DEUXIÈME LEÇON

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(endométrite, métrite muqueuse ou cataruhale).

D'après ce que nous savons déjà des phénomènes qui se passent chaque mois dans l'utérus, il nous est facile de comprendre combien il faut ajouter peu de chose à la iïuxion mensuelle pour constituer une véritable inflammation de la membrane muqueuse utérine.

Vous n'avez pas oublié que, pendant les règles, celte membrane est rouge et remarquable par les réseaux vasculaires qui entourent les orifices des giandules; qu'elle est extraordinairement tuméfiée; qu'elle a, en un mot, toutes les apparences d'un tissu enflammé.

Si vous lisez avec attention, dans les auteurs les plus autorisés, les caractères anatomo-pathologïques de la métrite interne, vous trouverez qu'ils ne diffèrent de l'état dans lequel est la membrane muqueuse utérine pendant la menstruation que par une accentuation un peu moindre. Quelques-uns avouent ne pas pouvoir préciser l'état anatomique de la membrane muqueuse dans la métrite aiguë, parce que les occasions de pratiquer des autopsies de femmes mortes dans le cours de celle maladie sont extrêi lient rares. Ainsi, M. Nonat qui s'est occupé, dans toute

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sa carrière médicale, des affections utérines, dit ne pas avoir trouvé une seule occasion de faire une autopsie de ce genre.

On peut résumer en peu de mots ce que nous savons de l'anatomie pathologique de la métrite interne, dans sa période d'acuité; la membrane muqueuse est rouge; on y voit des arborisations vasculaires très-fines; elle est irrégulièrement épaissie et on y aperçoit de petites saillies qui ont été considérées à tort comme des papilles épaissies. M. Nonat prétend qu'il n'y a pas d'arborisations, mais un pointillé rouge. L'aveu qui précède sa description nous autorise à ne pas donner une trop grande importance à cette assertion, et à penser que les réseaux vasculaires constatés autour des orifices des nombreuses glandules de l'utérus, pendant la période cataméniale, ne sont pas moins prononcés dans l'affection aiguë de la membrane muqueuse. Aran, qui paraît traiter la question avec connaissance de cause, dit qu'il y a des arborisations vasculaires, et que la rougeur ne dépasse pas une profondeur de 1 à 2 millimètres et demi.

L'épithélium, qui est vibratile, disparaît par places, et il n'est pas rare de ne plus trouver de cils vibratiles. Dans ce dernier cas, il n'y a plus que l'épithélium cylindrique.

Les orifices des glandes sont plus largement ouverts, et avec une loupe on y distingue du mucus.

Des mucosités en plus ou moins grande quantité tapissent alors la face interne de l'utérus.

Dans les cas rares où l'on a pu voir la membrane muqueuse de l'utérus enflammée, on y a aussi trouvé des ulcérations.

Ainsi M. Gallard parle en ces termes de l'autopsie,

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d'une femme morte dans son service : « La muqueuse utérine ayant dans toute son étendue une coloration plus foncée qu'à l'état normal, était en même temps légèrement tuméfiée et présentait, en trois points de sa face postérieure, de petites ulcérations de deux à quatre millimètres de diamètre. Le fond de ces ulcérations était rougeâtre, pulpeux, se détachant sous l'action d'un filet d'eau. »

Aran dit que la cavité utérine est dilatée ; que la matrice est peu augmentée de volume ; mais je crains que ce ne soit qu'une vue de l'esprit, et que cette opinion ne repose pas sur l'observation. Comme on a eu très-rarement l'occasion d'observer sur le cadavre l'utérus de femmes mortes au moment où elles étaient affectées de métrite interne aiguë, il faudrait, pour soutenir que la cavité utérine est augmentée, que l'on eût eu recours à l'hystérométrie. Or une pareille tentative ne serait pas excusable ; elle serait de[nature à aggraver la maladie, et je suis sûr que Aran n'a pas employé ce moyen.

