SEPTIÈME LEÇON

mi ntn i chronique

La métrite chronique peut être la conséquence d'une inflammation aiguë qui ne s'est pas complètement éteinte et qui a persisté sourdement, sans se manifester par des signes suffisants pour attirer tout d'abord l'attention des malades; elle peut aussi se produire d'emblée avec ce caractère.

Je vous ai dit, en commençant ces leçons, que la menstruation et la parturition tiennent sous leur dépendance toutes les maladies inflammatoires de l'utérus et de ses annexes. A propos de la métrite aiguë, j'ai souvent insisté sur l'influence pathogénique delà menstruation, nous la retrouverons encore dans l'histoire de la métrite chronique; nous la verrons ranimer une inflammation qui était sur le point de disparaître, et parfois même donner une forme aiguë à une phlegmasie qui, dès le début, avait pris le caractère de la chronicité.

Nous allons maintenant étudier le rôle de la parturition dans la production de la métrite chronique.

Je dois vous dire avant de commencer cette étude que, contrairement au plan que j'ai suivi pour la métrite aiguë

je comprendrai dans la même description l'inflammation du parenchyme utérin et celle de la membrane muqueuse de l'utérus, qui sont trop rarement isolées pour qu'il soit ulile de les décrire isolément.

Engorgement post-puerpéral. — Si vous voulez vous faire une idée bien nette de la métrite chronique, il faut l'étudier sous la forme qu'elle revêt, quand, après un accouchement ou une fausse couche, l'utérus reste volumineux, par suite de l'atonie de ses parois.

Si vous explorez cet organe à cette époque, vous constatez qu'il forme une masse globuleuse qui remplit le petit bassin. 11 constitue un corps lourd et dont la consistance, variable suivant le degré de contraction de ses parois, ne permet pas de douter d'un état de condensation, bien différent de l'amincissement relatif des parois utérines dans l'état de gestalion.

Le poids de l'utérus, son volume, sa consistance, prouvent qu'il s'est opéré dans ses parois un travail qui deviendra facilement inflammatoire, pour peu qu'une des causes ordinaires de l'inflammation vienne exercer son action sur des tissus si bien préparés à en recevoir l'influence.

La matrice, tant qu'elle ne revient pas sur elle-même par la contraction des faisceaux musculaires qui concourent à sa structure, reste infiltrée d'une sérosité sanguinolente, et ses sinus veineux conservent des dimensions très-supérieures à celles de l'état normal.

Le corps et le col de l'utérus sont volumineux. Le col est rouge et souvent violacé ; ses lèvres sont grosses et pourtant séparées l'une de l'autre, de manière à laisser largement ouvert l'orifice qu'elles circonscrivent. A cette

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époque, l'hysléromètre entre avec la plus grande facilité, sans jamais être arrêté; il entre, et on peut, lui imprimer des mouvements de rotation qui prouvent que la cavité du corps de l'utérus se rapproche de celle d'une sphère, au lieu d'être aplatie d'avant en arrière comme à l'étal normal. Avant la conception, le diamètre vertical de l'utérus est de six centimètres et demi; après l'accouchement, il est considérablement accru, mais il l'est proportionnellement moins que le diamètre antéro-postérieur.

Je ne sais pourquoi il est entré dans l'esprit d'un grand nombre de médecins qu'au bout de neuf jours les accouchées peuvent sans inconvénient se lever et vaquer à leurs occupations. Il y en a qui sont un- peu plus sévères et qui exigent le repos au lit pendant trois semaines, bien peu demandent davantage. On est d'ailleurs tellement sollicité, on fait tant de plaisir à la malade et à son entourage que, malgré soi, malgré des convictions bien arrêtées, il est facile de ne pas rester dans les limites que la prudence prescrit.

Comment en serait-il autrement? Les accoucheurs les plus autorisés ne demandent que quinze jours de repos au lit pour les femmes riches, « 11 est très-important, dit Cazeaux, que la femme ne se lève pas avant le neuvième jour. Chez les femmes aisées et qui peuvent, sans nuire en rien à leurs intérêts, s'isoler plus longtemps de toute • affaire, il faut exiger qu'elles gardent le lit pendant les quinze premiers jours... » Un peu plus loin, il ajoute : « Il est très-prudent qu'elle ne sorte pas, surtout en hiver, avant le quinzième ou le vingtième jour. »

Malgré tout le respect que j'ai pour un accoucheur

aussi éminent, je ne peux pas être de son avis. Je ne crois pas que l'on puisse fixer à l'avance le temps qu'une accouchée devra rester au lit, à moins qu'on n'attende les premières règles qui viennent après l'accouchement. L'expérience m'a démontré que ce n'est environ que huit jours après cette époque que l'utérus a repris les dimensions qu'il doit avoir.

Pour vérifier cette proposition, j'ai eu recours au cathétérisme utérin, toutes les fois que j'en ai eu l'occasion, et j'ai toujours constaté que la cavité de l'utérus conserve des dimensions exagérées, tant que les règles n'ont pas reparu. Je ne parle ici que des Femmes qui prennent les précautions ordinaires. C'est bien autre chose pour celles qui, s'étant levées peu de jours après l'accouchement, se sont livrées à des travaux pénibles. Au bout de deux ou trois mois, elles ont encore l'utérus volumineux; chez elles, la cavité du corps est assez large pour que l'on imprime des mouvements de rotation à l'hystéromctre, et les lèvres du col sont séparées l'une de l'autre par une ouverture dans laquelle entre une moitié de la dernière phalange de l'index.

Les lochies, qui durent longtemps lorsque les malades ne prennent pas toutes les précautions que leur état réclame, sont remplacées, au bout de trois ou quatre semaines, par de la leucorrhée.

Cet état que je viens de décrire constitue le type de Y engorgement de l'utérus.

C'est peut-être à lui seul qu'il faudrait réserver ce nom. Nous verrons bientôt qu'il est difficile de trouver deux auteurs qui s'entendent à ce sujet. Pour les uns, l'engorgement de l'utérus est synonyme de métriteparen-

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chymateuse, pour a'autres ce n'est qu'un des caractères de l'inflammation. Je tacherai plus lard de vous dire ce que l'on doit entendre par les mots engorgement, fluxion et congestion qui, dans un des livres le plus en vogue, jettent sur l'étude de la pathologie utérine une confusion très-regrettable.

L'engorgement de la matrice n'est point encore l'inflammation, c'est un état congestif avec inertie des parois normalement contractiles de l'utérus.

