IMPORTANCE PREPONDERANTE DE L INFECTION

l'œdème du cerveau, ne s'observent pas. Il est tout à fait exceptionnel de voir apparaître des manifestations cérébrales. Cependant, elles se produisent parfois, et nous observons fréquemment la céphalée; des accidents dyspnéiques et des troubles

digestifs se produisent. Ces derniers sont même très habituels et souvent fort accentues. Nous voyons des malades mourir sans que la température s'élève, ou môme, dans l'hypothermie; nous ne constatons pas, il est vrai, de coma véritable, mais les vieux prostatiques deviennent très somnolents quand leur état s'aggrave; cela est d'un fort mauvais augure. Nous avons insisté sur la fréquence de la polyurie (T. I, p. 632). La pathogénie de ce dernier symptôme a été alors étudiée ; à quel point les désordres de la respiration et de la digestion, les modalités de la température, l'état semi-comateux, relèvent de l'intoxication ou de l'infection, nous aurons à le rechercher. Mais nous savons qu'en clinique médicale ils figurent à juste titre parmi les grandes manifestations de l'insuffisance rénale, insuffisance qui prépare et détermine, par une épuration imparfaite du sang, les accidents toxiques de l'urémie.

Les lésions qui s'opposent au fonctionnement régulier des reins existent chez leplusgrand nombre des urinaires. Elles sont le plus souvent d'origine infectieuse, mais elles évoluent aussi, dans un certain nombre de cas, et jusqu'à une période fort avancée, sans l'intermédiaire de l'infection. Les cas où le cycle morbide est entièrement parcouru sans qu'elle joue son rôle sont, en réalité, exceptionnels ; trop de circonstances en favorisent la production. Mais, qu'elles soient infectieuses ou non infectieuses, les lésions rénales peuvent toujours aboutir à un défaut dans l'élimination; aussi, chez bon nombre d'urinaires, la fonction rénale est-elle dans un équilibre fort instable. Les opérations, et particulièrement celles qui se pratiquent sur le rein, nous en donnent trop souvent la preuve !

L'épuration du sang n'est vraiment assurée que lorsque les produits toxiques introduits dans l'organisme ou fabriqués par lui, sont au fur et à mesure repris et rejetés. C'est à ce prix que les matériaux nuisibles qu'il charrie nécessairement ne peuvent impressionner l'organisme. Lorsque les reins sont altérés, les produits toxiques, n'étant plus éliminés, s'accumulent dans le sang et déterminent une auto-intoxication. Les substances

4 EMPOISONNEMENT URINEUX

nocives capables d'empoisonner nos mala4es ne viennent doncpas d'une seule source. L'intoxication et l'infection se trouvent sans cesse en présence, et leurs effets se combinent. Il faut compter avec ces associations. Elles peuvent en effet modifier la physionomie morbide et devenir assez malfaisantes pour influencer directement l'évolution des accidents. Nous en avons eu la preuve en étudiant l'oligurie (T. I, p. 618). La diminution persistante des urines est, nous l'avons vu, un phénomène toujours grave ; quand il survient chez les apyrétiques , il indique non seulement que le danger existe, mais qu'il est prochain et ne sera pas conjuré.

L'intoxication, lorsqu'elle s'allie à une infection en court, aggrave singulièrement ses effets ; déjà il convient, en bonne clinique, de tenir compte de son action, bien qu'elle ne soit que consécutive et partant secondaire. Mais là ne se borne pas son rôle. Elle ne s'associe pas seulement à l'infection, elle en favorise grandement la production.

