DEUXIÈME LEÇON

DE l'État fébrile chez li:s vieillards.

Sommaire. — Défaut de n'iaction dans l'âge sénile. — Les organes semblent souffrir isolément. — Maladies latentes. — Les lésions les plus graves peuvent passer inaperçues. — Fièvre chez les vieillards. — Qu'est-ce que la fièvre? — Importance de la thermométrio clinique. — Du frisson chez les vieillards. — Courbes de température dans la pneumonie lobaire. — Déductions pratiques que l'on peut en tirer. — Défervescences, crises, perturbations critiques. — Maladies dans lesquelles la température s'abaisse au lieu de s'élever.

Messieurs,

Dans la dernière séance, je me suis efforcé de faire ressorlir le cachet particulier que la vieillesse imprime à toutes les manifestations morbides. Je m'étais principalement appuyé sur les données physiologiriues ; aujourd'hui, nous allons poursuivre celte élude, en nous maintenant exclusivement sur le terrain de la clinique.

Non-seulement il existe pour le vieillard des immunités spéciales, et des prédispositions pathologiciues inconnues à l'adulte; mais encore nous voyons chez lui cette réaction générale, que nous sommes habitués à rencontrer en présence de la maladie, subir une transformation complète. A cette époque de la vie, les organes semblent rester en quelque sorte indépendants les uns des autres ; ils soutfrent isolément, et les diverses li'sions dont ils peuvent devenir le siège ne retentissent guère sur l'ensemble de l'économie. Aussi les désordres les plus graves

1G DKFAUT l)K Ri' ACTION CHEZ LKS VIK.ILLAUDS.

se traduisent-ils par dos symptômes peu accentués : ils peuvent même j)asser inaperçus, et c'est dans l'âge sénile qu'on observe !e plus i,M'aiid nombre de maladies latentes (1).

Messieurs, ce point de vue est assez important en pratique pour mériter d'être mis en relief; je vais donc vous en signaler quelques exemples appropriés.

Laissons d(! côté, pour le moment, l'étude des signes pbysiques, dont l'importance est d'ailleurs si grande à tous les égards; oublions les difTicultés que présentent l'auscultation et la j)ercussion cliez les sujets âgés; nous aurons plus tard l'occasion d'y revenir. Occupons-nous seulement de ces pbénomènes de réaction sympatbique, dont l'absence souvent absolue est bien faite pour nous étonner.

Prenons d'abord pour exemple l'une des affections les plus fréquentes dans cet bospice ; nous voulons parler de la gravelle biliaire, qui détermine babituellement cbez l'adulte des pbénomènes généraux d'une si grande intensité. Vous connaissez le tableau formidable de la colique bépatique, qui se présente avec un cortège de symptômes effrayants qu'il est impossible d'oublier, lorsqu'une fois on en a été témoin. Eh bien ! vous a])pren(lrez avec sur|)rise que cbez le vieillard il est souvent difficile de reconnaître ces symptômes amoindris ; c'est tout au plus si nous trouvons un peu de pesanteur à la région du foie, quelques vomissements, un peu de jaunisse, parfois du délire, des symptômes cérébraux, plus aptes à nous induire en erreur, qu'à nous éclairer sur la nature de la maladie (2).

(1) « A un âge avancé les organes semblent vivre et souffrir isolément,

leur sphère d'activité parait plus restreinte On

ne devra jamais oublier que dans un âge avancé les lésions les plus graves peuvent coïncider avec un petit nombre de symptômes légers, presque insigniliaiits. » (Grisolle, Traité de la pneumonie, 1'""= édit., p. 425.)

