Séances successives de Hthoiritie

Fig. 28.

Dans la lithotritie à séances répétées, il faut tenir compte du traumatisme de l'opération et de celui que produisent les fragments. Leur engagement dans le canal et leur expulsion, lorsqu'elle est pénible et laborieuse, suffisent pour provoquer un accès fébrile ; cet accès est souvent égal ou même supérieur en intensité à celui que provoque la séance.

Vous avez pu en avoir la preuve chez deux de nos malades actuellement en cours de traitement. L'un et l'autre, malgré nos recommandations, ont uriné debout et poussé avec force ;

106 EMPOISONNEMENT URINEUX

les fragments dont ils voulaient se débarrasser se sont précipités dans le canal et s'y sont arrêtés avant d'être projetés au dehors. Il y a là un véritable traumatisme du col vésical ou de l'urètre,, ou de l'un et de l'autre à la fois et ce traumatisme peut aussi bien se produire alors que les fragments engagés ne sont pas expulsés. Vous aurez fréquemment l'occasion d'observer des faits semblables, vous y trouverez l'explication de ces accès détachés et soudains, qui souvent surviennent entre deux séances parfaitement apyrétiques.

Lorsqu'il s'agit du traumatisme opératoire, le temps écoulé entre le moment de l'opération et l'apparition du frisson est réglé d'une façon presque mathématique : il varie de sept à dix heures environ. Si la séance a lieu, comme nous avons coutume de la pratiquer ici, vers les dix heures du matin,, la fièvre se montrera vers les cinq heures. Si elle a lieu plus tôt, l'accident sera pour l'après-midi ou, quelquefois, dans la nuit qui suit la séance. Il est tout à fait exceptionnel de ne constater son apparition qu'après vingt-quatre heures. Ce qui est plus rare encore ce sont les accès fébriles saisissant le malade aussitôt la lithotritie achevée. Nous n'avons pas observé de faits de ce genre. Ceux qui ont été cités paraissent être la conséquence de manœuvres malheureuses.

Lorsqu'il s'agit de Y engagement d'un fragment, les phénomènes morbides ont une évolution très rapide. Le n° 6, lithotritie de F avant-veille, se levait hier matin, à sept heures, pour uriner; il fut pris, tout à coup, d'une douleur vive au col de la vessie, pissa un peu de sang et ne parvint qu'après de longs et pénibles efforts à expulser une petite pierre du volume d'un pois environ, mais rugueuse et à arêtes presque tranchantes. Au moment de la visite, à neuf heures et demie, soit deux heures après ce petit accident, nous le trouvons déjà baigné de sueur, c'est-à-dire arrivé au dernier stade de son accès.

Nous avons trop souvent observé des faits semblables pour qu'il puisse y avoir dans notre esprit le moindre doute sur la relation de la cause à l'effet.

La différence dans la rapidité de la production de l'accès occasionné par la séance, et de ceux qui sont dus à des expulsions brutales de fragments trop gros ou trop irréguliers, mérite de fixer l'attention.

Le traumatisme est, en effet, très différent dans les deux cas. Avec une séance heureuse, méthodiquement conduite, le traumatisme existe sans doute, mais à un faible degré; il est urétraJ et vésical; il s'écoule un certain nombre d'heures entre la cause et l'effet, entre l'opération et l'accès.

Dans l'expulsion brusque d'un fragment, le traumatisme est surtout urétral ; il est limité, mais brutalement produit par la force môme qu'acquiert le jet d'urine. Le jet, retenu par le corps étranger qui lui barre le passage, est chassé sous pression. L'urètre est à la fois blessé et mis en tension. La pénétration de l'urine s'effectue largement, et la fièvre succède presque immédiatement à l'accident.

Ces faits si démonstratifs s'ajoutent à tous ceux que l'urétrotomie nous a fournis; ils mettent hors de doute l'influence exercée par les plaies de l'urètre, sur la production de la fièvre. Ils éclairent particulièrement le mécanisme de leur action. C'est, en effet, parce que dans l'urètre la « mise en tension » peut facilement être réalisée, que la pénétration de l'urine dans le sang s'effectue ; c'est parce qu'elle se fait « amplement » que ses effets sont si complets et si rapides. Dans de semblables conditions, la dose du produit nocif qui se mélange au sang et l'adultère est nécessairement élevée. La pression est forte, et la route ouverte par la blessure des vacuoles de la couche spongieuse de l'urètre est à la fois large et directe. Il est donc facile de comprendre la violence des accidents, et l'on conçoit qu'ils puissent, en quelque sorte, être instantanés.

Dans l'urétrotomie interne, l'élargissement obtenu par la section de la partie épaisse du canal ne supprime pas toute résistance. Les parois peuvent s'écarter, mais elles ne sont pas assouplies. Aussi, quand on interroge avec soin, apprend-on presque toujours que la miction qui a précédé la fièvre a été douloureuse et parfois accompagnée de saignement.

Malgré que l'urètre soit habité, et qu'à l'état physiologique, comme à l'état pathologique, il donne asile à des hôtes suspects, sinon toujours dangereux, ses blessures restent inoffensives, tant qu'un courant d'urine infectée, chassée dans des conditions particulières, ne vient pas en quelque sorte les mettre en valeur. Les prostatiques infectés ne se sondent si longtemps, avec des instruments malpropres, sans avoir de fièvre, qu'à

cause de cela. Les fausses routes les plus graves ne déterminent pas d'élévation de température quand la rétention est absolue. Les éléments générateurs des accès sont cependant en présence, mais ne prennent pas contact. Tant que les blessures du canal, cependant bien autrement profondes que celles de l'urétrotomie et habituellement multiples, ne sont pas pénétrées par une urine septique, l'apyrexie est la règle.

S'il nous fallait ajouter une contre-épreuve à toutes les preuves que nous possédons déjà, pour faire la part de l'urètre dans la production de la fièvre, celle-ci serait bien de nature à déterminer les conditions prochaines du phénomène.

Toujours est-il, qu'en poursuivant la comparaison entre l'urétrotomie interne et la lithotritie ancienne, au point de vue de leur influence sur la production de la fièvre, nous voyons que, dans l'une comme dans l'autre, c'est bien au traumatisme qu'il faut rapporter l'éclosion des accès. S'ils sont à la fois plus fréquents et plus tardifs dans les cas où le traumatisme opératoire est seul en cause, comme il arrivait autrefois aux malades soumis, le matin, à une séance, à laquelle répondait dans l'après-midi un écho fébrile, c'est, d'une part, qu'il s'agissait surtout alors d'absorption graduellement accomplie à petites doses par la vessie légèrement blessée, et d'absorption urétrale, probablement effectuée dans de petites proportions par des passages de fragments, effectués sans encombre. Les accès de fièvre étaient plus fréquents à la suite de la lithotritie parce qu'on ne faisait rien pour les prévenir ; la sonde à demeure, les rendait plus rares et ajournait leur apparition dans l'urétrotomie en protégeant la plaie. Nous vous en avons donné la preuve.

