PALPATION DU REIN

et ce mode précis d'examen nous a permis de montrer que toutes les néphrites ne comportaient pas l'état douloureux provoqué. C'est en vain qu'on le recherche dans la très grande majorité des cas, lorsque l'inflammation n'est pas aiguë; il en est quelquefois de môme lorsque l'infection rénale, accompagnée de fièvre, témoigne d'une acuité réelle. Dans ces cas, a le type fébrile établit le diagnostic » sans indiquer toutefois quel est le côté atteint. Nous serions en mesure de complètement élucider ce point litigieux du diagnostic dans l'état aigu, si la douleur provoquée l'accompagnait infailliblement. Aussi convient-il, dans ces cas, de renouveler journellement l'exploration. En procédant ainsi, il est bien rare que la maladie parcoure toutes ses phases sans que la douleur soit découverte. Mais, si l'absence de sensibilité pathologique est rare dans l'état aigu, elle nous paraît être la règle dans l'état chronique. Malheureusement, les lésions rénales peuvent, dans ces conditions, arriver au maximum des destructions compatibles avec le fonctionnement urinaire. tout en demeurant torpides. Ce n'est donc pas la douleur qui fournit le plus sûrement témoignage de l'importance et de la gravité des lésions du rein. Malgré son incontestable valeur sémiologique, la douleur spontanée, ou provoquée, ne nous donne pas le moyen, tant cherché, d'exactement apprécier l'état de santé ou de maladie des reins; ce n'est pas elle qui pourra sûrement trancher le difficile problème de l'unilatéralité ou de la bilatéralité des lésions.

C'est néanmoins l'un des plus utiles moyens d'informations; et, comme l'étude de la douleur provoquée est celle dont le sémiologiste peut tirer le plus de profit, nous avons attendu pour dire la valeur sémiologique du symptôme douleur, que nous fussions à même d'en faire l'étude locale. Il nous reste, pour la compléter, à rechercher si on ne la rencontre pas dans d'autres maladies que les néphrites aiguës, à fournir quelques renseignements sur la douleur spontanée et à parler de la douleur urétérale.

Il est des états « non inflammatoires » où la douleur spontanée et la douleur provoquée sont simultanément observables. Les conditions d'observation s'offrent sous deux formes très distinctes : la douleur peut en effet être aiguë, elle peut même être excessive et se manifester alors sous forme de crises ; elle

2f>8 SIGNES PHYSIQUES KT TRAITEMENT LOCAL

peut être sourde, gravative, en quelque sorte contusive. Le plus souvent alors, elle est habituelle et de longue durée.

A la première forme appartiennent les accès néphrétiques avec leurs irradiations bien connues ; à la seconde, certains états congestifs sans lésions et ceux où une excitation habituelle, telle que celle qui résulte de la présence de calculs retenus dans le bassinet, ou d'un travail néoplasique, comme celui qui accompagne le développement des tumeurs 1.

Dans le cas de calcul, l'exploration du rein éveille de la sensibilité ; mais, là encore, il n'y a rien de fixe. Au cours des crises aiguës, on développe presque sûrement de la douleur, non seulement au niveau du rein, mais sur les points d'irradiation. Dans la forme sourde qui évolue sans grands écarts dans le degré de la douleur et, par conséquent, sans accès, on peut aussi parfois reconnaître, par la pression du rein, que c'est bien cet organe qui provoque et entretient les manifestations spontanées auxquelles le malade vient chercher remède. Mais l'exploration donne rarement un résultat positif. C'est donc en tenant compte des troubles fonctionnels quand ils existent, en examinant comparativement les urines rendues après les mouvements ou à la suite d'un long repos, c'est en étudiant avec soin toute la région, en recherchant dans les muscles et dans le squelette s'il n'y a pas de points douloureux provoquâmes, que l'on peut interpréter, à sa juste valeur, la symptomatologie, toujours un peu confuse, qui nous est alors soumise. On ne saurait conclure avec trop de circonspection et sans avoir fait appel à toutes les ressources de la sémiologie. Il ne suffit pas de l'examen minutieux de l'état actuel. La marche antérieure des symptômes

1 Les tumeurs du rein ne sont pas sensibles à la pression, les phénomènes douloureux qu'elles déterminent sont : spontanés. D'après M. Guillet (loc. cit.), les douleurs seraient fréquentes. Cet auteur les a notées 63 fois sur 79 observations étudiées à ce point de vue, mais il remarque : 1° qu'elles ne sont très accusées que lorsque le néoplasme a acquis un gros volume; 2° que les crises apparaissent souvent au cours des hématuries dont elles sont un signe précurseur et qu'elles ont alors la forme néphrétique. — C'est, en effet, ce que de très nombreuses observations m'ont appris. La douleur est bien rarement le signe révélateur de la formation d'un néoplasme du rein ; on ne peut, à ce point de vue, attacher d'importance qu'aux accès néphrétiques accompagnés ou suivis de fortes hématuries et de l'expulsion de caillots allongés. Ces accidents peuvent, en effet, se produire avec intensité, alors que la tumeur n'a encore qu'un faible volume : les douleurs à forme névralgique, au contraire, ne se manifestent que tardivement, quand elles se produisent.

