VINGTIÈME LEÇON

IL — Étude clinique des conditions dans lesquelles se produisent les accès de fièvre urineuse

A. Fièvre spontanée : Influence presque négative des affections aiguës (cystite aiguë, urétrite, rétention aiguë complète, épididymite, prostatite, infiltration d'urine). — Rupture traumatique de l'urètre. — Influence positive des lésions chroniques. — Stagnation d'urine chez les rétrécis, chez les prostatiques. — Observations. — Cystite chronique. — Calculs vésicaux. — Néoplasmes.

B. Fièvre provoquée : — Dilatation; calibre de la sonde, durée de son séjour. — Urétrotomie interne ; statistique ; influence de la sonde à demeure, de l'état acide ou alcalin des urines, du calibre de la sonde. — Cathétérisme évacuateur; statistique; influence du modus faciendi. — Lithotritie, séances. —Fragments engagés dans le canal. — Comparaison entre la lithotritie et l'urétrotomie.

La nature de la fièvre urineuse, les formes sous les quelles on l'observe nous sont maintenant connues ; nous ne saurions aller plus loin sans nous enquérir des causes prochaines qui en déterminent l'apparition. C'est à l'étude clinique des conditions dans lesquelles se produisent les accès de fièvre, que nous allons demander les documents qui nous font encore défaut.

Elle seule peut nous fournir les éléments de cette importante recherche. Nous savons pourquoi les urinaires sont sous l'imminence de la fièvre, nous allons apprendre comment ils en sont atteints. Les résultats de l'observation, rapprochés de ceux de l'expérimentation, vont en effet nous permettre d'étudier le mécanisme de la production des accès de fièvre, et d'envisager la part qui revient à chacun des états morbides et à chacun des organes urinaires, dans cette grande manifestation de l'infection.

Examinons donc les conditions qui entourent l'apparition de la fièvre urineuse et les circonstances qui semblent en favoriser la production. Faisons cet examen aussi complet qu'il est nécessaire ; relevons avec soin ce qui appartient au malade, à la maladie et à l'intervention; tenons aussi bien compte de la nature et des complications, de l'état morbide que de la nature, des difficultés, des complications, ou des accidents de l'acte opératoire.

Placés sur le terrain de la pratique, nous passerons ainsi en revue ce qu'elle met le plus habituellement sous nos yeux.

La fièvre urineuse se montre, vous vous le rappelez, soit d'une manière entièrement spontanée, en dehors de toute intervention chirurgicale, récente ou ancienne ; soit, et c'est le fait le plus ordinaire, chez les malades soumis à des manœuvres opératoires ou même au simple cathétérisme. Elle est donc: spontanée ou provoquée. Il nous faut, par conséquent, étudier la fièvre dans les affections diverses des voies urinaires, et dans la série des opérations qu'on a coutume d'y pratiquer.

A. Fièvre spontanée. — Lorsqu'on parcourt le cercle des maladies urinaires, on est aussitôt frappé par les faits suivants :

Les lésions franchement aiguës, qui atteignent les organes urinaires, alors qu'ils sont encore exempts de lésions anciennes, ne s'accompagnent pas, en général, de fièvre urineuse. Gela n'est entièrement vrai que pour l'appareil urinaire inférieur; nous verrons dans les leçons suivantes comment le rein se comporte à cet égard.

Quel que soit l'organe atteint, qu'il s'agisse de l'urètre, de la prostate ou de la vessie, les affections à apparition rapide, à évolution franchement aiguë, ne sont pas accompagnées de fièvre.

GUYON. — Voies urinaires. II. a

EMPOISONNEMENT URINEUX

Prostatite phlegmoneuse suppurêe.

Nous parlons, bien entendu, de la fièvre urineuse, la seule qui doive nous occuper ici. Il est de toute évidence que vous pouvez, au cours d'une urétrite, d'une cystite, d'un phlegmon prostatique, etc., rencontrer un état fébrile plus ou moins prononcé, mais il est banal et absolument analogue à celui que donnerait un panaris, une bronchite, ou un phlegmon de la cuisse.

Pour fixer nettement vos idées sur ce point, nous mettons ici sous vos yeux le tracé thermométrique provenant de notre ancien

n° 15 atteint de prostatite suppurêe [fig. 24). Vous pouvez vous convaincre qu'il n'offre aucun caractère particulier. Ni la température ni les autres symptômes concomitants ne se rapprochent, môme de loin, de l'une ou l'autre forme de la fièvre urineuse. Quant à l'apyrexie habituelle de la chaudepisse, c'est un fait trop connu pour qu'il soit utile d'insister.

Nous préférons attirer de suite votre attention sur le jeune homme couché au n° 7. Il est entré dans nos salles pour une cystite blennorrhagique aiguë des plus intenses, qui, soit dit en passant, a été rapidement améliorée et guérie par les instillations de nitrate d'argent. Matin et soir, on a pris avec soin sa température, mais sans constater jamais la moindre exacerbation. Il en est toujours ainsi, et cette absence de fièvre est la règle dans toutes les cystites aiguës du col, ou du corps.

L'apyrexie des cystites aiguës est démontrée d'une façon plus saisissante encore chez les calculeux au cours de la lithotritie. Rien n'est plus ordinaire chez eux que cette forme de cystite, et il est peu de cystites plus douloureuses et souvent plus violentes. Rien de plus rare dans ces conditions que la fièvre sous l'influence de l'inflammation du réservoir vésical. M. Malherbe avait déjà signalé ce fait en étudiant, dans notre service, la fièvre considérée dans chaque maladie des voies urinaires en particulier1.

*lnciSion du foyer ,\M//V/a c/'vnç déferrescenee immédiate

Fig. 24.

1 Malherbe, loc. cit.

Tout ce que nous avons vu depuis ne fait que confirmer Les résultats acquis des cette époque. Les tracés fournis par les malades atteints de cette complication démontrent que la plupart sont tout à fait apyrétiques; chez d'autres, la température s'élève de quelques dixièmes de degré au moment où survient la cystite.

Au point de vue de cette question de la fièvre dans la cystite, il faut établir une distinction absolue basée sur « l'état antérieur de la vessie » .

On doit, en effet, rapprocher de ces phlegmasies à marche rapide qui évoluent dans une vessie relativement saine la rétention d'urine subite, telle que vous l'observez souvent dans nos salles. Quand cet accident est brusque et frappe une vessie encore habituée à se vicier, il entraîne tout ce cortège pénible d'efforts et d'angoisses que vous connaissez; mais, ici encore, l'accès urineux fait presque toujours défaut. Il fait plus souvent défaut dans les rétentions des rétrécis que dans les rétentions des prostatiques ; chez les uns et les autres, il peut même ne pas se manifester, malgré que la vessie soit infectée. Nous parlons, remarquez-le bien, de rétention subite, de rétention récente, car nous aurons tout à l'heure à vous exposer des faits absolument différents, à propos de la rétention vésicale chronique complète ou incomplète. De même que pour les cystites, y compris celle des calculeux, nous parlons des cas où la vessie se vide et n'est pas depuis longtemps malade.

