PALPATIÔN DE LA VESSIE

pour ainsi dire immédiat de la paroi abdominale. Mais il est également aisé de l'explorer par le rectum. Selon le degré de la distension, et suivant les sujets, le globe vésical se loge plus ou moins dans l'excavation. Il peut alors non seulement remplir toute la concavité du sacrum, mais déborder les branches ischio-pubiennes. Le doigt introduit dans le rectum rencontre à une faible profondeur cette partie du segment postérieur dé la vessie, et l'on peut croire au premier abord que l'on touche une énorme prostate. Je vois très souvent commettre cette erreur. Elle est, en réalité, facile à éviter, mais il est bon d'être prévenu de sa possibilité.

Nous disions que la situation médiane et la quasi-immobilité n'étaient pas des caractères absolus. La vérité pratique montre cependant qu'il est fort exceptionnel que le globe vésical se développe à droite ou à gauche, et encore plus, qu'il se porte en haut, ce qui cependant s'observe ainsi que je vais vous le dire chez l'homme et chez la femme ; il est tout aussi rare qu'il soit mobile et fuie sous la pression. La grande rareté de ces phénomènes les rend intéressants à connaître, car vous comprendrez sans peine que, s'ils venaient vous surprendre sans que vous eussiez été prévenus, ils pourraient devenir l'occasion d'erreurs de diagnostic.

Vous devez donc vous attendre à rencontrer parfois un globe vésical développé à gauche ou à droite. Il se porte vers l'une des fosses iliaques, mais n'y repose pas, il se rapproche plus ou moins de la paroi de l'excavation pelvienne et du contour supérieur qu'il déborde. Il est, en général, facile de le ramener au centre de l'excavation, c'est-à-dire à sa place. Il est une circonstance où l'on assiste de temps en temps à ces petits phénomènes de déplacement du globe vésical.

C'est que, lorsque l'on remplit la vessie après avoir garni le rectum avec le ballon de Pétersen, il devient alors parfois nécessaire de corriger la déviation de la vessie avec la main, afin de bien l'ouvrir sur la ligne médiane.

Il y a à tirer de ce petit fait un enseignement, au point de vue des causes qui peuvent ainsi influencer la situation que prend le globe vésical distendu. Il n'est pas douteux dans l'espèce, que le soulèvement déterminé par le ballon rectal n'en soit la raison. De fait, une réplétion du rectum par des

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matières fécales peut conduire à semblable résultat. Mais ce qui est plus intéressant à connaître, au point de vue des déplacements que peut subir le globe vésical, c'est ce qui lui advient lorsque la prostate offre un très grand accroissement de volume.

Ainsi que j'ai coutume de le dire, la vessie est alors sur « un piédestal ». Aussi, suflit-il d'une quantité relativement peu grande de liquide pour qu'un relief hypogastrique se produise. Et ce relief est parfois tel que ce n'est pas seulement par palpation simple, mais par l'inspection qu'il est reconnaissable. Il faut tenir grand compte de ce fait. Il vous arrivera d'avoir constaté que la prostate était volumineuse et d'avoir noté un volume exceptionnel ; si vous ajoutez à ces renseignements celui que vous donue la formation d'un globe vésical saillant à l'hypogastre, non en rapport avec la quantité d'urine accumulée ou de liquide injecté, concluez que le volume de la prostate est exceptionnel, et tenez-en compte si vous avez des manœuvres à faire.

La vessie reste dans ces cas médiane ou à peu près ; le déplacement qu'elle subit est un déplacement vertical. Il ne la porte cependant pas au-delà de l'ombilic, mais peut la conduire quelque peu au-dessus ; cela s'observe aussi pour les globes normaux, mais il faut pour cela, ainsi que nous l'avons dit, qu'ils soient considérables.

Chez la femme récemment accouchée, la vessie subit aisément des déplacements ; sous l'influence de sa réplétion, elle sort franchement de l'excavation. La conséquence la plus curieuse de ses changements de position, c'est le refoulement qu'ils font subir à l'utérus. Il m'est arrivé de constater que le fond de cet organe répondait à la face inférieure du foie, par le fait d'une rétention d'urine survenue à la suite de l'accouchement. La laxité des attaches de la matrice et celle des parois abdominales est si grande qu'elle peut être refoulée dans tous les sens. Il faut donc être bien prévenu que la hauteur inusitée de l'utérus doit faire soupçonner la rétention d'urine. Le déplacement de la vessie est à la fois vertical et latéral ; le plus souvent, en effet, c'est en ligne oblique qu'elle remonte. Le globe vésical suit donc la loi du déplacement des tumeurs pelviennes et de l'utérus gravide; il se range à droite. J'ai eu l'occasion de dire les raisons de ce phénomène1. On trouve, en

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effet, la vessie reposant sur la fosse iliaque droite dans certains cas ; ce n'est qu'après l'accouchement qu'elle peut ainsi s'élever au-dessus de l'excavation.

