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Fig. 33.

1 F. Martinet , Étude clinique sur l'urétrotomie interne. Th. de Paris, 1876, p. 50.

saurions cependant nous autoriser de faits semblables pour donner le conseil d'opérer toujours malgré la fièvre. En règle, il convient d'attendre que la fièvre ait cessé et que l'apyrexie soit établie depuis plusieurs jours, mais cette règle souffre de nombreuses exceptions.

Vous voyez dans cette observation l'intervention chirurgicale pleinement couronnée de succès dans un cas où le mode fébrile représentait exactement le second type de la forme aiguë, type essentiellement grave ainsi que vous le savez. Il s'agissait, il est vrai, d'une opération pouvant complètement et rapidement porter remède à la cause principale de la fièvre, c'est-à-dire à l'évacuation imparfaite et pénible de la vessie. Il s'agissait, de plus, d'une opération simple, et rapide dans laquelle le traumatisme peut ne pas entrer en ligne de compte.

Vous vous trouvez encore en présence de conditions analogues dans les cas où un prostatique atteint de fièvre ne vide pas sa vessie. L'intervention en pleine fièvre est encore nécessaire et par conséquent justifiée. Nous vous avons cité le n° 12 de la salle Saint-Vincent, soumis depuis quelques jours à trois cathétérismes quotidiens et qui fut pris d'un violent accès à la suite d'une négligence. Le cathétérisme n'ayant pas été pratiqué pendant la nuit comme d'habitude, nous trouvâmes, à la visite du matin, le malade sous l'influence d'un accès intense. Nous mîmes une sonde à demeure, et, bien que, chez ce malade, le mode fébrile ait encore été le second type de la forme aiguë, nous avons pu obtenir, grâce à l'évacuation régulière des urines une guérison qui s'est maintenue. Cette observation est contemporaine de la précédente. C'est pour cela que nous la citons. Nombreux sont les faits que justifient l'emploi de la sonde à demeure, dans les cas d'infection vésicale avec fièvre. Nous aurons l'occasion d'y insister.

Les exemples sont innombrables de fièvre lente, offrant l'un ou l'autre des types de cette forme grave et insidieuse, dans lesquels le cathétérisme évacuateur a pu mettre fin aux phénomènes fébriles. Dans ces cas encore, la fièvre fournit au chirurgien l'indication de son intervention nécessaire ; la forme particulière sous laquelle elle se présente l'oblige à intervenir pendant la période fébrile.

L'intervention chirurgicale répond, dans les différents cas que

nous venons de signaler, à toutes les indications, ou du moins satisfait à l'indication principale : l'évacuation de la vessie. L'urétrotomie l'assure aussi bien que le cathétérisme évacuateur; l'une et l'autre la remplissent tout entière.

C'est là la condition essentielle. Lorsque vous pouvez la réaliser, ce n'est plus seulement à l'urétrotomie interne ou au cathétérisme que vous pourrez recourir. Si les circonstances vous y conduisent, vous serez autorisés à utiliser des opérations beaucoup plus graves, môme en pleine fièvre, mais en prenant soin d'en limiter autant que possible la durée et le traumatisme.

C'est pourquoi, lorsqu'il s'agit de lithotritie, de taille vésicale ou rénale, il est préférable d'agir, autant que possible, en dehors de l'état fébrile pendant les périodes d'apyrexie. La fièvre par son renouvellement facile, si elle est spontanée, par son apparition sous l'influence de la moindre manœuvre quand elle est provoquée, peut vous déterminer, chez un rétréci, à abandonner la dilatation pour arriver à l'urétrotomie, et chez un calculeux à préparer la taille à la lithotritie. Mais, si vous prenez semblable détermination à cause d'elle, il faut autant que possible les mettre à exécution sans elle. Vous devez d'ailleurs, avant de prendre parti, vous assurer que la vessie se vide. Cela est toujours facile, même chez un rétréci à grande étroitesse, par le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique. Chez lui l'urétrotomie interne va s'imposer si la vessie ne se vide pas ; mais chez le calculeux vous pouvez, à l'aide du cathétérisme, mettre ordre à la complication fébrile. Il vous sera donc loisible, pour peu que vous preniez la peine et les soins nécessaires, de ne pas renoncer à la lithotritie.

Il est cependant exact, car les faits en donnent pleinement la démonstration, que la présence d'un corps étranger dans une vessie infectée, et qui, d'ailleurs, se vide parfaitement, peut être la cause déterminante de la fièvre. La lithotritie ancienne l'a bien démontré pour les fragments calculeux. Ils agissent en traumatisant la vessie et l'urètre, et rien ne prouve mieux leur influence que les résultats que j'ai enregistrés et que déjà je vous ai signalés (p. 110). Quand on voit que dans la lithotritie ancienne je notais 33 0/0 de cas fébriles, que dans la lithotritie moderne je suis arrivé à n'avoir que 5,7 0/0 d'accès, et quand on est averti que toutes les opérations

qui ont servi à ces relevés ont été pratiquées sans antisepsie, on ne saurait clouter de l'influence exercée sur la production de la fièvre par le traumatisme des fragments.

