DIFFICULTE DE LA PALPATION

Quand les intestins subissent cette dilatation, ils pressent en tous sens et cherchent à se loger le plus commodément possible. De même qu'ils pressent sur le diaphragme de bas en haut, de même ils poussent la matrice de haut en bas, et souvent lui impriment une direction vicieuse. Or, le ballonnement du ventre, quand il existe devient un obstacle déplus pour la main qui veut explorer la profondeur de l'abdomen.

L'état graisseux de la paroi antérieure de l'abdomen est, comme vous le voyez, une source de bien des tribulations pour les femmes. Quand nous le rencontrons chez nos malades, il gêne singulièrement nos explorations Je n'ai pas besoin de vous redire, une fois de plus, l'importance que j'attache à la palpation de l'abdomen- elle est pour le diagnostic d'une utilité presque aussi grande que le toucher vaginal, qu'elle aide toujours et dont elle complète souvent les renseignements.

Quand l'utérus est très-gros on parvient presque toujours, quel que soit l'embonpoint des malades, à constater^ volume; il n'en est plus de même, quand les parois utérines se sont hypertrophiées sans que la cavité de la matrice se soit notablement agrandie, et, encore, dans ce cas, n est-U pas toujours facile de tirer de la palpation es renseignements sur lesquels on compte. Ainsi chez la femme qui est au n» 9, le ventre est si gros, si cha g paisse quel'hystérométrie est le seûlproc dé d'expîora mn qui nous ait renseigné sur son état. Je tiens à" vous prémunir contre un signe qui a une très-grande va e quan il est appréciable, mais sur lequel vous ne d compter que dans une certaine limite, si vous ne vou pas être exposés à de sérieuses déceptions dans votre P7a

tique. Heureusement, il existe d'autres signes de la métrite parenchymateuse, que je vous rappellerai à l'occasion d'une malade qui est couchée au n° 0 de la salle Saint-Maurice (1).

Cette femme, nommée Joséphine P..., âgée de33ans, exerçant la profession de domestique, est entrée à l'Jlôtel- Dieu le 15 décembre 1875, se plaignant de ressentir des douleurs dans le bas-ventre et dans les reins. Elle raconte qu'elle avait 14 ans quand ses règles apparurent pour la première fois ; elles ne durèrent que deux ou trois jours, ne causèrent pas de douleurs vives et furent pourtant assez abondantes. Elles reparurent dans les mêmes conditions un mois après ; mais, à la troisième époque menstruelle, Joséphine P..., s'étant plongé les mains dans l'eau froide, ses règles s'arrêtèrent subitement, et ne reparurent qu'au bout d'un an. Pendant cette suppression chaque mois à l'époque où l'écoulement menstruel aurait dû se produire, la malade ressentait dans le bas-ventre et dans les reins des douleurs qui la forçaient à garder le lit pendant trois ou quatre jours; les douleurs devinrent encore plus vives dans les derniers mois qui précédèrent la réapparition des règles.

Sous l'influence de cette aménorrhée, la santé de la malade s'était notablement altérée : son visage était décoloré, ses lèvres étaient blanches; elle avait peu d'appétit, ses digestions étaient pénibles; elle avait une céphalalgie habituelle. Cet état d'anémie fut combattu par les toni-

(1) J'ai cru devoir supprimer l'observation du n« 9, parce qu'elle eût semblé calquée sur celle du n<> 4. H m'a semblé utile dans le cour de Tarie! de ces deux malades. La reproduction de deux leçons presque u.entiques serait fastidieuse.

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ques et les reconstituants; la malade prenait de la limaille de fer et buvait du vin de quinquina. Quand, au bout d'un an, l'état général se fut amélioré, les règles reparurent, mais elles s'accompagnèrent de vives douleurs. A partir de ce moment, la menstruation fut régulière jusqu'à ce que cette femme devint enceinte. Rien d'extraordinaire ne se produisit pendant la grossesse.

Le retour de couches eut lieu et à l'écoulement sanguin succéda un écoulement de matière acre qui excoriait les organes génitaux externes et qui obligeait la malade à des soins de propreté dont elle n'avait pas senti le besoin jusque-là; en même temps, elle ressentit dans le bas-ventre et dans les reins des douleurs qui l'obligèrent à entrer à l'hôpital.