Ce qui me donne cette certitude, c'est que parmi les caractères anatomo-pathologiques de la métrite interne ou catarrhale, il indique le ramollissement du parenchyme. Assurément, le cathétérisme utérin serait le moyen le plus sûr de savoir s'il y a dilatation de la cavité utérine ; mais à part Kiwisch, qui s'en est servi dans la métrite parenchymateuse aiguë, personne n'oserait avoir recours à ce moyen. Huguier, qui a tant fait pour l'hystérométrie, eût seul été excusable de ne pas le rejeter, parce que les novateurs sont toujours exposés à ne pas rester dans les limites de la vérité; mais Huguier avait un sens pratique qui l'a retenu. Voici ce qu'il dit : Nous rejetons l'usage

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de l'hystérométrie dans la métrite aiguë parenchymatëuse et dans la métrite muqueuse aiguë : i° parce que le diagnostic de ces affections est généralement facile ; 2° parce que, fussent-elles confondues avec une inflammation péri utérine, ou une péritonite pelvienne, le traitement serait à peu près le même; enfin, et surtout parce que le peu d'avantages qu'on retirerait du cathétérisme seraient plus que compensés par les douleurs que l'on causerait, par l'aggravation et peut-être par l'extension de la maladie aux parties voisines. » (De l'hystérométrie, p. 60.)

Je ne puis pas partager l'opinion d'Aran au sujet de la cavité de l'utérus dans la métrite muqueuse aiguë. Loin de croire qu'elle est agrandie, je suis porté à penser qu'elle est diminuée par i'épa'ississement de la membrane muqueuse. Un organe dont les parois sont fermes et denses ne s'agrandit pas d'un jour à l'autre. Pour que j'admisse la dilatation de la cavité utérine comme un signe et comme une des conséquences de l'endométrite, il faudrait des preuves reposant sur des faits concluants et inattaquables, et, jusqu'ici, je n'en connais pas.

Je l'ai déjà dit et je le répéterai souvent; la fluxion cataraéniale est l'état qui nous donne l'idée la plus nette de la métrite muqueuse aiguë. Eh bien, pendant les règles, la cavité utérine ne s'agrandit pas; la membrane muqueuse se gonflant, ne trouve plus de place suffisante ; l'utérus ne se dilate pas, c'est la membrane muqueuse qui se plisse pour tenir moins de place. Il en est ainsi dans la métrite muqueuse aiguë, et Aran n'a pu émettre une opinion contraire qu'en confondant la dernière phase de cette maladie avec le commencement de la métrite catarrhalc chronique ou avec la métrite parenchymateuse. Ce

qui me confirme dans cette opinion, c'esl qu'il dit plus loin : « Je doute pour ma pari, que le catarrhe aigu de l'utérus puisse se montrer, sans la coexistence, à un degré quelconque, de la congestion ou de la métrite parenchymateuse. »

S'il en était ainsi, si la métrite catarrhale coexistait toujours avec un certain degré de la métrite parenchymateuse, il faudrait s'empresser de ne faire qu'un chapitre pour ces deux affections. L'élude en serait singulièrement simplifiée. .Mais il n'en esl rien. La métrite catari haie aiguë peut exister indépendamment de toute autre affection .

Si les caractères anatomo-pathologiques de celte maladie ne sont pas établis d'une manière incontestable, les symptômes par lesquels elle s'annonce ont une signification qui n'expose guère à l'erreur.

Au premier rang, je place l'écoulement de sang. C'est le plus ordinairement le symptôme qui appellera votre attention. Cet écoulement a un caractère tout particulier. Ce n'esl d'abord qu'un suintement muooso-sanguin, ressemblanl à celui d'une violente inflammation uréthrale. Puis le sang apparaît, au bout de deux ou trois jours, en plus grande abondance. La plupart des malades prennent cette métrorrhagic pour le retour précoce des règles.

La douleur est moins vive que dans la métrite parenehymateuse, mais elle ne manque jamais au début.

H va dans le bassin et dans l'hypogastre une sensation de plénitude, de chaleur, d'inquiétude, et d'un malaise ,,ue les femmes qualifient un peu différemment, mais qui, rapproché des autres symptômes, aide beaucoup au diagnostic Ce sont souvent des douleurs expulsives.

