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mobilité rénale si l'on veut bien analyser ce liés intéressant et important symptôme. Nous le savions depuis longtemps, car les malades qui ont le rein mobile nous l'avaient appris. Nous avons coutume de toujours recourir à ces moyens pour solliciter un déplacement plus étendu ou plus facilement reconnaissable d'un rein mobile, mais nous n'avons pu, jusqu'à présent, en tirer profit pour sentir le rein demeuré normal. Enfin, pour explorer la sensibilité de la face antérieure du rein, de même que pour se mettre à son contact, dans les conditions que nous venons de déterminer, c'est-à-dire lorsqu'il y a de la mobilité anormale, il y a souvent un réel avantage à recourir au décubitus latéral.

Les recherches d'Israël, de même que celles de Glénard, ajoutent, on le voit, de précieuses et méthodiques manœuvres, à celles que l'on doit employer pour complètement poursuivre l'examen des reins à l'aide de la palpation.

Très nets dans les cas de déplacements du rein, presque complets lorsqu'il s'agit d'une tumeur solide ou liquide de moyen volume, absolument démonstratifs lorsqu'il s'agit de rechercher la sensibilité, les résultats de la palpation, quelle qu'en soit la technique, restent malheureusement négatifs sur des points de grande importance. Ce moyen d'exploration nous permet de reconnaître une tumeur de moyenne dimension, d'en déterminer les limites et les rapports, d'en apprécier la forme et le volume, d'en mesurer la mobilité; elle n'empêche pas les erreurs de diagnostic lorsqu'elle est très volumineuse ; elle nous laisse dans l'incertitude sur la consistance, et nous restons dans l'ignorance lorsqu'il s'agit d'une petite augmentation de volume. Cette ignorance, que quelques hasards heureux empêchent d'être absolue, l'est complètement, lorsqu'il s'agit de déterminer la diminution des dimensions du rein ou de constater son absence.

Le chloroforme remédie quelquefois aux insuffisances de la palpation exercée sans son concours. Mais, s'il permet la rencontre d'une tumeur de moyen volume, que les contractions des muscles ou l'épaisseur des tissus avaient empêché de sentir, il n'a jamais, que nous sachions, fait faire le diagnostic des très petites augmentations de volume et moins encore des diminutions et de l'absence du rein.

Le ballottement rénal supplée en partie à ces insuffisances ; c'est un adjuvant fort utile de la palpation. Grâce à un artifice d'exploration que nous allons décrire, on peut, en le déterminant, reconnaître très aisément et examiner avec précision la face antérieure du rein pour peu qu'elle déborde les côtes. Gela nous met donc en mesure de constater les premiers degrés d'un déplacement ou d'une augmentation de volume; mais cela nous permet aussi d'étudier avec fruit ce que nous arrivons à sentir.

C'est en effet le précieux avantage de ce mode de palpation que la netteté des sensations qu'il fait si facilement et si rapidement recueillir. Elles permettent de déterminer la position du rein, de dessiner ses contours, d'en faire la mensuration, de le délimiter exactement, de reconnaître l'état lisse, de sentir les bosselures, et même de présumer la consistance. S'en tenir à la simple constatation de choc pour admettre qu'il y a « ballottement rénal » serait donc fort insuffisant. L'on pourrait, en procédant de la sorte, facilement arriver à l'erreur. Le soulèvement de la paroi postérieure de l'abdomen, pour peu que la main qui doit agir sur la région lombaire soit « mal placée » peut en effet transmettre un choc, à plus forte raison cette sensation sera-t-elle fournie par toute partie interposée entre les deux parois. Il ne faut pas seulement avoir une sensation de choc pour admettre qu'il y a « ballottement rénal », il faut la bien définir; il faut aussi bien placer la main, afin que la manœuvre qui le produit se fasse dans des conditions déterminées.

La position de la main postérieure ou plutôt des doigts, est, nous l'avons déjà dit, soumise à une règle fixe. Pour procéder à la palpation simple, de même que pour déterminer le ballottement rénal, « il faut agir dans l'aire du triangle costo- vertébral ». C'est là que le rein a normalement contact avec la paroi lombaire, et c'est encore là, on ne peut trop s'en souvenir, que persiste ce contact, lorsqu'il y a augmentation de volume sans déplacement. La condition de la production du ballottement rénal est précisément dans ce contact. J'ai particulièrement insisté sur ce fait l.

1 F. Gcyon, Sémiologie et examen clinique des tumeurs du rein. Annules des maladies des organes génilo-urinaires, 1888, p. 650.

