PALPATION PAR PRESSION

La palpation par pression doit se faire à l'aide de la main tout entière appliquée à plat sur la région ou sur le point à explorer; ce n'est qu'au cas où il n'y a pas place pour la main qu'on n'applique que les doigts. Plus l'étendue du contact établi sera grande, et mieux l'on explorera; c'est pourquoi il est anti-chirurgical d'explorer avec le bout des doigts. On se soumet à cette nécessité quand on ne peut faire autrement, mais on commet une faute en agissant de la sorte quand on n'y est pas obligé.

La première condition, la condition préalable de toute exploration par la palpation, est l'établissement d'un contact intime entre la main et la région à explorer. Il faut tout d'abord « bien placer la main ».

C'est une tendance de l'esprit que de fixer le but. Gela est assurément bon, mais il ne faut pas qu'hypnotisé par la pensée et le désir d'arriver vous brûliez les étapes. Ce n'est point ainsi qu'on réussit, du moins en clinique.

Avant de les pousser en avant, mettez donc votre main ou vos doigts dans la position qu'ils doivent occuper. Leur tact pourra dès lors les bien diriger et leur permettre d'exercer dans les conditions voulues le degré de pression nécessaire pour parvenir aussi loin que possible ; les muscles n'auront pas été surpris par une attaque mal calculée et ne seront pas trop disposés à la résistance.

C'est vers la profondeur que vous marchez, vous suivez donc un chemin vertical. Pour enfoncer ainsi les doigts dans l'abdomen, il faut beaucoup compter avec les muscles. Deux moyens permettent de tromper leur vigilance : c'est la position que l'on donne au sujet, c'est aussi ce que j'ai appelé la pression en mesure. Si l'on ne peut la mettre en défaut, il est permis de l'endormir.

C'est alors que le « chloroforme » devient l'auxiliaire de la palpation. L'indication de son emploi résulte donc de conditions déterminées. Une saurait être absolu, puisque les contractions musculaires peuvent presque toujours être éludées, à moins que « l'impressionnabilité ou la douleur » ne s'y opposent.

C'est, en effet, chez les sujets timorés, que vous ne pouvez toucher sans qu'ils résistent, que le contact de la main, placée dans les conditions que je viens d'indiquer et pendant le temps

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nécessaire, ne calme pas, ou lorsque vos conseils ne parviennent pas à obtenir une respiration régulière et un peu d'abandon ; c'est avant tout « chez ceux dont l'organe à explorer est douloureux » que le chloroforme devient nécessaire. Devant ces indications, n'ayez nulle hésitation. Employez-le de façon à obtenir une résolution complète.

Dans les conditions ordinaires qui sont de beaucoup les plus habituelles, « la position et la pression en mesure » suffiront pour assurer de très bons résultats.

Le décubitus dorsal est la position qui assure le mieux le relâchement musculaire. Ce n'est pas la seule à employer ; le décubitus latéral, ainsi que nous le verrons en étudiant la palpation des reins, répond à certaines indications. Mais, d'une façon générale, placez sur le dos les malades dont vous voulez profondément palper l'abdomen. La flexion des cuisses sur le ventre, de même que le relèvement du tronc par un oreiller, qui, théoriquement, semblent devoir relâcher les muscles droits en rapprochant leurs extrémités, ne donne pas de bons résultats. Quel que soit le rapprochement de leurs insertions, les droits trouveront bien le moyen de se défendre en se contractant. Il faut avoir affaire à des malades réellement intelligents et fort attentifs, pour que l'action des muscles des membres inférieurs, que nécessite le maintien de la position fléchie, n'éveille pas quelque synergie, qui bientôt entraîne la contraction des muscles de la paroi abdominale. Quand le sujet est complètement à plat et bien d'aplomb, il n'a qu'à le vouloir pour s'abandonner complètement. C'est cet abandon qui est votre garantie contre « les ennemis de l'exploration de l'abdomen » , c'est-à-dire contre les muscles et en particulier « contre les muscles » droits. Non seulement ils résistent, mais les contractions partielles que favorisent les intersections de leur moitié supérieure simulent à s'y méprendre de véritables tumeurs.

Le sujet sera aussi rapproché que possible du chirurgien; si vous voulez bien exécuter les manœuvres de l'exploration, ne vous exposez pas à. être obligés d'étendre les bras. C'est bien assez déjà de contracter vos muscles pour employer la force nécessaire à la pénétration profonde de la main. N'y ajoutez pas d'autres efforts. Le minimum de force employée est une garantie des bonnes palpations. Le mieux est de coucher le

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sujet sur un lit étroit, cela vous permet à la fois d'être suffisamment près de lui et de vous placer du c0té à explorer. Cette condition, surtout indispensable pour le rein, est toujours utilisable. Il faut, enfin, que le sujet garde le silence. On ne peut parler sans contracter ses muscles. Ne commettez donc pas la faute, où l'on tombe si souvent, d'interroger pendant que vous palperez et de promener sans méthode et comme au hasard, les mains sur le ventre.