(2) <i A rinllrmeric de laSalpètrièru on fait peu d'autopsies sans rencontrer un nombre plus ou moins grand de calculs dans la vésicule, et pourtant les coliques hépatiques sont extrêmement rares à la Salpètrière. » (Be;ui, Éludes sur l'appareil spléno-hépatique. Arch. de Méd. — Avril, 1851, p. iOl.) u Le fait est vrai pour les coliques avec tout leur appareil de douleur; mais il faut tenir compte aussi de la diminution de sensibilité; et il n'est pas rare d'observer dos douleurs sourdes dans la région gastro-hépatique, douleurs que les malades rapportent toujours à des causes imaginaires, mais

DKFAUT DE RKACTION CHEZ LES VIEILLARDS. 17

Si les conduits biliaires, disteiifliis parie passage des calculs, se montrent si peu disposés à provoquer une réaction d'ensemble, il en est de même des conduits excréteurs des reins qui peuvent subir, presque sans douleur, le contact des graviers urinaires ; aussi, les vives douleurs de la colique néphrétique sont-elles presque inconnues chez nos vieillards.

Dans un autre ordre de faits, nous voyons le diabMe se présenter, chez les sujets d'un âge avancé, avec des symptômes fort différents de ceux qui le caractérisent chez l'adulte. Les urines, souvent peu abondantes, ne renferment de glycose que d'une manière intermittente (1) ; et la soif, cet indice accusateur, qui nous met le plus souvent sur la voie du diagnostic, aux autres périodes de la vie, peut manquer complètement chez le vieillard.

Après avoir constaté de pareils faits, vous apprendrez sans étonnement que le cancer de l'estomac (2) et du foie, ainsi que la tuberculisation pulmonaire (3), peuvent restera l'état lalenl pendant tout le cours de leur développement ; ce sont là des surprises que l'autopsie nous réserve assez souvent.

Mais c'est surtout dans la pneumonie lobaire, si fréquente dans cet hospice, que nous rencontrons d'une manière frappante cette absence presque complète de signes généraux. Nous nous contenterons de citer à cet égard un passage extrait de l'important mémoire de MM. Hourmann et Dechambre (4).

qui pourraient bien avoir pour cause réelle la présence des calculs. » (Gillette, article cité, p. 898.)

Nous partageons entièrement sous ce rapport les idées de Gillette, et nous ajouterons que d'après nos propres observations des douleurs sourdes peuvent aussi coïncider plus souvent chez le vieillard que chez l'adulte, avec le passage des graviers urinaires.

(1) Bence Jones, On Intennitting Diabètes, and on Diabètes of old âge. Medico-chir. Trans., 1853, t. XXXVI.

(2) « C'est chez les vieillards qu'on rencontre ces dégénérescences de l'estomac à marche trompeuse, qui ne sont accompagnées ni de vomissements, ni de douleurs violentes, ni de dyspepsie, an moins avouée. » (Gillette, loc. cit., p. 898.)

(3) « La phthisio chez le vieillard est remarquable par sa forme lente et insidieuse. » (Gillette, loc cit., p. 893.)

(4) Archives de Médecine, 183G, t. XII, p. 57.

18 PHÉNOMÈNES ANALOGUES CHEZ l' ADULTE.

« Les vieilles femmes, disent-ils, ne se plaignent même pas de malaise ; personne dans leurs dortoirs, ni surveillants, ni filles de service, ni voisines, n'aperçoivent de changement dans leur position. Elles se lèvent, font leur lit, se promènent, mangent comme à l'ordinaire, puis elles se sentent un peu fatiguées, se penchent sur leur lit, et expirent. C'est là une des morts dites subites, de vieillesse, à la Salpêtrièrc. On ouvre les cadavres et l'on trouve une grande partie du parenchyme pulmonaire en suppuration. »