Au point de vue de la production des accès fébriles, toutes conditions égales d'ailleurs par le fait de l'état infectieux des urines, les traumatismes de la vessie ne peuvent être comparés à ceux de l'urètre. Ce n'est pas seulement parce qu'une urine microbienne séjourne dans une cavité, ou traverse un conduit capable d'absorber, que la fièvre doit inévitablement paraître. Alors même que leur revêtement épithélial est entamé par le traumatisme, cela n'est pas suffisant, nous venons de le voir, pour l'urètre blessé. Il faut que la « mise en tension forte » de la colonne liquide rende sa pénétration effective. Aussi, dans l'état normal, malgré les mictions les plus répétées, malgré les

contacts sans cesse renouvelés des urines les plus microbiennes, ne voyons-nous pas survenir la fièvre par le fait du passage de l'urine. Sa stagnation qui est pourtant habituelle dans: l'urètre des rétrécis ne sufiit même pas. Et, pourtant, qui doute du pouvoir absorbant de la muqueuse urétrale? Elle s'exerce fort activement dans l'état le plus physiologique.

Pour ne plus parler que du traumatisme, il faut donc tenir compte de sa localisation, aussi bien que des conditions dans lesquelles s'effectuent les mictions, pour apprécier son rôle dans la production de la fièvre. Tout démontre l'importance particulière des blessures du canal ; tout démontre aussi que, malgré que le poison de l'infection soit à la fois contenu et élaboré dans la vessie, les blessures de ce réservoir de produits septiques ne peuvent, à beaucoup près, être mises sur le même rang que celles de l'urètre. S'il fallait ajouter d'autres preuves à celles que nous venons de fournir, nous les trouverions en bien grand nombre dans tout ce qui résulte des opérations que l'incision hypogastrique permet de pratiquer dans le corps de la vessie. Ablations de tumeurs avec ou sans résection, incisions, cautérisations, curettages, ne sont pas suivis de fièvre. Et l'on ne peut objecter que l'on a opéré avec l'antisepsie, car les urines, malgré tout ce que l'on a pu faire pendant l'opération, restent microbiennes si elles étaient infectées auparavant, ce qui si souvent arrive.

La question du traumatisme, telle que nous l'examinons, peut être envisagée autrement, pour que tout l'enseignement des faits soit interprété.

On ne saurait douter que « l'intensité et la répétition du traumatisme » n'interviennent pour favoriser la production de la fièvre, et par conséquent qu'il n'ait une action propre. Sans doute le champ de l'absorption est agrandi quand les plaies sont nombreuses et profondes. Mais nous venons de voir combien peu d'influence avaient les grandes blessures de la vessie. Ce qu'il faut considérer, c'est qu'à la suite d'une opération trop prolongée, et surtout après une opération péniblement conduite, la force de résistance de l'économie est amoindrie.

La question de l'infection se pose toujours dans les mêmes termes. Pour qu'elle se réalise, il faut, d'une part, des agents infectieux assez nombreux et suffisamment actifs ; par consé-

quent, une dose assez forte et une qualité virulente assez prononcée, pour triompher des résistances de l'organisme. Mais il faut, d'autre part, tant nous avons en nous de ressources pour la lutte, que l'organisme soit devenu, ou qu'il ait été rendu défaillant.

La durée des opérations peut ainsi agir, mais c'est surtout l'intensité des traumatismes que nous devons redouter. C'est reconnaître que « les fautes du chirurgien » entrent en compte. Nous l'avons déjà fait remarquer en parlant de l'influence des cathétérismes conduits avec peu de mesure. Nos fautes peuvent donc, même quand elles sont légères, conduire à de sérieux résultats; à plus forte raison lorsqu'elles sont graves.

Au point de vue de l'influence de la durée, la lithotritie moderne fournit des renseignements d'un intérêt tout particulier. On sait que, depuis la révolution introduite par Bigelow dans la pratique de cette opération, le broiement est poussé en une seule séance à ses dernières limites et que l'évacuation immédiate de tous les fragments est la règle. L'opérateur doit par cela même accepter sans restriction la nécessité de la durée. Que s'est-il passé au point de vue de la fièvre?

Je ne puis mieux faire que de vous dire les résultats de ma pratique. Pour qu'ils aient toute leur valeur et nous permettent de ne discuter que la question du traumatisme, je ne me servirai que des relevés faits avant que j'aie appliqué l'antisepsie à la lithotritie. Ces opérations, faites par le même chirurgien, ont donné dans une première série d'opérations publiées dans la thèse de mon élève le D1* Desnos1 : 10 0/0 de cas fébriles. Sur 226 cas, la fièvre n'a été constatée que 26 fois. Dans une seconde série publiée par un autre de mes élèves, mon collègue le Dr Kirmisson 2, la proportion s'abaisse à -5,7 0/0; sur 70 cas la fièvre ne fut observée que 4 fois. Si nous comparons ces résultats à ceux qufe l'un de mes internes les plus regrettés, Henriet 3, avait consigné dans sa thèse, nous voyons qu'à l'époque où je pratiquais la lithotritie à séances courtes et répétées, en abandonnant les fragments dans la vessie,

1 Desnos, Etude sur la lithotritie à séances prolongées. Th. de Paris, 1882.

2 Kirmisson, Des modifications modernes de la lithotritie. Thèse d'agrégation, Paris 1883.

3 Henriet.

24 fois sur 73 les malados avaient de la fièvre; elle se montrait donc dans la proportion de 33 0/0. Il est facile de se rendre compte de l'influence du traumatisme et de celui des fragments en particulier, puisque nous voyons la fièvre tomber de 33 à 10 0/0, dès la première série de mes opérations à séances prolongées. On apprécie peut-être mieux encore quel peut être son rôle, quand on voit dans une seconde série la fièvre réduite Il la proportion de 5,7 0/0. Rien n'avait été modifié dans ma manière de faire ; j'avais simplement acquis un peu plus •d'expérience, je pratiquais mieux et avec plus de soin le broiement total et l'extraction complète. La seule explication plausible de ces résultats, qui se traduisent par une décroissance constante de la morbidité, c'est la limitation du traumatisme et, en particulier, du traumatisme dû au passage des fragments.

Il est si vrai que c'est bien à la réduction, à son moindre degré, du traumatisme de l'urètre et de la vessie, par l'extraction immédiate et complète des fragments, que les succès obtenus par la mise en œuvre des préceptes de Bigelow ont été dus, que ces tentatives de broiements prolongés, faites antérieurement avec des évacuations imparfaites, avaient été désastreuses. Le chirurgien de Boston opérait cependant comme les opérateurs auxquels je fais allusion, et comme je l'ai fait moimême au début, sans antisepsie. C'est pourquoi la méthode de Civiale a été si longtemps suivie ; l'on réduisait le traumatisme à son minimum en ne faisant que de très courtes séances et, partant, peu de fragments. La lithotritie a pu, de la sorte, offrir les garanties qui lui ont permis, grâce à l'habileté et à la persévérance de cet éminent spécialiste, de conquérir sa place dans la pratique.

