Portion naviculaire

1 Les figures 34 et 33 ont été dessinées d'après nature sur des coupes faites exprès ; elles sont représentées au 3/5. Les sujets ayant été placés debout, la vessie et l'urètre furent fixés dans leur position au moyen de deux broches allant, l'une de la symphyse pubienne qu'elle traversait à la deuxième vertèbre sacrée, la seconde, du ligament sous-pubien au coccyx.

Sur le premier sujet, âgé de vingt-cinq ans, la courbe urétrale est sensiblement régulière (abstraction faite des anfractuosités de la paroi inférieure) et répond à une circonférence de 62 millimètres de diamètre, dont le centre est situé tout près de la face postérieure de la symphyse et à peu près à sa partie moyenne.

La longueur de la portion courbe de l'urètre, mesurée à partir du ligament suspenseur, mesure un peu moins du tiers de la circonférence.

Sur le second sujet, au contraire, l'hypertrophie de la prostate a déterminé une coudure brusque du canal, qui, arrivé au niveau du véru-montanum, se redresse subitement pour gagner le col vésical. 11 n'est plus possible, par suite, de ramener le trajet de l'urètre à une courbe régulièrement concentrique ; le canal n'est pas courbé, il est coudé. Mais, si l'on trace l'axe virtuel de ce canal déformé, on

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trois lignes courbes, on rencontre deux espèces de coudes ou de dilatations, qui sont la cause du changement de direction des parties contiguës. On doit désigner le premier sous le nom de coude prostatique, le second est formé par la dilatation bulbeuse de l'urètre1. »

Fig. 35. — Coupe antéro-postérieure chez un sujet de 65 ans.

1, 2, 3, etc.. Comme dans la figure précédente.

La paroi inférieure de l'urètre molle, extensible, dépressible, non soutenue, est, en effet, sujette à des variations de forme et d'étendue qui ne sauraient être trop présentes à l'esprit du chirurgien. Nous aurons à y insister un peu plus loin et à vous les rappeler souvent en étudiant l'introduction des instruments,

constate qu'il répond au niveau de la partie la plus profonde de sa courbure, à une circonférence de 12 centimètres de diamètre, ayant son centre un peu en arrière de Taxe de la symphyse, à l'union du 1/3 supérieur avec les 2/3 inférieurs. Cette portion régulièrement courbe s'étend du ligament suspenseur jusqu'au coude de la région prostatique. La longueur totale de la partie courbe et coudée de cet urètre mesure également un peu moins du tiers de la circonférence. 1 Gély, op. cit., p. 57 et 58.

les principes et les règles des opérations qui se pratiquent dans l'urètre.

Nous ne voulons actuellement retenir que ce fait important : c'est que dans le cathétérisme « il faut, ou s'astreindre à suivre exactement la paroi supérieure du canal, ou modifier la direction de l'urètre ».

Gély a défendu le principe de l'exacte concordance de la forme des instruments à celle de l'urètre, il en a rendu l'application plus sûre en cherchant à créer des instruments concentriques

Fig 36. Comparaison de la forme des deux parois.

Soixante-dix ans. Canal moyen. Courbure très prononcée. Dilatation bulbeuse modérément marquée: position moyenne. Coude prostatique anguleux, placé à ?5 millimètres du col. Portion prostatique, très longue, curviligne, oblique. Portion membraneuse courte, presque horizontale. Le canal passe sous la voûte des pubis, à distance moyenne (18), mais il se relève en arrière (36) et s'écarte sensiblement de la symphyse (36), double circonstance qui donne de l'ampleur à la courbure en arrière. La section postérieure offre 52 millimètres, et la courbure totale 100 millimètres. Prostate énorme; hypertrophie réniforme en arrière, pourvue d'un lobe sus-urétral qui égale presque la partie postérieure. Portion sous-montanale très marquée (Gély).

au canal : comme le sabre l'est au fourreau. Mais la traversée urétrale n'est souvent que le préliminaire d'une opération faite dans la vessie, et le chirurgien a besoin de pouvoir « façonner » le canal aux instruments qu'il dirige.

C'est le secret du cathétérisme bien exécuté que de déterminer sans violence « cette adaptation nécessaire, mais anormale, entre le canal et son contenu ».

Nous aurons bientôt à nous expliquer au sujet de l'exécution de ces manœuvres. Mais il est indispensable que l'anatomie nous montre à la fois : quelle est la direction normale du canal, et quelle est la limite des modifications que le chirurgien peut lui faire subir, sans s'exposer à des lésions.