L'engorgement post-puerpéral est le prélude de la métrite chronique. Quand il a duré un certain temps, il produit presque infailliblement un abaissement ou une déviation de la matrice. C'est, sans aucun doute, la cause la plus fréquente de ces infirmités contre lesquelles il eit si diifîcile d'agir efficacement. Pour comprendre cette étiologie, il suffit d'étudier ce qui se passe après un accouchement dont les suites sont heureuses : les parois de l'utérus se contractant de manière à ramener l'organe, au bout de quelques jours, aux dimensions qu'il doit avoir, les ligaments utérins qui s'étaient déplissés pour se prêter au développement de la matrice pendant la grossesse, se reconstituent, et peu à peu, ils reprennent la consistance et le rôle qu'ils remplissent près de l'utérus à l'état de vacuité.

J'entends souvent dire que la matrice est dans un équilibre instable. Je ne crois pas que l'on puisse démontrer la vérité de cette proposition. Dans quel but eût-elle été ainsi exposée, à chaque instant, à des déviations qui constituent une infirmité et une prédisposition à la stérilité? Tout est trop bien ordonné dans la constitution des êtres vivants pour qu'il en ait été ainsi. Ce défaut de

A. CUÉRIN.

fixité de l'utérus n'est pas naturel; il est la conséquence des imprudences et des fatigues auxquelles se livrent les femmes aux époques où elles ont le plus besoin de repos. Je ne veux pas ici étudier à fond une question qui se représentera quand nous nous occuperons des déviations utérines; mais je ne peux pas me dispenser d'attirer votre attention sur ce qui se passe du côté des ligaments utérins, quand les femmes nouvellement accouchées' se lèvent, font de longues courses et sont obligées à des travaux pénibles. L'utérus restant volumineux, les ligaments ne peuvent pas se reconstituer normalement par l'accollement de leurs feuillets qui restent séparés l'un de l'autre par un intervalle proportionné aux dimensions de la matrice. Quand ils sont restés longtemps dans cet état, ils perdent leur propriété rétractile; ils restent trop lâches pour concourir à l'équilibre de l'utérus.

Voyez comme cet organe est doucement soutenu, quand rien n'est venu déranger sa situation : en avant, il est maintenu par les ligaments ronds qui, jusqu'à la conception, l'emportent un peu sur les autres agents qui concourent cà l'équilibre ; en arrière, ce sont les ligaments de Douglas ou utéro- sacrés; sur les côtés, les ligaments larges. Tiré doucement en tous les sens, il se prête aux mouvements du corps, sans en souffrir et sans se déplacer, tant que son poids est proportionné aux ligaments et tant que ceux-ci n'ont pas perdu la force rétractile qu'ils doivent en partie aux fibres musculaires qui, s'étendant de- l'utérus aux ligaments, établissent entre ces organes une solidarité dont on ne se souvient pas assez, quand on cherche à expliquer les déviations utérines.

Je soutiens, que l'utérus est parfaitement fixé, tant que

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l'harmonie native n'a pas été troublée. Mais si des ligaments sains le maintiennent en place, il n'en est plus de même, quand ils ont été tiraillés, distendus, et lorsque leur rétractililé a été épuisée par un poids en disproportion avec leur force.

Voilà pourquoi, après l'accouchement, quand les malades se sont levées trop tôt, quand surtout elles se sont livrées à des travaux pénibles, l'utérus n'est plus soutenu efficacement. Il subit alors tous les chocs, qui sont imprimés au corps ; il est ballotté, sans cesse en mouvement, tantôt poussé en avant, tantôt en arrière, tantôt à droite, tantôt à gauche. Comprenez-vous ce que cette pauvre matrice va devenir, ne reposant plus d'une manière fixe que sur son col sur lequel elle se fléchit de manière à donner lieu aux diverses flexions que nous décrirons plus tard. Et encore, les ligaments utéro-sacrés qui s'insérant au sacrum en arrière, en avant sur la face postérieure de l'utérus etsurla partie voisine du vagin, étant l'obstacle le plus actif à l'abaissement de l'utérus vers la vulve, cesseront d'agir dans ce sens, si, après l'accouchement' on s'oppose à ce qu'ils reprennent leurs dimensions normales.

Plus la matrice sera grosse, moins elle sera soutenue; plus grande sera sa traction sur les ligaments, plus la faiblesse de ceux-ci sera augmentée.

Ce défaut de fixité est la condition la plus propice à la metate chronique, qui trouve d'ailleurs dans les parois de l'utérus, infiltrées et gorgées de sang, le terrain le plus favorable à l'inflammation.

Les conditions sont les mêmes après l'avortement, mais elles sont souvent méconnues, parce que les femmes

peuvent ignorer qu'elles sont enceintes, de sorte qu'elles ne prennent aucune précaution, quand leurs règles apparaissent après un retard auquel elles ne donnent pas sa véritable signification. Le danger n'en est que plus grand. Tantôt c'est une métrite aiguë qui se produit alors; mais souvent aussi l'inflammation n'apparaît que lentement, succédant à l'état congestif qui accompagne l'engorgement, fait puerpéral dont je viens de vous entretenir.

.% mit omit» pathologique île ln métrite chronique.

Jusqu'ici, je ne vous ai parlé que de l'engorgement utérin qui succède à l'accouchement, lorsque la matrice n'est pas revenue sur elle-même. Ce n'est point encore l'inflammation, mais il faut peu de chose pour qu'elle se produise. Que les règles surviennent sans que la malade prenne le repos qui est indispensable en pareille circonstance; qu'une suractivité vitale se produise dans l'utérus engorgé, ce sera la métrite à forme

L'utérus sera toujours gros, arrondi, mais au lieu d'être infiltré de sérosité sanguinolente, il sera le siège d'un travail phlegmasique qui se manifestera par une exsudation plastique et par l'injection de la membrane muqueuse, que nous avons indiquée à l'occasion de la métrite aiguë, avec moins d'intensité, toutefois.

Les parois de l'utérus épaissies auront une consistance variable suivant la période à laquelle on les examinera. D'abord, elles seront molles, à peu près comme dans l'engorgement; plus tard, elles auront une densité qui pourra ne pas se produire au même moment dans toutes les parties de l'organe.

Vous aurez fréquemment l'occasion de sentir par le toucher ces variations de densité. Dernièrement encore, j'attirais l'attention de . ceux d'entre vous qui suivent habituellement mon service, sur une jeune femme qui est couchée au n° 5 de la salle Saint-Maurice et chez qui lamétrite aiguë est passée à l'état chronique. En touchant cette femme, nous avions d'abord constaté que sa matrice était plus arrondie qu'à l'état normal, sans que sa consistance fût très-notablement modifiée; au bout de quelques semaines, nous reconnûmes que la densité des parois était augmentée; mais bientôt sous l'influence des sangsues appliquées sur le col et des bains très-prolongés, elle diminua et la mollesse apparut d'abord sur le col, puis de bas en haut sur le corps de la matrice dont la partie la plus élevée était encore très-dense, quand nous constations que la moitié inférieure avait presque la consistance normale.