Les toxiques servent, en effet, assez fréquemment d'auxiliaires à l'infection ; ils lui préparent un terrain dont elle n'a plus qu'à prendre possession. Plusieurs expérimentateurs ont déjà montré que des substances chimiques peuvent efficacement aider les agents infectieux à triompher des résistances de l'organisme» Cette notion, maintenant consacrée par les travaux de laboratoire, se dégage d'ailleurs des observations cliniques les plus anciennes. Celles qui ont nos malades pour objet en montrent avec toute évidence la réalité. Nous avons déjà insisté, en étudiant les rétentions incomplètes avec distension ancienne, sur la facilité avec laquelle les malades qui en sont atteints s'infectent, nous avons vu à quel point cette catégorie de sujets, qui depuis longtemps subissent l'intoxication, donne prise aux attaques de l'infection dès qu'on les cathétérise. Voilà déjà la preuve, mais voici la contre-épreuve. Ces mêmes sujets deviennent infiniment moins sensibles à l'infection, lorsque des évacuations répétées et régulières ont mis les reins à même de fonctionner d'une façon moins imparfaite. Chez les vieux urinaires, moins que dans toute autre catégorie de malades, le rôle des poisons, dans la genèse de l'infection, ne saurait donc être perdu de vue, L'intoxication est une des conditions de la réceptivité.

IMPORTANCE PRÉPONDÉRANTE DE L'iNFECTION

L'action nuisible dc8 substances chimiques sur La résistance <lc l'organisme^ que M. Bouchard a vue el expliqués le prenait • en montrant que les toxiques s'oppusaieial ;mx activités phagoeytaires, a été récemment étudiée par MM. Gharrin et huclert1. Ces auteurs, qui ont eu pour objectif de pénétrer dans l'intimité du mécanisme de l'action exercée parles substances chimiques, ont, eux aussi, conclu que la phagocytose était compromise.

Les processus pathogéniques auxquels nous avons affaire ne sont donc pas isolés, ils s'associent et se combinent. Ce serait une faute grave que de l'oublier, mais il faut cependant reconnaître et répéter : que les manifestations dominantes sont cellede l'infection. Les phénomènes de l'intoxication sont effarés ou masqués, le plus souvent maintenus sur un plan secondaire. Nous en avons as^ez 'lit pour montrer qu'ils ne sontpourtanl pas négligeables.

Sans doute, l'étude de l'intoxication iirinaire ressortit surtout à la pathologie médicale, et celle de l'infection urinaire appartient beaucoup plus spécialement à la pathologie chirurgicale. En nous y limitant, nous serions cependant incomplets; nous dérogerions aux principes qui nous guident et nous abandonnerions bien mal à propos, la méthode suivant laquelle nous cherchons à faire notre éducation de chirurgien.

Sous le titre général d'empoisonnement urineux, nous comprenons donc l1 'intoxication et X infection. Nous étudierons : les phénomènes pathologiques qui résultent du défaut d'élimination des produits toxiques introduits dans l'organisme ou fabriqués par lui et ceux qui sont la conséquence de la pénétration des germes, de leur pullulation et de la production des sécrétions qui prennent possession de nos humeurs qu'ils modifient en les rendant septiques, et de nos tissus, dont ils troublent le fonctionnement et menacent la vie. Mais nous resterons dans les limites mêmes de l'observation des urinaires en nous bornant à rappeler les notions expérimentales et cliniques aujourd'hui acquises sur l'intoxication et en développant, aussi complètement que l'exige l'étude des faits, tout ce qui appartient à l'infection urinaire.

1 Gharrin et Duclert, Mécanisme de l'influence di s substances toxiques agis sant,à titre de causes secondes, dans la genèse de l'infëetiori. C. R. de l'Acad. de< sciences, t. GX1X (p. 344), 1894.

G EMPOISONNEMENT URINEUX

Intoxication iirinaire. — Cette espèce d'empoisonnement reconnaît pour cause, ainsi que nous venons de le dire, l'élimination imparfaite des éléments toxiques que charrie le sang à l'état normal. C'est, en effet, par l'insuffisance de l'épuration du liquide sanguin qu'il convient d'expliquer la genèse de cette auto-intoxication. Ce n'est pas à la reprise de ces produits déjà éliminés par le rein et contenus dans l'urine, qui, sous une influence quelconque, reprendraient le chemin de la circulation, c'est à leur accumulation progressive dans le sang que nous avons affaire. Quand l'urine a été faite et qu'elle est bien faite, grâce au parfait fonctionnement du rein, l'organisme est sûrement préservé ; il est menacé toutes les fois que le rein est empêché de complètement extraire du sang les matériaux de l'urine.