Si, dans les affections précédentes, la fièvre n'est pas observée il n'en est pas de même dans certains cas d'affections cependant aiguës : épididymites, abcès urineux et infiltrations d'urine.

Vous pouvez voir encore aujourd'hui, au n° 16 de la salle des hommes, un malade qui, il y a six semaines, présenta, tout à la fois, et une épididymite suppurée des plus graves et tous les symptômes du second type de la fièvre urineuse aiguë. Fallaitil conclure à un rapport de cause à effet? Evidemment non, si l'on examinait les choses avec soin. Non seulement il s'agit d'un calculeux, et d'un calculeux fatigué au moment où il est entré dans nos salles, mais la cause première de tout le mal a été le passage d'une bougie, fait dans le but de préparer le canal. Accidents fébriles et accidents épididymaires ont éclaté simultanément. Nous sommes donc en droit de voir dans ce cas bien plutôt une coïncidence, ou, si vous aimez mieux, une

84 EMPOISONNEMENT URINEUX

double complication du cathétérisme que deux affections étroitement unies l'une à l'autre. Vous rencontrerez souvent, des cas analogues ; mais l'épididymite du cathétérisme alors même qu'elle ne suppure pas, s'accompagne souvent d'une fièvre intense et durable. Elle est donc fébrile par elle-même.

Les mêmes considérations s'appliquent à Y abcès urineux. Tantôt il se révèle par l'état fébrile propre à toute suppuration localisée, tantôt il coïncide avec des accidents urineux. Il y a là une question de terrain; tout dépend des lésions déjà existantes. L'abcès urineux, de même que l'infiltration, s'observe surtout chez les vieux urinaires et, par conséquent, dans des conditions complexes ; il faut, en particulier, tenir compte de la rétention d'urine ou, tout au moins, de la stagnation d'urine. De plus, les malades se présentent le plus souvent à l'hôpital alors que l'abcès est déjà formé ou que le travail phlegmoneux est entièrement établi. Les symptômes antérieurs, recueillis par l'interrogation, se rapportent à la douleur locale et aux difficultés de la miction, mais il est rarement fait mention d'un grand frisson initial ; vous trouverez cependant ce grand frisson du début lorsque l'abcès a été la conséquence d'une manœuvre chirurgicale. L'élévation de température observée, lorsque la collation est formée ou en voie de formation, n'a rien qui rappelle les tracés de la fièvre urineuse ; elle est moins intense, et, d'ailleurs, l'incision provoque la défervescence, comme pour les abcès simplement phlegmoneux. Dans l'une de nos observations, nous voyons un grand frisson survenir deux jours après l'incision insuffisante d'un abcès ; l'incision est agrandie, et la fièvre tombe. Après l'incision, la défervescence complète est, en effet, la règle, et cependant l'urine s'écoule à travers la plaie. Malgré cette condition qui leur est particulière, les abcès urineux lorsque le pus cesse d'y stagner, se comportent comme tous les abcès chauds. Il y a cependant une différence, elle est en faveur des abcès urineux; les phénomènes de la réparation s'y font d'une façon particulièrement active. Nous vous avons bien souvent fait constater, •dans ces cas et dans les cas d'infiltration, la rapidité avec laquelle se détergeaient les parois de l'incision. En trois ou quatre jours, les plaies sont couvertes de bourgeons nombreux, pressés, d'un rouge franc, d'une vitalité remarquable.

Aussi avons-nous toujours enseigné qu'il fallait absolument

établir une distinction, entre les effets du passage de l'urine sur les plaies, et ceux de sa stagnation au contact des tissus divisés, ou de sa pénétration dans leurs interstices. La stagnation et la pénétration déterminent des accidents locaux et généraux; le contact est absolument inoffensif, môme avec de mauvaises urines. On serait même tenté de le croire favorable et de ranger l'urine au nombre des topiques qui favorisent la cicatrisation des plaies ! L'extrême vitalité de la région périnéale, que l'on ne saurait mieux comparer qu'à celle de la face, permettrait de supposer que c'est grâce à cette condition, que la réparation de ses tissus n'est pas influencée par le contact des urines normales ou microbiennes. Mais nous verrons, en étudiant la physiologie pathologique de la vessie, que ces mêmes contacts ne s'opposent nullement aux réunions primitives des plaies de cet organe.

Vin filtra lion d'urine semble, au premier abord, nous offrir un terrain d'observation favorable. L'invasion subite du tissu cellulaire par l'urine paraît réaliser de véritables conditions expérimentales pour l'étude des effets de l'absorption directe. Il s'en faut de beaucoup, cependant, qu'elle tienne tout ce qu'elle semble promettre, vous pouvez en juger facilement par les remarques suivantes.

Dans les cas pathologiques, dans ceux où les urines sont infectées, nous nous trouvons en présence de vieux urinaires et nous ne voyons pas les malades dès le début ; l'infiltration est faite lorsqu'ils viennent à l'hôpital. L'infiltration n'est donc pas immédiatement observée. Les altérations locales, la gangrène et la suppuration du tissu cellulaire, qui succèdent alors si rapidement à la pénétration de l'urine dans l'interstice des tissus, rendent encore plus complexes les conditions dans lesquelles le symptôme fièvre est étudié.

Dans les cas traumatiques, les conditions de l'observation sont toutes différentes, il est vrai ; les urines peuvent même être normales, mais examinons de près ce qui se passe alors.

Après la chute à califourchon, qui détermine, comme on le sait, la rupture presque complète de l'urètre au niveau du bulbe, nous n'avons pas observé de fièvre dans les premières vingt-quatre heures. Le périnée est cependant tendu, soulevé.

86 EMPOISONNEMENT URINEUX

et paraît infiltré, mais il ne s'agit pas d'une infiltration d'urine. En effet, lorsque l'on incise largement pour rechercher le bout postérieur de l'urètre et placer une sonde dans de bonnes conditions, ce n'est pas de l'urine, mais des caillots sanguins que l'on trouve dans le foyer. On voit couler du sang, mais on ne voit pas couler d'urine, le blessé n'a pas pissé dans sa plaie. Lorsque l'on se rend un compte exact des conditions créées par le traumatisme, on comprend, d'ailleurs, que le bout postérieur puisse s'opposer à la sortie du liquide contenu dans la vessie. Son orifice est non seulement contus, recroquevillé, revenu sur lui-même, mais, fait important, il est situé immédiatement en avant de la portion membraneuse, c'est-à-dire du véritable sphincter de la vessie. On conçoit donc aisément que la contraction de la portion musculeuse, sans doute excitée par la lésion voisine, puisse longtemps résister aux efforts de la vessie et s'opposer à l'entrée de l'urine dans le foyer traumatique. Il n'y a pas, dans ces cas, d'infiltration d'urine immédiate.

Nous ne voyons pas l'infiltration succéder à nos opérations. Dans le seul cas où nous l'avons constatée après l'urétrotomie interne, le malade avait déjà eu de nombreux accès fébriles avant que l'infiltration ne se déclarât, et les urines étaient pathologiques. Le fait est consigné dans le mémoire de M. Malherbe (Obs. III). L'opération eut lieu le 2 mars 1872, l'incision du foyer fut faite le 28; ce jour et le précédent, grands accès urineux, puis défervescence incomplète après l'incision, et reprise des accès jusqu'à la mort, qui eut lieu le 11 avril.