Nous n'allons pas insister plus longtemps, mais il était nécessaire d'emprunter à l'histoire si démonstrative de la lithotritie les éléments capables de nous permettre de juger, en connaissance de cause : l'influence des blessures de l'urètre et de la vessie, sur la production de la fièvre. C'est, en effet, dans son action sur l'appareil urinaire inférieur que le traumatisme a besoin d'être étudié à ce point de vue. Il ressort clairement, de l'ensemble des faits, que c'est avant tout les plaies de l'urètre qui entrent en compte, celles de la vessie n'ayant, nous l'avons vu, qu'une médiocre influence, bien que sa

112 EMPOISONNEMENT URINEUX

muqueuse soit, de ce fait, mise en état d'absorber. Ce n'est pas anticiper, sur ce que nous allons dire de la « part du rein » dans la production de la fièvre, que d'ajouter, dès à présent, que nous n'aurons rien à attribuer aux traumatismes de cet organe.

Les constatations que nous venons de faire montrent toute l'importance du modus faciendi opératoire. Ce sont, en effet, les manœuvres instrumentales, qui, le plus souvent, déterminent les accidents fébriles ; la façon dont elles seront conduites a la plus incontestable influence sur leur apparition-

Admettre que le traumatisme est l'agent en quelque sorte nécessaire et que l'habileté du chirurgien, les précautions que lui suggère l'expérience, pourront toujours fournir des garanties contre les conséquences des opérations, ne serait cependant pas l'exacte vérité. Il suffit de se reporter à ce que nous a appris l'étude de la fièvre spontanée pour ne pas demeurer sous cette impression. Il ne faut mettre hors de doute ni l'influence de l'altération des organes et des troubles de leurs fonctions, ni celle de la virulence plus ou moins grande des urines. Les accidents ou les insuccès de la pratique la plus rationnelle dans ses indications, la plus sage et la plus modérée dans son application, ne sauraient souvent reconnaître d'autres explications.

Le côté le plus difficile dans la chirurgie des voies urinaires est de prévoir les conséquences de l'intervention. Le chirurgien peut y parvenir, s'il prend l'habitude de s'appuyer à la fois sur un examen clinique approfondi, et sur une étude complète de l'urine, analysée dans les conditions que nous avons indiquées (t. I, p. 286). Fort de ces données, il obéira alors aux indications, ou se soumettra aux contre-indications, avec la même fermeté et la même décision.

Pour que cette question des conditions cliniques dans lesquelles se produisent les accès de fièvre et, par contre, « l'infection urinaire », soit résolue pour qu'il soit possible de discuter et pour être autorisé à conclure, d'autres éléments sont encore nécessaires. S'il nous a été possible de nous prononcer dès maintenant, pour le traumatisme, si nous avons montré quel était son rôle dans la genèse des accès, si nous connaissons l'influence de son siège et de son degré, nous ne sommes pas encore à même d'apprécier pourquoi les accès provoqués ont une gravité plus grande que celle que permet de présu-

LA FIÈVRE ET LES LESIONS RENALES Ii3

mer le plus ou moins d'intensité' du traumatisme, ni pourquoi les élévations de la température sont éphémères ou durables, habituelles ou rares. Nous connaissons la part de l'urètre, mais nous manquons encore de renseignements suffisants sur le rôle de la vessie, et nous avons tout à apprendre sur celui du rein. Nous allons continuer notre enquête. Nous chercherons, tout d'abord, à apprécier quelle est « la part du rein » dans l'infection urinaire. Pour cet organe, de même que pour la vessie, nous verrons que les causes qui la déterminent ne se réduisent pas, comme dans l'urètre, au seul traumatisme.

Si les notions que nous venons de réunir ne sont pas suffisantes pour aborder tous les problèmes du mécanisme de l'infection, elles donnent à la pratique une orientation bien déterminée. Ménager et protéger l'urètre, vider et purifier la vessie, telle est la formule qui s'en dégage avec toute sa simplicité et toute son importance.

VINGT ET UNIÈME LEÇON III. — La fièvre et les lésions rénales. — Parallèle

DES DIVERS TYPES DE LA FIÈVRE URINEUSE AVEC LA FIÈVRE DES NÉPHRITES ET AVEC CELLE DES ACCÈS INFECTIEUX.

Lésions rénales aseptiques. — Tumeurs, traumatismes, calculs. — Coliques néphrétiques, rétentions, congestion. — Lésions rénales septiques. — Néphrites médicales aiguës et néphrites chroniques. — Néphrites des urinaires, ascendantes, descendantes, suppurées, rétentions rénales. — Accès du paludisme, de la septicémie, de la pyoémie. — Evolution et conséquences des accès urineux. — Nature spéciale du poison urineux. — La part du rein dans la fièvre.

La théorie rénale a longtemps dominé la pathogénie de la fièvre urineuse. Pour le plus grand nombre, l'idée de lésion rénale étant inséparable de celle de fièvre, l'apparition de cet accident ne pouvait en être que la conséquence. Il n'y avait de fièvre que lorsque le rein était atteint. Le bien-fondé de cette conception était généralement accepté.

La clinique complètement interrogée ne justifiait cependant pas semblable manière de voir. L'étude des formes de la fièvre

guyon. — Voies urinaires. II. 8

114 EMPOISONNEMENT URINEUX

urineusc, celle des types de la forme aiguë, en particulier, s'y opposaient; aussi, me suis-je attaché dès 1881 à combattre la théorie rénale dans ce qu'elle avait d'exclusif. Le parallèle que nous allons reprendre me servit à montrer : que tout au moins pour le premier type de la forme aiguë : l'accès urineux ne pouvait être comparé qu'à ceux des maladies infectieuses. La discussion des théories m'amenait, dès cette époque, à conclure que, malgré l'évidente influence des lésions rénales sur l'apparition et l'évolution des accidents fébriles, l'intoxication urineuse jouait dans tous les cas son rôle et : qu'il n'y avait pas de fièvre sans intoxication.

Aussi longtemps que la véritable nature du poison urineux demeura méconnue, la discussion est restée ouverte; il n'en pouvait être autrement. Elle est maintenant close, et il est définitivement établi : que la fièvre urineuse est due à l'infection du sang. L'infection locale, l'infection d'un organe, fûtil le rein, ne peut par conséquent servir à en expliquer la production. Il ne saurait néanmoins s'en suivre, que les lésions rénales soient sans influence, et qu'il ne faille pas compter largement avec elles. Aussi bien pour la production de la fièvre que dans son évolution, elles jouent nécessairement un rôle important. Cette manière de voir, qui n'a rien de contradictoire avec nos connaissances actuelles, est, comme autrefois, celle qu'il convient de défendre. L'exposé des théories le prouvera; mais nous devons tout d'abord chercher : « qu'elle est la part du rein? » Cet organe qui ne peut donner la fièvre, quel que soit son état anatomique, en favorise à ce point l'éclosion, et en régit avec une telle évidence les manifestations, que rien de ce qui pourra nous permettre d'apprécier son action ne peut être négligé. Bien que notre objectif ne soit plus le même, le parallèle que nous avons tenté naguère reste un des éléments essentiels de l'étude que nous avons à poursuivre. Une première question se présente. Le rein possède-t-il un pouvoir thermogène propre? La clinique et l'expérimentation vont nous répondre de la façon la plus précise.

