PALPATION

Puisque nous vous parlons de rétrécissement, laissez-nous vous signaler de suite, sans y insister, les résultats précieux que peut fournir dans ces cas la palpation jointe au cathétérisme explorateur; la main saisit à travers les téguments la marche de la boule et permet d'apprécier nettement les points où elle s'arrête ; de même, dans un urètre où vous avez fait pénétrer une bougie, vous sentez beaucoup plus nettement les nodosités qui existent au niveau de certains rétrécissements. Mais n'anticipons pas, et revenons à notre sujet.

Les corps étrangers, vous disions-nous, peuvent être reconnus par le palper; nous devons cependant vous prévenir qu'ils ne se révèlent pas toujours, comme on pourrait le croire, par une sensation de résistance, par une saillie, mais seulement par une sensibilité douloureuse, localisée, très vive, et qui s'exagère extrêmement au moment où le doigt presse à leur niveau. C'est là un fait dont il est "besoin d'être prévenu, car ce signe a une très grande valeur, et vous servira à reconnaître chez vos lithotritiés qu'il y a des fragments engagés dans l'urètre. Il n'en serait pas de même, toutefois, si le corps étranger était péri-urétral. Il appartient complètement alors au domaine de nos sensations, et non plus surtout à celles du malade ; vous avez pu le constater chez ce jeune homme auquel nous enlevions ce matin un petit calcul pénien. Le corps étranger s'était développé aux dépens d'une sorte de fistule borgne interne. Mais de telles productions sont rares.

La portion pénienne et la portion scrotale de l'urètre sont surtout accessibles à la palpation simple ; la portion périnéale. moins facile à explorer, peut cependant être très utilement examinée. Mais la portion membraneuse et prostatique, c'està-dire l'urètre profond, échappe complètement à la palpation proprement dite.

C'est au toucher, c'est-à-dire à l'un des modes de la palpation profonde qu'il faut recourir, et vous le savez : c'est le toucher rectal qui vous permettra de compléter la palpation de l'urètre. Soyez cependant prévenus que vous ne pourrez reconnaître l'urètre par le rectum que si un instrument a été, au préalable, introduit dans le canal urinaire. C'est l'instrument et non l'urètre que vous sentez médiatement.

Bien que les organes renfermés dans le scrotum n'appar-

tiennent pas aux voies urinaires, il sera bon cependant de procéder à leur examen très attentif. L'état des épididymes est précieux à connaître. Sans doute, on ne peut rien conclure de leur intégrité, mais leur induration a souvent une valeur réelle. Vous pouvez y trouver la preuve d'une blennorrhagie plus ou moins ancienne, que le malade cherchait à dissimuler ; vous pouvez aussi, et plus souvent même, y puiser un argument positif en faveur d'une tuberculose génito-urinaire, qui n'était que soupçonnée et qui devient certaine. Nous tenons aussi à vous rappeler que la palpation contribue aussi à diagnostiquer la coïncidence du varicocèle avec les tumeurs du rein.

Toucher rectal. — Le toucher rectal est un des modes d'exploration qui fournit au pathologiste les renseignements les plus utiles et les plus féconds en résultats cliniques. Il nous est particulièrement utile de l'étudier spécialement dans ses applications au diagnostic des maladies des voies urinaires.

La partie la plus inférieure du gros intestin est en rapport avec la vessie, la portion terminale des uretères, les vésicules séminales, la prostate, la partie profonde de l'urètre. C'est la face antérieure du rectum qui s'accole à ces différentes parties. Les rapports avec la vessie, les vésicules et la prostate sont surtout intimes; le rectum n'a pas encore changé de direction, il s'applique exactement sur les parties qu'il recouvre et dont il n'est séparé que par une couche celluleuse. Il y a donc une voie d'exploration facilement utilisable, et qu'il faut d'autant plus s'appliquer à connaître que le toucher rectal fournit non seulement un complément d'observation pour l'urètre, mais constitue la seule exploration directement applicable au basfond vésical, aux vésicules, à la prostate, à la portion terminale de l'uretère et à la partie membraneuse de l'urètre. C'est vous dire qu'il faudra souvent vous y exercer, afin de pouvoir étudier avec soin tout ce qu'il peut vous fournir.