Les douleurs ne sont pas continues ; elles cessent quelques heures et. même quelques jours, et reparaissent sans que la malade sache pourquoi. L'écoulement suit les mêmes variations que les douleurs : il cesse, puis il reparaît en abondance variable.

Nous avons dû examiner cette malade. Voici ce que nous avons vu à l'aide du spéculum : le col de l'utérus est gros; ses diamètres sont à peu près égaux, c'est-à-dire qu'il a une forme à peu près cylindrique. Toute la partie qui est constituée par les lèvres a perdu sa forme normale. Il n'y a plus d'apparence de lèvres, on ne voit qu'une surface rouge, excoriée, d'un aspect finement granuleux, au centre de laquelle on aperçoit une ouverture transversale, dont les bords sont trop épais pour qu'on leur donne le nom de lèvres.

Nous résumons en quelques mots le résultat de cet examen : le museau de tanche est hypertrophié, il est exco-

rié cl couvert de granulations qui rappellent la description que Montgomery a donnée pour la métrite interne: Du mucus de couleur opaline et d'une consistance glutincuse sort de l'orifice du col. Ce n'est qu'en le balayanl à plusieurs reprises avec un pinceau, que l'on parvient à l'enlever.

Cet état du col de la matrice suffit-il pournous donner l'explication des souffrances de la malade? La plupart des médecins auraient répondu affirmativement, il y a trente ans, et ils auraient regardé comme superflu de chercher une autre lésion. Mais de ce qu'une lésion rend compte des symptômes observés, on n'est pas moins dans l'obligation de rechercher s'il n'y en a pas une autre. Or j'ai déjà soutenu que l'état granuleux, avec ou sans excoriation, ne constitue pas une entité morbide. Ce n'est pas plus une entité morbide que l'état saburral de la langue, que la fréquence du pouls, etc. Ce n'est autre chose qu'une des manifestations de l'inflammation, de même que l'état saburral de la langue est une manifestation de l'embarras gastrique.

L'augmentation du volume du museau de tanche s'observe dans diverses affections de cet organe. Le cancer, des myomes du col, une simple hypertrophie, peuvent donner lieu à cette augmentation de volume. Mais, si nous tenons compte des commémoratifs que je trouve consignés dans une observation recueillie par M. Ribemont, interne de la salle Saint-Maurice, il nous sera bien difficile de ne pas reconnaître chez Joséphine P... les signes d'une métrite. Cette inflammation est-elle bornée au col, ou bien existe-t-elle dans l'organe tout entier? Voici ce que nous avons fait pour nous renseigner à

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ce sujet : nous avons touché cette malade pendant qu'elle était couchée, et nous avons reconnu que l'utérus est douloureux, quand, avec le doigt, on lui imprime un mouvement, mais le corps de cet organe ne paraît pas sensiblement plus gros qu'à l'état normal.

Chez Joséphine P..., nous ne trouvons pas les mêmes difficultés que chez la malade du n° 9. Son ventre n'est pas gras ; la paroi abdominale antérieure se laisse facilement déprimer, et nous pouvons assez aisément comprendre l'utérus entre la main qui palpe l'abdomen et le doigt qui pratique le toucher. Or nous constatons que le corps de la matrice n'est guère plus gros qu'à l'état normal.

Nous avons pratiqué l'hystérométrie, et l'hystéromètre n'est entré qu'à sept centimètres de profondeur, c'est-àdire à un demi-centimètre de plus que chez les femmes qui ne sont pas malades.

Tout concourt à établir que le corps de la matrice n'est pas développé dans la même proportion que le museau de tanche.