L'infiltration d'urine est souvent le point de départ d'accidents septicémiques et surtout pyohémiques. Voici, par exemple, l'observation d'un cas d'infiltration terminée parla mort, qu'il nous a été donné de suivre complètement (fig. 25). Au moment de l'infiltration, la température s'élève à 38°, 8 et retombe, dès le lendemain, à 37°, 2. L'incision est faite en pleine défervescence. Le lendemain, grand frisson, puis répétition des frissons et des accès jusqu'à la mort. Ce malade a succombé à l'infection purulente.

L'incision assure la défervescence définitive toutes les fois qu'il n'y a pas de complications capables d'entretenir la fièvre. Or, nous le répétons, les lésions anciennes de l'appareil urinaire, la septicémie ou l'infection purulente peuvent, en pareil

FIEVRE SPONTANKE

cas, être les véritables générateurs de la fièvre; dans ces conditions, il devient fort difficile d'établir la part qu'il convient de faire à l'absorption de l'urine par le tissu cellulaire. Lorsqu'elle se fait par cette voie, les phénomènes qui se produisent diffèrent beaucoup, d'ailleurs, de ceux qui sont observés quand l'urine est directement introduite dans les veines. L'expérimentation le démontre (p. 7). Ce n'est donc pas seulement par le fait des conditions dans lesquelles nous observons l'infiltration

Infection purulente

su cours d'une infiltration dur/ne

* Infiltration ** Incision du foyer.

** frissons pyokèffiiqucs.

Fig. 25.

d'urine, que nous ne pouvons nettement apprécier son influence sur la production de la fièvre urineuse. La façon dont s'effectue l'absorption d'une urine septique confiée au tissu cellulaire, entre également en compte.

Les lésions chroniques de l'appareil urinaire se présentent, au point de vue de la fièvre, dans des conditions très différentes de celles que viennent nous offrir les lésions aiguës. Elles donnent bien souvent l'occasion d'observer la fièvre urineuse.

Les rétrécissements, les hypertrophies de la prostate, les calculs de la vessie ne sont cependant pas, par eux-mêmes, des affections fébriles. Mais les lésions de l'appareil urinaire développés sous l'influence de l'affection primitive, d'une part, et l'intervention chirurgicale, d'autre part, deviennent l'occasion d'accès de fièvre.

Le but de l'observation est de rechercher et d'indiquer les

conditions qui préparent l'apparition spontanée de la fièvre et celles qui la rendent surtout à craindre lorsque l'intervention la provoque.

L'étude des rétrécis et des prostatiques fournit, à cet égard, d'importants résultats.

Chez les rétrécis, la période d'immunité fébrile est habituellement fort longue. Elle est longue, parce que le sujet est jeune et surtout parce que la musculature de la vessie est, en général, très augmentée. Grâce à son hypertrophie compensatrice,, cet organe suffit longtemps à ses fonctions, même à travers un canal fort étroit. C'est si bien à la puissance musculaire de la vessie qu'est due la longue préservation, que les rétrécis devenus vieux en bénéficient encore ; ils sont moins prostatiques que d'autres. A quelque chose malheur peut être bon.

Quand il y a à cet égard des exceptions, on les rencontre chez les malades qui, sous des influences quelquefois difficiles à déterminer, sont arrivés de très bonne heure à l'impossibilité de vider complètement leur vessie.

Le plus souvent, il s'agira de sujets chez lesquels le rétrécissement s'est rapidement constitué ; la rapidité de son évolution a surpris la vessie avant qu'elle ne se soit mise en état de résistance. Nous venons d'observer, à l'hôpital Necker, un jeune homme de vingt et un ans chez lequel s'étaient montrés plusieurs accès spontanés ; de nouveaux accès furent provoqués par l'introduction de petites bougies et par toutes les tentatives de dilatation. Nous avons fait l'uréthrotomie interne qui a été l'occasion d'un seul accès ; le malade a guéri et n'a plus de fièvre. Chez ce jeune homme, dont le rétrécissement s'était très rapidement développé (puisque la seule chaudepisse, dont il ait été atteint, datait de deux années seulement), nous avons constaté, de la façon la plus positive, avant l'uréthrotomie et au moment même où nous l'avons pratiquée, que la vessie ne se vidait pas ; elle était par cela même en état de réceptivité.

Ce fait, tout exceptionnel qu'il est, a cependant une grande valeur. Il met encore mieux en lumière que les observations des vieux rétrécis, l'influence de la rétention d'urine sur la production du symptôme fièvre. Il ne s'agissait pas, en effet, de rétention aiguë ; ce malade n'avait jamais eu de rétention d'urine complète, il urinait péniblement, mais il évacuait son

trop-plein et n'avait jamais songe" à recourir au calhétérismc.

Dans les cas habituellement observés, ce n'est qu'à la Longue et après plusieurs années que la vessie, enfin vaincue dans sa contractilité, arrive à ne plus se vider ou môme à se laisser peu à peu distendre. C'est alors que les malades, jusque-là bien portants, voient apparaître des troubles digestifs ou se montrer des accès de fièvre ; c'est alors aussi qu'ils peuvent d'emblée être atteints de la forme lente de la fièvre urineuse avec ou sans accès détachés. Ils sont à la fois intoxiqués et infectés.

Chez les prostatiques, la période d'immunité est moins longue ; mais elle peut quelquefois se chiffrer par années. Toujours est-il que le muscle vésical, chez eux, résiste moins aux efforts qui lui sont devenus nécessaires ; une inertie secondaire plus ou moins prononcée prépare la rétention avec ou sans distension. Tout est prêt, dès lors, pour l'apparition des symptômes de l'infection urineuse et, en particulier, de celui dont nous nous occupons actuellement : de la fièvre sous la forme aiguë ou sous la forme lente. Le muscle vésical, bien qu'averti à l'avance par les difficultés de la miction, use dans la lutte la force qui lui reste et, en tous cas, n'en acquiert pas de nouvelles.

Ces données ont une importance trop réelle pour que nous ne retenions pas votre attention en vous montrant des exemples fournis par les malades de nos salles.

Le malade couché au n° 5 est porteur d'un rétrécissement déjà ancien. C'est la seconde fois qu'il vient nous trouver, c'est la seconde fois que nous le soumettons à la dilatation. Jamais cependant, ni au dehors de l'hôpital, ni pendant son séjour dans nos salles, il n'a présenté soit le plus petit frisson, soit le plus léger trouble digestif; ce que nous expliquent parfaitement l'aspect de ses urines qui semblent naturelles, mais surtout l'absence de toute saillie anormale de la vessie, soit du côté du rectum, soit à l'hypogastre.