Le toucher rectal est aussi important dans les affections des voies urinaires de l'homme, que le toucher vaginal dans les maladies utérines. Il a avec lui plus d'une analogie. La plus importante, c'est qu'il doit, comme lui, être toujours associé à la palpation de l'hypogastre. Il en est, nous l'avons déjà dit

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mais nous tenons à le répéter, le complément indispensable. Il convient de le pratiquer suivant des règles qui vous rappelleront beaucoup celles qui sont prescrites pour l'examen digital du vagin et de l'utérus.

La position à donner au malade est la première question à examiner. Il est admis que, pour faire le toucher rectal, il faut placer le patient sur le côté.

Au point de vue qui nous occupe, c'est une faute véritable que de procéder à cet examen dans le décubitus latéral. Vous pouvez et vous devez agir ainsi quand il s'agit de fistules, de fissures, de tumeurs de la région anale, toutes les fois en un mot qu'il s'agit de voir. Vous pouvez faire choix de cette position dans certains cas d'altération organique du rectum, tels que cancer et rétrécissement, alors qu'on peut avoir à explorer telle ou telle face du tube intestinal. En faisant placer vos malades soit à droite, soit à gauche, soit en position génupectorale, vous favoriserez la manœuvre. Il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit d'un sujet soupçonné de lésions génitourinaires. C'est la paroi antérieure du rectum, et elle seule, que le chirurgien a intérêt à suivre et à palper; c'est donc en avant que doit regarder la partie la plus sensible du doigt, c'est-àdire sa face palmaire, sa pulpe. Il y a une raison plus décisive encore. Ce n'est pas le rectum que vous avez à examiner, mais des parties situées en avant de lui; vous n'y parviendrez qu'en vous aidant du palper hypogastrique ; la palpation de l'hypogastre ne peut convenablement s'exercer que dans le décubitus dorsal. Les résultats si nombreux, si précis, si utilisables, que donne le toucher combiné, ne pourraient être acquis, si, fidèles à des habitudes auxquelles plus d'un chirurgien est malheureusement encore attaché, vous vous serviez à leur exemple du décubitus latéral.

Laissez donc le malade couché sur le dos, dans la même position que pour la palpation du ventre, ayez soin seulement qu'il repose bien à plat, et procédez comme chez la femme. L'index est placé d'emblée dans la position la plus favorable pour bien sentir, et la main que vous appliquez sur la paroi abdominale lui correspond directement.

Une fois le doigt introduit, allez-vous recueillir au hasard les notions qu'il vous fournit? Évidemment non, car une pa-

reille manière de procéder vous exposerait à faire un examen bien imparfait. Il faudra tout d'abord placer le doigt.

Pour cela, conduisez-le aussi loin que possible. Ne vous préoccupez, dans ce premier temps, que de le faire pénétrer avec douceur et lenteur. Suivez attentivement la paroi antérieure de l'intestin en vous laissant guider par elle et en avançant au fur et à mesure qu'elle se déplisse. Ne vous arrêtez que lorsque vous ne pourrez pas aller plus loin, c'est-à-dire lorsque la résistance des parties molles extérieures, refoulées par les autres doigts repliés, s'opposera à une pénétration plus profonde. Alors, mais alors seulement, commencez à explorer en procédant point par point, des parties les plus profondes aux parties plus extérieures. Pour réussir à pratiquer facilement ce toucher profond, il est une précaution indispensable. Graissez non seulement votre doigt, mais aussi l'anus du patient. Vous l'enduirez largement d'huile, ou de préférence de vaseline ; pour semblable manœuvre le cold-cream est utilisable. Vous évitez ainsi toute difficulté d'introduction, toute douleur, et par là même tout arrêt prématuré ; vous arrivez à bien déprimer le périnée. En procédant ainsi vous aurez tous « le doigt long ». Vous l'avez d'autant plus long, que vous amenez à sa rencontre, en déprimant méthodiquement l'hypogastre, les parties à examiner.