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On ne peut oublier que seul de tous les organes infra-abdominaux, le rein occupe normalement la fosse lombaire et qu'il est entièrement sous-péritonéal. On constate, en étudiant la mobilité de cet organe, qu'il peut complètement abandonner la fosse lombaire, déserter son habitation, mais on l'y ramène aisément. L'étude de l'évolution des tumeurs rénales démontre, de plus, que, si leur développement les oblige à se diriger vers l'abdomen, elles ne cessent pas d'être lombaires. Elles deviennent « lombo-abdominales » et ne sont purement abdominales que lorsque l'ectopie a précédé la néoformation. Le rein ne perd pas aisément le contact lombaire, le contact originel, ou le reprend facilement. Les tumeurs qui ont conservé le contact lombaire ou auxquelles on le fait reprendre sont donc celles qui ont les chances les plus sérieuses d'être rénales.

Aussi, ne faut-il pas croire qu'il suffise qu'une tumeur de l'abdomen soit mobilisée par des pressions exercées à travers la paroi postérieure du flanc, pour que le ballottement ainsi obtenu mérite d'être appelé rénal. Il ne peut être ainsi qualifié, nous le répétons, que lorsque la pression qui le détermine a été exercée d'une façon précise dans l'angle costo-vertébral, le plus possible vers son sommet. C'est la condition essentielle.

Pour obtenir le ballottement rénal, le sujet doit être couché dans la position dorsale que nous avons déjà décrite, les mains du chirurgien placées comme pour la palpation. Plus encore que pour cette exploration, il importe de se mettre du côté même que l'on examine. Chercher à produire le ballottement en passant les mains par-dessus le malade expose toujours à faire une manœuvre imparfaite. La main abdominale n'a pas besoin d'exercer de pression ; très intimement appliquée à la paroi, elle la déprime à peine. Une pression trop énergique irait contre le but qu'on se propose, il faut au-devant du 'rein un espace libre dans lequel il puisse se mouvoir, et il ne faut pas provoquer les muscles. Les secousses se succèdent rapidement, elles se font sur place. Elles sont imprimées par la flexion répétée des phalanges, et non par les doigts tout entiers; on agit ainsi directement dans l'aire du triangle qu'on ne s'expose pas à quitter. Changer la position de la main postérieure pour piétiner la paroi lombaire pourrait conduire à ne pas propulser le rein ou à propulser autre chose, à déterminer

des contractions musculaires ou du chatouillement. Nous savons quel est l'endroit précis où l'on se met en communication avec la face postérieure du rein, c'est là qu'il faut agir. Les secousses peuvent être multipliées autant que le chirurgien le jugera utile ; nous n'avons jamais vu le moindre inconvénient à prolonger ou à répéter l'exploration, à la faire pratiquer par les assistants après l'avoir exécutée nous-mêmes.

Lorsque nous avons, pour la première fois, perçu le phénomène, lorsque nous avons constaté qu'il pouvait être reproduit toutes les fois que le rein était augmenté de volume, nous avons cru que notre petite découverte avait une double portée. Il était, en effet, naturel de penser que la condition nécessaire à la production du ballottement était la mobilité du rein. Aussi, lorsque nous eûmes l'occasion de parler de ce nouveau symptôme devant le Congrès français de Chirurgie de 1886, à propos du diagnostic des néoplasmes vésicaux !, nous étions-nous cru autorisé à dire que, toutes les fois que le rein augmentait de volume, il devenait mobile. Cependant, il nous fut bientôt démontré, par des autopsies, que, malgré leur mobilisation possible, les tumeurs rénales n'étaient pas réellement mobiles ; alors même que des adhérences les rattachaient à la paroi lombaire, le ballottement pouvait néanmoins se produire. Le ballottement témoignait donc seulement de l'augmentation de volume du rein, mais n'impliquait pas qu'il fût libre de liens pathologiques. La mobilité n'a de valeur réelle, au point de vue de la non-adhérence du rein, que lorsque l'organe peut être aisément déplacé dans le sens transversal et dans le sens vertical. La mobilisation dans le sens antéro-postérieur (c'est-à-dire le ballottement), lorsqu'elle est isolée, n'a pas cette signification.

C'est un soulèvement en masse qui est opéré par les secousses imprimées au niveau de la fosse lombaire ; le rein n'est pas lancé en avant pour retomber ensuite sur le doigt qui l'a poussé, on ne sent pas de choc en retour. Aussi le phénomène, lorsqu'on l'analyse, diffère-t-il de celui qui porte en obstétrique le nom de ballottement fœtal. Mais, si le mécanisme diffère, la sensation est identique. La dénomination de ballottement que nous avions primitivement donnée à ce phénomène,

1 F. Guyon, Congres français de Chirurgie, 2e session, octobre 1886, p. 571, t. II.

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nous a paru devoir être néanmoins conservée. Nous n'insisterons pas sur cette question du mécanisme, elle a été étudiée dans tous ses points, dans la description de notre élève M. Clado1. C'est de la valeur du ballottement pour le diagnostic des augmentations de volume du rein que nous devons en ce moment nous occuper.