Voyez, au contraire, au lit en face, au 22, ce malade que nous avons opéré d'urétrotomie interne, il y a quelques jours. Lorsqu'il a été reçu, il présentait, bien qu'il n'eût jamais été sondé, tous les symptômes propres à la forme lente de la fièvre urineuse. En le signalant à ce moment à votre attention, nous vous faisions remarquer qu'il vidait mal sa vessie et que ses urines étaient purulentes. On sentait par la palpation le

90 EMPOISONNEMENT URINEUX

globe vésical fortement distendu au-dessus du pubis et remontant presque jusqu'à l'ombilic. Aujourd'hui, grâce à l'urétrotomie, la miction a repris son cours naturel, et les divers phénomènes morbides ont presque entièrement disparu.

Plus net encore est l'exemple fourni par le n° 15. Au moment de son entrée, ce malade présentait une cachexie urineuse des plus évidentes, dont il nous fut facile de reconnaître la cause. La vessie remontait jusqu'à l'ombilic, bien que le sujet prétendît pisser d'une façon normale; l'exploration urétrale nous révélait un rétrécissement de la portion bulbeuse, rétrécissement facile à franchir d'ailleurs par une bougie n° 7. Nous avons entrepris la dilatation, qui fut bien supportée, grâce à des précautions que nous aurons à étudier ailleurs, mais que nous vous signalons de suite, à savoir: séances éloignées, simple passage de la bougie sans séjour, absence de toute violence et de toute précipitation. Aujourd'hui la bougie n° 13 peut être introduite; la vessie ne dépasse plus le pubis que de trois travers de doigt environ. Or, ce matin même, vous avez entendu ce malade vous dire qu'il va de mieux en mieux, et que son appétit commence à renaître. En d'autres termes, vous voyez l'état général s'améliorer au fur et à mesure que la stagnation tend à disparaître.

Vous rencontrerez des faits semblables chez les prostatiques. Comparez, par exemple, les n05 10 et 24; tous deux sont porteurs de prostates énormes, mais, tandis que l'un doit à un cathétérisme quotidien et régulier l'évacuation de ses urines, l'autre, au contraire, nous arrive avec une distension vésicale manifeste. Telle est la raison d'être de l'apyrexie absolue du premier et de l'état fébricitant incontestable du second.

Ajoutons, pour en finir avec les lésions du canal, que tout ce qui viendra exagérer d'une façon même passagère la gêne au cours des urines, et, par suite, la retenue du liquide urinaire, aura pour conséquence l'apparition de la fièvre, si elle n'existait déjà, et son exagération sous forme d'accès intercurrent, si elle avait déjà pris droit de domicile. Ainsi doivent s'expliquer, pensons-nous, ces faits relativement assez fréquents, où l'on voit un frisson plus ou moins violent suivre à courte échéance un excès de quelque nature qu'il soit, ou même une simple fatigue. C'est qu'en effet, ainsi que nous

l'avons démontré en parlant de la physiologie de la rétention d'urine, la distension détermine un état congestif habituel chez tous les rétentionnistes. Cet état congestif s'aggrave aisément sous certaines influences ; il ne se limite pas au réservoir de l'urine, il réagit sur l'organe sécréteur, c'est-à-dire sur le rein.

Ces considérations vous permettent de prévoir ce que nous avons à vous dire de l'influence de la cystite chronique sur la production de la fièvre. Ici encore le rôle principal appartient à la rétention partielle. Si vous vous rappelez que dans la cystite chronique il y a presque toujours retenue partielle et que cette stagnation d'urine, nécessairement infectée, quelque minime qu'elle soit, joue un rôle dans la production des lésions qui caractérisent l'état chronique, dans leur entretien et dans leur aggravation, vous comprendrez pourquoi : la « cystite chronique » est presque fatalement accompagnée, un jour donné, de fièvre urineuse.

N'oubliez donc jamais, Messieurs, quand vous serez en face d'un rétrécissement ou d'une hypertrophie prostatique, de palper la vessie. S'il y a infection, recherchez avec soin, à l'aide de la sonde, si elle se vide ou non. Vous aurez ainsi la clef des phénomènes difficiles à interpréter sans cette notion. Vous pourrez, de plus, choisir en connaissance de cause tel ou tel mode de traitement.

Rappelez-vous aussi que ces états morbides, capables, si l'on n'intervient pas, d'engendrer par eux-mêmes la fièvre, sont aussi ceux qui déterminent l'apparition des accès les plus formidables et les plus graves, pour la plus légère tentative chirurgicale. Cela ne devra pas vous empêcher d'intervenir. Si l'indication est précise, vous opérerez en toute connaissance de cause et vous aurez toute chance d'utilement agir.

Les calculeux semblent, au point de vue des manifestations fébriles, posséder une sorte d'immunité. Nous le remarquions déjà dans notre première édition, lorsque nous disions que ces malades, tant qu'ils sont abandonnés à eux-mêmes, n'ont jamais ni frisson marqué ni malaise accentué. Ils sont de très bonne foi et se sont bien observés, lorsqu'ils déclarent n'avoir jamais eu de fièvre.

Les pierres, lorsqu'elles sont a primitives », se développent dans des organes sains et nullement infectés. Leur origine n'est

92 EMPOISONNEMENT URINEUX

point infectieuse, elles s'accroissent d'une façon complètement aseptique et ne déterminent d'autres lésions que celles qui résultent des excitations qu'elles provoquent, ou des chocs qu'elles font subir. Ces hypérémies légères et peu durables, ces traumatismes superficiels restent sans écho sur l'état général, malgré leur répétition. Ils n'influencent même que fort peu l'état local dans le plus grand nombre de cas. Gomme tous les traumatismes de la vessie, ils n'ont pas une action décisive sur la mise en état de réceptivité ; de plus, par le fait môme de l'excitation du muscle vésical, la rétention, même partielle, s'observe rarement chez les porteurs de calculs primitifs.

Les calculs « secondaires » nés et formés dans des organes malades, atteints de lésions chroniques suppurantes et nécessairement microbiennes, ne déterminent pas non plus, par euxmêmes, d'accidents fébriles. L'état infectieux de la vessie ou des reins a cependant l'influence la plus directe sur la formation de ses calculs. Vous rencontrerez néanmoins des calculeux de cette espèce, cruellement souffrants, quelquefois depuis longtemps, et n'ayant pas de fièvre. Ils n'y deviennent accessibles que lorsqu'interviennent les causes qui la provoquent habituellement, c'est-à-dire l'évacuation et le nettoyage imparfaits d'une vessie infectée, les blessures de l'urètre, les refroidissements, les excès et toute cause de mise en état de congestion, voire une simple exploration.

Cependant, calculeux primitifs et calculeux secondaires peuvent se présenter à -vous dans des conditions qui rendent aléatoire tout acte chirurgical ; s'ils n'ont pas habituellement la fièvre, ils sont parfois tout prêts à la contracter, ou à subir tout autre accident général de l'infection et peu capables d'y résister. Ces conditions dangereuses existent lorsqu'ils ont supporté trop longtemp leur pierre et subi à un trop haut degré l'intoxication ou l'infection urinaire. Le tracé que voici [fig. 26) est celui d'un calculeux primitif, dont l'appareil urinaire avait, depuis longtemps, été infecté et qui portait sa pierre depuis plusieurs années ; il est mort après une exploration, facile et simple. Aussi bien dans la vessie que dans les reins, il présentait des lésions étendues et profondes.