Cette différence de densité dépend en partie de l'exsudation plastique. Quand les exsudats existent depuis un certain temps, ils augmentent la consistance des tissus; quand ils sont résorbés, la mollesse normale reparaît.

L'inflammation peut encore donner à l'utérus une consistance molle lorsque les parois de l'organe sont infiltrées d'une grande quantité de sang, mais cette période n'est jamais longue, l'exsudation plastique ne tarde pas à se produire et à imprimer à la métrite la densité qui est le propre des tissus enflammés depuis longtemps.

Les parois de l'utérus peuvent avoir une consistance si faible dans quelques cas d'inflammation chronique qu'il est arrivé à des praticiens expérimentés de les traverser avec l'hystéromètre et d'y produire des déchirures avec

la curette de Récamier. Il est bon d'avoir ces faits présents à l'esprit, pour redoubler de prudence quand on a recours à ces instruments dont l'un, l'hystéromètre, est précieux comme moyen de diagnostic.

Les glandes sécrètent du mucus transparent, quand l'inflammation n'est pas très-ancienne, plus tard du mucus blanc ou même purulent.

On a prétendu que les déviations utérines modifient la consistance des parois, de telle sorte que dans une rétroflexion la paroi postérieure serait plus tuméfiée et plus dure que l'antérieure, par suite de l'obstacle que la flexion apporterait à la circulation dans la première de ces parois. Il ne faut pas s'être rendu un compte bien exact des anastomoses vasculaires de l'utérus, pour croire à une pareille influence.

Mon observation personnelle me porte à croire que l'inflammation occupe le plus souventla totalité de l'utérus, col et corps à la fois. Il est pourtant incontestable que les deux parties peuvent être malades isolément. Je pourrais citer un grand nombre d'exemples à l'appui dé celte manière de voir. Mais je repousse l'opinion de Becquerel qui prétendait que l'inflammation chronique du corps de l'utérus est toujours ou presque toujours partielle. Suivant lui, neuf fois sur dix, elle serait circonscrite à la paroi postérieure de l'utérus, dans sa portion inférieure, immédiatement au-dessus de la base du col.

A l'aide du spéculum on voit dans la cavité du col une espèce de mèche de mucus que l'on dit être absolument différent du mucus de la cavité utérine (Aran). Mes observations m'autorisent à affirmer le contraire. Sans doute, quand le mucus est retenu longtemps dans la cavité

utérine par suite de l'oblitération de l'orifice interne du conduit cervico-utérin, il peut acquérir un aspect et une consistance qui ne rappellent plus les caractères du mucus sécrété par les glandules du col, mais il n'en est pas de même quand le mucus a été sécrété récemment. Ces deux produits de sécrétion ont entre eux la plus grande ressemblance.

Je ne comprends pas que Chomel, qui était un clinicien de premier ordre, ait pu dire que dans la métrite chronique la cavité du corps de l'utérus est diminuée. J'ai mille fois cherché ce signe et j'ai toujours observé le contraire, toujours j'ai trouvé cette cavité très-notablement augmentée. À l'époque où Chomel observait, on sondait rarement la matrice, maintenant c'est une pratique usuelle qui nous met à même de constater que la cavité est proportionnée au volume de l'utérus et à l'épaississement de ses parois.

Dans la métrite aiguë, le tissu de la matrice est rouge et injecté. Dans la métrite chronique, il est plus pale. « A la loupe, dit Aran, il offre en général un aspect décoloré, comme anémié; une teinte jaunâtre semble infiltrer l'organe dans toute son épaisseur. »

Bien que les auteurs s'accordent à dire que le tissu de l'utérus est anémié dans la métrite chronique, il est incontestable que dans la période inflammatoire dans laquelle le tissu a conservé sa mollesse, il est ordinairement congestionné, rempli de sang et de sucs plastiques; les sinus utérins ont des dimensions considérables en même temps que la vascularité artérielle est augmentée.

La membrane muqueuse est épaissie, d'une coloration rougeâtre ou ardoisée. On voit à sa surface de petites

saillies que l'on avait prises à tort pour des papilles hypertrophiées qui n'existent pas, et qui lui donnent un aspect velouté. Ses glandules sont hypertrophiées cl leurs orifices sont élargis. J'ai déjà parlé du produit de leurs sécrétions.

L'épithélium disparaît par places et donne aux surfaces dépouillées l'aspect des exulcérations. On dit que de cylindrique et vihratile qu'il est à l'état normal, il devient pavimenteux, mais je ne sais personnellement rien à ce sujet.

C'est dans la métrite chronique que l'on a observé les fongosités pour l'extirpation desquelles Récamier avait inventé une curette avec laquelle il grattait la surface interne de l'utérus. Ces fongosités peuvent exister, mais il est bien peu d'anatomo-pathologïsles qui les aient constatées.

L'anatomie pathologique du col est mieux connue que celle du corps, parce qu'elle se fait journellement sur le vivant. Par le toucher, on constate que les lèvres sont augmentées de volume, qu'elles sont renversées en dehors ; le plus souvent l'orifice est assez élargi pour que l'on y introduise une partie de la phalange unguéale.

La consistance est en rapport avec celle du corps, tantôt molle et comme œdématiée, tantôt au contraire dure et inégale. Souvent, par le toucher, on constate au-dessous de la muqueuse des inégalités qui peuvent en imposer pour les petites bosselures par lesquelles le cancer se manifeste au début.

Lorsque le col est assez ouvert pour que l'on y introduise le bout du doigt, on y constate l'existence de faisceaux qui rappellent un peu les faisceaux musculaires du cœur; on dirait que la membrane muqueuse a été enlevée et que la sensation perçue provient du contact avec des bandelettes musculaires hypertrophiées, sépa-

rées les unes des autres par des intervalles linéaires.

A la métrite chronique sont liées les ulcérations et ce que l'on a décrit sous le nom de granulations du col. Pendant longtemps, la pathologie utérine n'a visé que ces lésions. On en voyait partout, et si, par hasard, on n'en trouvait pas, on déclarait qu'il n'y avait pas de maladie de matrice.