Les lésions rénales aseptiques ne sont pas accompagnées de fièvre. On ne saurait en être surpris, quand il s'agit de contusions, de ruptures ou de plaies, voire de néoplasmes. A moins que des cathétérismes, ou toute autre cause de contamination

LA FIÈVRE ET LES LESIONS RENALKS 115

n'interviennent, les traumatismes du rein les [dus graves, les tumeurs les plus volumineuses ne provoquent pas l'élévation de la température. Il semblerait que l'excitation que causent parfois les calculs, les petits traumatismes qu'ils déterminent sous l'influence des mouvements ou des secousses, et dont les hématuries témoignent; les douleurs vives qu'ils déterminent dans certain cas, in situ, les accès de colique néphrétique et surtout les rétentions rénales, pussent différemment agir. On sait cependant que, malgré l'état douloureux le plus vif, le plus répété ou le plus prolongé, la tension intra-rénale la plus accusée, l'apyrexie est toujours complète quand il n'y a pas d'infection. De tels exemples ne sont pas faits pour que l'on puisse accorder au rein la faculté fébrigène. Ceux que fournit la congestion ne sont pas moins positifs ; ils déposent dans le môme sens ; nous allons y insister quelque peu, car la congestion des reins a été sans cesse invoquée par les partisans de la théorie rénale.

Le type de la congestion rénale est réalisé cliniquement par le rein cardiaque ; expérimentalement, la stase glomérulaire analogue à celle que l'on observe chez les malades auxquels nous faisons allusion, a été reproduite par Overbeck à l'aide de la ligature des veines rénales. Dans l'un et l'autre cas la congestion évolue sans fièvre. Les pathologistes qui décrivent une congestion aiguë disent bien qu'elle s'accompagne d'une élévation de température ; mais cette prétendue congestion aiguë n'est sans doute qu'une néphrite aiguë à prédominance congestive et de nature infectieuse. Nous reviendrons sur cette interprétation en parlant tout à l'heure de la fièvre dans les néphrites. Les recherches sur la physiologie pathologique de la rétention d'urine, qui me sont communes avec M. Albarran, nous ont permis de prouver expérimentalement que la congestion rénale ne s'accompagnait pas de fièvre. Les faits que nous avons recueillis, et dont il a déjà été question (t. I, p. 76), sont particulièrement démonstratifs. La congestion rénale est double, elle est des plus intenses ; elle est produite dans des conditions très identiques à celles où nous l'observons chez les urinaires. Malgré le volume anormal des reins et les lésions qu'ils subissent par le fait de la congestion, nous n'avons jamais observé d'élévation de température quand les urines étaient aseptiques. Seule l'infection joue alors un rôle, et il est permis de conclure : que la

11(3 EMPOISONNEMENT URINEUX

congestion rénale n'est elle-même à aucun degré fébrile.

Les lésions rénales septiques peuvent, au contraire, être accompagnées de fièvre. L'exposé des conditions, dans lesquelles nous observons alors ce phénomène, va nous démontrer, peutêtre mieux encore que l'étude des lésions aseptiques, que le rein ne possède pas un pouvoir thermogène particulier. Nos malades nous en fourniront la preuve, mais il est instructif de ne pas envisager la question en s'en tenant seulement aux urinaires. Lorsque l'on jette un coup d'œil sur la symptomatologie des néphrites médicales qui apparaissent, on le sait, en dehors de toute lésion des voies d'excrétion, on voit combien ta fièvre y occupe peu de place.

Sans nous préoccuper, comme on le faisait autrefois, des localisations anatomiques et des distinctions d'espèces que l'on a longtemps maintenues entre ces néphrites, en se basant sur la différence de processus considérés à tort comme caractéristiques, constatons simplement qu'au point de vue auquel nous nous plaçons, nous n'avons plus à chercher à établir des dissemblances symptomatiques entre les néphrites parenchymateuses et les néphrites interstitielles. Les unes et les autres peuvent évoluer d'une façon aiguë, ou être d'emblée subaiguës ou chroniques ; la répartition des lésions n'influe pas, autant qu'on l'avait admis, sur les formes cliniques. Ce ne sont point des personnalités pathologiques aussi distinctes qu'on l'a longtemps cru.

La néphrite a frigore est le type des néphrites aiguës. Quand elle est intense, le malade a des frissons prononcés suivis de fièvre vive ; souvent les symptômes fébriles du début font défaut, ou du moins les frissons et la fièvre sont insignifiants. Il en est de même dans la néphrite scarlatineuse qui, de toutes les inflammations toxi-infectieuses du rein, est, à juste titre, réputée la plus grave. Il est, d'ailleurs, remarquable que les néphrites qui se développent dans le cours de la diphtérie, des oreillons, de la pneumonie, de l'érysipèle, ne donnent habituellement lieu à aucun symptôme appréciable; à quelques exceptions près, elles ne se révèlent que par l'albuminurie1.

Ces remarques méritent d'autant plus d'attirer notre attention qu'il est actuellement admis, par les pathologistes les plus

1 DlEULAFOY, loC. Cit., p. 21,

LA FIÈVRE ET LES LESIONS RENALES 117

autorisés, que les maladies toxi-infeeficuses, occupent la première place dans la pathogénie des néphrites aiguës.

Il est donc très vraisemblable que l'élévation de température, qui accompagne ou signale le début de certaines néphrites médicales, est le fait de l'infection et non de la lésion rénale, et l'on peut se permettre de penser que, dans la néphrite a frifjore elle-même, l'élément infectieux ne fait pas défaut. Toujours est-il que, dans les néphrites les plus intenses, telles que celles qui parfois éclatent à propos de la scarlatine, lorsque à la phase aiguë fébrile fait suite une phase latente, l'aggravation progressive des lésions, qui aboutit à la sclérose et à la dégénérescence des reins, s'accomplit sans réaction aucune.

Dans les néphrites chroniques, il ne saurait être douteux que la fièvre, quand on l'observe, n'est pas le fait de l'évolution de la lésion rénale. Chez les malades qui en sont atteints, la fièvre est due à une infection secondaire greffée sur le rein, mais elle résulte le plus souvent d'une infection viscérale (pleurésie, broncho-pneumonie, par exemple), ou bien d'une infection superficielle développée sur une peau œdématiée ou fissurée, qui peut s'étendre au tissu cellulaire sous-cutané. Cliniquement, lorsque la fièvre apparaît chez un néphrétique chronique, il est de règle de chercher la complication infectieuse. Si nous considérons que la maladie de Bright est le plus souvent chronique d'emblée1, et que l'on doit comprendre sous ce vocable l'ensemble des néphrites subaiguës et chroniques, c'est-à-dire le plus grand nombre des cas observés en médecine, nous reconnaîtrons que l'on est bien dans la vérité en disant : que la fièvre y occupe peu de place.

Lorsqu'elle se montre dans certains cas graves à débuts brusques et franchement aigus, elle revêt des allures analogues à celles que nous offre le deuxième type de notre forme aiguë. Frisson initial unique et parfois violent (Rayer), température à 39°, 5, 40° et même 40°, 5 (Wunderlich). Le pouls est petit, fréquent; la peau, d'abord sèche, se couvre plus tard de sueurs profuses; il y a des nausées, des vomissements, la langue se sèche, devient fuligineuse. Le complexus symptomatique est, vous le voyez, à peu près le même.