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La première partie de la courbe urétrale, celle qui s'étend du ligament suspenseur à l'entrée de la portion membraneuse, est, de toutes, la plus susceptible de redressement et de changement de direction. Aussi a-t-elle été le plus souvent négligée dans l'étude de la courbe urétrale. Les ligaments suspenseurs ne s'opposent que rarement au redressement complet et à l'abaissement jusqu'au-dessous de l'horizontale de toute cette partie de l'urètre. L'aponévrose moyenne ne retient pas assez fixement la partie membraneuse pour qu'elle ne puisse être relevée, tandis que les plexus de Santorini, dont les veines se vident et s'affaissent sous la pression, laissent facilement la paroi supérieure se rapprocher de l'ogive pubienne. Dès lors, l'ascension nécessaire du bec de l'instrument est presque complètement accomplie, et, à moins d'exagération pathologique trop prononcée du coude prostatique, le chirurgien se trouve au niveau de l'orifice vésical par le seul fait de ce soulèvement en masse de la paroi supérieure de l'urètre membraneux et prostatique (voir fig. 35).

On comprend donc la possibilité de l'introduction d'instruments de formes variées dans le canal, on se rend compte de la possibilité de leur introduction complète ; mais, si l'anatomie normale permet de pareilles infractions, si elle se soumet aux nécessités qu'impose la pratique chirurgicale, il n'en faut pas conclure qu'en toute circonstance l'urètre restera indifférent à la forme des instruments qui le parcourent.

La chirurgie des voies urinaires a fait un immense progrès le jour où elle a osé ne plus reculer devant l'introduction d'instruments droits. Mais nous nous préparerions de singuliers mécomptes s'il nous arrivait d'oublier, au lit du malade, qu'en définitive, et malgré tout, « l'urètre n'a pas cessé d'être courbe », et que, dans bien des circonstances, cette courbe peut être exagérée et irrégulière. Nous ne devons pas oublier davantage que c'est à sa paroi supérieure qu'est réservé le soin de maintenir dans son intégrité presque absolue la forme normale que nous enseigne l'anatomie descriptive et chirurgicale interprétée sans idée préconçue.

On n'a pas décrit d'inflexions latérales à l'urètre. Il est, en effet, très directement parallèle à la ligne médiane et ne présente ni coudes, ni flexuosités. Rien n'est plus facile, cependant,

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que d'en produire dans toute sa partie spongieuse et, en particulier, dans sa portion bulbaire. Mais c'est encore à la paroi inférieure qu'il faut rapporter ces irrégularités de position toujours facilement redressables. L'anatomiste peut n'en tenir aucun compte. Le chirurgien doit savoir que, par le fait des irrégularités et de la dépressibilité de la paroi inférieure, son instrument peut dévier. Pour s'engager sous le pubis, il sera obligé de chercher à droite ou à gauche une ouverture devant laquelle il ne trouve pas place, et que l'anatomie lui enseigne être immuablement médiane.

Longueur de l'urètre. — Au point de vue anatomique, la question a été si bien étudiée qu'il faut la considérer comme résolue. Les recherches et les critiques de Malgaigne ont, sur ce point comme sur beaucoup d'autres, amené les chirurgiens et les anatomistes à reviser les opinions et les enseignements de leurs devanciers. Pour ne citer que les plus récentes de ces recherches, nous vous donnerons les résultats obtenus par M. le professeur Sappey l. La mensuration de 54 urètres lui a permis de conclure que la longueur moyenne du canal était de 0m,133 ou 6 pouces. C'est rabattre de moitié la prétention trop libérale de ceux qui accordaient jusqu'à 12 pouces au conduit urétral ; c'est se rapprocher beaucoup des conclusions de Malgaigne, qui fixait la longueur du canal à 15 centimètres et demi.

Toutefois, l'égalité n'existe pas entre les urètres des différents âges et des différents individus. Il est des différences individuelles considérables, puisque M. Sappey a pu noter une fois le chiffre 0ra,233 ; mais, à côté de ces exceptions toutes personnelles, se place plus utilement le résultat des moyennes obtenues de vingt à quarante-cinq ans et de quarante-cinq à soixante-dix-huit ans. M. Sappey a pu nettement prouver que, sous l'influence de l'âge, la verge s'allonge d'un centimètre environ. M. Sappey pense que cet allongement sénile est dû à la stase du sang veineux dans les aréoles du tissu érectile, stase favorisée par la contractilité décroissante des trabécules musculaires. L'anatomie chirurgicale montre, en

1 Sappey, Traité d'anatomie descriptive, 4° édition, 1879, IV0 volume, p. 667.

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effet, que le bulbe augmente singulièrement de volume chefc

les vieillards; de même que la prostate, on peut dire qu'il subit une sorte d'hypertrophie.