Comment désignerons-nous la maladie de cette femme ? Je n'hésite pas à affirmer que Joséphine P... est affectée d'une métrite parenchymateuse. Si cette inflammation ne se manifeste pas d'une manière aussi évidente que chez les deux malades dont je vous ai -parlé au commencement de la leçon, c'est qu'elle n'a pas eu comme elles un grand nombre d'enfants; c'est que les parois de la matrice n'ont pas été soumises plusieurs fois à cette disposition que j'ai désignée sous le nom iïengorgenent non inflammatoire, parce que la matrice reste grosse, dilatée et indolente (voir Engorgement.) L'inflammation s'est manifestée, pour la première fois chez elle vers l'âge de

quatorze ou quinze ans, alors que l'utérus n'avait qu'un petit volume. Je sais que noire malade souffrit pendant un an, et que, dans le cours de cette année, les parois de la matrice auraient pu s'hypertrophier; il n'en est rien. Une inflammation de très-longue durée ne suffît pas pour donner à cet organe les dimensions que l'on observe chez les femmes qui n'ont pas pris, après de nombreux accouchements, les précautions nécessaires pour que la matrice reprenne son volume normal. Quand >donc vous trouvez un utérus enflammé ayant les dimensions que je vous ai indiquées pour la malade du n° 4 de la salle Saint-Maurice, vous pouvez affirmer que la métrite a trouvé, dans un organe hypertrophié et dilaté, des conditions favorables à son évolution.

On ne peut nier que notre malade ait une métrite. Estce une métrite membraneuse? Les pertes blanches qui se produisirent chez elle si abondamment après son retour de couches, pourraient faire incliner vers cette opinion. Peut-être même, à cette époque, la membrane muqueuse a-t-elle été assez vivement enflammée ; mais c'est le seul moment où la leucorrhée ait été abondante. Qui pourrait même affirmer que ce n'était que des fleurs blanches, malgré les assertions de cette femme qui disait qu'elle n'avait pas eu de* relations sexuelles depuis son accouchement ? Nous ne savons pas ce que c'était que cet écoulement; rien ne nous autorise à dire qu'il provenait d'une blennorrhagie, bien que le liquide fût acre et excoriât les organes génitaux externes; mais nous ne pourrions pas prouver qu'il venait de la membrane muqueuse enflammée. Du reste, c'est le seul signe que l'on pourrait invoquer en faveur de l'existence d'une métrite interne ;

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car la maladie de Joséphine P.. . est caractérisée par une dysménorrhée qui n'a pas cessé depuis le jour où les règles se supprimèrent immédiatement après que la jeune fille, réglée seulement depuis trois mois, eut plongé ses mains dans l'eau froide. Maintenant encore, ses règles s'accompagnent de vives douleurs gravatives. Elles ne durent jamais plus de trois jours; elles ne sont pas abondantes.

Règles douloureuses, peu abondantes, voilà des signes delà métriteparenchymateuse; la métrite membraneuse, au contraire, est caractérisée par des perles abondantes d'une longue durée et se reproduisant à des époques très-courtes.

Si vous invoquiez contre ce diagnostic le résultat de l'hystérométrie, je répondrais que l'hystéromètre entre dans l'utérus avec une grande facilité; que l'on peut affirmer que le canal du museau de tanche est dilaté, et, quand cet instrument est arrivé clans la cavité du corps, on peut lui imprimer un mouvement de rotation qui suffit pour indiquer l'agrandissement de cette cavité. Ce diagnostic est d'ailleurs confirmé par le palper abdominal, à l'aide duquel on reconnaît que la matrice est un peu plus volumineuse qu'à l'état normal.

C'est une métrite parenchymateuse sans complication du côté des ovaires, de la trompe ou du péritoine. Mais îa malade a des signes physiques d'une anémie très-prononcée. On ne trouve pourtant pas chez elle le bruit de souffle cardiaque et son prolongement dans les carotides.

Malgré l'anémie, nous pouvons dire que l'état de cette malade ne présente rien d'inquiétant. Elle mange, elle digère, et, maintenant, qu'elle se repose à l'hôpital, elle

ne tardera pas, j'en suis certain, à ressentir une amélioration notable.

Vous vous souvenez que j'ai porté un pronostic trèsdifférent pour la malade du n° 4, à cause de l'épaisseur des parois de l'utérus et de l'exsudat plastique qui s'oppose à ce que cet organe se rétracte et reprenne ses dimensions normales, je vous ai dit que la maladie aurait une durée que l'on ne peut pas prévoir dès à présent.

Je crois pouvoir, au contraire, promettre à Joséphine P... qu'elle sera probablement guérie dans trois ou quatre mois.

