SUR LES INDICATIONS CHIRURGICALES

Pour savoir quand la fièvre urineuse indique l'intervention et quand elle est un motif d'abstention, il est nécessaire de se rendre compte de la forme qu'elle revêt, de son degré, de la répétition, de la durée et de la gravité de ses accès, mais surtout delà nature de la situation morbide qu'elle complique.

C'est en effet la nature des lésions qu'il faut surtout considérer. L'intervention peut être de mise malgré les caractères de l'état fébrile et quelle que soit la localisation des lésions de l'appareil urinaire. Depuis le premier type de la forme aiguë jusqu'à la forme chronique, l'intervention trouve souvent place; depuis le rétrécissement de l'urètre jusqu'aux suppurations du rein son objectif est défini.

Mais il est des états morbides, de même qu'il y a des états fébriles qui ne sauraient l'admettre ; il en est par contre qui ne sauraient s'en passer. Etant donnée la nature infectieuse de la fièvre, il est facile de prévoir tout le bénéfice qu'on peut attendre d'une intervention, lorsque l'infection est locale ou même lorsqu'elle a une localisation principale ; l'on comprend aussi bien qu'elle ne saurait y remédier en dehors de ces conditions.

C'est en effet, lorsque l'urine infectée est retenue plus ou moins complètement, ou bien lorsqu'une suppuration n'a pas pris jour à l'extérieur ou le prend insuffisamment, que les indications d'agir sont les plus certaines. Comme nous le disions tout à l'heure, c'est alors que le traitement chirurgical dénoue des situations graves, qui en dehors de lui, resteraient sans solution possible. Que ce soit au prix d'une opération importante comme la néphrotomie ou la cystotomie, d'un acte chirurgical aussi simple que le cathétérisme, la sonde à demeure ou l'urétrotomie interne, ses résultats vont être positifs, rapides et généralement heureux.

Bien des années avant que la doctrine de l'infection urinaire soit venue confirmer celle vérité chirurgicale pratique et en expliquer les heureux effets, nous l'avions, pour notre part, acceptée dans ses applications à la chirurgie urinaire. La croyance à l'influence absolue des lésions rénales, conduisait cependant alors les chirurgiens à une abstention pour ainsi dire systématique, lorsqu'ils avaient quelques motifs d'y croire ; la fièvre était pour eux le principal. La suprême sagesse consistait à rejeter et presque à stigmatiser l'action, lorsque l'on pensait avoir le droit de diagnostiquer un mauvais état des reins. J'ai fait voir que l'on pouvait intervenir heureusement, alors même qu'ils paraissaient suspects. Des observations renouvelées ont permis et la comparaison et les contrôles; elles m'ont conduit à établir que loin de toujours contre-indiquer l'intervention, la souffrance du rein devait fréquemment l'imposer ; l'intervention est en effet le moyen le plus efficace que nous possédons de venir à son secours.

Sans aucun doute, vous échouerez parfois en tentant ce sauvetage ; recueil des lésions rénales est et restera toujours redoutable. Lorsque l'infection de cet organe est trop complète, lorsqu'aux lésions ascendantes se joignent les lésions descendantes, c'est en vain que vous évacuerez la vessie ou que vous protégerez l'urètre. Mais alors que vous n'avez pas lieu de désespérer d'une possibilité de la reprise de l'action éliminatrice, et par cela même préservatrice du rein, avec ce que peut lui rester de tissu capable de fonctionner, il faut, en agissant « là où se peut porter votre action », le soustraire aux influences qui paralysent les efforts dont il serait encore capable. Débridez l'urètre et protégez-le, videz la vessie et purifiez-la, ouvrez le rein pour le drainer et vous commencerez une élimination qui va continuer. Vous verrez avec étonnement parfois se rétablir l'équilibre qui conduit à la reprise de la santé.

Il n'y a pas que les lésions acquises du rein qui s'opposent à l'élimination en annihilant son action, il y a les influences réflexes qu'il subit et qui partent soit de la vessie, soit du rein lui-même pour son congénère; il y a sans doute aussi l'influence directe de l'infection. On peut comprendre que l'amoindrissement du rein l'empêche de suffire à une besogne devenue trop

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considérable, mais il est à croire que les substances septiques auxquelles il doit donner si largement passage quand l'infection bat son plein, contribuent à l'inaction de ses éléments.