Supposons le doigt introduit et placé comme nous venons de vous l'indiquer, et voyons ce que nous permet le toucher rectal. Je vous indiquerai, au préalable, une disposition particulière des plis longitudinaux au niveau de la prostate; ces plis, toujours marqués, sont parfois épais et saillants. Si l'on n'était prévenu on croirait à quelque chose de pathologique. Il n'en est rien, et ces rectums « à crête » sont des rectums normaux.

Au point le plus élevé, vous rencontrez la vessie qui est plus ou moins accessible suivant les âges. Dans les premières années de la vie, on peut toucher facilement toute la face postérieure, tandis qu'à la puberté le bas-fond est seul facilement accessible. Il sera donc possible de sentir un calcul chez l'enfant, et l'on s'explique ainsi le précepte de Gelse, qui conseillait d'accrocher la pierre avec le doigt porté dans l'intestin pour la faire saillir au périnée. Chez l'adulte vous devez encore, à moins d'hypertrophie et d'altérations prostatiques, atteindre le bas-

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fond vésical tout enlior, y compris la région urétérale et une bonne partie du corps de la vessie. Toutefois, vous n'y arrivez qu'à condition de savoir bien toucher et de vous conformer aux règles que nous vous avons indiquées.

Ce sont là les limites auxquelles peut atteindre le doigt, mais ce n'est pas tout ce qu'il vous est possible d'explorer. Ce que le doigt n'arrive pas à toucher est facilement amené à lui. La main hypogastrique marchant de concert vient à son aide, elle amène à son contact les régions plus élevées de la vessie. Chacune d'elles est ainsi palpée et l'ensemble de l'organe complètement inspecté à l'état de vacuité. Ce sont ses parois que vous étudiez, et vous jugez de leur épaisseur ainsi que de leur souplesse.

A peine appréciable, en général, à partir de trente-cinq ou quarante ans, le bas-fond vésical peut s'accuser nettement pour deux causes différentes : simple distension, ou altération de structure. Le doigt l'examine aisément s'il contient de l'urine.

Qu'un sujet n'ait pas uriné depuis plusieurs heures, et le toucher rectal permettra d'apprécier une tumeur lisse, élastique, plus ou moins saillante, mais siégeant assez haut, à peu près à la limite des parties accessibles. Il ne s'agit alors que d'un fait normal, capable seulement d'en imposer si l'on n'était pas prévenu. A côté de cette tension toute physiologique, s'en place une autre dont la connaissance est beaucoup plus importante. C'est encore l'urine qui refoule le bas-fond vers le rectum, mais cette fois il n'est plus à sa place ; il est abaissé, il est déformé.

Le doigt le rencontre facilement, et la saillie que l'on constate est plus ou moins prononcée, selon le degré de réplétion de la vessie. Dans le cas de rétention avec forte distension, la tumeur formée parle bas-fond vésical peut être si considérable, tellement rapprochée de l'orifice anal, qu'elle est presque immédiatement rencontrée. On pourrait, si l'on n'avait quelque expérience, croire à la présence d'une énorme tumeur, ou tout au moins d'une hypertrophie prostatique des plus considérables. Je vois souvent, je le répète, commettre cette erreur.

Lorsque la vessie ne se vide pas complètement et n'offre qu'un certain degré de réplétion, le toucher rectal seul ne pourrait pas vous renseigner. C'est dans ces cas que « la combi-

naison du palper hypogastrique et du toucher rectal » vous viendra puissamment en aide. Vous saisissez, entre la main qui déprime l'hypogastre et le doigt qui s'applique sur le bas-fond vésical, une tumeur globuleuse, résistante, qui se tend sous l'influence de votre pression.

