DIRECTION DE 1,'URÈTRE

et aux déchirures étendues de l'urètre. C'est vers elle que doit le plus souvent se diriger le bistouri dans les infiltrations d'urine, c'est vers elle encore que se concentrent Les recherches du chirurgien, lorsque les circonstances l'obligent à pratiquer l'urétrotomic externe sans conducteur. L'urètre dans cette région est réellement fixe et doit être exclusivement recherché sur la ligne médiane ; il est profond et ne peut être directement senti à travers les parties molles. Le chirurgien ne peut donc le reconnaître par le toucher que lorsqu'un instrument y a été préalablement introduit. Vous ne devez pas oublier que, chez un sujet qui n'a pas de fistules, qui n'a pas eu d'infiltration d'urine, il est très facile de sentir la boule d'un explorateur, môme d'un faible volume, à travers le périnée et jusqu'au-devant du pubis, c'est-à-dire jusqu'aux limites extrêmes de la région.

Il y a donc, vous le voyez, bien des raisons pour justifier la division que nous vous proposons. Pour notre part, nous avouons que nous ne saurions bien explorer l'urètre, si nous ne nous en référions à ces données que justifient si complètement l'anatomie et la pathologie.

Les différences entre ces quatre régions d'une même portion de l'urètre ne sont cependant pas, à beaucoup près, aussi accentuées que celles qui distinguent cette première partie de l'urètre des portions membraneuse et prostatique. Celles-ci sont de telle nature qu'elles m'ont conduit à admettre : la dualité de l'urètre. Nous ne voulons pas encore y insister, nous réservant d'être plus avancé dans cette étude, pour nous arrêter, comme il convient, sur cette partie si importante de notre sujet.

Direction de l'urètre. — La clinique a surabondamment démontré que des instruments rigides de formes très diverses peuvent être introduits dans l'urètre ; la lithotritie, en particulier, vous fournit chaque jour la preuve que le canal peut recevoir et facilement tolérer une tige absolument droite. Pendant toute la manœuvre opératoire intra-vésicale, c'est, en effet, la tige de l'instrument, et c'est elle seule que contient l'urètre; il s'y adapte dans toute son étendue.

L'urètre n'est cependant pas rectiligne, vous savez qu'il est courbe ; mais vous apprenez au lit du malade qu'il peut sans

inconvénient être redressé. Pour arriver à la démonstration de ce fait si important, Amussat avait cru nécessaire de corriger les erreurs des anatomistes qui décrivaient l'urètre comme ils le voyaient, c'est-à-dire avec une incurvation manifeste. Il ne put arriver à cette démonstration que par des artifices de dissection ; mais, bien que la description de ce chirurgien novateur et habile ne soit pas exacte, elle a été cependant fort utile.

En clinique, nous avons aussi bien à savoir que l'urètre est courbe qu'à reconnaître que sa courbe n'a rien d'absolument fixe. Nous avons donc à nous rendre compte : de la courbe normale du canal et des conditions qui permettent de modifier cette courbure.

A ce second point de vue, les dissections nous fournissent une première démonstration. Il est très difficile de déterminer exactement la courbe urétrale. Les procédés les plus acceptés des anatomistes, les sections simples, les sections après congélation, les injections solidifiables, les moulages, le durcissement par les acides n'ont donné que des résultats défectueux. Le professeur si habile et si consciencieux qui enseigne l'anatomie dans notre Faculté (le professeur Sappey) a dû imaginer un procédé particulier pour étudier la courbe urétrale, et ce procédé devait avant tout avoir pour but d'immobiliser cette courbe.

Elle est, en effet, très facilement modifiable sur le cadavre, malgré les points d'appui que lui fournissent les ligaments pubio-prostatiques, la prostate, l'aponévrose moyenne du périnée, le ligament suspenseur de la verge et les parties molles que traverse l'urètre.

Elle est aussi modifiable sur le vivant, mais il est des conditions pathologiques qui peuvent rendre difficile ou dangereux le redressement du canal.

Il n'est donc pas indifférent de connaître exactement la courbe de l'urètre, afin d'approprier le mieux possible la forme des instruments à sa direction. Cela peut même devenir indispensable dans le cas où le cathétérisme offre des difficultés.

Les deux urètres : l'urètre antérieur ou prépubien, l'urètre postérieur ou rétro-pubien, c'est-à-dire la portion spongieuse, d'une part, et les portions prostatique et membraneuse, d'autre

DIRECTION DE i/URETRE 200

part, se rejoignent au niveau môme du pubis. Quitter lui «Ire prépubien pour entrer clans sa portion rétro-pubienne et, de là, pénétrer dans la vessie, telle est, en définitive, la formule anatomiqueducathétérisme. Aussi, le chirurgien doit-il se préoccuper : 1° de la direction de la partie spongieuse; 2° de la direction de la partie membraneuse et prostatique.

Si l'on met l'urètre en position chirurgicale, en le redressant et en le tendant légèrement, on efface l'angle pénien, et l'on rend presque complètement droite la partie spongieuse du canal. Un instrument droit, introduit dans cette position, descend directement et très facilement, il ne s'arrête que dans le cul-de-sac du bulbe. Cette extrémité inférieure de la partie spongieuse est en même temps le point le plus déclive de tout le parcours urétral.

A partir de ce point, l'urètre contourne la symphyse du pubis, au-dessous de laquelle il passe pour gagner, par un trajet régulièrement ascendant et curviligne, la face postérieure de cette même symphyse.

Séparé de l'ogive pubienne par un intervalle évalué à 18 millimètres, il remonte au niveau de la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la symphyse. Il gagne ainsi le col de la vessie situé en arrière du corps du pubis à la hauteur que nous venons d'indiquer et environ à 3 centimètres de distance de sa face postérieure.