Un premier fait ressort de la description que nous venons de faire: la manœuvre du ballottement perfectionne et étend le champ de l'exploration directe du rein. Jusqu'à quel point l'étend-elle ? Nous ne saurions le dire, mais elle fait certainement surprendre de très légers déplacements et de faibles augmentations de volume. Nous en avons eu souvent la preuve en explorant, pendant et après leurs accès, des malades atteints de coliques néphrétiques, d'accès aigus de néphrite, ou des sujets offrant des pointes de néphroptose. Chez les premiers, le rein perçu au-dessous des côtes pendant les crises cessait d'être reconnaissable lorsqu'elles étaient terminées.

Nous avons pu, d'autre part, nous assurer, par des examens réitérés, qu'à l'état normal le rein ne pouvait être senti. Même chez la femme, et à droite, ce n'est que très exceptionnellement que nous avons eu le contact de son extrémité inférieure. Il est donc légitime de conclure que, lorsque la pointe ou la face antérieure du rein sont nettement perçues par le ballottement, il y a une petite augmentation de volume ou un léger déplacement. Cette constatation, rapprochée de celles que permet l'étude des troubles fonctionnels, peut aider de la façon la plus efficace, à établir ou à confirmer le diagnostic.

Mais, par cela même que le ballottement ne saurait faire sentir le rein normal, il est plus incapable encore de servir à l'étude si importante de l'amoindrissement de son volume et de son absence.

Le ballottement ne peut être utilisé que pour deux choses. Il permet de constater le déplacement du rein, de le surprendre dès son début et de nettement apprécier l'augmentation de volume. L'on peut, grâce à lui, se rendre compte de l'augmentation d'une façon plus certaine et plus précise qu'avec la palpation, et par cela même la découvrir de bonne heure. Ce

1 Clado, Ballottement rénal (Bulletin médical, 27 juillet 1881).

mode d'exploration aide efficacement à établir : le diagnostic précoce des tumeurs du rein.

Il peut aussi être utilisé pour le diagnostic différentiel. M. le Dr Guillet, de Caen, a conclu, après des recherches fort étendues, que, seules, les tumeurs du rein sont susceptibles de ballotter lorsque l'on imprime de petites secousses à la région lombaire. Dans un cas où il y avait en môme temps tumeur du rein et augmentation de volume du foie, la matité des deux tumeurs se confondait. Grâce au ballottement, M. Guillet1 put reconnaître ce qui appartenait au rein et ce qui était le foie. Pour ma part, je n'ai pas encore pu déterminer le ballottement dans les tumeurs de la rate méthodiquement explorées ; mais le foie peut ballotter comme le rein. Ce sont les augmentations partielles du volume du lobe droit, et non les tumeurs, de cet organe que nous avons vues « en contact avec l'angle costo-vertébral ». Ces cas exposent à l'erreur : elle ne serait pas évitée si l'on s'en tenait au ballottement. L'étude de la configuration de la tumeur et, en particulier, la recherche d'un rebord tranchant permet de reconnaître ce qui appartient au foie.

Le ballottement rénal peut néanmoins servir, dans la plupart des cas, de signe distinctif permettant de localiser dans le rein une tumeur développée dans le flanc. Mais les tumeurs rénales ne le présentent pas à toutes les périodes de leur évolution ; il se peut aussi que les connexions prises par certaines tumeurs puissent donner le change. En février 1890, M. Albarran, qui était alors mon chef de clinique, a communiqué à la Société anatomique un cas observé par lui dans le service de mon collègue le Dr Rigal. La très exacte constatation d'un ballottement rénal vrai avait conduit à l'erreur. On avait pensé à un cancer du rein, et l'autopsie montra un cancer du jéjunum qui était venu se mettre en rapport avec la face antérieure du rein gauche dont le séparait le côlon aplati 2. On conçoit que, dans ces conditions, une manœuvre régulière dut produire le ballottement rénal. Il en est de même dans le fait signalé, pendant cette même séance, par M. Tuffier. Le kyste hydatique qu'il avait cru appartenir

1 Guillet, loc. cit., p. 88.

2Albaruan, Bulletin de la Soc. anat., p. 113.