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La partie inférieure du ventre est le siège d'une douleur que la pression augmente; elle est tuméfiée, chaude, tendue et résistant à la main qui explore la région. Cette résistance ne ressemble pas à celle qui résulte d'une péritonite. Elle ne paraît exister que pour s'opposer à la pression qui augmente, la douleur.

« Le vagin, dit Nonat, est le siège d'une chaleur acre et brûlante qui va en augmentant à mesure que le doigt explorateur se rapproche de l'utérus. Le plus souvent, le toucher vaginal est rendu impraticable par l'excès des souffrances qu'il provoque. »

On peut pourtant, le plus souvent, pratiquer le toucher, en apportant pour cette petite opération touie la prudence que commande l'état inflammatoire des parties que l'on explore. On constate alors que le col de l'utérus est chaud el, douloureux, douloureux surtout, quand on cherche à introduire le bout du doigt, dans la cavité du museau de tanche.

Un médecin prudent ne doit pas examiner au spéculum une femme affectée d'une métrite très-aiguë. Quand on s'est cru en droit de procéder à cet exarnen, on a constaté que le col est ouvert et qu'il est rempli d'un mucus qui est roussatre à la première période de la maladie et mucoso-purulent à une période plus avancée.

L'inflammation aiguë de la membrane muqueuse utérine coïncide tantôt avec la constipation, tantôt avec de la diarrhée.

Le plus souvent, la vessie est sympathiquement enflammée, et les malades se plaignent de ressentir en urinant une cuisson plus ou moins vive.

Les symptômes généraux qui accompagnent la mélrile

catarrhale aiguë, sonl. une accélération du pouls, une élévation de la température du corps, une respiration plus fréquente et souvent anxieuse; le plus ordinairement la malade éprouve un petit frisson qui diffère sensiblement de celui qui annonce une infection purulente, ou une péritonite. Le pouls est ordinairement plein et très-différent de celui que l'on observe dans la péritonite généralisée.

Voilà le tableau de la métrite interne aiguë. Je dis à dessein : métrite interne, car cette période de la maladie ne devrait pas être appelée catarrhale. On ne devrait décrire sous ce nom que la métrite interne d'un degré moins intense. Que voyons-nous, en effet, dans la maladie qui' je viens de vous décrire? un écoulement mucusosanguin. Il y a du sang et du mucus, mais moins de mucus que de sang. Frappés de cette circonstance, quelques auteurs oui appelé métrite hémorrhagique celte forme de la métrite aiguë. Je repousse cette distinction, pan e que l'écoulement de sang, en plus ou moins grande abondance, est dans le programme de l'inflammation aiguë de la membrane muqueuse utérine. Il peut sans doute manquer, si la métrite est modérée, mais il est inévitable, si elle acquiert un certain degré d'intensité.

A côté de celle tonne i m t crise de là métrite interne aiguë, il en est donc une autre dont je dois vous parler :

La maladie ne débute plus par un frisson; le pouls est seulement un peu plus fréquent, la température est légèrement augmentée, la malade ('prouve de la pesanteur dans le ventre, la sensation d'un corps qui tendrait à sortir de l'utérus. Le ventre est douloureux, mais il supporte la pression de la main qui explore la région.

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Si l'on pratique le toucher, on constate que le col de Vutèms est chaud et douloureux, mais à un moindre degré que dans la forme précédente, ce n'est plus du sang •qui s'écoule de la cavité du col, c'est un mucus épais et hlant qui se charge sur le pinceau comme la fdasse sur la quenouille.

Si l'on examine la chemise de la malade, on y constate des taches qui durcissent le linge comme s'il avait été empesé. Ces taches sont d'abord transparentes; elles deviennent bientôt mêlées de muco-pus.

Dans cette forme, la douleur n'est pas assez vive pour que l'on ne puisse, avec de grandes précautions, procéder à l'introduction d'un spéculum.

