 1876, salle Saint- Maurice, lit n" 11, de bonne constitution, entrée dans notre service pour des accidents qui remontent au 16 mars dernier. Avant cette époque, elle n'a jamais fait de maladie sérieuse. Réglée à l'âge de dix-huit ans, elle a eu un enfant à l'âge de vingt-trois ans; depuis, elle s'est toujours bien portée et n'a présenté, à aucun moment, de trouble de la menstruation.

Le 16 mars dernier, à la suite de grandes fatigues, elle a commencé à souffrir dans le ventre; les douleurs qu'elle éprouvait étaient lancinantes , et correspondaient surtout au côté gauche de l'abdomen, où la malade sentit peu à peu se développer une tuméfaction notable.

Quatre jours après, la douleur avait encore augmenté. La malade avait, en outre de la fièvre, une courbature générale, une constipation opiniâtre, mais pas de vomissements.

20 mars. — Elle se décida alors à entrer à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. P., où elle fut soignée pour une inflammation du ventre (par des cataplasmes et des vésicatoires).

12 avril. — Elle en sortit incomplètement guérie, trois semaines après. Aussi fut-elle obligée de rentrer dans notre service au bout de quelques jours.

19 avril. — Le 19 avril, son état est le suivant :

Douleurs vives dans les deux côtés du ventre et les reins. Fièvre modérée. Céphalalgie. Anorexie complète;

envies fi'équeiiles de vomir, mais pas de vomissements; conslipalion opiniâire.

La palpation du ventre révèle l'existence de deux tumeurs, très-facilement appréciables à cause de la flaccidité des parois abdominales. L'une d'elles est située à droite, au niveau du détroit supérieur, l'autre est dan< la fosse iliaque gauche. Mais c'est surtout le toucher vaginal combiné au palper qui permet de se rendre compte de la situation précise et de la nature de ces tumeurs.

Celle de droite est éloignée de 0'",025 du pubis. Elle est dirigée de l'angle latéral droit de l'utérus vers le bord interne du psoas, à la partie supérieure de la fosse iliaque. De plus, elle est convexe en avant et arrondie.

Celle de gauche présente, au contraire, des caractères tout difl'érents; elle est dirigée vers le trou sous-pubien; de plus, elle est aplatie et placée de champ; elle semble constituée par un soulèvement du péritoine; deux plans, du reste, concourent à la former; l'un supérieur, constituant la plus grande partie de la tumeur; l'autre inférieur, formé par une petite tumeur airondie roulant sous le doigt et donnant assez bien la sensation d'un ganglion enflammé ou d'un ovaire. Cette seconde tumeur siège à la fois dans le cul-de-sac latéral gauche et se prolonge dans le cul-de-sac postérieur, de telle sorte que l'on croit toucher en ce dernier point l'utérus en rétroflexion.

On prescrit un vésicatoire sur le côté droit du ventre.

21 avril. — La malade a ses règles; de plus elle est prise d'une diarrhée abondante, mais ses selles, quoique