Dans cette partie de son trajet, l'urètre est relativement fixe. L'aponévrose moyenne du périnée maintient la portion membraneuse, les ligaments pubio-prostatiques et l'ensemble des aponévroses de la prostate donnent à la portion du canal qui la traverse la fixité qui lui est propre. Et, s'il est vrai que la réplétion et la vacuité du rectum ou de la vessie peuvent modifier la direction de l'urètre, il n'est pas moins admis et démontré par tous les anatomistes et les chirurgiens que la portion de l'urètre qui s'étend de la symphyse des pubis au col de la vessie est et demeure manifestement courbe. Il est tout aussi vrai que la portion périnéo-bulbaire de l'urètre participe, elle aussi, à la constitution de la courbe décrite par le canal urinaire.

La description de Blandin et celle de Gély, de Nantes, sont anatomiquement exactes. Pour ces chirurgiens, la portion

courbe de l'urètre commence en avant de la symphyse des pubis, au niveau de l'attache du ligament suspenseur de la verge aux corps caverneux, pour se terminer en arrière, au col de la vessie. Dans un mémoire considérable basé sur de très nombreuses recherches, et dont la publication me fut confiée après sa mort, mon maître Gély 1 (de Nantes) a voulu démontrer que : « la concavité urétrale se rapporte assez sensiblement à une portion de cercle engendrée par un rayon de 6 centimètres, et qu'elle comprend an peu moins du tiers de cette circonférence. » Au point de vue anatomique, ces appréciations peuvent être contestées, car les résultats fournis par les auteurs sont fort dissemblables, mais en clinique les opinions de Gély ont une réelle valeur. Nous aurons l'occasion, en vous parlant du cathétérisme, de vous montrer leurs-utiles applications.

Néanmoins, il suffit d'examiner quelques préparations pour s'assurer que la courbe urétrale est variable, et ne peut être uniformément ramenée à un même type. Les deux dessins que nous mettons sous vos yeux (fig. 34 et 35), vous montrent des différences considérables dans les rayons de courbure, chez le jeune homme et chez le vieillard. Chez un sujet de vingt-cinq ans, nous trouvons une courbe de 31 millimètres ; chez un vieillard de soixante-cinq ans, le rayon de courbure est de 60 millimètres. Yoilà donc une différence de moitié dans la courbe du canal, qui s'explique à la fois par l'âge des sujets et par l'hypertrophie de la prostate très prononcée chez notre vieillard. C'est d'ailleurs chez l'homme âgé qu'il importe de connaître le degré de courbure de l'urètre et de se bien rendre compte de la longueur de cette courbure.

Ce sont là deux notions « indispensables et inséparables », si l'on veut suivre rigoureusement le principe fécond de : « l'adaptation réciproque des instruments et du canal ».

La courbure de l'urètre est à la fois longue et profonde chez les vieillards. L'on est bien près de la vérité en admettant, avec Gély, qu'elle se rapporte assez sensiblement à un rayon de 6 centimètres, et qu'elle mesure un peu moins du tiers de

• Gély, Études sur le cathétérisme curviligne et l'emploi d'une nouvelle sonde évacuatrice. Paris, 1861.

DIRECTION DE L'URETRE 301

cette circonférence. Nous ne serions cependant plus dans Ja vérité clinique, si nous n'ajoutions que le chirurgien qui veut pratiquer le cathétérisme chez les vieillards, avec des instruments appropriés aux conditions imposées par le canal, doit aussi bien tenir compte de la coudiire que de la courbure du canal, et plus souvent encore de « la coudure » que de « la courbure ». Ne perdons pas de vue nos pièces anatomiques, sans remarquer que chez notre jeune sujet, de môme que chez le plus âgé, la longueur de la courbure comprend un peu moins du tiers de la circonférence engendrée par les deux rayons si différents que nous avons déterminés. Si le degré et la forme de la courbure sont variables, sa longueur paraît au contraire à peu près uniforme, quoique proportionnelle au rayon de la circonférence à laquelle on la rapporte.

Ce n'est pas assez d'étudier dans son ensemble la courbe de l'urètre ; il est plus utile encore d'envisager isolément : « chacune de ses parois ». Nous donnerons à cette importante étude le développement qu'elle mérite. Dès maintenant nous désirons, avec Gély et en lui empruntant ses paroles, vous montrer que tout ce que l'on écrit sur la courbe urétrale se rapporte surtout : à l'étude de sa paroi supérieure.

« Une condition non moins remarquable et non moins constante, c'est la différence de courbure qui existe entre la paroi supérieure et celle qui lui est opposée (voir fig. 36). La première décrit une courbe à peu près uniforme, graduellement développée, et qui rappelle assez exactement celle d'un cercle ; c'est surtout sa disposition qui légitime le rapprochement que l'on peut établir entre ces deux courbures. La paroi inférieure, au contraire, affecte la disposition d'une ligne brisée qui rappelle plutôt le périmètre d'un polygone qu'une circonférence régulière. Elle est formée de trois portions dont l'incurvation est d'ailleurs différente et qui sont séparées par deux coudes, dont la forme et la situation sont également loin d'être fixes. La première portion de cette courbe brisée est formée par la partie de la prostate qui se trouve au-dessus de l'ouverture des canaux éjaculateurs, portion dont la longueur est de 2 centimètres. La seconde est représentée parla portion sus-montanale de la prostate plus ou moins développée et toute la portion membraneuse de l'urètre ; elle présente d'assez grandes varia-

tions de longueur et de forme. La troisième est constituée par la portion bulbeuse qui présente plus d'uniformité dans sa disposition. Gomme point intermédiaire ou de réunion entre ces

Fig. 34. — Coupe antéro-poslérieure de l'urètre chez un homme de 25 ans '.

1 et 4. Prostate.