Le col de l'utérus a une teinte violacée, qui ressemble beaucoup à celle que l'on observe quelques jours avant l'époque des règles. Son tissu est gonflé, ses lèvres, tuméfiées et renversées en dehors, donnent au museau de tanche une forme que Ghomel a comparée à celle d'un champignon et qui a mérité à cette disposition le nom ù'ectropion du col, à cause du renversement en dehors, qui rappelle ce que l'on observe dans l'ectropion des paupières. Tandis qu'à l'état normal, son diamètre transversal l'emporte sur le diamètre antéro-postérieur, souvent ils deviennent égaux dans la métrite chronique, et le museau de tanche prend une forme circulaire. Quand on l'examine avec un spéculum cylindrique, il peut être assez gros pour n'entrer qu'avec peine dans l'instrument.

Si l'on se sert du spéculum à valves, on peut, en ouvrant l'instrument d'une manière exagérée, écarter les lèvres l'une de l'autre et voir jusque dans la cavité du col, dont les parois sont également rouges et tuméfiées ; du mucus opalin s'en écoule en conservant la viscosité dont nous avons déjà parlé à l'occasion de la métrite aiguë, assez abondant pour mériter le nom de catarrhe utérin, sous lequel on a décrit la métrite chronique.

Le tissu du museau de tanche a une consistance variable. Tantôt, il est dur et résiste à la pression : cette consistance

indique comme pour le corps une exsudation plastique déjà ancienne; tantôt, au contraire, il présente une mollesse comme fongueuse ; souvent, enfin, c'est une consistance intermédiaire dont on ne peut avoir une idée nette qu'après l'avoir constatée plusieurs fois par le toucher. Dans ce cas, le col, tendu par l'augmentation de son volume, est comme grenu à sa surface et le doigt qui le pr> donne la sensation d'un tissu friable. Nous avons au n°20 de la salle Saint-Maurice une femme, âgée de vingttrois ans, entrée récemment, qui présente cette disposition que j'ai fait constater par plusieurs d'entre vous : on peut, sans inconvénient, répéter le toucher qui n'occasionne aucune douleur. Cette malade, ayant accouché il y a un mois, a toujours été souffrante depuis cette époque : elle ressentait des douleurs dans les reins et dans le ventre, mais ses règles n'avaient présenté rien d'anormal lorsqu'à la fin de mai elle les eut abondamment. Elles durèrent jusqu'au 4 juillet, jour de son entrée à l'hôpital. Le repos au lit a suffi pour mettre fin à la métrorrhagie.

Le col est arrondi, son diamètre antéro-postérieur s'est agrandi, c'est dans ce sens que l'augmentation de volume s'est produite. Il donne au doigt qui le touche la sensation d'un corps friable. Ce n'est pas de la mollesse que l'on constate, mais une substance qui semble prête à se déchirer, par la dissociation des particules dont elle est constituée. Le corps ne paraît pas avoir subi un développement proportionnel à celui du col.

On peut affirmer qu'il ne s'est pas fait encore d'exsudation plastique. C'est pour cela qu'il y a eu métrorrhagie. Il y a sans doute un peu de métritc parenchymateuse, mais je ne doute pas que la membrane muqueuse

utérine ne participe largement à l'inflammation. Nous le saurons d'une manière plus certaine dès que nous pourrons examiner la malade au spéculum. C'est la métrite interne qui donne lieu à l'hémorrhagie à laquelle le tissu du parenchyme utérin n'oppose pas d'obstacle, car la consistance indique qu'il ne renferme pas les exsudais plastiques qui donnent lieu à la dysménorrhée dans la métrite parenchymateuse.

J'ai déjà dit que l'inflammation peut exister isolément, soit au corps, soit au col. Il est entré dans notre service une femme qui est couchée au n° 8 de la salle Saint-Maurice, et chez qui le corps de l'utérus n'a que des dimensions normales, tandisque le col, considérablement élargi, en est séparé par un tissu transversal qui indique trèsnettement la limite de l'inflammation. Chez cette malade, le col est comme écrasé sur le fond du vagin.

Une autre malade, qui vient d'entrer, présente une disposition encore plus curieuse. Le corps de l'utérus n'a que ses dimensions normales dans ses trois quarts supérieurs ; la moitié inférieure du museau de tanche a la consistance et le volume qu'il doit avoir à l'état normal ; mais la moitié supérieure du museau de tanche et le quart inférieur du corps utérin sont tuméfiés et durs. C'est bien un épaississement des parois sans que l'on puisse penser à un myome (corps fibreux).

Granulations. Folliculitc du col. Ulcérations.

On voit sur le col de l'utérus des lésions diverses; les plus communes sont les granulations, les inflammations des follicules, les ulcérations.

Granulations. — Si nous consultons, les auteurs les plus compétents en histologie, nous voyons que les granulations sont composées de : 1° fibres lamineuses, entrecroisées, écartées les unes des autres et non disposées en faisceaux; 2° d'éléments fibro-plastiqucs dans toute l'épaisseur de la granulation; 3° d'une quantité considérable de matière amorphe, homogène, finement granuleuse ; 4° de vaisseaux capillaires formant des mailles polygonales; 5° dans quelques-unes il y a des follicules ou glandes tubuleuses (Robin). Elles me paraissent absolument semblables aux granulations que l'on observe sur les paupières, dans la bléphaiïte granuleuse. Il y en a qui ressemblent au chalasion et qui, comme dans cette petite maladie, sont recouvertes par la membrane muqueuse. Elles forment de petites saillies isolées qui peuvent en imposer pour les bosselures du cancer, quand elles existent sur un col volumineux. Pour les unes et pour les autres, on peut donc se poser deux questions : sont-elles formées par l'hyperplasie de cellules lymphoïdes existant dans le tissu de la membrane muqueuse (Arch. d'opht.y 1869)? Sont-elles de véritables néoplasies?

Les granulations existent si fréquemment sur le col de l'utérus, qu'il est extraordinaire que leur évolution ne soit pas mieux connue. Nous savons leur aspect extérieur, leur siège, leur fréquence, leurs signes, mais nous ne pouvons pas encore dire comment elles naissent, si elles sont un produit né de toute pièce, ou si elles ne sont que l'exagération d'éléments existant à l'état normal.

C'est au voisinage de l'orifice externe du col qu'on les observe : tantôt elles circonscrivent le col à la manière d'une collerette étroite. C'est chez les femmes qui n'ont

pas eu d'enfants que l'on, observe cette forme. Tantôt, elles constituent une plaque n'existant que sur une des lèvres; tantôt elles paraissent se prolonger vers la cavité du col. On n'en voit jamais à la circonférence du museau de tanche. Elles ont une couleur rouge dont la nuance est variable, tranchant nettement sur la couleur rose pâle des parties saines; elles sont quelquefois d'un rouge brun, le plus souvent d'une teinte qui rappelle celle de la brique rouge.