Chez les calculeux comme chez tous vos autres malades,, c'est donc surtout de l'état de l'appareil urinaire et de la

Fièvre urineuse. Forme aiguë, Second type Calcul vésical .ancien .

Cystite et Néphrite constatées s I autopsie.

manière dont il fonctionne que vous aurez à vous inquiéter, c'est lui qu'il vous faudra apprécier, c'est de lui que vous viendront les indications précises. L'âge du calcul, son volume, sa nature, bien qu'ils soient à considérer, n'ont, au point de vue qui nous occupe, qu'une importance relative. Pour savoir quels sont les calculeux que vous devrez considérer comme suspects, examinez avec soin l'appareil urinaire, les urines, les phénomènes digestifs, tenez compte du faciès toujours si caractéristique dans l'infection et dans l'intoxication urineuses chroniques, et ne négligez pas le thermomètre. Grâce à cet ensemble de renseignements, je pouvais, il y a quelques semaines, prévoir, chez notre n° 25, les accidents qui se sont montrés, vous prévenir que nous étions en présence d'un cas mauvais pour la lithotritie dont les séances ne seraient pas supportées. L'événement a malheureusement justifié mes craintes ; la taille, si le malade qui voulait le broiement s'y décide, reste sa seule chance de salut.

Les néoplasmes ne déterminent pas non plus de fièvre. Dans l'appareil urinaire, comme partout ailleurs, le cancer et ses variétés sont apyrétiques. Cela pouvait se prévoir.

Ce qui est plus inattendu, c'est que la tuberculose urinaire évolue, elle aussi et pendant longtemps, sans élévation de température. Alors même qu'elle est rénale, il en est ainsi. Ce sont les lésions secondaires que ces affections provoquent, surtout lorsqu'elles ont pour effet de gêner ou d'entraver la miction qui permettent à la fièvre urineuse de se manifester.

En résumé, pour que la fièvre apparaisse spontanément, il ne suffit ni d'une infection locale, ni d'excitations vives, ni de traumatismes, ni d'une inflammation intense. Alors même que la vessie est suppurante et microbienne, comme dans les cystites aiguës, la fièvre est rare. Rare encore dans des réten-

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Fig. 26.

94 EMPOISONNEMENT URINEUX

tions aiguës surprenant des vessies déjà infectées, mais encore peu profondément atteintes; elle est extrêmement commune dans les cystites et les rétentions chroniques. Gela montre bien l'influence des lésions depuis longtemps acquises. Dans ces conditions, ce qui permet surtout à la fièvre de s'établir en dehors de toute intervention, c'est l'évacuation imparfaite plus ou moins ancienne de la vessie. A l'influence des lésions anciennes, s'ajoute celle d'une urine infectée dont la virulence s'accroît, par le fait même de son séjour prolongé dans un milieu de culture favorable. Il en résulte que ces états morbides, qui rendent possible et fréquente l'apparition spontanée de la fièvre, sont aussi ceux qui, pour la plus légère tentative chirurgicale, fournissent les accès les plus graves. Un refroidissement, un excès peuvenj; aboutir à des conséquences sinon aussi sérieuses, du moins fort analogues.

B. Fièvre provoquée. — Si, comme nous venons de le voir, la fièvre urineuse peut se montrer spontanément il faut reconnaître cependant que, dans la grande majorité des cas, on la voit éclater à la suite d'une intervention chirurgicale. Toutes les manœuvres opératoires n'y exposent pas également, soit parce qu'elles diffèrent par le modus faciendi, soit surtout parce que, s'adressant à des lésions différentes, elles se font, en réalité, dans des conditions et sur des terrains divers.

Les chiffres que nous allons vous exposer proviennent de relevés faits dans notre service. Il s'agit donc de malades que nous avons pu suivre pas à pas. Ils offrent, par la même, une valeur que nous tenons à vous signaler.

Sur 250 cas de dilatation pure et simple, la fièvre est indiquée 40 fois, soit dans un sixième. Chaque fois nous la voyons apparaître le jour même de la séance et six ou sept heures environ après le passage de la bougie. Il s'agit, en général, d'un accès aigu franc, et qui reste unique dans la majorité des cas. Parfois, cependant, comme chez un de nos anciens malades couché au n° 1, les accès se répètent, prennent la forme aiguë grave (deuxième type), et l'on se trouve conduit alors à pratiquer le plus tôt possible l'uréthrotomie, qui seule peut, en pareil cas, mettre un terme rapide aux manifestations urineuses en faisant cesser de suite la stagnation de l'urine.

FIÈVRE PROVOQUÉE ît.'i

Ce qu'il faut bien dire, ce qui importe pour la pratique, c'est que vous pouvez, nous n'hésitons pas à vous l'affirmer, provoquer « à votre gré » la lièvre urincuse; nous ne pouvons ajouter, malheureusement, que vous serez maîtres de l'empêcher de se produire. Il est des cas où elle apparaît alors même que l'on a réuni toutes les garanties désirables, même celles qu'offre l'antisepsie la plus exacte. Mais n'est-ce pas beaucoup déjà de connaître et, par suite, de savoir éviter ce qui l'éveillerait presque à coup sûr?

Toutes les fois que vous serez obligés de mettre de la force pour introduire une bougie, toutes les fois que vous fatiguerez le canal par des séances trop rapprochées, par des instruments trop gros, dans presque tous ces cas, disons-nous, il y aura de la fièvre ; il y en aura d'autant plus que votre chirurgie aura été plus « mécanique », si vous voulez me permettre cette expression. C'est surtout chez les malades en puissance imminente de fièvre, comme le n° 15 dont nous vous parlions il y a un instant, que le moindre manque de prudence, sera de suite marqué par une poussée de fièvre urineuse, c'est-à-dire par de grands accès.

Ce sont, bien entendu, des malades infectés, c'est pourquoi l'antisepsie ne couvre pas toutes les fautes opératoires. Dans la chirurgie que nous pratiquons, on s'aperçoit à tous les pas que, pour éviter les accidents et ne pas courir de dangers, il faut être à la fois : rigoureusement propre et scrupuleusement attentif.

La lièvre ne se lie pas seulement au passage de la bougie, elle se montre quelquefois aussi dans des rétrécissements infranchissables. C'est ainsi que vous avez pu, à plusieurs reprises, constater son apparition chez notre n° 22, alors que nous ne faisions encore que chercher notre route et dilater l'entrée du rétrécissement. On ne saurait invoquer, en pareil cas, ni l'éraillure de la muqueuse vésicale, ni même la déchirure, quelque légère qu'elle soit, de l'urèthre comme porte d'entrée des accidents urineux. Pour que cette hypothèse fût soutenable, il faudrait que la solution de continuité fût baignée par l'urine et permît sa résorption ou sa pénétration : or, il ne saurait en être ainsi, puisque le bec de l'instrument est forcément resté en amont du rétrécissement. Il nous semble plus naturel d'admettre que les contacts répétés de la bougie ont amené un état de phlogose et de congestion, dont la conséquence naturelle a

96 EMPOISONNEMENT URINEUX

été une exagération dans la difficulté de la miction et, par suite, une petite poussée de rétention d'urine. Cette congestion peut, d'ailleurs, atteindre la vessie et les reins. La vessie, déjà mal vidée, se vide encore plus incomplètement; les organes congestionnés se congestionnent encore plus, et dès lors la fièvre se montre. Peu à peu les voies d'excrétion reprennent leur calibre ordinaire, et tout rentre dans l'ordre, jusqu'au jour où la même cause éveillera le même effet.