Ces récits ne paraissent-ils pas bien étranges ! Est-ce à dire cependant que les lois qui régissent chez l'adulte le rapport des symptômes aux lésions soient complètement interverties chez le vieillard ? Non, sans doute ; il y a lieu de faire remarquer tout d'abord que les faits de ce genre, s'ils ne peuvent être, révoqués en doute , doivent être considérés toutefois comme exceptionnels. Ils ne sont pas d'ailleurs complètement étrangers à la pathologie ordinaire. La pneumonie reste parfois latente chez l'adulte, dans certaines conditions particulières de l'organisme, et plus spécialement chez les ivrognes. On peut rapprocher de ce type plusieurs autres affeclions graves ; ne sait-on pas, par exemple, que la variole hémorrhagique peut revêtir, au début, des a[)parences favorables qui sont brusquement démenties parla terminaison fatale? Mais c'est surtout dans le groupe des fièvres pestilentielles qu'on peut constater des faits analogues. C'est ainsi que dans la fièvre jaune épidémique, dans là peste et dans le typhus, il est des cas où l'atteinte profonde de l'organisme ne se révèle par aucun symptôme qui puisse faire pressentir la gravité du mal. Ici, le pouls parut naturel ou peu s'en faut, la langue est nette, la peau est fraiclie ou légèrement chaude dans la région de l'estomac et du foie ; l'esprit est libre , les forces soiit conservées. Mais tout à coup apparaissent les vomissements noirs, et la mort survient inopinément. Un médecin américain, Caldwell, auquel on doit un bon Iraité de la fièvre jaune, a désigné sous le nom de Walking cases (cas où l'on marche), expression pittoresque, mais à peu près intraduisible dans notre langue, ces cas insidieux dans lesquels on voit des gens frappés à mort se croire à peine malades, et continuer à vaquer à

PHÉNOMÈNES INVERSES CHEZ l'eNFANT. 10

leurs aiïaires, jusqu'aux derniers moments de leur exislence(l).

Ces formes insidieuses, ne sont donc pas exclusivement |)ropres à la pathologie sénile ; mais si nous laissons de côté ces cas peu frécjuents pour n'envisager que ceux de la clini(iue ordinaire, nous sommes amenés à reconnaître qu'en règle générale il existe chez le vieillard un défaut de corrélation entre la lésion locale et l'appareil des symptômes généraux. Pareille chose existe chez l'enfant, ainsi que l'a fait remarquer ingénieusement Gillette (2), mais c'est en sens inverse. A cet âge, les réactions sont |)Our ainsi dire exagérées, tumultueuses, et le trouble violent des fonctions est loin de prouver un mal gvave. Chez le vieillard, au contraire, l'organisme reste pour ainsi dire impassible devant les altérations les plus graves. C'est donc par défaut que pèchent ici les réactions, et le médecin doit redoubler d'attention et tenir compte des moindres in lices, s'il veut ne pas se laisser surprendre par des accidents complètement imprévus (3).

Mais il est temps de quitter le point de vue très-général auquel nous venons de nous placer, pour aborder entin la question qui doit plus spécialement nous occuper aujourd'hui. Nous voulons étudier l'état fébrile chez le vieillard, comparé sous ce rapport à l'enfant et à l'adulte ; et pour donner plus de précision aux idées que nous allons exposer, nous choisirons pour type la pneumonie lobaire, cette affection fébrile au plus haut degré, et commune à tous les âges de la vie. Son évolution

(1) Med. and phys. Mem. containing a particular inquiry into the origin and nature of the late pestilentiaî épidémies of the United States. Philadelphie, 1801.

(2) Loc. cit., p. 873.

(3) Il faut se rappeler, d'ailleurs, que les phénomènes sympathiques chez le vieillard prennent quelquefois une tournure tout à fait insolite. C'est ainsi que la pneumonie peut revêtir une forme larvée et se présenter tantôt avec les apparences d'une apoplexie cérébrale avec résolution complète et coma, tantôt sous l'aspect d'une véritable hémiplégie, avec ou sans contracture des membres paralysés. J'insiste tout particulièrement sur ces hémiplégies pneumoniques, dont nous avons rencontré plusieurs exemples, M. Vulpian et moi. Elles se terminent habituellemerit par la mort, et nous avons pu nous convaincre qu'elles ne répondaient à aucune altération encéphalique. Chez l'enfant, la pneumonie peut offrir une forme cérébrale, caractérisée par l'éclampsie ou le coma.