Quand on a recours à cet examen, voici ce que l'on observe :

Lo col est rouge ; sa couleur est à peu près celle du gland d'un pénis en érection. Ses lèvres sont écartées l'une •de l'autre et sa cavité est ouverte. On y voit du mucus que j'ai comparé à l'aspect du verre en fusion. Dans une autre variété, la membrane muqueuse du col est hypertrophiée et vient faire une saillie légère dans le vagin. C lté disposition n'est pas seulement appréciable àiavue, elle l'est encore par le toucher qui donne alors la sensation de fongosités, qui existeraient au centre du museau de tanche. Le mucus transparent appartient au premier degré de la métrite catarrhale. A un degré un peu plus avancé, le mucus est panaché de blanc. Il était d'abord incolore, il se mêle de mucus blanc, qui le recouvre à sa surfaGe, mais partiellement, de sorte que le liquide est du mucus incolore, avec des striés de mucus blanc ou ^opalin.

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Dans un troisième degré, c'est du muco-pus.

Dans cette forme^ comme dans la l'orme plus aiguë pai Agnelle j'ai commencé la description de la métrite interne, l'utérus conserve son volume normal.

Dans ce qui précède, j'ai parlé de l'inflammation de la membrane muqueuse utérine, sans distinguer celle qui tapisse l'intérieur de la matrice de celle qui appartienl au col. C'est une distinction que tous les auteurs ont consacrée et qu'il faut conserver, parce qu'elle est conforme à ce que l'observation nous enseigne. Mais, pratiquement, elle n'a pas nue aussi girande importance qu'on pourrait l'imaginer.

11 faut pourtant savoir que la métrite interne du corps de l'utérus peut exister isolément, sans que la membrane muqueuse du col y participe, cela s'observe surtout chez les jeunes filles dont lècorps et le col sont séparés par un intervalle très-étroil que l'on a appelé improprement l'orifice interne du col, cl auquel le nom d'isthme qui lui a été donné convient beaucoup mieux. Chez la fille vierge, la cavité utérine est presque close, l'inflammation de la membrane muqueuse peut, donc ne pas s'étendre au col.

On dit que la métrite interne du corps est plus fréquente que celle du col. Je n'ai point d'opinion personnelle à ce sujet, mais je crois que l'inflammation des glandules du col arrive plus vite à la sécrétion du mucopus que celle qui a son siège dans la cavité du corps.

Après avoir observé avec le plus grand soin et à des périodes diverses de la maladie le col des jeunes filles qui ont une métrite interne aiguë peu intense, j'ai toujours constaté à l'hôpital de Lourcine où l'on doit examiner au spéculum des malades pour lesquelles on s'abs-

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tiendrait de cet examen si l'on ne soupçonnait pas une maladie vénérienne, que le mucus qui vient de la cavité du corps est plus longtemps transparent et hyalin que celui du col. C'est pour cela que la transparence du mucus qui s'écoule de l'utérus est d'abord tachée de blanc à sa surface; la partie périphérique du mucus utérin, qui est transparent, adhérant au mucus blanc ou jaunâtre que les glandules du col sécrètent.

Contrairement à l'opinion généralement admise, je soutiens que la métrite interne franchement aiguë est plus fréquente chez les femmes qui n'ont pas conçu, que chez celles qui ont eu des enfants. Chez celles-ci, la cavité utérine étant rarement revenue à ses dimensions normales et communiquant largement avec la cavité du col les mucosités et le sang s'écoulent facilement et la membrane muqueuse a de la place pour prendre l'extension inhérente à. sa tuméfaction. L'inflammation a, par suite de cette disposition anatomique, grande tendance à s'atténuer promptement et à passer à l'état chronique.

Chez les femmes qui n'ont pas conçu, on trouve une disposition inverse, la cavité utérine est étroite et presque close'. Elle ne communique avec celle du corps que par une ouverture dont l'étroitesse joue un si grand rôle dans la dysménorrhée des vierges. Dans ces conditions, quand la membrane muqueuse s'enflamme, il se produit un étal, inflammatoire dont l'acuité est plus persistante que chez les femmes qui ont eu des enfants.

Avec plusieurs auteurs, j'admets que la métrite interne aiguë peut provenir de la propagation de la blennorrhagie vaginale dams la cavité nLérine.

Quelques médecins, très-compétents pourtant, ont

émis (1rs doutes à ce sujet. Ainsi Aran ru exprimait, et il pensait « que les femmes qui s'exposent à contracter la blennorrhagie peuvent très-bien être affectées de catharrhe utérin, avant le développement de la blennorrhagie. » Bien avant lui, Van-Swieten avait soutenu que la gonorrhée primitive ne peut pas pénét rer jusque dans l'utérus.