C'est d'ailleurs par un mécanisme identique que vous verrez quelquefois se produire les accès de fièvre consécutifs aux petites bougies à demeure, qui, cependant, nous rendent de si grands services dans le traitement des rétrécissements. L'action habituelle et salutaire de ces petites bougies est de favoriser la miction ; elles la facilitent même merveilleusement dans la majorité des cas. Sous l'influence de susceptibilités tout individuelles, vous verrez, au contraire, certains sujets uriner très péniblement avec la bougie; ceux-là auront de la fièvre, et vous serez obligés de les uréthrotomiser.

Nous avons surtout accusé l'action mécanique des instruments, pour expliquer la production de la fièvre pendant la dilatation, et, dans l'abus de l'action mécanique, nous comptons les séjours prolongés des bougies qui « entrent à frottement » . En règle, et nous vous le dirons à propos de la sonde à demeure, on ne doit laisser séjourner dans le canal que les instruments qui s'y meuvent très librement. La bonne adaptation réciproque est la question principale, celle du calibre de l'instrument est par conséquent relative.

Faut-il accuser certaines sensibilités spéciales dont la catégorie des impressionnables vous montre de nombreux spécimens? On a trop affirmé que la sensibilité du canal pouvait être une cause déterminante des accès de fièvre, et les auteurs de ces affirmations ont trop d'autorité, pour que nous contestions l'influence de cette cause. Nous y sommes d'autant moins disposé, d'ailleurs, que chez certains malades particulièrement sensibles, un abus de l'action mécanique des instruments a certainement beaucoup plus de chances de déterminer une réaction que chez tout autre. Mais nous devons avouer, cependant, que nous ne croyons pas à une susceptibilité spéciale, en quelque sorte sut generis. Nous avons pratiqué l'urétrotomie

à des malades impressionnables à l'excès, qui nous déclaraient à l'avance qu'ils ne sauraient garder la sonde sans accidents, même une heure. Ils l'ont supportée vingt-quatre heures et n'ont pas eu d'accès urineux après l'opération.

A coté de la dilatation se place naturellement Xuréthvoiomie interne. D'une façon générale, nous trouvons la fièvre signalée dans un tiers des cas que nous avons analysés, et remarquez. Messieurs, que les chiffres sur lesquels nous nous appuyons méritent toute considération. Il ne s'agit pas de moins de trois cents opérations consignées sur notre registre spécial de l'hôpital Necker ; et, chez tous nos malades, le symptôme fièvre a été recherché avec le soin le plus scrupuleux. Dans cette proportion d'un fébricitant sur trois opérés, nous avons rangé, notez-le bien, tous les cas de fièvre sans distinction aucune. Vous pouvez vous assurer, par un simple coup d'oeil jeté sur les tracés, que nous vous faisons passer, qu'on peut observer une fièvre fort légère avec une petite élévation quotidienne qui dure un jour ou deux, ou l'accès urineux véritable, avec son ascension brusque et sa défervescence rapide. Cette distinction est nécessaire pour bien juger des résultats de l'uréthrotomie interne. Toutefois, nous avons mieux aimé pécher par excès que par le défaut contraire.

Cette remarque une fois faite, nous n'aurons plus en vue désormais que la fièvre urineuse proprement dite. Elle se présente ànous avec un type constant, c'est l'accès aigu, franc, dans toute sa netteté : frisson subit, chaleur ardente, sueurs profuses, rétablissement complet du malade. Le tout en vingtquatre, trente-six heures au plus, et souvent moins, comme nous avons eu occasion de vous le signaler à propos de la symptomatologie.

S'il est important de savoir la fréquence et le type de la fièvre chez les uréthrotomisés, il ne Test pas moins de rechercher à quel moment elle se montre et quelles sont les conditions qui semblent la favoriser. Dépouillant à cet égard les 75 observations où la fièvre est nettement urineuse. nous la rencontrons :

1 fois sur 10 : le premier jour ;

le deuxième jour au soir;

dans le courant du troisième, et plus particulièrement le matin, enfin, elle est plus ou moins tardive et ne semble pas avoir de rapport direct avec l'opération pratiquée.

guyon. — Voies urinaires. II. 7

EMPOISONNEMENT URINEUX

Pour bien comprendre la valeur de ces chiffres, il est nécessaire de vous rappeler quelle est notre pratique ordinaire. Aussitôt que le canal est incisé, nous plaçons une sonde à demeure et nous la laissons en place vingt-quatre ou trentesix heures; elle n'est pas fermée et l'écoulement de l'urine se fait d'une façon continue. Or, vous venez de constater que le plus grand nombre des accès fébriles éclate à la iïn du second jour et surtout dans le courant du troisième, plus particulièrement dans la nuit du second au troisième jour. La fièvre se montre donc, dans les douze à dix-huit heures qui suivent

l'enlèvement de la sonde à de-

fièvre urineuse. 2 accès aigus francs meure .

Urethrotorr.it interne .

Les accidents fébriles observés pendant que la sonde est en place, ne représentent qu'un dixième des cas ; c'est alors surtout, c'est-à-dire dans les premières vingt-quatre heures, que le tracé thermométrique vous montrera la petite élévation que je vous ai signalée. Une fois sur dix encore, la fièvre s'est montrée tardivement, quatre à cinq jours après l'opération ; dans ces cas, il est presque toujours possible de relever une imprudence du malade qui, se sentant bien et se croyant indemne de tout accident, abandonne toute espèce de précaution. Ces accès tardifs sont bien des accès urineux, ils n'ont pas plus de gravité que les accès plus rapprochés de l'opération, et appartiennent, presque tous aussi, au premier type de la forme aiguë [fig. 27). Nous vous avons donné le résultat du dépouillement de l'ensemble de nos observations. L'examen d'un groupe d'opérés donne les mêmes résultats. Dans son mémoire couronné par la Société de chirurgie, un de nos internes, le Dr Martinet, a étudié et suivi scrupuleusement trente malades. L'apyrexie a été complète vingt fois. L'accès de fièvre n'a jamais été noté le premier jour; neuf fois il a été observé du second au troisième jour, une fois seulement le quatrième.

* Opération ++On retire /» Sonde è demeure.

„*■** Le malade se refroidit accidentellement

Fig. 27.