Le toucher que vous pratiquez de la sorte est tout à fait l'analogue de celui qui se pratique chez la femme, et à l'aide duquel on peut successivement placer l'utérus et ses annexes entre le doigt et la main. Vous saisissez ainsi le globe vésical et vous déterminez aisément son volume. La main sent en effet très nettement son extrémité supérieure, sa face antérieure et ses faces latérales. Vous pouvez définir exactement ses limites.

Le palper hypogastrique simple ne peut, nous l'avons dit, vous renseigner exactement sur l'état de réplétion de la vessie; il ne permet de la sentir que lorsque cette réplétion est très prononcée alors qu'elle est distendue. La percussion, nous le dirons dans un instant, ne peut donner de renseignements exacts, elle induit même en erreur. Le toucher combiné renseigne toujours bien.

Dans les cas de rétention partielle, alors que la distension ne se fait que d'une façon progressive et lente, c'est, en effet, vers l'excavation du sacrum que la vessie se dirige, c'est dans le petit bassin qu'elle plonge, et il faut, dans ces cas, une bien grande quantité d'urine pour que la vessie remonte vers le détroit supérieur. Ces cas sont vulgaires, et nous vous montrions tout à l'heure que le malade couché au n° 2 ne vidait pas sa vessie, alors cependant que la palpation ne nous faisait rien sentir à l'hypogastre, et que la percussion fournissait un son clair jusqu'au pubis. Le toucher rectal, combiné avec le palper de l'hypogastre, nous fit de suite constater une saillie volumineuse et résistante que nous avons fait disparaître en pratiquant le cathétéiisme évacuateur et en retirant 300 grammes d'urine. Vous ne feriez pas le diagnostic dans ces cas sans le toucher combiné. Le cathétérisme y arrive, il est vrai, mais encore faut-il que son indication soit déterminée.

Chez quelque sujet que ce soit, qu'il soit gras ou maigre, jeune ou vieux, il vous est loisible, grâce à cette simple et très inoffensive manœuvre qui consiste à introduire un de vos index dans le rectum et à placer l'une de vos mains sur l'hypogastre, de

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savoir si une vessie est pleine ou vide. Vous pouvez même déterminer, à quelques 50 grammes près, la valeur de son contenu. Rien n'est plus important en pathologie urinaire que de s'assurer si la vessie se vide. Un procédé qui peut aussi facilement et aussi sûrement résoudre ce problème ne peut trop ôtre mis en pratique. Considérez-le comme l'une de vos meilleures et plus utiles ressources.

Cette possibilité d'apprécier parle toucher combiné le volume de la vessie n'est pas seulement applicable au diagnostic de la rétention : il est sans cesse utilisé pour celui des néoplasmes. Chez unhématuriquedont les pertes de sang indiquent une néoplasie de l'appareil urinaire, vous videz soigneusement la vessie, et vous faites le toucher combiné. Si vous trouvez que la vessie est demeurée volumineuse, vous êtes en droit de conclure qu'elle donne asile à une production morbide. Et, si le contact est partout souple et la paroi non épaissie, vous pouvez aller jusqu'à penser que la tumeur est pédiculée. Trouvezvous au contraire de la résistance, une induration des bosselures, vous ne sauriez douter de l'envahissement interstitiel des parois. J'opérais récemment une dame, qui portait sur la paroi latérale gauche de la vessie un néoplasme du volume d'une noisette. L'examen endoscopique me l'avait nettement montrée; elle fut examinée par un de mes très compétents collègues qui la reconnut également. Mais il pensa qu'elle infiltrait la paroi ; elle paraissait en effet à l'œil faire corps avec elle. Fort des résultats entièrement négatifs du palper, je ne partageai pas cet avis ; et, de fait, dès que la vessie fut ouverte, nous vîmes, en déplaçant la production morbide, un pédicule étroit que le corps de la tumeur masquait complètement. Pareil exemple suffit à démontrer tout ce qu'il est permis d'attendre dans l'étude diagnostique des néoplasmes de la vessie, du toucher combiné. J'ai beaucoup insisté sur son importance, et j'ai coutume de dire : que les renseignements négatifs peuvent, comme les renseignements positifs, utilement servir. C'est sur le renseignement négatif du toucher combiné, que je me suis basé dans ce cas et dans un bien grand nombre d'autres, pour conclure à la pédiculisation très probable.