Leur surface libre est rugueuse et comme framboisée (Velpeau) ; elles ont généralement peu d'épaisseur ; elles ne sont pas pédiculées comme des végétations avec lesquelles elles n'ont aucun rapport; le plus souvent elles font sur la muqueuse une saillie à peu près égale à celle que les plaques de Peyer font sur la membrane muqueuse de l'intestin, quand elles sont hypertrophiées. La plaque se développe également et les granulations dont elle se compose sont à peu près de même niveau.

Quand on enlève doucement avec un pinceau le mucus qui les recouvre, elles paraissent dépourvues d'épithélium, sans que l'on- puisse dire que cette couche de la membrane muqueuse a complètement disparu. La moindre violence, le moindre contact un peu rude les fait saigner.

Je ne pense pas que l'on puisse dire qu'elles sont constituées par les follicules enflammés; elles ont sans doute la plus grande analogie avec celles du pharynx, dans la pharyngite granuleuse (Chomel) ; mais pas plus pour le pharynx que pour les paupières et le col de l'utérus, on n'est en mesure d'affirmer que les granulations ne sont que des follicules hypertrophiés; elles sont constituées ou

par une néoplasie ou par une hyperplasie d'éléments primordiaux.

Folliculite* — Les follicules de la membrane muqueuse du museau de tanche sont souvent malades. Quand on examine à l'aide du spéculum, on voit souvent çà et là sur la muqueuse qui est encore d'un rose tendre, de petits points un peu plus foncés, dont la teinte n'apparaît que par transparence à travers une couche mince de la partie laplus superficielle de la membrane. Ce sont de petits follicules enflammés; si l'on procède à un nouvel examen, au bout de quelques jours, les points rouges sont devenus saillants et comme papuleux; à une période plus avancée, ils sont acuminés et leur sommet renferme un peu de liquide blanchâtre ou purulent. Quand ils se crèvent pour laisser écouler le liquide qu'ils contiennent, il se produit une petite ulcération qui tantôt ressemble à un aphthe, tantôt à l'ulcération qui succède à l'herpès.

Ulcérations. — On décrit sous le nom d'ulcérations : [' les petites solutions de continuité qui résultent de l'ouverture des petites pustules dont je viens de parler. C'est une folliculite, quand un follicule s'est ouvert isolément ; lorsque deux follicules se sont réunis en l'ouvrant, c'est une variété de l'ulcération.

2° Les granulations dont je vous ai entretenus. — Au premier aspect, les plaques granulées ressemblent, à la vérité, à une surface ulcérée ; mais si l'on y regarde de plus près, on voit bien vite qu'elles en diffèrent autant que les granulations des paupières.

3° Une exulcération provenantde lamacération del'épithélium. C'est une des lésions les plus fréquentes du roi de l'utérus; on la voit, je crois, chez toutes les femmes

qui sont affectées de leucorrhée. Elle siège plus fréquemment sur la lèvre postérieure que sur l'antérieure; elle est caractérisée par une couleur rouge tranchant sur la teinte rose du voisinage. Elle est superficielle et elle ne se prolonge pas dans la cavité du col. Quand, pour enlever le mucus qui la recouvre habituellement, on se sert d'un pinceau avec lequel on exerce un frottement un peu rude, on la fait saigner, et pourtant l'épithélium ne paraît pas avoir été complètement détruit. Cette conservation partielle de l'épithélium me paraît prouvée par une expérience que j'ai répétée souvent pendant que j'étais chirurgien de l'hôpital de Lourcine. En séchant la surface extérieure par la ventilation pratiquée à l'aide d'un soufflet, je la voyais blanchir et reprendre peu à peu l'aspect , de la membrane muqueuse qui ne participait pas à l'exulcération. On ne peut donc pas dire que, à cette période, ce soit une ulcération. Si la cause qui l'aproduite persiste, l'épithélium disparaît entièrement, et une véritable solution de continuité se produit; mais elle reste superficielle et ne s'étend jamais à toute l'épaisseur de la membrane muqueuse. Jç ne l'ai jamais vue causer et constituer une véritable maladie. Elle cesse, dès que l'on interpose un corps quelconque entre le col et la portion correspondante du vagin. C'est pourtant le plus souvent pour cette prétendue maladie, que, depuis quarante ans, on a cautérisé la plupart des femmes qui ont eu des maladies de l'utérus. Une lésion accessoire et insignifiante a été prise pour la cause des douleurs qui sont dues à la métrite.

Suivant que l'on range cette lésion parmi les ulcérations du col de l'utérus ou qu'on la regarde comme le ré-

sultat d'une macération de l'épithélium, on est amené à dire que les ulcérations ont une plus ou moins grande fréquence. Ainsi M. Courty n'en a rencontré que 425 fois sur 1563 femmes affectées de maladies utérines, tandis que Bennet en a vu 237 cas sur 300 malades.

Pas plus que les granulations et les petites ulcérations provenant des follicules, les exulcérations dont je parle, ne causent de douleur ni spontanément ni par le contact d'un corps étranger.

Il n'en est plus de même de la seule lésion qui mérite véritablement le nom d'ulcération.

4° Les ulcérations du bord de l'orifice du col. Tandis que, par le toucher vaginal, on ne produit pas de douleur appréciable, quand il n'y a que les lésions dont je viens de parler, il en est tout autrement dans les cas où une petite ulcération existe sur la marge de l'orifice du col. Je ne puis dire en quoi histologiquement elle diffère des autres solutions de continuité, mais ses caractères subjectifs sont essentiellement différents, le moindre contact y détermine une sensation des plus pénibles. J'ai vu souvent les malades tressaillir au moment où le doigt touche la partie malade. C'est une ulcération étroite, existant sur la limite de la cavité du col et de sa surface intra-vaginale. Ses bords sont nets et indiquent qu'elle a une certaine profondeur; son fond est grisâtre, ressemblant un peu à un chancre mou qui aurait une forme allongée; mais il en diffère par la dureté du bord, que l'on peut apprécier par le toucher; la douleur est presque aussi vive que celle de la fissure à l'anus.

5° H va encore d'autres ulcérations. Ce sont celles qui sont constituées par le chancre, parle cancer; d'autres,

enfin, qui sont mal définies et que l'on désigne sous les noms de fongueuses et variqueuses.