L'influence de la sonde à demeure sur le moment on se produisent des accès fébriles et sur leur fréquence relative est encore mise en lumière par la pratique du professeur Gosselin. L'éniinent chirurgien de la Charité ' a, sur 35 opérations, observé 18 fois la fièvre : la proportion est donc de plus de moitié et diffère très sensiblement de la nôtre. Mais, tandis que nous mettons invariablement la sonde à demeure dans tous les cas. sur ces 35 opérations, 14 fois on n'a pas mis de sonde à demeure. Or. sur ces 14 opérés, 10 ont eu des frissons et de la fièvre. Chez 2 malades, la fièvre a été très modérée et ne s'est montrée que le second jour ; les 8 autres ont eu leur accès le jour même de l'opération, et cet accès a été intense.

Rien n'est plus démonstratif que ces résultats ; ils portent par eux-mêmes un enseignement clinique des plus importants. Si nous les rapprochons des nôtres, ils leur servent de contreépreuve et témoignent, comme l'avaient fait nos observations, de l'influence évidente de la sonde à demeure, qui est. en définitive, « antifébrile ».

Nous n'avons pas encore de conclusions à poser. Il nous reste d'autres faits à produire, et ces faits relatifs à la lithotritie donnent des enseignements non moins précis.

Avant de les aborder, nous devons arrêter votre attention sur un point particulier afférent à la question que nous étudions. Nous voulons parler de « l'influence de la qualité acide ou alcaline » du liquide urinaire sur la production de la fièvre. Il est naturel que nous en parlions actuellement. Cette influence a surtout attiré l'attention à propos de l'uréthrotomie et notre savant maître, le professeur Gosselin. attribue à la réaction que présente le liquide urinaire, au moment de l'opération, un rôle considérable au point de vue de la production de la fièvre.

Si nous demandons à la clinique, et à elle seule, de nous éclairer à ce sujet, nous arriverons à un résultat contradictoire. Xous avons nombre de fois pratiqué l'uréthrotomie et même la lithotritie à des malades dont les urines étaient absolument alcalines, et même ammoniacales au moment de l'opération. Ces malades ont été souvent indemnes de tout accident fébrile. Vous en avez un très remarquable exemple au n° I de la salle

1 Gosselin. Clinique de la Charité, 2e édition, t. II. p. 217.

100 EMPOISONNEMENT URINEUX

Saint- Vincent, chez cet homme déjà âgé que nous avons uréthrotomisé, malgré l'état franchement ammoniacal de ses urines. Vous savez que, sous l'iniluence de l'évacuation régulière de la vessie, les urines sont redevenues acides. L'état ammoniacal des urines ne pose donc pas de contre-indication à l'opération, il oblige môme souvent le chirurgien à agir.

Nous ne voulons pas dire qu'il agit alors dans des conditions favorables, mais, au point de vue qui nous occupe, nous savons qu'il peut opérer sans avoir nécessairement à craindre la production d'accès de fièvre.

L'expérimentation a trop nettement démontré les qualités particulièrement nocives du liquide urinaire qui a subi la transformation ammoniacale, pour que la clinique n'en tienne pas le plus grand compte. Mais nous irions plus loin que les faits ne nous autorisent, si nous considérions, comme fatalement voués aux accidents fébriles, tous les malades chez lesquels il faut intervenir alors que la vessie contient des urines ainsi altérées dans leur composition. Nous tomberions dans une erreur non moins grande, si nous pensions que la constatation de l'état acide peut autoriser à pronostiquer favorablement au point de vue de la fièvre. Non seulement des accès urineux se montrent chez les malades dont les urines sont irréprochables à cet égard, mais certains sujets dont nous avons parlé (t. I, p. 590) ont des urines purulentes qui ne restent acides que parce qu'ils ont les reins lésés. La cystite favorise, au contraire, la transformation ammoniacale. Si bien qu'étant données des urines mélangées de pus, les accidents généraux et l'infection sont plus à redouter lorsqu'elles sont acides, que lorsqu'elles deviennent alcalines.

Ces résultats d'observations faites bien avant la période bactériologique ont été, vous le savez, confirmés. Il est démontré aujourd'hui que les organismes les plus pathogènes tels que la bactérie pyogène, ou coli-bacille, se développent de préférence dans les urines acides.

Revenons encore un instant à l'uréthrotomie pour ajouter que ce n'est pas seulement l'introduction immédiate d'une sonde à demeure qui peut vous aider à préserver vos malades de la fièvre. Plus nous pratiquons cette opération, et plus nous demeurons convaincu qu'une grande partie des accidents-

si graves, qui ont été autrefois signalés et qui avaient discrédité la pratique de l'urétrotomie interne, étaient dus à l'introduction forcée et au séjour d'une trop grosse sonde à demeure. Nous avons vu les suites de l'opération se simplifier, nous avons vu ses résultats se perfectionner dès que l'expérience nous a démontré que la sonde à demeure devait être trop petite, c'est-à-dire entrer sans frottement et séjourner sans distendre.

Des considérations analogues à celles que nous venons de vous exposer doivent vous être présentées de nouveau à propos du eathétérisme évacuateur et de son influence sur la production de la fièvre. Nous vous citerons, par exemple, le tracé thermométrique d'un prostatique régulièrement sondé d'habitude par nous ou par nos internes. Quatre fois nous avons autorisé le malade à se sonder lui-même; il l'a fait maladroitement et quatre fois ses essais ont été suivis d'une poussée fébrile des plus manifestes. Il est donc facile de prouver que la manière dont la sonde est conduite, peut avoir une influence décisive sur la production des accès de fièvre.

Mais, n'anticipons pas sur l'exposé des faits et cherchons, tout d'abord, quelle est la fréquence de la fièvre urineuse chez les malades qui vident artificiellement leur vessie.

Sur 60 malades soumis au eathétérisme évacuateur et dont nous avons consulté les observations, nous n'avons trouvé la fièvre signalée que chez 20 d'entre eux. Ce chiffre est certainement inférieur à la vérité. Il faut admettre ou que nous sommes en face d'une série exceptionnellement heureuse, ou que, les accidents ayant été peu marqués, on a cru pouvoir en négliger la mention dans l'observation. En ne parlant que d'après l'impression laissée par la pratique journalière, nous croyons pouvoir vous dire que, dans la moitié des cas au moins, vous observerez, un jour ou l'autre, l'apparition d'un accès fébrile plus ou moins accentué, mais appartenant presque toujours au même type aigu *.

Quoi qu'il en soit, voyons comment se décomposent les 20 cas de fièvre dont nous avons la description complète. 16 fois elle succède au eathétérisme, mais, tandis que, chez 12 de ces

1 11 est nécessaire de rappeler qu'il s'agit d'observations faites avant la période antiseptique.

102 EMPOISONNEMENT URINEUX

malades, elle finit par cesser après une ou plusieurs apparitions, chez 4 autres elle prend droit de domicile et se répète d'une façon tellement constante qu'il faut renoncer à l'intervention chirurgicale ou, du moins, en modifier le mode. — 2 fois elle coïncide avec rétablissement d'une sonde à demeure. — 2 fois enfin, et ces faits sont des plus intéressants, la fièvre, qui existait quand le malade est entré à l'hôpital, disparut pendant le traitement pour reparaître le jour où l'on a cessé, ici l'usage de la sonde à demeure, là le cathétérisme régulièrement pratiqué matin et soir.