C'est déjà bien long: mais cette durée ne paraîtra pas excessive, si l'on tient compte du molimen qui se fait chaque mois vers l'organe malade dont l'hypérémie est entretenue et excitée par la congestion physiologique.

L'inflammation n'est pas assez vive pour que j'aie cru devoir recourir aux émissions sanguines locales qui sont d'ailleurs, dans une certaine limite, contre-indiquées par l'état anémique de la malade.

Je prescris des cataplasmes sur le ventre et de grands bains d'une heure. La malade reste au lit, dans la station couchée.

Elle est constipée sans s'en douter; mais en pratiquant le toucher vaginal, j'ai reconnu que des matières fécales remplissent le rectum, de manière à repousser la paroi vaginale correspondante; déjà un purgatif a remédié à cet (Mat, mais ce sera insuffisant. Deux fois par semaine je donnerai à la malade un laxatif tel que 45 grammes d'huile de ricin, une demi-bouteille de limonade purgative, ou quelque chose d'équivalent.

J'attache une si grande importance à ce que les ma-

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tières fécales ne séjournent pas dans l'ampoule rectale, que je considère les purgations comme le moyen le plus efficace chez les femmes qui ont de la tendance à la constipation.

J'espère que sous l'influence de ce traitement consistant en bains quotidiens, applications de cataplasmes sur le ventre, repos au lit et purgation, les douleurs disparaîtront et les règles se produiront sans douleur.

Il ne faut pas pourtant négliger l'état du col, il faut prendre garde de tomber dans un excès presque aussi blâmable que celui des médecins qui croient qu'avec la cautérisation de cette partie de la matrice on remédie à tout. Je compte employer chez notre malade des tampons de ouate que M. Tarnier a beaucoup vantés dans ces derniers temps. J'y ai déjà eu recours souvent en pareil cas, et je n'ai eu qu'à m'en applaudir. Mais, àl'hôpital, j'hésitais à recourir à ce moyen, craignant qu'on ne m'accusât, d'avoir la monomanie du coton.

Vous comprendrez facilement, messieurs, l'utilité de ce pansement : le mucus qui s'écoule de la cavité utérine, pénètre la ouate et ne reste pas à sa surface.

Il n'est pas un des élèves qui ont suivi mon service, qui ne sache que le coton s'imbibe si facilement des liquides avec lesquels il est en contact, que la plus petite quantité de sang qui s'écoule dans une plaie pansée à la ouate, arrive très-vite à la surface extérieure du pansement.

La sécheresse relative qui se produit sur le col excorié est la condition favorable à la guérison de l'excoriation. Je vous ai même déjà dit plusieurs fois que la macération du museau do tanche dans les mucosités qui s'accumulent au fond du vagin est ln cause la plus efficace de

la production de l'excoriation du col. Par un tampon de ouate, nous favoriserons donc la guérison de l'ulcération qu'on traite ordinairement par la cautérisation ; en même temps, nous nous opposerons à la mobilité de l'organe.

Jusqu'ici, j'ai presque toujours eu recours, en pareil cas, à l'application d'un cylindre de ouate dont une extrémité (celle qui était destinée à toucher le col) était recouverte d'une pommade au précipité rouge. Après avoir essayé un grand nombre de préparations, c'est à celle-là que je me suis arrêté.

J'ai recours à une pommade au perchlorure de fer, quand l'exulcération saigne facilement. Mais il est probable que le médicament ne reste pas longtemps en contact avec le col, et que bientôt c'est une portion sèche du cylindre qui touche la partie malade; il pourrait donc se faire qu'il faille attribuer au coton les résultats que j'attribuais au précipité rouge. La question n'est pourtant pas encore jugée pour moi, car l'analogie nous autorise à penser que cette préparation mercuiielle dont l'efficacité est incontestable dans le cas de blépharite granuleuse, n'est pas moins indiquée dans le cas d'inflammation granuleuse du col de la matrice. Chez cette malade je n'aurai point à recourir au seigle ergoté ou au sulfate de quinine, puisque la matrice est à peine plus dilatée qu'à l'état normal. La cessation de l'hypérémie suffira pour rendre à cet organe les dimensions qu'il doit avoir.