Malgré son peu d'importance en dehors de l'enfance, revenons sur un point déjà signalé à votre attention : il s'agit du

toucher rectal chez les calculeux. C'est un élément très ulile du diagnostic chez l'enfant; ajoutons que, dans quelques cas, vous pourrez, soit chez l'adulte, soit chez le vieillard, arriver par cette voie à reconnaître la présence d'une pierre. Mais il faut pour cela, deux conditions particulières. D'une part, le cul-desac vésical doit être abaissé et renfermer plus ou moins de liquide, et, d'autre part, il vous faut recourir à une manœuvre empruntée aux accoucheurs. Après avoir appliqué le doigt contre la paroi vésicale, vous lui imprimez un petit choc rapide; le calcul, s'il est suffisamment gros, suffisamment mobile, suffisamment dense, retombe en donnant une sensation de retour analogue au ballottement fœtal. Mais ce signe est des plus rares; il est peu utile en somme, et je ne le signale qu'à titre de curiosité clinique. En aucuu cas, le toucher rectal ne permet d'apprécier très exactement le volume de la pierre, nous nous en sommes assuré chez de jeunes sujets.

Il vous suffira de porter le doigt à droite et à gauche de la ligne médiane pour rencontrer les vésicules séminales.

Très facile dans la majorité des cas, leur exploration est presque toujours possible, même lorsqu'une prostate volumineuse rend leur recherche un peu moins aisée. Quoi qu'il en soit, vous êtes, comme nous vous l'avons souvent fait remarquer au lit du malade, conduits à les examiner dans des circonstances différentes. Tantôt il s'agit de s'éclairer sur une affection testiculaire déjà existante et de confirmer ce que l'examen du scrotum vous a fait reconnaître ; tantôt, au contraire, épididyme et canal déférent sont sains, mais il existe un ensemble particulier de troubles urinaires. L'exploration des vésicules aura ici une valeur toute spéciale, car elles sont souvent frappées de bonne heure par l'altération tuberculeuse, qui s'y traduit soit par des bosselures assez nettes, soit par un empâtement diffus et dur. Telle est l'histoire clinique des nos 12 et 23 de la salle Saint-Vincent. Un très grand nombre d'explorations m'ont permis d'établir à l'aide de la clinique, comme M. Lancereaux l'a fait par l'anatomie pathologique, que la tuberculose génitale débute très fréquemment par les vésicules. Il est souvent nécessaire, pour bien examiner les vésicules, de se servir du doigt correspondant au côté à explorer.

La prostate est l'objectif principal du toucher rectal. Vous

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avez à reconnaître son volume, sa consistance, sa forme, sa sensibilité. Il est facile de reconnaître par le toucher rectal ces diverses modifications. Elles deviennent très nettes si L'on combine le palper hypogaslrique et le toucher rectal, si l'on examine la prostate comme on examine le corps de l'utérus. La vessie doit être vide lorsque l'on veut faire avec précision l'examen de la prostate. Lorsque les parois du ventre sont souples, le palper bien conduit, on sent d'une façon très nette son relief intra-vésical. L'on a, par conséquent, un ensemble fort important de renseignements, mais il n'est pas possible de déterminer par ce procédé s'il s'agit de la saillie du lobe moyen ou de celles des lobes latéraux. Aussi, au point de vue du volume et de la forme, les résultats du toucher n'ont-ils pas une valeur absolue. La glande peut proéminer beaucoup du côté de l'urètre et de la vessie, elle peut gêner considérablement la miction et ne faire cependant qu'un relief modéré ou même nul vers le rectum ; la saillie reconnue par le rectum ne peut non plus permettre de juger de celle qui peut exister du côté de l'urètre ou de la vessie. C'est au toucher intra-urétral, c'est-à-dire au cathétérisme explorateur, que vous aurez recours, si vous voulez faire le diagnostic de la longueur de la prostate et du relief de ses lobes.