La netteté toujours persistante des contours du globe vésical est utilisable pour le diagnostic de certaines collections prévésicales. Sous diverses influences, la cavité de Retzius peut être envahie et remplie par un liquide. La tumeur qui se forme rappelle, à s'y méprendre, le globe vésical; elle en offre le volume, elle en a la forme et les limites, mais il lui manque: la netteté et la régularité des contours. Sauf dans les cas de collections séreuses qui s'établissent sans aucune réaction inflammatoire, et que j'ai désignées sous le nom « d'hygroma prévésical », les contours n'offrent pas la régularité de ceux du globe vésical. L'on observe aussi moins de souplesse et plus d'épaisseur, quelques-uns des points de l'atmosphère ambiante sont un peu chargés. La constatation de ces particularités n'est point indifférente au diagnostic. Sans doute, le cathétérisme est le véritable juge; si, la vessie vidée, la tumeur persiste, le point capital est acquis. Mais l'erreur n'est pas évitée lorsque la collection prévésicale communique avec la vessie, comme il advient dans les ruptures sous-péritonéales. En pareille circonstance, l'étude du contour du globe pseudovésical, en faisant constater ses irrégularités, conduirait à ne pas continuer le cathétérisme, et à franchement inciser l'hypogastre. Rappelons, en terminant, que le globe vésical le plus tendu ne fait que rarement un relief facilement appréciable à l'inspection. Il en est quelquefois autrement dans les collections prévésicales qui peuvent être nettement en saillie.

Pour mettre le globe vésical en relief, on peut modifier de la manière suivante la manœuvre ordinaire de la palpation. On place la main de champ en la présentant par son bord cubital à la limite supérieure du contour du globe vésical, et Ton appuie graduellement de façon à l'insinuer en profondeur. On peut aussi contourner en partie le sommet de l'organe, le placer en quelque sorte, mais très partiellement sur la main, si les parois du ventre sont minces, reconnaître de visu sa

1 F. Gcyon Sur la cause de l'inclinaison dé Vutérus à droite pendant la grossesse, Journal de physiologie de Brown Sequard, pk 15, janvier 1870.

forme globuleuse, et la rendre assez appréciable pour la montrer aux assistants.

La sensibilité de la vessie ne se révèle par le palper simple que lorsqu'elle est très vive; c'est plutôt au moment où la main est retirée que la sensation s'accuse; si le chirurgien la soulève brusquement, le malade se plaint presque toujours. La sensibilité hypogastrique n'a d'ailleurs rien de pathognomonique, car diverses affections de cette région la déterminent. C'est en étudiant le toucher combiné que nous dirons comment on apprécie la sensibilité de la vessie par le palper.

Nous ne reviendrons pas sur la palpation des régions inguinales. Nous avons indiqué ce que l'on en peut attendre et comment on doit la pratiquer en étudiant tout à l'heure les différents procédés de la palpation.

Aux régions pênienne et périnéale, la palpation peut faire reconnaître soit des tumeurs de nature plus ou moins inflammatoire, soit des corps étrangers.

Il n'est pas de jour où l'on n'ait occasion de reconnaître et de diagnostiquer par le palper certaines altérations de l'urètre. Nous pourrions, à cet égard, vous citer une longue liste de faits, mais nous nous contenterons de vous rappeler ceux qui se sont présentés à nous dans ces derniers temps. Tantôt c'est une tuméfaction plus ou moins étendue, plus ou moins douloureuse, devant faire craindre une tumeur urineuse (n° 9), tantôt c'est un abcès urineux avec tous ses caractères (n°2), tantôt l'urètre se montre tout entier sous forme d'un cordon rigide à parois épaisses (n° 8), tantôt enfin ce sont des noyaux isolés, sorte de nœuds plus ou moins gros, mais toujours remarquablement durs, que vous pouvez apprécier, non seulement par le frôlement, mais aussi et surtout par le pincement qui complète fort heureusement la palpation en surface.

Bien que pouvant se rencontrer dans tous les rétrécissements et parfois dans les urétrites sans rétrécissements, ces nodosités appartiennent surtout à ceux qui reconnaissent une étiologie traumatique. Vous avez pu en observer, il y a quelques semaines, deux exemples remarquables chez les malades nos 7 et 17, qui nous ont quitté guéris après avoir subi l'urétrotomie interne.