1 DlEULAFOY, loC. cit., p. 50.

1 iS EMPOISONNEMENT URINEUX

Mais, dans ces néphrites médicales, aussi bien dans la néphrite a frigore que dans la néphrite scarlatineuse, ce qui occupe bientôt la scène morbide lorsqu'elles s'aggravent ou se doivent terminer parla mort, ce sont les grands symptômes de l'urémie. On voit en quelques jours ou en quelques semaines en défiler tout le cortège. Ainsi, s'affirme cette tendance à la destruction de l'organe, cette tendance à l'abolition de la fonction, à l'insuffisance graduelle et parfois rapide de la dépuration, que l'on constate invariablement dans les néphrites médicales. De symptômes fébriles, dans ces conditions, il ne saurait guère être question, car nous sommes encore une fois en face de l'urémie.

L'urémie, cependant, nous avons eu soin de le remarquer (p. 19), peut parfois être accompagnée d'un appareil fébrile. Nous n'avons pas à y revenir, et, sans entrer à ce sujet dans de plus amples détails, nous vous ferons seulement remarquer que : c'est bien dans l'urémie que réside la cause de l'hyperthémie. Ce ne sont pas les lésions du rein qui la provoquent, ce sont les substances hyperthermisantes contenues normalement dans l'urine dont l'influence devient prépondérante, substances que le rein peut contenir à l'état normal, ainsi que le démontrent les expériences du professeur Lépine1. Les élévations de la température ne sont que des épisodes. Quel qu'en soit l'intérêt, ils ne modifient en aucune façon les résultats généraux de l'observation qui établissent : que l'urémie est le plus ordinairement apyrétique.

C'est donc dans les néphrites aiguës seulement que la fièvre s'observe de façon habituelle ; mais souvent elle n'y apparaît qu'avec discrétion, et son absence est la règle dans les néphrites sub-aiguës et chroniques. L'urémie est leur aboutissant commun. Dans toutes leurs formes et à toutes les périodes de leur évolution, ce sont en effet les phénomènes de l'intoxication qui apparaissent, pour peu que les lésions s'accentuent : c'est le fond de leur symptomatologie. L'observation le montre avec une irrésistible évidence. En face d'une inflammation du rein, le médecin doit avant tout savoir reconnaître les symptômes qui trahissent l'urémie et les bien interpréter. Il n'en est pas de même dans les néphrites chirurgicales.

1 R. Lépine, Sur une auto-intoxication d'origine rénale avec élévation de la température et dyspnée. Revue de médecine, 1889, p. 154.

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Malgré que les reins de nos malades soient, eux aussi, atteints de lésions étendues et diffuses, que tous leurs éléments constitutifs aient leur part et que dans beaucoup de cas les deux côtés soient atteints, nous n'avons, je vous l'ai fait observer dès que la question de l'empoisonnement urineux a été abordée, qu'à tenir relativement compte de l'intoxication. Elle ne domine pas la situation et ne saurait la caractériser.

Le rein chirurgical est, d'ailleurs, moins troublé dans ses fonctions que le rein médical. Les lésions qui le mettent en état d'insuffisance ne se constituent qu'à la longue. C'est seulement les lésions fort anciennes qui permettent aisément de relever les symptômes de l'intoxication; elles se manifestent surtout sous la forme digestive. Dans la forme chronique de l'empoisonnement urineux ils peuvent même prendre rang parmi les symptômes dominants ; c'est en effet dans ces conditions que nous voyons s'accentuer nettement certains phénomènes de l'urémie. Néanmoins, si, lorsqu'il devient malade sous l'influence des lésions des voies d'excrétion, le rein demeure plus apte à remplir vis-à-vis de l'organisme son rôle épurateur, il n'en est pas moins insuffisant. S'il ne l'est pas manifestement vis-à-vis de l'élimination des agents toxiques, il l'est d'une façon évidente pour les produits de l'infection. Ce sont les vieux urinaires, c'est-à-dire les malades dont les organes sont depuis longtemps lésés, qui sont facilement atteints de fièvre en dehors de l'intervention. La fièvre, nous l'avons vu, peut s'établir alors spontanément; ses accès sont plus durables et plus graves. Ce sont eux également qui subissent à un plus haut degré l'influence des traumatismes, et chez lesquels la cause la plus légère détermine les accidents les plus inquiétants.

Leur organisme est devenu plus impressionnable par le fait de l'intoxication, et l'élimination des produits infectieux n'étant que fort imparfaitement accomplie par leurs reins malades, l'infection, alors même qu'elle se fait à petites doses, comme il arrive par exemple, quand l'absorption ne s'exerce que par la muqueuse vésicale, a des allures sévères. La fièvre s'établit suivant le second type de la forme aiguë ou de la forme chrouique. Cette prise de possession de l'organisme peut n'être que prolongée, souvent elle est définitive et ne cesse qu'avec la vie. Bien que sous une forme différente, la diminution de l'aptitude des

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reins à bien éliminer se fait donc également sentir chez nos malades ; elle influe très gravement sur leur destinée.

De la comparaison que l'étude des faits nous a permis d'établir, il ne résulte pas moins, ainsi que nous vous l'avons fait remarquer, que la fonction des reins est plus sûrement et plus rapidement compromise chez les néphrétiques médicaux que chez les néphrétiques chirurgicaux. Elle Test aussi plus irrémédiablement, et les différences d'évolution qu'offrent ces deux genres de néphrite sont trop remarquables pour ne pas retenir l'attention.

Les lésions qui atteignent les reins de ces deux catégories de malades semblent de même nature; les unes et les autres sont filles de l'infection. Mais les processus anatomiques des néphrites médicales ne relèveraient d'elle qu'à leur origine. La lésion, une fois faite, a bientôt son autonomie; elle reçoit de son générateur une impulsion décisive, elle évoluera désormais sans son intermédiaire, elle accomplira sans nouvel appoint son œuvre morbide ; il suffit parfois pour cela que les reins aient été simplement effleurés. Nos malades demeurent toujours, au contraire, sous l'influence très directe de l'infection; leur sort dépend, avant tout, de son renouvellement soit par voie urétérale, soit par voie circulatoire. C'est ainsi que les accidents succèdent aux accidents et que les lésions s'ajoutent aux lésions. S'ils sont soustraits à ses atteintes, les reins des urinaires peuvent, alors même qu'ils ont été sérieusement touchés, suffire à leurs fonctions; aussi longtemps que n'interviennent pas de contaminations nouvelles, l'invasion primitive et les lésions qui en résultent ne font plus sentir leurs effets. Aucun phénomène morbide appréciable ne trahit ni l'intoxication, ni l'infection; les apparences de la santé normale sont ainsi conservées pendant de très longues années. L'arrêt des accidents est réel, la trêve est complète, et les retours offensifs qui la viendraient dénoncer peuvent être prévus et, par conséquent, prévenus.

Il est vraiment difficile d'admettre que des différences aussi profondes, dans l'évolution des lésions des néphrites médicales et des néphrites chirurgicales, soient simplement sous la dépendance du mécanisme de l'infection. Sans doute de grandes différences existent, à ce point de vue, entre l'infection ascendante à laquelle sont surtout exposés nos sujets, et l'infection

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descendante qui est la seule possible dans les cas médicaux. Mais les urinaires, eux aussi, ont largement à compter avec l'infection descendante. On ne peut donc pas ne pas supposer que le poison de l'infection urinaire a des qualités particulières. On s'expliquerait ainsi pourquoi les effets qu'il détermine, diffèrent autant de ceux qui aboutissent à la constitution des néphrites infectieuses. D'autres considérations, que nous auronsà développer tout à l'heure, vont nous amener à poser de nouveau, au nom de la clinique, cette question de la nature du poison urinaire. Nous avons auparavant à terminer notre enquête sur l'influence qu'exercent les lésions rénales septiques sur la production de la fièvre.