Il n'en est pas de même de certaines modifications de forme et de consistance, modifications dont l'étude présente un intérêt tout particulier, et qui ne peuvent être reconnues que par le doigt. S'il vous arrive de rencontrer une prostate volumineuse de consistance ligneuse, offrant des bosselures très dures, très acuminées, vous devrez craindre une dégénérescence carcinomateuse. Le cancer primitif de cette glande est rare, mais beaucoup moins qu'on ne l'a cru. Notre attention fut pour la première fois attirée sur ce point, à propos d'un malade que nous vîmes, en 1869, avec Nélaton. Notre illustre maître, se basant sur les signes que nous venons de vous signaler, avait songé à une altération organique que nous ne crûmes pas, nous l'avouons, devoir admettre ; trois ans plus tard, la mort survint à la suite d'un vaste cancer diffus du bassin, cancer accompagné de paraplégie. Le néoplasme a dans ces cas une marche des plus envahissantes, et l'évolution est rapide ; chez plusieurs malades j'ai constaté cependant une période stationnaire assez longue.

La dureté avait été reconnue et notée un et deux ans avant que la diffusion ne se fit, et l'événement a bien montré qu'elle était caractéristique. On ne peut donc trop tenir compte en clinique de la consistance de la prostate, et c'est seulement par le toucher rectal qu'on la peut apprécier.

La dureté excessive et totale, la forme même des bosselures, le volume de la prostate souvent considérable, les antécédents et les circonstances concomitantes ne nous permettent pas de confondre le cancer naissant avec les noyaux tuberculeux, toujours plus ronds, plus globuleux, moins durs, plus disséminés, isolables au milieu de tissus dont la consistance est demeurée normale.

Indolente à l'état normal, la prostate acquiert par le fait de la phlegmasie une sensibilité plus ou moins vive que la pression révèle, que le malade accuse. Dans l'un et l'autre cas, on est en présence d'une prostatite qui peut rester à l'état simple, comme chez le cocher couché au n° 22, ou devenir franchement phlegmoneuse et finalement suppurée.

Vous avez assisté à ces phases successives chez le jeune homme couché au n° 15. Après avoir constaté, il y a dix jours, à son entrée, de la dysurie, des douleurs vives que le malade localisait dans la région périnéale et anale, une augmentation de volume de toute la prostate, mais particulièrement du lobe gauche, une sensibilité vive à la pression, nous avons dû, ce matin, ouvrir par l'intestin une collection fluctuante des plus évidentes. Nous devons, à ce propos, attirer votre attention sur un fait que vous constaterez aisément dans ces cas. Les artères qui rampent dans l'épaisseur des parois du rectum prennent un développement considérable, qui se traduit par des pulsations très analogues à celles de la radiale, c'est un véritable pouls rectal très facile à sentir. Déterminez bien leurs rapports possibles avec les points fluctuants au cas où vous devrez intervenir avec le bistouri ; tenez-en toujours compte dans l'examen de la prostate et du bas-fond vésical; cette activité de la circulation artérielle accompagne les états inflammatoires aigus.

A l'état normal, l'urètre est inaccessible au doigt, ou, pour mieux dire, il ne donne aucune sensation spéciale, et ne peut être distingué des autres parties molles, mais il n'en est

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plus de même lorsqu'il est distendu par un corps étranger, que celui-ci soit accidentel (calcul, fragment de sonde j ou conduit par le chirurgien (explorateur, bougie, cathéter, etc.).