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au rein droit, parce qu'il offrait le phénomène du ballottement, était immédiatement situé au-dessus du rein intact. Ici la tumeur avait le contact lombaire le plus direct, puisque le hasard l'avait fait naître et se développer dans la fosse de ce nom. Dans le fait de M. Albarran, un contact fortuit s'était établi, et, bien qu'il ne fût qu'indirect, devait déterminer les mêmes résultats. Peut-être pourrait-il en être de même, dans certains cas, pour la vésicule biliaire distendue et devenue adhérente.

De pareils exemples viennent à l'appui de la doctrine que j'ai professée dans l'article que je citais tout à l'heure, puisqu'ils montrent que le contact avec la fosse lombaire est la condition nécessaire à la production du phénomène que nous étudions. Rien de plus démonstratif à cet égard que les cas de mobilité rénale assez accentués pour que le contact de la fosse lombaire soit aisément perdu et retrouvé. On supprime et l'on reproduit à volonté le ballottement rénal. Cette condition propre aux tumeurs du rein, cette condition que l'on pourrait appeler congénitale, ne se réalise pas aisément pour les tumeurs qui n'ont originellement aucun contact avec la fosse lombaire. Il est facile de le comprendre. Elles sont intrapéritonéales, et se développent dans la cavité de la grande séreuse; elles sont, par cela même, abdominales de naissance et ne peuvent qu'accidentellement et bien rarement, devenir lombaires ou même lombo-abdominales.

Méthodiquement recherchée, la mobilité lombo-abdominale a donc les plus grandes chances de déterminer réellement le ballottement rénal. Ce n'est que lorsque des détails précis seront fournis sur la façon dont on provoque le ballottement des tumeurs qui se développent dans les flancs, ou s'en rapprochent, que l'on sera en droit de lui accorder ou de lui refuser l'épithète de : rénal. C'est à ce critérium qu'il faut soumettre les faits où l'on a cru avoir affaire au ballottement rénal. On s'expose, en procédant autrement, à d'inévitables confusions. Pour en fournir un exemple, et sans discuter les cas qui ont été signalés sans détails suffisamment précis, je citerai le fait d'une tumeur très nettement ballottante du flanc gauche, que l'on soupçonnait rénale. Je n'ai pas partagé cet avis, émis par des collègues fort autorisés, parce que l'application de l'extrémité des doigts dans le triangle costo-vertébral,

au niveau môme de la fosse lombaire, non seulement ne transmettait aucun mouvement à la tumeur présumée rénale, mais permettait de constater qu'elle n'avait aucun contact lombaire. Je diagnostiquai un cancer du côlon descendant, que l'ensemble des symptômes permettait d'ailleurs de soupçonner.

Nous avons déjà fait remarquer que le ballottement ne saurait se produire tant que le rein reste sous-costal; fût-il augmenté de volume, sa face antérieure ne sera pas sentie. Le ballottement ne peut non plus se produire, lorsque les tumeurs du rein ont pris un trop grand développement. Elles remplissent les régions lombo-abdominales et ne sont plus, par cela même, mobilisables. Ces deux conditions peuvent être observées sur le même malade. C'est ce que nous avons vu chez un Russe qui nous consulta pour la première fois à la fin d'avril 1887. La tumeur était alors grosse comme une tête de fœtus à terme, et présentait à son maximum le ballottement. Elle était même mobilisable clans le sens transversal et dans le sens vertical, et non pas seulement dans le sens antéropostérieur. Le malade refusa toute opération, et, lorsque je le revis en mai 1888, sa tumeur avait triplé de volume et n'était plus mobile en aucun sens.

La sensibilité provoquée que la pression méthodique permet de si nettement produire, de rapporter sûrement au rein, est un des symptômes les plus démonstratifs des inflammations du rein. Sa valeur sémiologique est bien supérieure à celle de la sensibilité spontanée. Le rein normal est insensible à la pression médiate ; lorsque cette manœuvre éveille de la douleur, il y a donc un état pathologique. Pour que le chirurgien ne puisse prendre le change, nous avons minutieusement précisé le point où devait être pratiquée l'interrogation par pression et la manière de l'effectuer. Pour être sûr que la réponse vient bien de la glande rénale, il est nécessaire de très rigoureusement suivre ces règles et de contrôler les résultats obtenus en étudiant la sensibilité de la région tout entière et celle des muscles en particulier. La manière de procéder à la palpation de la face postérieure du rein, que nous avons recommandée a encore l'avantage de faire découvrir la douleur rénale, chez des sujets qui ne la manifestent pas spontanément.

Il n'est pas rare qu'il en soit ainsi au cours des néphrites,