L'on est tous les jours étonné, dans une clinique comme la nôtre, où abondent les malades atteints de lésions rénales infectieuses, de constater l'absence de toutphénomène local et général.

Pour ne parler que du symptôme que nous étudions, c'est-àdire de la fièvre dans ses rapports avec les lésions rénales, vous verrez que les pyélitiques sont, la plupart du temps, complètement apyrétiques. Alors même que leurs reins suppurent assez abondamment pour qu'ils méritent d'être appelés « pisseurs de pus », alors que la régulière abondance de la pyurie et la polyurie trouble témoignent, de la façon la plus positive, de lésions rénales graves et le plus souvent doubles, nos malades n'ont pas de fièvre; ils jouissent même d'un appétit régulier. Le tissu rénal est, il est vrai, relativement indemne; ce sont les bassinets, c'est l'appareil excréteur tout entier qui surtout suppure.

Mais cette immunité s'observe encore alors que les lésions s'étendent au parenchyme et s'aggravent ; on constate même l'absence de toute température anormale quand le rein qui suppure est en état de rétention. La rétention rénale est cependant alors parfaitement septique; le pus des pyonéphroses et des uro-pyonéphroses n'est pas de ceux qui ne contiennent pas d'organismes pathogènes. Ils n'ont fait défaut dans aucun de nos examens. Et cependant la fièvre ne s'observe pas toujours. Une suffit pas, pour que la température monte, que le pus remplisse le rein, il faut une tension rapidement établie. J'ai dernièrement analysé, dans un de nos entretiens cliniques, 26 cas récemment observés dans nos salles, et vous n'avez pu constater la fièvre

122 EMPOISONNEMENT URINEUX

que dans la moitié seulement, c'est-à-dire chez d3 malades1.

Ce n'est pas tout. Ce môme état apy ré tique est constaté chez les tuberculeux urinaires devenus pyélitiques. Dans cette catégorie, comme chez les pyélitiques non tuberculeux, la fièvre n'est déterminée par l'état du rein que sous l'influence de la rétention ou de recrudescences aiguës. L'intervention, les refroidissements, les excès, un surmenage, en sont les causes déterminantes ordinaires.

Rien n'est mieux fait, du reste, pour démontrer que la fièvre urineuse peut être entièrement indépendante de toute lésion rénale, que les cas analogues à ceux que M. Albarran a rapportés dans sa thèse. Un malade meurt en douze heures à la suite d'une urétrotomie interne sans sonde à demeure avec 41 degrés de température. La bactérie pyogène, cause de la mort, existait à l'état de pureté dans l'urètre et la vessie ; on la retrouvait dans le sang et dans les organes, mais il n'y avait aucune lésion rénale. Ce même auteur a publié huit observations de néphrites suppurées étudiées chez des malades morts après une longue période d'apyrexie, sans la moindre élévation de température2. Ce ne sont donc pas seulement les observations cliniques, ce sont encore les observations anatomo-pathologiques, qui nous permettent d'établir : que les lésions rénales les plus anciennes et les plus complexes peuvent évoluer sans fièvre. Les partisans les plus déclarés de la théorie rénale avaient été obligés de reconnaître qu'il est des cas où, malgré que les accidents fébriles déterminent la mort, l'examen des reins est négatif. M. Malherbe a publié deux faits de ce genre (Obs. XXVII et XXVIII), et il ajoute après les avoir discutés : « Nous disons donc que le rein est presque toujours malade chez ceux qui succombent à une fièvre urémique de quelque durée3. »

Les reins n'ont donc pas de pouvoir thermogène et les lésions qui les atteignent, alors même qu'elles sont septiques, ne sauraient le leur conférer. Non seulement comme nous venons de l'établir ces lésions acquièrent un haut degré de gravité, sans déterminer l'élévation dans la température, mais la fièvre

1 F. Guyon, Quelques remarques sur les pyonéphroses. Annales génito-urinaires, p. 9, 1895.

2 Albarran, Le rein des urinaires, p. 89. Paris, 1889.

3 A. Malherbe, Delà fièvre dans les maladies des voies urinaires. Paris, 1872, p. 65.

LA FIttVRE ET LES LESIONS RENALES

urineuse peut complètement évoluer, et la mort survient, sans qu'une autopsie, faite avec toutes les ressources de la technique moderne, puisse découvrir de lésions du rein.

La théorie rénale est, on le voit, incapable d'expliquer la production de la fièvre. L'observation clinique m'avait, d'ailleurs, conduit à reconnaître que rien, dans l'étude des néphrites, ne permettait de retrouver l'accès franc du premier type de la forme aiguë. Si le rôle du rein ne pouvait être mis en doute, lorsque les accès se répétaient sous la forme que revêt le second type aigu, rien n'autorisait à accepter que la théorie rénale pût rendre compte de ces accès si éphémères et si intenses, de ces accès qui sont, en définitive, ceux que nous sommes le plus

> Fièvre interrtiïtienfè

( Trois températures prtses par Jour y

Fièvre urineuse. Forme aiguë. Premier type-

Urethrotomie interne

Fig. 29.

* Opération **On enlève là Sonde

Fig. 30.

souvent appelés à observer. L'hypothèse de la lésion me paraissait d'autant moins soutenable que, dans les accès, la violence de la fièvre est toujours très grande, et la défervescence rapide et complète. Quelle est la lésion viscérale qui se manifeste aussi brusquement, qui prend avec autant de force possession de l'économie, pour abandonner du matin au soir, du jour au lendemain, son terrain morbide et y laisser presque immédiatement revenir la santé?

C'est pourquoi, continuant le parallèle que nous avons entrepris, nous avions constaté que le type si particulier de

nos accès aigus, que l'on n'observe pas dans les néphrites, se retrouvait dans d'autres états morbides complètement étrangers à l'appareil urinaire. Nous étions arrivés ainsi, par la clinique, à nous trouver placés en face de « l'infection ».

Les trois stades successifs que nous vous avons décrits, disionsnous, ont dû déjà éveiller, dans votre esprit, l'idée d'une res semblance avec les accidents intermittents. Si telle a été votre pensée, nous n'hésitons pas à vous dire qu'elle était juste. Oui, Y intoxication paludéenne nous présente la même physionomie clinique et le même tracé thermométrique. La similitude est telle que vous ne pourriez distinguer des deux tracés que voici [fig. 29 et 30) quel est celui qui appartient à un de nos malades, et quel est celui que nous avons emprunté à un service de médecine. Même ascension subite, même température très élevée, atteignant et dépassant 41 degrés ; même défervescence rapide se faisant complètement en quelques heures, et jugée par une sueur abondante profuse ; même retour à l'état normal, une fois l'accès terminé. L'accès de fièvre intermittente comparé à un grand accès de fièvre urineuse fournit donc les analogies, disons mieux, les ressemblances les plus saisissantes. Gepeudant, le poison morbide est tout autre, mais dans l'accès, dans la lutte, l'organisme réagit de la même manière.