Le pouvoir toxique des urines normales et parfaitement aseptiques est néanmoins très réel, il peut môme être considérable. On l'a pensé de tout temps et la phrase célèbre de Velpeau : « L'urine est un des liquides les plus dangereux de l'économie, qui produit les ravages les plus affreux lorsqu'il est sorti de ses canaux, » montre à quel point l'on redoutait l'action nuisible de cette humeur excrémentitielle. Cette crainte très fondée n'est bien justifiée que depuis que nous connaissons toutes les conditions qui rendent l'urine nocive. L'expérimentation mo derne, par des données précises, scientifiquement établies, a donné à la fois la preuve de la toxicité de l'urine et indiqué dans quelles conditions et dans quelle mesure elle pouvait s'exercer.

Les expériences de Claude Bernard et de Bareswill, dont nous aurons bientôt à vous parler, avaient démontré, dès 1859, l'influence perturbatrice que déterminent et l'ablation du rein et l'énervation de cet organe; d'autres recherches, et en particulier celles de M. Gréhant1, ont fourni des démonstrations du même genre. Mais il fallut, pour étudier la toxicité des urines, recourir à l'injection intra-veineuse ; il a été possible, grâce à ce procédé, de dissocier les phénomènes, de les analyser, d'en apprendre le détail et d'arriver à en connaître l'ensemble.

Vous savez combien le remarquable mémoire où Feltz et Ritter ont réuni des recherches depuis longtemps poursuivies -

1 Gréhant, Recherches physiologiques sur l'excrétion de l'urée par les reins. Th. pour le doctorat es sciences. Paris: 1810. ' Feltz et Ritter, De l'urémie expérimentale, 1881.

a contribué à fournir ces démonstrations. Vous connaissez aussi l'œuvre magistrale de M. le professeur Bouchard, que ses célèbres Leçons sur les auto-intoxications l ont vulgarisée. Vous trouverez réunis dans ces ouvrages tous les éléments de l'étude du pouvoir toxique des urines.

Les résultats de ces belles recherches ont déjà été indiqués (T. I, p. 364). Je n'ai à retenir votre attention que sur ceux que nous devons maintenant utiliser.

La dose élevée qu'il faut injecter dans les veines pour déterminer l'apparition des premiers phénomènes de l'intoxication, celles bien plus grandes encore qui sont nécessaires pour la compléter, ne permettent pas d'accepter que l'intoxication que nos malades peuvent subir soit le résultat de l'absorption directe de l'urine. Ils justifient ce que nous venons de dire de la genèse de cette espèce d'empoisonnement. L'énormité de la dose capable de tuer, et qui ne s'élève pas à moins du volume total des urines sécrétées en trois jours, soit 1/15 du poids de l'animal d'après Feltz et Ritter, les coefficients uro toxiques établis par M. Bouchard établissent, d'ailleurs, entre l'intoxication et l'infection, un contraste frappant.

L'homme met en moyenne, d'après les calculs de M. Bouchard, deux jours et quatre heures pour fabriquer la dose de poison urinaire capable de l'intoxiquer. Nous verrons les phénomènes de l'infection succéder d'une façon presque immédiate à la pénétration de très petites quantités d'urine septique. Aussi, est-ce par l'intermédiaire de l'absorption que se produisent les accidents de l'infection générale, c'est elle qui les détermine ; la non-élimination les entretient ou les aggrave. Mais alors même qu'il s'agit d'urine pathologique, les phénomènes observés diffèrent, suivant que l'absorption est confiée au tissu cellulaire ou que l'urine est directement introduite clans les veines.

M. Bouchard fait une injection d'urine sucrée 2 chez deux lapins. L'introduction directe dans le sang du premier provoqua une glycosurie abondante qui apparut trois minutes après l'injection, et persistait une heure et demie après. La même quantité introduite dans le tissu cellulaire du second animal ne produisit

1 Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications, professées à la Faculté de médecine de Paris en 1885, Paris, 1887.