V exploration en mesure se règle par les mouvements respiratoires. C'est pendant l'expiration que le ventre est dans le relâchement. Ce n'est que pendant le temps de la respiration que vous avancerez. Si vous agissez à contre-temps, les muscles résisteront; si vous profitez de la détente de l'expiration, ils n'opposeront aucun obstacle à votre progression. On est surpris de la profondeur à laquelle on peut ainsi pénétrer; chez beaucoup de sujets, on arrive à sentir les différentes régions de la face antérieure de la paroi abdominale postérieure.

Vous marchez ainsi en suivant une verticale jusqu'à ce que vous soyez arrivés là où il est possible de pénétrer. Peut-être aurez-vous déjà rencontré ce que vous cherchiez ; mais, pour que cette rencontre s'effectue, de même que pour la rendre fructueuse, une autre manœuvre est nécessaire. Vous exécutez alors des mouvements suivant l'horizontale. La main restant bien en place et sans se soulever est doucement conduite dans les différents sens où elle peut se mouvoir, de façon à explorer en surface et sur la plus grande surface possible.

La palpation profonde de l'abdomen se fait avec une main, mais on peut employer les deux mains, soit qu'on les place l'une à côté de l'autre, soit qu'on les superpose. Cette dernière manière de faire est utilisable toutes les fois qu'il y a une grande distance à parcourir. Cette distance qui peut être mesurée par la situation éloignée d'un organe, comme le rein par exemple, peut dépendre et dépend fréquemment de la surcharge graisseuse de la paroi abdominale et de celle des épiploons et des mésentères. La main « de renfort » est alors fort utile; elle ne doit pas ajouter un effort à un effort, mais soutenir celui qui s'effectue.

La palpation par pression doit, dans quelques circonstances, s'exécuter « d'une manière brusque ». Cette dérogation est

commandée par la nécessité du déplacement d'une couche liquide. La brusquerie sera proportionnelle à l'épaisseur de cette couche. L'objectif est d'arriver ainsi, par une sorte de plongeon, sur une surface solide qui vous est masquée par la couche liquide. C'est ce que vous verrez souvent faire dans les cas où un épanchement ascitique vient compliquer une tumeur de l'abdomen. En chirurgie urinaire vous aurez rarement l'occasion de recourir à cette manœuvre pour l'abdomen. Mais très fréquemment vous l'utiliserez dans les bourses. Elle est alors pour ainsi dire reproduite en miniature. Dans les cas de vaginalites aiguës ou chroniques avec faible épanchement, vous soulevez et soutenez le scrotum d'une main, et, avec le bout d'un doigt de l'autre main dont la pulpe est, au préalable, appliqué au point culminant de la tuméfaction, vous imprimez une secousse modérée et rapide. La couche liquide s'écarte, vous la sentez fuir et vous arrivez sur la surface du testicule. C'est le moyen de juger, d'une façon certaine, de la présence d'un faible épanchement dans les vaginales. En procédant autrement, vous vous exposeriez à confondre la fluctuation normale du testicule avec celle de l'épanchement qui l'entoure.

La palpation de l'abdomen par pression doit enfin parfois s'exécuter « à contre-temps ». Lorsqu'il s'agit de sentir le rein, et que, pour le dégager de l'hypocondre, on fait faire de profondes respirations, c'est pendant l'inspiration qu'il s'abaisse et peut devenir infra-costal. Afin de le rencontrer avant qu'il ne remonte sous l'influence de l'expiration, il faut exercer une pression pendant l'inspiration ; on le sent passer sous les doigts.

La palpation par pincement se fait en saisissant entre les doigts ou même à pleine main la partie à explorer. C'est ainsi que l'on se rend compte de la flaccidité de la peau chez les sujets amaigris, de la surcharge graisseuse de la paroi abdominale, qu'on peut en quelque sorte mesurer suivant l'épaisseur de la partie saisie. L'on peut aussi accomplir des explorations délicates, comme celles qui consistent à palper les éléments du cordon que l'on fait passer entre les doigts, afin d'isoler le canal déférent, ou qui permettent de bien délimiter le testicule de l'épididyme. C'est, en effet, en faisant aller et venir entre les doigts la glande séminale, que l'on distingue facilement et