En dehors des similitudes de l'accès, bien des dissemblances séparent la fièvre urineuse de la fièvre intermittente.

L'accès paludéen ne peut être provoqué comme l'accès urineux; s'il semble quelquefois succéder à des traumatismes ou à des opérations, c'est dans de tout autres conditions que celles qui déterminent l'accès urineux. La marche ultérieure des accidents va d'ailleurs différencier absolument la fièvre intermittente de la fièvre urineuse. Si les accès de celle-ci se répètent, ils ne reviendront pas à ces intervalles fixes, réguliers, prévus, qui caractérisent les types divers de la fièvre paludéenne. Ils seront même rarement séparés par une défervescence complète. Au contraire, si l'accès urineux ne se renouvelle pas, la maladie est terminée, le cycle morbide a été tout entier parcouru dans la durée d'un seul accès, le poison morbide est complètement éliminé ; le sang n'en garde pas en réserve. Il n'en est pas de même pour le poison paludéen, à moins que le sulfate de quinine ne neutralise définitivement ses effets, ce à quoi, du reste,

LA FIÈVRE ET LES LESIONS RENALES

il arrive rarement et ce qu'il est incapable de faire, même momentanément, pour le poison urineux.

Les accès fébriles des septicémies présentent aussi des analogies évidentes avec les accès urineux [fig, 31). Mais nous voulons surtout attirer votre attention sur les tracés de la pyohémie {fig. 25). Comparez-les aux tracés du second type de la forme aiguë de la fièvre urineuse, vous y retrouvez cette succession d'accès, souvent quotidiens, d'autres fois séparés par des intervalles apyrétiques, ou imparfaitement apy rétiques évoluant entre les mêmes lignes de température. Vous retrouvez encore les frissons multiples et les accès mal équilibrés dans leurs trois stades. Vous constatez, enfin, ces sueurs faciles qui se montrent en dehors des accès, qui obligent le malade à se faire changer

Septicémie puerpuerole (i)

* Fr/ssons.

(1) Thèse de Stoicesko.

Fig. 31.

de linge toutes les nuits et, quelquefois, à plusieurs reprises. Mais, de même que dans la fièvre intermittente, la ressemblance des deux empoisonnements s'arrête avec l'étude isolée de la fièvre.

L'évolution morbide de l'infection urineuse et de l'infection purulente envisagées dans l'ensemble de leurs manifestations est bientôt facile à différencier. Ce sont les complications qui les distinguent. Vous ne rencontrerez guère dans la pyohémie cette réunion si remarquable, si manifeste de troubles et de lésions dont l'appareil digestif est le siège principal dans la fièvre urineuse. Différents symptômes, qui traduisent les lésions des organes secondairement atteints, l'ictère, la dyspnée, les râles pulmonaires, vous montreront bientôt à quelles localisations aboutira l'empoisonnement pyohémique. Vous ne verrez pas, surtout, la pyohémie s'arrêter dans sa marche après un plus ou moins grand nombre d'accès et même après des suppurations localisées, aussi graves

guyon. — Voies urinaires. II. 8*

\im\^J7at)S.cocher entre le 27 Novembre 1883, Salle S? Vincent. Lit /v.»/;

(fièvre unncuse. second type de la forme digue )

$ Sàrtpx»

Fig. 32. — Tracé de fièvre infuse prolongée (Voir p. 130).

128 EMPOISONNEMENT URINEUX

que celles que nous vous avons signalées. Rien n'est plus exceptionnel dans ce genre d'infection, cela est presque la règle chez nos malades.

Il n'est pas besoin de pousser plus loin ce parallèle pour l'étendre à d'autres affections du même genre. L'accès urineux a tous les caractères de ceux qui se montrent dans les fièvres infectieuses.

Les maladies infectieuses, disions-nous dans nos premières éditions, diffèrent dans leur marche, dans leur évolution, dans leurs terminaisons, mais elles ont toutes un point de ressemblance qui leur sert de lien commun, qui montre leur parenté pathologique: c'est l'accès fébrile. L'accès qui est, en général, le premier et en tout cas le plus éclatant témoignage de l'irruption, dans le torrent circulatoire, d'un poison morbide. C'est la lutte de l'économie tout entière contre le principe infectieux. C'est le cri de détresse de l'organisme brusquement menacé dans sa vitalité, et cependant capable de donner, dans une réaction complète la mesure de sa résistance non encore affaiblie par les lésions secondaires, que déterminera plus tard un principe infectieux incomplètement éliminé ou incessamment renouvelé.

Le renouvellement incessant de l'élément toxique ou son imparfaite élimination dominent, en effet, nous le dirons bientôt, le pronostic des accidents de l'empoisonnement urineux, et l'on peut par cela même prévoir le rôle des absorptions qui se font dans les divers points de la surface interne des voies urinaires ; nous n'avons pas à insister pour le moment. Mais nous tenons, avant d'aller plus loin, à vous signaler une des particularités cliniques les plus intéressantes de l'infection urineuse.

Nous vous avons montré, tout à l'heure, les ressemblances de l'accès pyohémique et des groupes d'accès de cette septicémie, avec l'accès et le groupement des accès urineux successifs, qui caractérisent le second type de la forme aiguë de la fièvre urineuse. Nous vous avons dit que c'était l'étude de la maladie et non l'étude d'un symptôme, quelle que fût son importance, qui vous permettrait de les différencier.

La fièvre urineuse, dans son second type aigu, offre, en effet, au clinicien tous les symptômes de la fièvre qui précède et accompagne les suppurations. Et, cependant, l'étude la plus attentive et la plus répétée des faits permet d'affirmer que la

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formation de ces abcès, que l'on a appelés métastatiques, est une des conséquences les plus rares de l'empoisonnement urincux. Sans doute, vous observerez, comme nous l'avons dit, des suppurations qui se localisent dans les articulations, dans les muscles ou dans le tissu cellulaire, mais ce sera toujours, cela a été de tout temps, l'exception, la grande exception. Dans nos salles, où s'observent journellement des accès urincux du second type aigu, des mois entiers, souvent même des années s'écoulent, sans que nous puissions vous montrer ces résultats de l'empoisonnement urineux; il en était ainsi avant l'antisepsie, il en est de même aujourd'hui. Aussi, conviendrait-il de rechercher avec soin si, lorsqu'il y a abcès métasta tique, il ne se joint pas au poison urineux un autre agent septique, s'il n'y a pas en un mot une association microbienne particulière qui corresponde à ces cas. Ce que nous a appris l'étude bactériologique de l'infection urineuse (p. 36 et 37), permet de le penser.