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et souvent leur étude ultérieure, qui sera plus ou moins prolongée, suivant les circonstances, est indispensable. Nous ne pouvons insister davantage; il nous suffit, pour le moment, de montrer que la recherche de la douleur rénale ne suffit pas au diagnostic des calculs du rein1.

Dans tous les cas où l'on palpe le rein non enflammé, il convient de joindre à l'examen de sa face postérieure, celui de la face antérieure. C'est, en particulier, pour provoquer Ja douleur lorsque l'on soupçonne un calcul, qu'il est bon de procéder ainsi. La pression doit se diriger vers le hile, et la meilleure position à donner alors au malade est celle que recommande Israël pour la palpation du rein, c'est-à-dire le décubitus latéral.

Palpation de l'uretère. — La palpation de l'uretère se pratique par la région abdominale antérieure, par le rectum chez l'homme et par le vagin chez la femme. Ces divers modes de palpation permettent d'explorer le conduit réno-vésical dans ses différentes portions.

C'est au moment où elle plonge dans l'excavation pelvienne que la portion abdominale de l'uretère est le plus accessible. « Le lieu d'intersection de deux lignes, l'une horizontale et transversale partant de l'épine iliaque antérieure et supérieure, l'autre verticale, montant de l'épine pubienne, nous a souvent permis de marquer sur la paroi abdominale avec assez d'exactitude le point de pénétration de l'uretère dans l'excavation2 ». Les lignes d'Halle sont en effet les meilleurs points de repère pour cette exploration, elles la peuvent guider chez tous les sujets. Chez ceux dont la paroi est souple et l'abdomen peu développé, l'artère iliaque est aisément sentie, et l'on peut ainsi arriver à l'uretère. La palpation est nécessairement profonde ; la main a pénétré « en mesure » jusqu'au détroit supérieur, et c'est par des mouvements de glissement sur place que se fait la recherche de la sensibilité ou de la dureté de l'uretère. Dans les cas pathologiques l'on peut, en effet, déterminer ainsi de la douleur ou sentir un cordon qui, parfois, peut être suivi au-dessus du détroit supérieur jusque vers l'origine du con-

1 Voir, pour plus amples renseignements sur cette question, la thèse du Dr F. Legueu, Calculs du rein et de l'uretère étudiés au point de vue chirurgical. 1891.

2 N. Halle, Urétérites et Pyélites, p. 21, 1887.

duit urétéral ; il est plus facile encore de bien rencontrer l'empâtement cylindrique volumineux et profond des péri-urétrites; j'ai pour ma part observé ce phénomène à différentes reprises. Cette inflammation périphérique peut ne pas être suppurative; elle est déterminée par l'arrêt d'un calcul ou par la propagation d'une urétérite suppurée.

Peu appliqué encore au diagnostic de i'urétérite, écrivait M. Halle (p. 228), le toucher rectal et le toucher vaginal est appelé à prendre place parmi les bons moyens d'exploration de l'uretère. Ces prévisions se sont réalisées, et je ne puis mieux faire que d'emprunter à cet auteur les règles devenues classiques du toucher de l'uretère :

« Le doigt introduit dans le rectum chez l'homme, dans le vagin chez la femme, peut atteindre dans une certaine étendue le trajet de l'uretère. Quand le bassin est étroit et le périnée mince, un doigt un peu long, conduit directement en arrière et en dehors, peut, par le rectum, atteindre la paroi pelvienne postéro-latérale et y reconnaître les vaisseaux hypogastriques et l'uretère. Cette exploration n'est possible que dans des conditions spéciales assez rares. Au contraire, le doigt peut généralement, chez l'homme comme chez la femme, atteindre l'uretère dans la dernière partie (partie convergente de son trajet), chez l'homme par le rectum, par le vagin chez la femme.

« La manœuvre rectale consiste à pousser le doigt le plus loin possible en arrière, puis, tournant la pulpe en haut et en dehors, à soulever la paroi rectale antérieure en la poussant contre la paroi pelvienne latérale : le doigt passe toujours ainsi sur le trajet de l'uretère au moment où il aborde la vésicule séminale. Chez la femme, l'exploration est plus simple : rien de plus facile que de suivre sur le cul-de-sac latéral, puis antérieur, du vagin le trajet d'un uretère intact jusqu'à la vessie. Nous avons même pu, dans un cas de phlegmon du ligament large qui refoulait te cul-de-sac vaginal, sentir aussi très nettement un uretère probablement sain, dans tout ce trajet. La réplétion modérée de la vessie et la pression sur l'hypogastre, en refoulant l'uretère en bas, facilitent beaucoup ces manœuvres sur le cadavre. »

Ajoutons, avec M. Halle, que ce n'est cependant que l'uretère malade que l'on peut sentir. Disons aussi que ce n'est point