Après avoir dit que l'on a raison de douter que la gonorrhée puisse dépasser le vagin, et atteindre l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires, il ajoute, confondant la syphilis avec la blennhorragie : possibile qnidemvidetur, lue per totum corpus dispersa, et has partes affici deinde : sed non constat, quantum novi, gonorrheam ad ulerum usque pénétrasse, et ibi excitasse simile malum (Van-Swieten, Aph., tome V). Vous voyez que ce n'est qu'une assertion, sans preuves, qui ne peut plus avoir grande valeur pour ceux qui distinguent la blennorrhagie de la syphilis.

C'esl avec des fails bien constatés qu'il faut s'efforcer de décrire les maladies. Toute autre méthode conduit à l'erreur. Or, la propagation de la blennorrhagie à la membrane muqueuse utérine est évidente pour tous ceux qui ont étudié celle question dans un hôpital consacré aux femmes vénériennes.

Vous trouverez, dans le volume que j'ai consacré aux maladies des organes génitaux externes de la femme (page 345), mon opinion exprimée nettement à ce sujet. Je voyais fréquemment à l'hôpital de Lourcine des jeunes filles entrer avec une vaginite très-inten-e. Dès que la diminution de la douleur me permettait di les examiner avec le spéculum, je procédais à cet examen. J'en ai vu

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qui, à leur entrée, n'avaient qu'une blennorrhagïe vaginale et qui, au bout de quelques jours, étaient affectées d'une métrite donnant lieu à un écoulement muco-purulent semblable à celui du vagin. Je suis môme porté à penser que l'introduction du spéculum, en augmentant F inflammation du vagin, est une cause fréquente de son extension à la membrane muqueuse utérine.

Van-Swieten pouvait nier la propagation de la blennorrhagïe à la membrane muqueuse utérine. De son temps, le spéculum étant inconnu, on ne pouvait pas étudier à la source les produits de sécrétion de la membrane utérovagïnale.

Dans une note de la traduction de Hiinter, M. Ricord dit avoir constaté cette propagation: « Inapplication générale, dit-il, que j'ai le premier faite du spéculum à l'étude des maladies vénériennes chez la femme a prouvé, comme l'avait déjà annoncé Brugnone, que la matrice même peut aussi être le siège de la blennorrhagïe, et explique, comme l'a fait Daran, la fréquence de la leucorrhée à la suite des écoulements réputés vénériens. »

Étiologie. — La métrite aiguë peut être produite par tous les actes, par toutes les circonstances qui produisent la congestion de la membrane muqueuse utérine. De toutes ces circonstances la menstruation est celle qui a la plus grande influence. Si à cette époque, une femme se livre à un travail excessif, la fluxion physiologique peut se transformer en inflammation, je l'ai déjà dit et répété : du premier de ces états au second, il n'y a qu'une différence souvent difficile à apprécier.

L'abus des relations sexuelles est considéré par tous les .111 leurs comme une des causes les plus ordinaires de la

métrite interne. C'est pour cela que les femmes nouvellement mariées sont si souvent malades. L'initiation à la

reproduction est pour elles i ''preuve dans laquelle

leur sauté peut être compromise pour longtemps si les lois de ^hygiène sont méconnues.

Les premières relations sexuelles leur causent une grande douleur; mais il y a en elles un instincl de procréation qui domine tout ; elles souffrent sans se plaindre. Le jeune marié qui, lui, ne recherche que le moyen el ne pense pas au but, se livre souvent avec brutalité à ce qu'il appelle l'amour. S'il n'est pas contenu par les plaintes de la jeune femme ; s'il n'est pas arrêté par l'écoulement leuccorrhéique qui est si souvent la conséquence de la lune de miel, bientôt les flueurs blanches deviendront roussâtres; la femme se plaindra de ressentir une gêne, un peu de douleur dans le bassin; les approches de son mari deviendront insupportables. Lamétrité interne aiguë sera produite.