2 Bouchard, loc. cit., p. 26.

B EMPOISONNEMENT HRiNEUX

à aucun degré !a glycosurie. La Lenteur relative de l'absorption avait permis au sang de délruire au fur et à mesure le sucre absorbé, sans lui permettre d'arriver au rein. Notons ces résultats, car l'observation clinique de l'infection urinaire nous montrera aussi les différences dans les symptômes qui naissent sous l'influence de l'absorption à travers les tissus, et de celle qui se fait directement par la pénétration de l'urine septiquedans les veines.

Les expériences qui ont servi à l'étude de la toxicité urinaire nous fournissent aussi d'utiles enseignements. Nous faisions tout à l'heure allusion à la dose qui détermine les premiers phénomènescle l'intoxication; elle débute, chezle lapin, parlacontraction pupillaire. D'après M. Bouchard, c'est à partir de 10 centimètres cubes par kilogramme qu'elle se produit; mais, pour que l'empoisonnement s'établisse de façon à tuer l'animal, l'oscillation delà dose nécessaire se fait entre 30 et 60 centimètres cubes par kilogramme d'animal, soit45 centimètres cubes en moyenne. Mais des variations plus grandes peuvent survenir. Sous l'influence de la dilution des urines, provoquée par l'abondance des boissons amenant une polyurie normale, on a pu injecter 97 centimètres cubes par kilogramme, dose à laquelle l'eau distillée est déjà toxique. Toujours en demeurant dans l'état normal, l'urine d'un même individu soumis à une simple courbature, sans état fébrile, a tué à la dose de 12 centimètres cubes par kilogramme d'animal [.

Ces variations, intéressantes en raison des applications pratiques qui en ressortent, montrent l'utilité manifeste des boissons abondantes si vivement préconisées par Gosselin; elles sont aussi l'une des preuves les plus convaincantes de la toxicité urinaire. A l'état physiologique comme à l'état pathologique vous en avez l'affirmation. La différence de toxicité des urines du jour et des urines de la nuit, découverte par M. Bouchard, montre bien que, dans les conditions les plus normales, la quantité de poison éliminée n'est pas la même, bien que l'urine soit toujours toxique.

La diminution ou l'absence de la toxicité, qui, chez les brightiques est la conséquence de l'imperméabilité du rein, fait bien comprendre qu'il faut que le liquide urinaire soit toxique pour

1 Bouchard, loc. cit., p. 36.

INTOXICATION URINAUIH

être normal. Les expériences de M. Bouchard, répétées par l< professeur Dieûlafoy, vous ont déjà été signalées, de même que celles de M. Halle., qui montrent aussi combien est peu considérable la toxicité des urines diluées de nos polyuriques urina ires (T. I, p. 308).

Nous n'insisterons pas davanlagc sur ces laits si intéressants et, pour demeurer dans nos limites, nous n'aborderons pas la question des sources de l'intoxication. Quelques détails relatifs à l'origine intestinale de certains poisons ne peuvent cependant pas être passés sous silence.

La toxicité des matières fécales est aujourd'hui bien démontrée ; l'on sait également que la vaste étendue de la surface interne de l'intestin ne se prête pas seulement à l'élimination, mais à l'absorption. C'est ainsi que nous verrons des accidents digestifs lorsque le rein est troublé dans son fonctionnement; ils deviennent d'autant plus persistants et graves que les lésions auront davantage altéré la perméabilité du tissu rénal. Dans l'espèce, l'expérimentation a permis à M. Bouchard une démonstration des plus intéressantes. En faisant une antisepsie efficace du tube digestif, on abaisse la toxicité urinai te, tandis qu'elle augmente sous l'influence de la putridité intestinale.