Ne négligez jamais cette notion quand vous serez en présence d'un cathétérisme difficile, car elle vous permettra de reconnaître si le bout de votre instrument a franchi ou non le pubis et, s'il est arrêté ; elle vous amènera d'une façon certaine à reconnaître où siège l'obstacle, à voir si c'est au bulbe, ou dans la région prostatique. Le toucher rectal n'est pas seulement un guide utile pour l'exploration, il peut être un adjuvant précieux pour faciliter le cathétérisme. Vous avez pu observer, pendant plusieurs semaines, au n° 5 de notre salle Saint-Vincent, un malade atteint de cystite pseudo-membraneuse, l'on ne parvenait à sonder qu'à la condition expresse de mettre le doigt dans le rectum pour guider la sonde et la porter, pour ainsi dire, jusque dans la vessie. Nous n'insisterons pas pour le moment sur ces faits, dont nous vous démontrerons mieux l'importance en étudiant le cathétérisme.

La sensibilité de la vessie, chez l'homme, est reconnaissable parle toucher simple.

Il suffit d'appuyer sur le bas-fond pour la faire apparaître lorsqu'il y a cystite. Il faut cependant qu'elle soit accusée pour être ainsi dévoilée. Avec le toucher combiné, on la peut étudier dans ses degrés les plus faibles. Il ne peut y avoir alors de doute sur le siège vésical de la douleur.

Il est également possible, chez l'homme, d'apprécier la sensibilité de la partie terminale de l'uretère, et l'on peut toujours étudier ainsi le degré de sensibilité de la région membraneuse de l'urètre il suffit" de la presser contre l'arcade pubienne.

Toucher vaginal. — Il permet de suivre l'urètre dans tout son parcours et d'atteindre le corps de la vessie dans sa plus grande étendue. En se servant du palper combiné, il n'est pas un point qu'on ne puisse presser entre les doigts et la main.

Il est particulièrement aisé de bien étudier la sensibilité de la vessie. On y arrive par le toucher simple, et j'ai maintes fois tiré parti de cette possibilité chez les femmes nerveuses, que je soupçonnais avec raison de se plaindre à tort de douleurs vésicales. La manœuvre se faisant à couvert, il est très facile en

comparant les effets de la pression digitale sur les différentes parois du vagin, de savoir si les malades se plaignent à propos. En recourbant l'index, on peut presser la paroi inférieure de la vessie contre la face postérieure du pubis, on se renseigne ainsi de la façon la plus positive.

,1e n'ai rien à ajouter à ce que nous savons sur l'exploration des néoplasmes, ni à insister sur l'examen des fistules vésicovaginales dont il est parfois aisé de sentir l'orifice. Je signalerai simplement la possibilité de reconnaître, dans certains cas, les calculs de la vessie par le vagin.

Chez une femme que l'on croyait atteinte de névralgie utérine, il suffit à notre excellent maître, le professeur Richet, de pratiquer le toucher pour affirmer la présence d'une pierre dans la vessie.

Nous avons pu vous faire observer récemment une malade à laquelle nous avons pratiqué la taille vaginale. On reconnaissait facilement la pierre par le vagin.

Nous vous signalerons encore, pour bien vous démontrer l'importance de ce mode d'exploration, un fait ancien de notre pratique. Chez une femme âgée, venue d'un département, avec l'intention bien arrêtée de ne se soumettre qu'à la lithotritie, nous reconnûmes, par le cathétérisme, non seulement une pierre, mais une grosse pierre, fort dure. Nous dûmes déclarer que la lithotritie n'était pas possible, et nous proposâmes la taille vaginale. La patiente ne l'accepta qu'à grand'peine, et nous déclara qu'elle ne voulait subir l'examen vaginal qu'au moment môme de l'opération et sous le chloroforme. Aussi notre surprise futelle grande, lorsque nous fîmes le toucher, de trouver la paroi vaginale supérieure perforée ; en écartant la paroi postérieure, on voyait à l'œil nu le calcul à travers une ouverture de la largeur d'une pièce d'un franc. Le calcul l'obturait assez complètement pour que l'incontinence d'urine, quoique évidente, ait pu être attribuée jusqu'alors à la fréquence et à la rapidité impérieuse des mictions.

Nous n'avons pas à revenir sur les résultats que donne le toucher vaginal pour le palper de la portion terminale de l'uretère ; nous avons montré toute leur importance (p. 270).

Percussion. —-La percussion est utilisée pour la recherche de