Toujours est-il que, chez des sujets que certains accidents devraient pourtant prédisposer aux suppurations, vous verrez se succéder, pendant plusieurs semaines, des accès fébriles sans qu'aucun foyer se constitue : c'est, par exemple, ce que vous avez observé chez un jeune homme taillé par mon très distingué collègue et ami, M. Ch. Monod, alors qu'il me suppléait à la fin de l'année 1882. Une rupture de la vessie s'était produite sous l'influence de la distension opératoire. Le liquide infiltré dans le tissu cellulaire sous-péritonéal était, il est vrai, une solution d'acide borique, aussi n'y eut-il pas d'accident immédiat; mais, à quelques jours de là, lorsque je repris le service, je vis s'établir un état fébrile avec température élevée et les accès se succéder pendant trois semaines. Cependant, à aucun moment je ne pus surprendre la plus petite tuméfaction du tissu cellulaire périvésical, et le malade guérit complètement sans la moindre suppuration.

J'ai choisi ce fait en raison des circonstances qui appelaient, pour ainsi dire, la formation d'un abcès dans un point déterminé; mais ce n'était pas sous l'influence de l'accident opératoire que la fièvre était née. Une réinfection et l'aggravation de lésions rénales antérieures en étaient les causes essentielles ; comme de coutume, l'évolution de l'affection fut celle des accès

guyon. — Voies urinaires. II. 9

130 EMPOISONNEMENT URINEUX

urineux de la seconde forme du type aigu, c'est-à-dire une succession, en quelque sorte continue, d'intoxications et d'éliminations imparfaites qui prolongèrent la maladie. Elles ne laissèrent, après elles, aucune trace, lorsqu'enfin l'élimination put suffisamment s'accomplir grâce à l'amélioration des lésions rénales.

Je tiens à mettre sous vos yeux un tracé [fig. 32) que j'ai fait recueillir par M. Tuffier, alors interne du service, chez un malade observé en 1884. Cet homme entre à l'hôpital le 27 novembre, pour un énorme abcès urineux consécutif à une fausse route ; après avoir été soigné de son abcès, il subit l'urétrotomie interne, le 26 décembre ; il n'y eut, tout d'abord, d'autres manifestations fébriles qu'un accès éphémère du premier type aigu, le jour de l'urétrotomie. Mais, alors que la dilatation consécutive, commencée le 8 janvier, était poursuivie, il survint, sous l'influence de l'une des séances, le 11 janvier, un état fébrile qui se prolongea d'une façon presque continue jusqu'au 24 février, c'est-à-dire pendant quarante-trois jours. Il s'agissait bien d'une infection nouvelle effectuée par voie urétrale, ayant déterminé une néphrite descendante, et non d'un nouvel abcès, car jamais, à aucun moment, il n'y eut l'apparence d'un état phlegmoneux dans l'ancien foyer ou dans un point quelconque. Le malade sortit complètement guéri, le 18 mars.

En aurait-il été ainsi dans toute autre infection et, en particulier, dans la pyohémie? Auriez-vous vu alors, après trois et six semaines d'accès fébriles, la guérison survenir, la santé succéder immédiatement à la maladie? Ces faits où l'évolution des accidents fébriles est aussi prolongée sont rares ; mais ce que vous voyez à tout instant ce sont des accès qui se reproduisent pendant huit, quinze jours et davantage, sans plus de maléfice.

Il est donc de toute évidence que l'empoisonnement urineux cesse dès que l'élimination est accomplie et ne se reproduit que si l'intoxication se renouvelle ; il cesse alors définitivement, même quand le rein est et reste lésé et la vessie infectée. L'équilibre se maintiendra, et, tant qu'une provocation nouvelle ne viendra pas ajouter quelque chose à ce degré de lésion, l'infection locale restera compatible avec la santé; elle n'évoluera pas sensiblement. Les accès de fièvre peuvent, de leur côté, se répéter coup sur coup trois, quatre, cinq et six fois, comme il

LA FIEVRE ET LES LESIONS RENALES 131

arrivait constamment dans la lithotritie ancienne, sans que la situation du malade soit compromise.

L'intérêt de ces faits ne se limite pas à la constatation de résultats cliniques d'une haute importance. Les observations montrent les différences qui séparent l'infection urineuse des autres infections, et nous amènent à penser que le poison urineux a « des qualités particulières », en vérité fort remarquables.

Ce toxique, qui n'empoisonne que temporairement, dont les coups renouvelés ne laissent pas de traces dans les divers tissus, qui se prête pendant si longtemps à l'élimination, ne peut avoir, à moins d'une exaltation de sa virulence ordinaire, une très haute puissance vénéneuse. Il ne peut et ne doit menacer l'économie tout entière, mettre en péril les jours du malade, que dans des conditions particulières que réalisent ou les lésions préexistantes à l'opération, ou l'opération elle-même. Il en est en effet ainsi, à moins que le pouvoir microbien ne vienne à s'exercer dans des conditions « de virulence ou de dose » qui lui confèrent une force particulière.

Nous savons, aujourd'hui, que l'infection urinaire a pour agent essentiel un organisme qui n'est autre que le coli-bacille. Les questions importantes que la clinique nous a conduit à poser prennent par cela même un intérêt tout spécial, car leur solution devient possible. L'étude des qualités propres ou acquises des bactéries et du pouvoir des substances bactériennes, de même que celle des doses auxquelles elles agissent, résoudront bien des problèmes. C'est ainsi que seront complétées les notions qui nous manquent encore, pour apprécier dans ses détails l'action du coli-bacille sur les éléments de nos tissus et sur l'organisme.

Il ne pourra résulter de ces recherches qu'une démonstration nouvelle de l'accord qui s'établit toujours entre l'expérimentation et l'observation, quand on met en présence des faits recueillis avec méthode, et bien interprétés. En l'état actuel, les résultats récents des recherches modernes viennent à l'appui des conclusions anciennes, que l'observation nous avait conduit à formuler. Ce qui a pu, au premier abord, paraître contradictoire, ne l'est déjà plus ; bientôt il deviendra inutile de montrer ces concordances. A mesure que progresse la phvsio-

132 EMPOISONNEMENT URINEUX

logie microbienne, les acquisitions de l'observation sont remises en valeur et acquièrent une force plus grande.

De tout ce que nous avons dit dans cette leçon, il résulte que les lésions rénales ne sont pas la cause directe de la fi èvre et qu'elle doit être attribuée non à l'infection du rein, mais à l'infection du sa'ng. La théorie rénale, déjà en partie dépossédée par la clinique de la domination trop absolue qu'elle exerçait, l'est plus complètement encore par l'expérimentation. Mais, s'il est démontré que la lésion rénale ne fait pas la fièvre, il est manifeste qu'elle en favorise à un haut degré l'apparition, qu'elle influe de la façon la plus marquée et la plus décisive sur son évolution.

En restreignant l'élimination du poison urineux, elle aide à la constitution de « la dose morbide » et souvent détermine celle de « la dose mortelle ». Elle fait qu'il se trouve, à un moment donné, dans le sang, une proportion d'éléments infectants capables d'annihiler toutes les résistances de l'organisme. Du rein infecté sortent d'ailleurs des produits sep tiques ; la poussée de néphrite peut ainsi non seulement contribuer à l'adultération du sang, mais compromettre le rein du côté opposé. Il est enfin difficile de ne pas admettre que les néphrites aiguës, qu'elles soient ascendantes ou descendantes, ne contribuent quelque peu par elles-mêmes, à la lièvre. La part du rein reste donc grande. S'il ne faut plus considérer cet organe comme le « producteur » de la fièvre urineuse, l'on doit, du moins, reconnaître qu'il en est « le régulateur ».

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