La recherche del'indican(T.I, p. 430) nous a déjà montré que le dosage de cette substance pouvait servir à apprécier l'intensité des putréfactions intestinales, dont il tire sa principale origine Sa présence dans les urines témoigne, elle aussi d< 9 échanges qui se font entre l'intestin et le rein, lies relations doivent encore plus attirer notre attention, aujourd'hui que les recherches bactériologiques oui établi que la bactérie pyogène, qui est l'agent le plus habituel dé l'infection urinaire, n'est autre que le coli-bacille, cet hôte de l'intestin où il pullule. Nous savons aussi, par le témoignage de Krogius lui-même, que l'urobacilfus ligue faciens n'est autre que le proie us vulgaris dellauser, qui a également son domicile dans l'intestin1. Ce n'est pas qu'il faille admettre que ces organismes, voyageant par la circulation, arrivent ainsi de l'intestin au rein et soient éliminés par lui. Dans un organisme normal, le rein, on le sait, ne se prête

Ali Krogius, Recherches bactériologiques sur l'in'ection urinaire. Helsinirfors 1893 p. 96.

10 EMPOISONNEMENT URINEUX

guère à l'élimination des microbes, il ne faut pas oublier que l'urine est et reste aseptique à Tétat sain. Mais, s'ils paraissent alors avoir pour lui assez peu d'affinité, ils peuvent s'y faire représenter par leurs produits. Aussi bien pour la théorie que pour la pratique, l'intérêt de pareils faits s'affirme de lui-même1.

Avant de parler des symptômes de l'intoxication urinaire. que l'on a coutume en clinique de désigner sous le nom d'urémie, il nous reste, pour en comprendre la nature, à indiquer ce que l'expérimentation nous a appris.

Après avoir étudié la toxicité de l'ensemble de la sécrétion urinaire, M. Bouchard en a analysé physiologiquement et chimiquement les agents. Il a pu déterminer l'existence de sept substances toxiques, qui sont : une substance diurétique, l'urée, une substance narcotique, une substance sialogène, une substance qui contracte

1 MM. Posneret Lewin [De l'an to-infect ion d'origine intestinale. Communication à la Société médicale de Berlin, Berliner Klinische Wochenschfift, 1S9.J. n° 6. 11 février 1895) viennent de fournir pour l'étude de cette question un document intéressant.

Les auteurs ont fait des expériences sur le point de savoir si des microorganismes peuvent passer de l'intestin dans les voies urinaires. A cet effet, ils ont déterminé chez le lapin une constipation artificielle en déterminant une obstruction de l'anus soit par des sutures, soit par des ligatures. Deux séries d'expériences ont été entreprises : dans l'une on se contentait de cette simple obstruction, dans l'autre on avait injecté préalablement dans le rectum des cultures pure du Bacillus prodigiosus dont les cultures, caractéristiques par leur coloration rosée, permettent de déceler facilement la présence.

Ces deux séries d'expériences ont donné des résultats identiques. Au bout de dix-buit à vingt-quatre heures on retrouvait, dans tous les viscères, dans le sang du cœur et dans les urines, le Bacterium coli dans la première série d'expériences, le Bacillus prodigiosus dans la seconde. L'urine était recueillie aseptiquement par ponction sus-pubienne de la vessie après ligature de l'urèthre. ou dans le bassinet après ligature de l'uretère correspondant.

Les auteurs concluent donc à la possibilité du passage des microorganismes de l'intestin dans les voies urinaires et il leur semble peu douteux que la majorité des infections urinaires. en apparence spontanée, doivent se réclamer de cette origine. Ils admettent que c'est par la voie sanguine que se fait ce passage, mais ne nient pas que la pénétration directe à travers la paroi vésicale ne soit possible ; ils estiment qu'elle est exceptionnelle.

La clinique ne réalise qu'exceptionnellement les lésions de l'intestin, que déterminent semblables expériences; elles équivalent à celles de l'étranglement interne. Mon élève, le Dr Reblaub. a présenté au Congrès français de Chirurgie de 1892 un travail sur les infections du rein et de l'uretère chez les femmes enceintes, travail qui est le résultat d'observations faites dans mon service et qui a le mérite de présenter en quelque sorte une expérience de laboratoire faite sur le malade. M. Reblaud a montré que l'utérus gravide détermine des compressions sur l'appareil urinaire et sur l'intestin amenant des stases dans les deux appareils. La stase intestinale favorise le passage dans le sang des microbes de l'intestin, qui, éliminés par le rein, viennent cultiver dans ce dernier à la faveur de la stase urinaire et y déterminent les infections précitées.