Quoi qu'il en soit, il faut bien chez les fébricitants s'habituer à avoir affaire aux lésions rénales et à ne pas toujours y voir une contre-indication à l'intervention. Vous savez à cet égard la signification du second type de la forme aiguë et de la forme chronique; vous savez aussi combien la facilité avec laquelle reviennent les accès et leur durée doit les faire considérer comme suspects au point de vue de l'état des reins. L'étude des conditions cliniques dans lesquelles se produisent les accès de fièvre urineux (p. 80) nous a montré quelle différence établissait pour la fièvre spontanée l'état aigu et l'état chronique, en d'autres termes, l'âge des lésions ; l'on pourrait ajouter l'âge de l'infection de l'appareil urinaire.

Par quelle intervention arriverez- vous à ce résultat? Ce n'est pas le moment de le discuter et nous allons nous contenter de vous donner quelques exemples. Ce qui doit être considéré comme étant hors de cause : c'est le principe de l'intervention. Principe qui a pour base : de s'opposer, dans la mesure du possible par un acte chirurgical, à l'absorption d'une urine septique. Vous y parviendrez en pénétrant dans la vessie afin d'assurer son évacuation aussi complète, aussi répétée, aussi prolongée qu'il est nécessaire, ainsi que son nettoyage antiseptique et en protégeant l'urètre par une sonde à demeure quand il est traumatisé. Voilà les deux grands moyens de combattre chirurgicalement l'infection urineuse. Vous répéterez donc l'évacuation, vous la rendrez permanente par une sonde à demeure, voire par la fistulisation hypogastrique, vous ferez l'urétrotomie interne.

Vous observerez un grand nombre de malades qui ont eu, pendant le cours d'un traitement par la dilatation, des accès de fièvre et chez lesquels aucun phénomène fébrile n'est réveillé par l'opération de l'urétrotomie. De même, vous rencontrerez des malades sujets à des accès de fièvre spontanés, et chez lesquels l'intervention opératoire par l'urétrotomie ne sera même pas l'occasion d'un accès ou ne déterminera qu'un seul accès, qui sera le dernier témoignage de la disposition morbide que l'opération va faire disparaître. C'est que l'urétroto-

mie leur a rendu la possibilité de vider leur vessie et que la sonde que vous laissez à demeure après l'opération empoche l'urine de pénétrer dans la circulation par la plaie de l'urètre.

C'est, en effet, une des indications de l'urétrotomie que la susceptibilité fébrile qu'offrent certains rétrécis. L'indication peut môme devenir urgente dans certaines conditions.

Nous avons fait publier autrefois, par l'un de nos élèves les plus distingués, M. le Dr Martinet1, l'observation d'un malade que nous avons dû opérer en pleine fièvre, le 18 novembre 1874. Le 7, le malade avait eu, sous l'influence des tentatives de dilatation, un accès de fièvre intense. Les accès se renouvelèrent, et, le 13, la température axillaire indiquait encore 39°, 9. L'indication de l'urétrotomie était posée, mais l'opération fut retardée afin de ne pas agir, s'il était possible, pendant la fièvre. Le 17, nouvel et violent accès de lièvre ; à la visite du matin, le 18, la température axillaire était de 41°, 2 ; la persistance et l'intensité des accidents fébriles rendaient l'indication urgente, et nous opérâmes sur-le-champ.

Le soir même, la température axillaire s'est abaissée de 2 degrés ; le lendemain matin, le malade se trouve bien, il n'a plus de fièvre. T. ax. : 37°, 8. Le retrait

de la sonde à demeure ne donne lieu qu'à une élévation thermométrique relativement faible, 40 degrés, et suivie rapidement d'un retour à la température normale [fig. 33).

Incidemment, nous vous ferons remarquer que les urines étaient très alcalines au moment de l'opération, ce qui ne fut pas non plus considéré comme une contre-indication et que, le 29 novembre, c'est-à-dire onze jours après l'opération, elles étaient redevenues complètement et définitivement acides.

Le chirurgien peut donc trouver dans la fièvre une indication opératoire et être conduit à opérer pendant l'accès. Nous ne

Fièvre urineuse.

Indication thérapeutique

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