Ces différences individuelles dans la longueur de l'urètre el ces différences ducs à l'âge sont bien connues des cliniciens. Il est impossible de souvent pratiquer le cathétérisme évacuateur, le cathétérisme explorateur ou l'opération de la lithotritie sans en être frappé. L'utilité des sondes évacuatrices de grande longueur, des lithotriteurs et des sondes exploratrices à longue tige, est chose bien démontrée dans la pratique. Les longueurs des instruments usuels, sont absolument différentes des dimensions enseignées par l'anatomie. Ce désaccord est de nature à retenir votre attention et à jeter quelque trouble dans vos idées. Et cependant il n'est pas niable.

Ce n'est pas seulement pour faciliter la manœuvre intràvésicale et pour que les instruments aient, pour ainsi dire, une portion vésicale et une portion extra-uré traie, qu'ils sont ainsi hors de toute proportion avec celles de l'urètre normal. C'est aussi parce que, chez beaucoup de sujets un peu âgés, porteurs de grosses prostates, offrant ces hypertrophies totales si communes, et que nous vous avons signalées à propos de la rétention d'urine chez les prostatiques, l'urètre est réellement beaucoup plus long que ne l'enseigne l'anatomie. Il est plus d'un malade chez lequel votre lithotriteur ne sera dégagé de la prostate qu'après avoir utilisé toute la longueur de la tige. Il est plus d'un malade chez lequel l'urine ne coulera à travers la portion oculaire de la sonde qu'alors que déjà son extrémité libre viendra affleurer le méat.

Faut-il, en raison de ces faits, demander la revision des chiffres enseignés par l'anatomie et venir au nom de la clinique jeter dans la mêlée de nouvelles mensurations? Nous nous en garderons bien.

Nous devons même vous déclarer que vous n'introduirez vos instruments avec précision, que vous n'examinerez l'urètre avec rigueur, que : si vous faites abstraction de toute espèce de chiffres.

Rien de plus illusoire, à notre avis, que ces prétendus renseignements mathématiques, qui placent à tant de centimètres un rétrécissement dont on croit ainsi déterminer avec pré-

cision le siège. C'est de la fausse exactitude. Nous dirions même que rien n'est moins chirurgical, si cette coutume, contre laquelle nous ne cessons de nous élever, n'était encore celle de chirurgiens du plus incontestable mérite. Aucun d'eux, cependant, ne voudrait affirmer qu'il a pénétré dans la vessie parce que son instrument est enfoncé dans l'urètre d'un certain nombre de centimètres. Pourquoi donc écrit-on et enseigne-t-on chaque jour que telle région du canal est rétrécie, parce que l'explorateur est arrêté à tant de centimètres du méat ?

Nous vous l'avons dit à propos de la division du canal en régions, et nous vous le répétons : l'urètre doit être examiné par régions et non par centimètres. Nous ajouterons dès maintenant : Le chirurgien qui veut faire le cathétérisme doit se préoccuper seulement de savoir où se trouve l'extrémité cachée de son instrument et non de l'étendue de sa pénétration ; il est sûrement renseigné par les sensations fort nettes qu'il recueille et par les points de repère anatomiques très précis, qu'il est à même de reconnaître.

Nous vous donnerons bientôt les règles de l'exploration instrumentale ainsi comprise. Nous chercherons à vous bien dire comment le chirurgien sait mathématiquement, sans cependant se préoccuper du moindre chiffre, qu'il est dans telle ou telle région du canal et enfin dans la vessie elle-même.

Vous ne ferez donc pas un instant abstraction de l'anatomie, vous y aurez, au contraire, incessamment recours, puisque vous vous imposerez l'obligation absolue : de toujours sûrement savoir dans quelle région de l'urètre votre instrument est parvenu. Vous négligeriez étrangement de prendre l'anatomie pour guide, si, procédant à la manière des hydrographes, vous alliez conclure de la profondeur à laquelle votre sonde est plongée, que vous arrivez au niveau de telle ou telle région du canal. Ce serait un mauvais moyen pour les aborder avec douceur et les reconnaître avec toute certitude que d'y arriver à tâtons.

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