La conclusion à tirer de ces faits est des plus naturelles : si l'intervention chirurgicale a ses dangers, elle a aussi ses avantages incontestables ; si elle éveille parfois la fièvre, souvent aussi elle seule permet de la faire cesser. L'histoire du n° 18 vous renseignera d'ailleurs d'une façon absolue. Il vint nous trouver, vous vous le rappelez, pour une cystite chronique avec rétention incomplète. Nous le soumettons au cathétérisme évacuateur régulièrement pratiqué matin et soir. Tout alla bien d'abord, mais peu à peu le canal s'irritait, le passage de la sonde devenait plus difficile et plus laborieux, quelques accès fébriles survenaient, mais légers. Un soir, le malade n'est pas sondé; aussitôt éclatent, par le fait même de la rétention urinaire, des accidents des plus violents. Pour pouvoir tout à la fois assurer l'écoulement de l'urine et éviter l'irritation du canal, nous nous décidons à mettre la sonde à demeure. Grâce à ce traitement, le calme revint peu à peu et, aujourd'hui, ce malade, que nous avions pu considérer un moment comme à peu près perdu, est en pleine convalescence, et tout nous porte à penser que la guérison sera complète. Ajoutons que la vessie a recouvré sa contractilité normale, qu'elle se vide spontanément et que, si le malade se sonde encore régulièrement une fois par jour, c'est par mesure de précaution et pour éviter toute tendance nouvelle à la rétention urinaire.

Vous voyez, Messieurs, par cet exemple dont vous avez été témoins, ce que peut la sonde à demeure, et vous constatez la valeur du cathétérisme évacuateur, lorsqu'il est conduit avec prudence et lorsqu'on sait éviter les traumatismes de l'urètre. Car, nous vous le répétons, ici encore la douceur est de règle absolue, et toute violence doit être proscrite comme étant des

FJÈVRE PROVOQUÉE 103

plus dangereuses ; ce sont là des recommandations qu'il faut plus encore adresser aux malades qu'à ceux qui les soignent.

Nous irions, cependant, bien au-delà de la vérité clinique si, après vous avoir montré l'avantage et la nécessité des manœuvres douces et attentives, nous ne vous avertissions que l'introduction la plus méthodique et accomplie dans les meilleures conditions, que l'observation la plus rigoureuse des principes qui doivent présider à l'introduction et au séjour d'une sonde laissée à demeure, n'assurent pas nécessairement le succès. En dépit des espérances les plus justifiées, vous verrez un certain nombre de complications, et, en particulier, la fièvre urineuse venir traverser la cure et compromettre le résultat final1.

Dangereuse aussi est l'évacuation brusque et complète de toute l'urine renfermée dans une vessie distendue depuis longtemps. Nous avons insisté, en étudiant la rétention d'urine avec distension, sur les phénomènes congestifs que détermine l'évacuation rapide et totale. Tout indique que, sous leur influence, la fonction rénale est sérieusement troublée, et l'on comprend dès lors la production facile et la continuation de la fièvre. Nous avons actuellement à constater le fait et non à vous en fournir l'explication. Mais c'est une occasion nouvelle de vous rappeler ce précepte thérapeutique si important, qu'une vessie très distendue ou depuis longtemps distendue, ne doit être vidée que lentement et graduellement.

Telle est la conduite que nous tenions récemment près du malade couché au n° 6 et qui nous a permis d'obtenir un résultat plus favorable que nous ne pouvions l'espérer tout d'abord.

La lithotritie~ est, de toutes les opérations dont nous avons

1 Nous avons étudié avec précision, et sur un grand nombre de malades, l'influence de la sonde à demeure sur l'état fébrile. L'ensemble des faits témoigne de la façon la plus positive de ses bons effets. La défervescence est presque toujours obtenue. M. le DrLegueu, mon chef de clinique actuel, a publié récemment à ce sujet une note dans les Annales génito-urinaires (t. XI, 1893, p. 37) ; nous reviendrons sur cet important sujet, lorsque nous nous occuperons de la sonde à demeure en faisant l'étude du cathétérisme.

2 II s'agit de la lithotritie ancienne à séances répétées; les fragments, on le sait, étaient abandonnés dans la vessie et leur expulsion devait se faire spontanément: l'antisepsie n'était pas alors en usage. Ces opérations défectueuses et qui cependant donnaient des résultats très supérieurs à ceux, de la taille périnéale. alors

à nous occuper, celle qui éveille le plus sûrement la fièvre. Nous la trouvons à peu près constante dans nos observations. Nous n'avons presque pas souvenance d'un opéré qui n'ait pas eu, soit à une séance, soit à une autre, une poussée fébrile. De toutes les séances, la première et la seconde sont, sans contredit, celles qui sont le plus souvent suivies d'accidents urineux. Ils deviennent, au contraire, d'autant plus rares et d'autant moins marqués que le traitement est plus avancé.

Dans la majorité des cas, ces accès sont francs et se jugent facilement. Il y a, cependant, quelques exceptions malheureuses, indépendantes de l'opération et de l'opérateur. Il faut apprendre aies prévoir, et nous espérons que l'un des meilleurs résultats de l'étude que nous poursuivons sera de vous faire apprécier la nature du terrain sur lequel vous êtes appelés à combattre la maladie. Cela est aussi important que de connaître l'ennemi.

L'intensité de la fièvre est dans un rapport presque absolu avec le degré du traumatisme. Plus la séance est laborieuse, plus elle est prolongée, et plus l'accès sera fort. Le chirurgien peut presque toujours prévoir, au moment où il retire l'instrument, s'il y aura fièvre et quelle sera sa violence.

Le tracé thermométrique que nous mettons sous vos yeux (fïg. 28) vous permettra de suivre la progression décroissante de la fièvre avec le nombre des séances ; il s'agit du calculeux couché aun° 10 et à qui nous accordions, ce matin, sa sortie. Au moment de son entrée, la température était à 37 degrés. Une simple exploration suffit pour la faire monter à 38°, 6. Le calme se rétablit vite, mais la première séance s'accuse par une élévation rapide à 40°, 2. La fièvre tombe de nouveau, pour reparaître après chaque broiement, mais elle est de moins en moins prononcée. C'est ainsi que nous voyons le thermomètre marquer successivement 39, 38°, 2, puis 38 degrés seulement, au fur et à mesure que les séances se répètent.

Les accès vont s'atténuant comme le traumatisme lui-même. Il est bien évident que la première séance est plus fatigante qu'une simple exploration et plus fatigante aussi que les opé-

seule pratiquée, m'ont permis de faire un grand nombre de constatations très utilisables pour l'étude de la fièvre urineuse et que nous n'avons plus l'occasion de renouveler. Elles sont consignées dans mes deux premières éditions et j'ai cru devoir les reproduire dans celle-ci.

rations ultérieures. La pierre est plus difficile à saisir; les manœuvres, moins simples; les fragments sont plus nombreux, plus volumineux et surtout plus anguleux. Ainsi s'explique l'apparition presque constante de la fièvre au début du traitement.

fièvre urineuse Accès décroissants .

Cs/cu/eux Cràile par la l/tnolritie .

+ [xplorali on vésicale.