Jusqu'ici, j'ai évité de toucher à la question nosologique et pourtant elle a une importance capitale : du temps de Jobert, l'ulcération était la maladie principale, c'est à elle que l'on attribuait l'augmentation du volume de l'utérus, l'écoulement leucorrhéique, les douleurs hypogastriques et lombaires; aussi n'y avait-il qu'un traitement, la cautérisation avec le fer rouge. Pendant plus de trente ans, les femmes ont été traitées sous l'empire de cette opinion.' On ne parlaitpas de métrite, il n'y avait que des ulcérations du col. Une pareille exagération devait amener une réaction. Déjà Lisfranc avait soutenu que l'ulcération est produite" par l'engorgement de l'utérus; Nouât, Bennet, Aran et la plupart des médecins de notre époque pensent qu'elle n'est qu'un résultat de la métrite.

Dans un mémoire publié en 1843 dans les Archives de médecine, M. Gosselin soutint que l'ulcération n'est que la conséquence de la phlogose du tissu utérin et surtout de la phlogose de la surface interne de l'utérus et qu'elle n'est qu'une- partie fort accessoire de la maladie. L'auteur de ce mémoire très-remarquable qui a eu sur la pathologie utérine une influence incontestable, s'appuie sur des observations qu'il résume en ces termes :

« Les cas d'ulcérations simples du col de l'utérus c'esta-dire sans engorgement ni catarrhe concomitant', sont rares ; on ne les observe guère que dans le cours de la

A r intr°dUiUC SPéculum> °» trouve alors que les deux lèvres du museau de tanche ne sont ni gonflées m hypertrophiées; son orifice ne laisse rien échap-

PCr' 1 ZT " dG imiC0Sit6 parente, sa sur-

face est exulcérée dans une étendue qui n'est jamais trèsgrande, puisque le col a conservé son volume normal. »

« Les malades ne se plaignent d'aucune autre douleur que de celles d'ailleurs peu vives de la vaginite; dans le plus grand nombre des cas, elles n'accusent rien qui indique une maladie de l'utérus. » (A rch . gén. deméd./lM'i.)

Dans ce mémoire, M. Gosselin établit, en outre, que le catarrhe simple et le catarrhe avec ulcération et engorgement du col uLérin appartiennent à la métrite chronique.

Ces deux dernières propositions ne sont plus contestées. Nous rechercherons dans un instant s'il en est de même de celle qui est relative à l'ulcération.

M. Gosselin avait soutenu que l'ulcération du col de l'utérus, ne donnant pas lieu à des accidents spéciaux, ne mérite pas le nom de maladie dans la plupart des cas. C'est à peine, ajoutait-il, si la thérapeutique a besoin de s'en occuper. Cette opinion a été reprise en 1854 par M. West, qui pense que l'ulcération du col existe le plus souvent à l'insu des malades. Sur 65 cadavres de femmes mortes à l'hôpital de Saint-Barthélemy, il trouva 17 fois des ulcérations du col, bien que pendant la vie rien n'eût fait supposer une maladie de l'utérus.

Vous voyez quelle distance il y a entre les opinions extrêmes : d'un côté, l'ulcération est à peine ou n'est même pas une maladie; de l'autre, toute la pathologie utérine repose sur cette lésion !

J'ai pendant quelques années incliné vers la première de ces opinions. Quand j'étais chirurgien de l'hôpital de Lourcine, ne voyant que des malades dont l'âge dépassait rarement 25 ans, je constatais souvent des ulcérations du col utérin sur des femmes qui n'entraient à l'hôpital que

pour être traitées de la syphilis ou d'une blennorrhagïe. Elles ne se plaignaient que de la douleur causée par l'inflammation de la membrane muqueuse du vagin, et pourtant, a l'aide du spéculum, on trouvait des ulcérations du col sur le plus grand nombre d'entre elles. J'étais donc fort disposé à admettre avec Gibert (1), qui avait observé à Lourcine, et avec M. Gosselin, que l'ulcération du col est à peine une maladie. J'étais encore poussé dans cette voie par les exagérations, en sens contraire, dont j'avais été témoin dans le service de M. Jobert.

Depuis cette époque, j'ai vu des malades dans des conditions différentes, et si je pense toujours que l'on a donné trop d'importance à l'ulcération du col, je suis forcé d'admettre que cette lésion est parfois un élément important de la maladie.

Pour s'entendre à ce sujet, il est indispensable de préciser la forme de l'ulcération :

Nous avons vu que la macération de l'épithélium du col par les liquides de la leucorrhée donne au col l'aspect d'une exulcération; c'est, sans contredit, la lésion que Ion observe le plus fréquemment. Eh bien, jamais elle ne donne heu a aucun symptôme de maladie

H en est à peu près de même pour les petites ulcérations qui succèdent à l'ouverture des follicules enflammés col. Mais il en est tout autrement pour cette petite ulcération de la m,rge de l'orifice du museau de tanche, sur aquelle j'ai appelé votre attention. Nous verrons bientôt quelle réclame un traitement différent de celui de la metnte.

L'ulcération du col a donc pour moi plus d'importance

(1) Revue médicale de Paris, 1837.

qu'elle n'en a pour les médecins qui n'ont observé que dans un hôpilal consacré au traitement des maladies vénériennes.

Est-elle toujours liée à la phlegmasie du col? en estelle toujours la conséquence? peut-elle, au contraire, exister indépendamment de toute lésion?

Ce sont des questions moins faciles â résoudre qu'on ne serait tenté de le croire tout d'abord.

Il n'est pas douteux que l'ulcération du col ne soit liée intimement à la métrite chronique. C'est pour cela que je m'en occupe à l'occasion de l'anatomie pathologique de cette maladie ; mais, s'il est démontré que le col de la matrice s'ulcère sous l'influence de l'inflammation dont il est le siège, sur quels faits peut-on s'appuyer pour soutenir que l'ulcération ne peut pas se produire en dehors de la métrite chronique? Sans doute, on pourra toujours dire qu'elle naît par un travail inflammatoire (inflammation ulcérative de Hunter), mais ce n'est pas ce que l'on veut dire. L'inflammation bornée aux tissus ulcérés ne constitue pas la métrite.

Le chancre que l'on observe assez souvent sur le col de l'utérus est bien une ulcération, et pourtant il prend naissance sur un tissu sain aussi bien que sur des surfaces malades. Pourquoi n'en serait-il pas de même pour l'ulcération simple?

Ce qui m'a ébranlé dans mes anciennes croyances, c'est que j'ai vu des ulcérations persister après la disparition de la métrite à laquelle je me croyais autorisé à rattacher leur existence ; le traitement de cette maladie ne les modifiait en rien, tandis qu'elles cédaient à la cautérisation. Je suis donc porté à croire que, rarement à la vérité,

SYMPTOMES. ÎG5

mais enfin quelquefois, les ulcérations du col peuvent être indépendantes de la métrite chronique. Il y a bien loin de là à cette opinion qui leur attribuait tous les symptômes qui appartiennent à l'inflammation de la matrice.