Le débarras de la vessie, tout aussi bien que son évacuation, est donc un très bon mode de traitement delà fièvre urineuse. Cela aurait pu devenir une raison déterminante de préférer au broiement l'extraction par incision, et depuis la renaissance de la taille hypogastrique il en aurait été peut-être ainsi, si nous n'étions, par la méthode de Bigelow, en mesure de toujours débarrasser la vessie complètement en une séance, ou de pousser le débarras si loin, que ce qui reste de calcul n'est pas nocif. A cet égard les enseignements de la lithotritie ancienne sont encore à retenir. Les très nombreuses observations qu'il m'a donné de faire montrent en effet, qu'à mesure que les séances de broiement approchaient de leur terme, les accidents fébriles devenaient beaucoup plus rares, et même cessaient de se montrer dans la plupart des cas. Qu'est-ce à dire, si ce n'est que la moindre quantité des fragments limitaient le traumatisme et par cela même les accès fébriles?

L'heureuse influence de l'intervention chirurgicale, dans le traitement des accidents infectieux aigus fébriles, ne saurait donc ne pas être reconnue. Mais il est des circonstances où taille et lithotritie, de même que toute autre intervention importante, peuvent être contre-indiquées par la façon dont la fièvre se montre et par les conditions où elle se produit.

La forme lente de la fièvre peut, en effet, conduire à l'abstention, du moins pour toute intervention autre que le cathétérisme et l'urétrotomie interne. Les malades qui sont sous son influence sont souvent atteints de lésions complexes déjà parvenues à un degré avancé dans leur évolution, et la fièvre n'est qu'un élément d'appréciation. Nous vous avons montré comment, à l'aide de l'étude des urines, qu'il convient d'examiner au point de vue de leur qualité et de leur quantité, comment, à l'aide de l'étude de l'ensemble des symptômes, des troubles digestifs et de ceux de la respiration, on pouvait juger de l'état des malades, pressentir le danger de l'intervention ou décider de son impossibilité.

C'est donc bien la situation morbide envisagée dans son ensemble et déterminée dans sa nature qui juge en dernier ressort. Mais, étant donnée l'influence positive de certaines con-

ditions cliniques, sur la production du symptôme fièvre, la possibilité d'agir chirurgicalement contre lui, L'apparition et, surtout, la répétition de l'état fébrile posent la question de l'intervention.

Elle est affirmativement résolue lorsque la production des accès de fièvre s'explique par quelque chose de local et surtout d'urétral et de vésical qui indique la nécessité de vider la vessie ou de protéger le canal; elle l'est, par contre, négativement en l'absence de ces constatations.

Suivant la forme des accès, leur type, leur nombre, la durée de chacun d'eux, le chirurgien est conduit plus ou moins hâtivement à agir; il s'en tient, selon les cas, à l'intervention non sanglante ou recourt à une opération proprement dite.

Le premier type de la forme aiguë, même lorsque l'accès est intense, se juge, en général, de lui-même ou par le traitement médical ; cependant, la facilité de sa provocation ou la fréquence de ses apparitions spontanées peuvent indiquer l'intervention chirurgicale. Le second type de la forme aiguë, de même que la forme chronique, la réclament plus habituellement. Encore, bien que le traitement chirurgical soit spécialement utile dans ces conditions, c'est également alors que peuvent exister les contre-indications. La situation est, en etfet, toujours plus ou moins ancienne et complexe; elle sera examinée sous tous ses aspects. On la simplifiera s'il est possible, et, lorsque les indications auront été bien pesées, elles seront satisfaites.

En règle, il convient donc d'attendre pour opérer que la fièvre ait cessé et même que l'apyrexie soit établie depuis quelques jours. Mais il est de très nombreuses circonstances qui obligent à faire l'opération sans délai, au lendemain de la fièvre ou même, ainsi que nous l'avons montré, pendant la lièvre. L'étude des conditions cliniques dans lesquelles se produisent les accès de fièvre, nous avait déjà conduit à conclure à l'importance majeure de « la protection de l'urètre, de l'évacuation et de la purification de la vessie ». Celles que nous venons de faire de l'influence des complications fébriles, sur les indications chirurgicales, nous permettent de confirmer cette appréciation. Le chirurgien peut en effet utilement et efficacement combattre la fièvre urineuse en protégeant l'urètre, en vidant et en purifiant la vessie.

gdyon. — Voies urinaires. IL 13

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