Cette cause esl encore, plus évidente pour la jeune mariée qui, au lieu de rester chez elle, veut ajouter aux joies du mariage le plaisir de voyager. Dans ces conditions, il n'y a plus de repos pour elle : le soir et la nuit, elle souffre, et le jour, elle aggrave ses douleurs par des excursions, par des visites, par des marches exagérées.

Tous les médecins se sont élevés contre cet usage des voyages entrepris le jour du mariage. Tous ont eu maintes ibis l'occasion d'en constater les inconvénients. Tout récemment, j'ai été consulté par une jeune femme qui arrivait du Midi avec son mari. Il y avait huit jours qu'ils étaient mariés. La jeune malade avait une leucorrhée rougcàtre ; elle pouvait à peine marcher; elle était furieuse

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contre le mariage. Je voulus pratiquer le toucher; mais l'introduction du doigt lui causa nue telle douleur que je dus m'arrêter.

Le mari n'était pas malade; sa femme ne pouvait donc avoir qu'une inflammation non spécifique.

Mais cette inflammation était extrême; tout l'hyposastre était sensible à la moindre pression. Il v avait de la fièvre, de l'inappétence et un découragement profond.

L'histoire de ce jeune couple n'est point exceptionnelle. Il n'est pas de médecin qui n'ait cent fois été consulté pour des cas semblables.

Il est encore, Messieurs, une autre cause de mélrite, que tous les auteurs signalent, mais sans lui donner l'importance qu'elle mérite. Je vous ai déjà prévenus dans une précédente leçon que pour Fétiologie de la métrite interne, j'aurais besoin d'avoir un auditoire sérieux. N'oubliez donc pas que vous êtes médecins ou que vous allez le devenir. Nous allons examiner ensemble une plaie qu'il faut toucher, quelque dégoût que l'on puisse eu ressentir,

A côté de l'acte physiologique normal qui préside à la j ( production de l'espèce, il en est un autre contre lequel les moralistes s'élèvent avec d'autant plus déraison qu'au lieu de préparer la fécondation, il doit presque inévitablement aboutir à la stérilité. Chez le jeune garçon, l'onanisme a une influence funeste qui s'exerce sur les phénomènes de la nutrition et qui prépare ainsi les diatbèses scrofuleuse et tuberculeuse ; chez la jeune fdle, ce vice produit la leucorrhée et par suite la chlorose et un dépérissement dont le plus souvent la cause reste cachée. Chez les fdlcs vigoureuses et solidement constituées, l'onanisme

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donne lieu à la métrite interne aiguë. On est alors consulté pour.des douleurs que la jeune malade ressenl dans les régions lombaire et hypogastrique; ses règles s'accompagnent toujours de sensations pénibles, et souvent elles sont d'une abondance extrême. Rien n'est plus difficile que de connaître alors la vérité. Il y a deux raisons pour cela : la première, c'est que, sous aucun prétexte, un médecin n'a le droit d'adresser à une jeune fille des questions qui pourraient éveiller dans son esprit chaste et pur, des idées qu'elle n'a même pas soupçonnées. Il peut donc craindre que cela soit, mais la crainte de se tromper doit toujours l'arrêter. La seconde raison, c'est qu'il doit avoir la même réserve avec la famille de la malade. L'expression d'un pareil soupçon serait une injure pour la plupart des parents.

II faut attendre les confidences et ne jamais les provoquer. On en reçoit d'autant plus que l'on paraît éloigné de pareilles idées.

Ces confidenoes sont do doux sortes; tantôt elles sonl faites par des mères désolées d'un vice qu'elles ont découvert chez leurs filles à l'âge où les pauvres enfant s nnavaient pas conscience du mal, et qui s'est continué, malgré toutes les remontrances, malgré toute la sollicitude, maternelle. J'ai été appelé à donner des soins à une belle jeune fille de treize ans, qui avait la stature et la force d'une femme et qui se livrait frénétiquement â l'onanisme. Comme elle avait résisté à tous les conseils de sa mère, je lui fis appliquer un appareil. Elle ne pouvait pas l'enlever, elle le brisa. Je ne sais comment, elle y parvint, car la. lame d'acier qu'il fallait casser, avait une grande épaisseur.