J'admets bien aussi que la métrite donne lieu à l'inflammation des follicules du col et môme à leur ulcération; mais il ne m'est pas démontré que la folliculite ne puisse pas se développer isolément sur le col de l'utérus, comme nous la voyons- se produire dans les follicules de la peau du front, sans que l'on puisse dire qu'il y a une cutite, toutes les fois qu'il y a quelques pustules d'acné.

Cette réserve faite, je n'hésite pas à dire que les granulations, la folliculite du col et ses ulcérations sont liées dans l'immense majorité des cas à l'existence d'une métrite chronique.

Symptômes. — Après avoir aussi longuement insisté sur l'analomie pathologique de la métrite chronique, il ne me restera pas grand' chose à vous dire des symptômes de cette maladie.

Les douleurs sont beaucoup moins vives que dans la • métrite aiguë, elles siègent à la région hypogastrique, aux lombes et au sacrum. Elles n'éclairent pas toujours les malades sur la nature de leur maladie, quand celle-ci s'est produite sans succéder à une mélrite aiguë. Ce n'est d'abord que la sensation d'un poids incommode sur le bassin, que le repos au lit fait cesser. Plus tard, les malades ne peuvent marcher ou rester longtemps debout ou assises, sans éprouver dans les reins et dans le ventre une douleur gravative extrêmement pénible.

De très-bonne heure, et souvent dès le début, on observe des flucurs blanches qui d'abord donnent au linge

une plus grande consistance, sans le tacher; on dirait alors qu'une partie de la chemise a été empesée. 11 n'en est plus de môme quand là métrite chronique existe depuis un certain temps, ou lorsque l'inflammation s'est particulièrement manifestée sur la membrane muqueuse de l'utérus.

Au lieu du mucus incolore qui provient du premier degré de l'inflammation des glandules du col utérin, on constate l'existence d'un liquide jaunâtre qui fait sur la chemise des taches dont la largeur est proportionnée à la quantité du produit de la sécrétion de la membrane muqueuse de la matrice. Cette leucorrhée peut être assez abondante pour faire croire à l'existence d'une blennon hagie, mais l'examen au spéculum ne tarde pas à dissiper ce soupçon. A ce degré, c'est le catarrhe qui est l'élément dominant delà maladie ; mais ce n'est qu'un des accidents de la métrite chronique.

Si l'on procède à l'examen au spéculum, il est bien rare que l'on ne voie pas du mucus s'écouler du col de l'u térus. Quand la métrite parenchymateuse domine, le catarrhe est peu prononcé; l'écoulement, est, au contraire, très-abondant, quand l'inflammation de la membrane muqueuse est prédominante.

Si l'état chronique s'est établi d'emblée, le produit de sécrétion reste longtemps muqueux; il ne devient purulent que dans les cas où il est la terminaison d'une métrite aiguë, ou lorsque la métrite chronique a été stimulée par une nouvelle cause d'inflammation.

En même temps que l'on constate la source de la leucorrhée, on reconnaît l'existence des lésions dont nous avons parlé en traitant de l'anatomie pathologique ; je dois

pourtant indiquer une disposition sur laquelle on n'a pas insisté : chez les malades dont le col a augmenté de volume sous l'influence de l'inflammation chronique, cette partie de la matrice n'est pas seulement remarquable par la projection de ses lèvres en dehors, d'où résulte une forme que Ghomel a comparée à celle d'un champignon, mais l'hypêrtrophie porte encore sur la face interne des lèvres, de telle sorte que l'une d'elles (c'est ordinairement l'antérieure) devient également proéminente vers la cavité du col. L'orifice du museau de tanche, au lieu d'être régulièrement fendu transversalement, prend alors une forme demi-circulaire dont la concavité se moule sur la partie saillante de la lèvre hypertrophiée.

Le toucher n'est pas moins utile que le spéculum pour reconnaître les signes delà métrite chronique. Le doigt indicateur, introduit dans le vagin pendant que la main du côté opposé déprime un peu la paroi abdominale de la région hypogastrique, permet de reconnaître que le poids de l'utérus a augmenté ; que le col et le corps sont plus volumineux qu'à l'état normal; que, dans une période de la maladie, le museau de tanche est mou et comme spongieux, tandis qu'à une époque plus éloignée du début, sa consistance, comme celle du corps, devient plus dure par suite de l'exsudation plastique qui se fait dans le tissu de l'organe et lui donne, à la longue, une densité anormale.

La main qui explore le corps de l'utérus à travers la paroi de l'abdomen donne une idée exacte de sa forme et de son volume. Le doigt indicateur introduit dans le vagin, permet de constater le degré d'ouverture du col, la forme et l'épaississement des lèvres, sa sécheresse, son état granuleux; il éveille une douleur caractéristique par

une pression légère. Avec le doigt, on peut encore reconnaître que les culs-de-sac du vagin sont libres, ce qui indique l'absence de complications.

Bien que la main qui palpe l'utérus à travers la paroi de l'abdomen, doune une idée assez, exacte de la forme et du volume du corps de l'utérus, cette notion devient bien plus nette, quand le doigt, déprimant les culs-de-sac du vagin explore cet organe au-dessus du col. On peul ainsi découvrir les plus petits changements de forme que cel organe a subis. C'est par cette exploration qu'il nous arrive souvent de reconnaître une consistance très-différente entre deux portions du corps de l'utérus. Le toucher vaginal a une utilité encore plus grande chez les femmes dont la paroi abdominale antérieure chargée d'embonpoint, s'oppose à la palpation et ne permet pas à la pulpe des doigts d'arriver au contact du fond de l'utérus. Il en est de même dans les cas, où, suivant la remarque de Aran, la paroi abdominale en se contractant, s'oppose à la dépression qu'il faut lui faire subir pour procéder cà cette exploration d'une manière utile.

Quand on veut apprécier le poids de l'utérus, il est plus avantageux de pratiquer le toucher, pendant que la malade est debout ou à genoux. C'est encore dans cette position qu'il sera le plus facile de reconnaître l'abaissement de la matrice; mais c'est dans la position couchée que doivent être les femmes, lorsque le médecin veut avoir une idée précise de la direction de l'utérus, de ses déviations, des rapports respectifs du col et du corps; c'est seulement dans cette position que l'on peut indiquer la part d'inflammation qui doit être faite à l'une et à l'autre de ces parties de la matrice, par les changements

que l'oj2 eSnstate dans leur-forme et clans leur consistance.