INTOXICATION URI.NAIRE il

la pupille, une substance hypothcrmisante, deux substam convulsivantes, L'une de nature organique, L'autre de nature minérale La potasse . Deux de ces substances seulement, L'urée el la potasse, ont été reconnues chimiquement; Les autres ne

manifestent leur existence que par Leurs effets physiologiques. Toutes agissent-elles pour provoquer l'intoxication urinaire,

et appartient-il à chacune d'elles de déterminer une forme particulière d'accidents? La théorie des poisons multiples n'a pas

cet exclusivisme. L'urémie, cela est aujourd'hui démontré. est la résultante d'actions toxiques complexes. I<i encore se

forment des associations et se produisent des antagonismes. Aucime substance, quelle que soit sa toxicité, ne peut agir isolément ni tout produire: mais nous ne connaissons pas la nature de ces associations, ni les conditions qui les favorisent.

On sait que Feltz et Ritter sont arrivés, par leurs savantes et patientes recherches, à attribuer aux sels de potasse, et à eux suuls. le pouvoir toxique des urines. Il y a dans cette aftirmation une grande part de vérité. Les sels de potasse, et en particulier le chlorure de potassium, interviennent pour 1 3 dans la production des accidents. Ils sont convulsivants, l'animal meurt en opisthotonos avec arrêt du cœur, ce qui ne s'observe pas dans l'intoxication produite par l'urine tout entière ; l'on ne constate d'ailleurs aucun des symptômes qu'elle provoque. Les sels de potasse, qui ne peuvent reproduire l'ensemble des phénomènes de l'intoxication, ne sauraient donc représenter à eux seuls le pouvoir toxique de l'urine. Ils ne sont, malgré toute leur importance, que l'un de ses principaux agents.

Toutes les théories exclusives qui ont voulu attribuer l'urémie à une seule cause ont dû être abandonnées. On sait ce qu'il est advenu, en particulier, de la théorie ancienne de W'ilson. qui attribuait à l'urée un pouvoir nocif: elle en est entièrement dépossédée. L'innocuité de cette substance, lorsqu'elle est parfaitement pure, avait déjà été démontrée par Feltz et Ritter. Après avoir eu des accidents en se servant d'une urée prise, cependant, aux meilleures sources, ces expérimentateurs cessèrent de les observer lorsqu'ils se servirent de l'urée préparée par Ritter lui-même. En montrant à la fois que l'urée doit être rangée parmi les corps les plus faiblement toxiques de l'organisme et que sa remarquable action diurétique la rend utile.

12 EMPOISONNEMENT URINEUX

M. Bouchard a, par un ensemble d'expériences concluantes entièrement réhabilité l'urée

Lorsque les éléments agi.-sent simultanément, alors qu une quantité' suffisante d'urine est introduite dans les veines, la contraction de la pupille, l'accélération des mouvements respiratoires avec diminution de leur amplitude, l'augmentation de ;■ sécrétion urinaire et la fréquence des émissions d'urine apparaissent successivement. En même temps la température baisse Cet abaissement est constant, il tient certainement à une action hypothermisante vraie et non à la différence de température du liquide injecté dans les veines. La calorification diminue, et la température du lapin tombe de 39 degrés à 37 degrés centigrades, parfois à 32 degrés. L'hypothermie, à elle seule, pourrait expliquer la mort. Des expériences récentes de M. Roger1 donnent de très intéressants renseignements sur les effets thermiques des poisons urinaires ; elles montrent aussi avec évidence leur grande puissance toxique.