Kssez souvent, en explorant le fond du vagin avec le doigt indicateur, on trouve dans le cul-de-sac postérieur une tumeur arrondie qui est douloureuse à la pression el que l'on ne peut pas déplacer.

Pour savoir si c'est le corps oe l'utérus, il suffit de porter le doigt sur un des côtés du museau de tanche et d'en suivre le bord aussi loin que possible. On reconnaît alors que c'est l'utérus en rétroversion. Nous verrons bientôt, à l'occasion du diagnostic, qu'il est facile de ne pas se tromper.

Dans le cas où le toucher vaginal ne donnerait pas des notions suffisantes pour établir le diagnostic, on ne doit pas hésiter à pratiquer le toucher rectal. Cela est surtout utile pour les femmes jeunes et vigoureuses dont les culsde-sac résistent au doigt qui cherche à les déprimer pour porter l'exploration au delà. Toutefois, pour tirer quelque utilité de ce dernier mode d'exploration, il faut y avoir eu recours assez souvent, car le doigt ne touchant l'utérus qu'à travers une paroi épaisse pourrait faire croire à une augmentation de volume qui ne serait pas réelle.

On dit que la chaleur du col dans la métrite chronique est beaucoup plus vive qu'à l'état normal. Cette différence ne me parait bien appréciable que dans la métrite aiguë.

L'hystérométrie est un moyen d'exploration des plus utiles pour reconnaître les signes de la métrite chronique. Dans cette maladie, en effet, l'utérus n'est pas seulement augmenté de volume, sa cavité acquiert des dimensions considérables. Tandis que la profondeur de l'orifice du museau de tanche au fond de la matrice est de 6 centimètres et demi à l'état normal, l'hystéromètre, dans les

cas de métrite chronique, pénètre jusqu'à 8 et 9 centimètres et quelquefois plus profondément.

La métrite qui succède à l'état que j'ai décrit sous le nom d'engorgement post-puerpéral de L'utérus est caractérisée par des dimensions que la matrice n'acquiert jamais quand l'inflammation s'est produite dans des circonstances différentes. Aussi faut-il bien se garder de croire que l'hystérornètre entrera toujours à une profondeur aussi grande que celle que je viens d'indiquer.

Un des premiers signes de l'augmentation du volume du corps consiste dans le changement de sa forme qui, d'aplatie d'avant en arrière, se rapproche de la forme sphérique. Aussi n'est-il pas rare de trouver des femmes affectées de métrite chronique, dont la cavité utérine n'ayant que 6 centimètres et demi dans son diamètre vertical, permet pourtant d'imprimer à l'hystéromèlre des mouvements de rotation qui indiquent nettement que les autres diamètres se sont agrandis.

Nous avons déjà appris que le changement de forme s'observe également pour le museau de tanche qui un peu aplati d'avant en arrière chez les femmes qui ont eu des enfants, s'arrondit chez celles qui sont affectées de métrite chronique du col.

Le plus ordinairement, dans la métrite chronique, le col s'est élargi dans toute son étendue, proportionnellement à l'écartement de ses lèvres : de cette disposition résulte une grande facilité pour pratiquer le cathéténisme. Il faut pourtant savoir que l'on peut rencontrer un obstacle provenant de l'augmentation des glandules de la membrane muqueuse, qui en avaient imposé à Naboth pour l'existence d'œufs, d'où le nom d'œufs de Naboth, donné

à l'hypertrophie de ces petites glandes. L'obstacle peut encore provenir d'un myome développé dans les parois du col ou au voisinage de son orifice supérieur.

Quelle que soit la cause qui s'oppose au cathétérisme, il faut s'abstenir dès que l'hystéromètre est arrêté par une résistance que l'on ne peut pas tourner. Jamais cette opération ne doit être pratiquée avec violence. Dans la métrite, particulièrement, il faut prendre garde de produire une déchirure qui pourrait avoir les conséquences les plus funestes.

Nous avons dit que la leucorrhée utérine est un signe constant de la métrite chronique.

On ne peut pas en dire autant de la métrorrhagïc. Les hémorrhagies utérines se produisent tant que le tissu de l'utérus n'a pas acquis par les exsudais plastiques la densité qui s'oppose tà ce que les vaisseaux soient distendus et déchirés par le sang. Dans la forme molle de la métrite chronique, il peut donc y avoir métrorrhagie. Mais le plus ordinairement les hémorrhagies ne sont pas abondantes; elles diffèrent en cela, essentiellement, de ce que l'on observe dans la métrite interne aiguë. 11 n'est pas rare de voir les régies se produire alors tous les quinze jours, jusqu'à ce que la consistance de la matrice soit devenue plus dense.

Jusqu'ici, nous ne nous sommes occupés que des signes objectifs. Les signes subjectifs n'ont pas une moindre importance. Sans doute, ils n'ont pas la même valeur au point de vue du diagnostic, mais ils indiquent des complications ou des retentissements sympathiques qui peuvent induire en erreur et dont il faut toujours tenir compte pour le traitement.

Nous avons déjà dit que les douleurs n'existent pas seulement dans la matrice; elles se font sentir dans la région hypogastrique, au milieu de la symphise sacro-iliaque, dans la région coccygienne, à l'aine près des attaches des ligaments ronds; il y a aussi, mais moins fréquemment, des douleurs le long des branches du nerf crural, en avant de la cuisse, ou càla partie interne du membre, dans les muscles auxquels se distribuent les branches du nerf obturateur, seconde branche terminale du plexus lombaire, souvent aussi, le long du nerf sciatique. Dos douleurs sympathiques peuvent encore se produire aux points d'émergence des branches collatérales du plexus lombaire; enfin, les femmes afîcctées de métrite chronique se plaignent souvent d'une gêne très-grande, et quelquefois d'une sensation douloureuse dans la région épigaslrique.

Le système nerveux n'est pas seulement affecté au point de vue de la douleur. Les névroses sont très-communes dans la métrite chronique. L'hystérie est celle que l'on observe le plus fréquemment ; aussi faut-il se garder d'attribuer légèrement la cause de cette maladie à des désirs sexuels qui ne seraient pas satisfaits. Je ne nie pas absolument cette étiologie, mais je suis convaincu que l'hystérie est le plus souvent due à une souffrance de la matrice, qui éveille des sympathies de toute espèce.

L'hypochondrie est également une névrose assez commune, surtout chez les femmes débilitées par de longues souffrances, et aussi chez celles dont le moral a été ébranlé par la crainte que la cautérisation au fer rouge inspire à quelques malades.

Le faciès des femmes affectées de métrite chronique a, dit-on, quelque chose de spécial. Il esteelui despersonnes