C'est à l'aide de la dialyse que l'auteur a opéré la séparation des poisons de l'urine, il l'a ainsi obtenue sans risque d'altérer les substances qu'elle renferme. Il a pu démontrer la présence de principes extrêmement toxiques qui ne traversent pas la membrane du dialyseur, et constater que les substances qui dialysent neutralisent leur action. Ces dernières, c'est-à-dire les sels minéraux, y compris les potassiques, l'urée, les matière :• colorantes, etc., exercent généralement une action thermogène précédée parfois d'une action hypothermisante. Le liquide qui ne dialyse pas, sauf assez rares exceptions, abaisse la température ; au moment de la mort, l'hypothermie atteint parfois 3 et 4 degrés, elle est dans un cas arrivée à 7. L'on voit que ce sont les substances qui ne dialysent pas, dont l'action prédomine quand l'ensemble des matériaux urinaires est mis en action, puisque l'abaissement de température est la règle. Mais nous savons que l'augmentation a été parfois observée, ce qui permet de supposer que, dans ces cas, l'action des substances dialy sables devient prédominante.

D'autres symptômes, tels que la diminution des réflexes pal-

1 Roger. Application de la dialyse à l'étude de la toxicité urinaire. Soc. de Bio logie, 2e série, t. 1, p. 500, 16 juin 1894.

INTOXICATION UR1JNAIRL

jM>l.r;iux et cornéens et souvent l'exophialmie, sont encore observés. La mort arrive enfin sans convulsions <>u avec des -■ cousses musculaires modérées ; il y a persistance des battements du cœur et de la contraefilité des muselée lisses ou striés; ta pupille reste contractée après la mort, puis se dilate dans quelques cas. On constate rarement l'albuminurie, ou elli est très passagère chez les animaux qu'on ne pèïusse pas assez loin pour les laisser survivre. Au contraire, apçès. les injections d'urines pathologiques, de certaines au moins, l'albuminurie- ■ : t constante et notable; on peut aussi voir l'hématurie.

L'insuffisance de la dépuration urinaire, qui résulte des lésions rénales, quelle que soit leur forme et quelle que soit leur origine, conduit nécessairement à l'urémie. La tendance à La suppression de l'organe entraîne la tendance à l'abolition de la fonction. Le résultat final est toujours le même. L'insuffisance est graduelle et parfois rapide; ses effets sont ébauchés, atténués ou très prononcés; ils peuvent être longtemps larvé;; et éclater d'une manière en quelque sorte foudroyante. Tout dépend de la brusquerie ou de la lenteur de l'envahissement morbide du rein et de son étendue.

L'insuffisance urinaire a donc des allures différentes et peut être observée à des degrés divers. L'on décrit une urémie aiguë et une urémie chronique, que l'on qualifie très justement parfois de latente. Pour ne laisser échapper aucune des particularités que révèle la clinique, il faut admettre qu'il y a un petite et une grande urémie.

Les persévérantes et sagaces observations du professeur Dieuiafoy ont bien fait connaître. les symptômes de la première. 11 les a étudiés dans toutes leurs manifestations et dans chacun de leurs détails. Cela lui a permis de grouper sous la dénomination de brightisme un ensemble de signes qui amènent, quand on sait les interpréter, à démasquer, dès sa phase initiale et dans ses formes frustes, l'intoxication urinaire, à la qualifier et à la traiter, alors que les symptômes de la grande urémie ne l'ont pas encore rendue évidente.

Tout chemin pouvant, suivant les expressions de mon savant collègue, conduire au brightisme; en d'autres termes, tout individu atteint de néphrite aiguë ou chronique étant, par cela même, en imminence d'urémie et devant être considéré comme

14 EMPOISONNEMENT URINEUX

un urémique à l'état latent ou presque latent, il est important, pour tout clinicien appelé à observer des sujets porteurs de lésions rénales, de connaître leurs diverses manifestations symptomatiques. Gela est nécessaire pour les néphrétiques médicaux, chez lesquels les petits et grands accidents de l'urémie peuvent être observés, on le sait aujourd'hui, sans que la présence de l'albumine ou des cylindres dans les urines soit constatée, sans que les œdèmes aient apparu; sans qu'ils soient, en un mot, dénoncés par des symptômes que l'on s'était habitué à considérer comme révélateurs. Gela est aussi nécessaire pour nos urinaires qui jamais n'ont d'oedèmes, et chez lesquels l'examen chimique et histologique des urines nous donne encore moins de garanties. Malheureusement rien jusqu'à présent ne me permet de penser que ces phénomènes délicats se rencontrent chez nos malades. Il nous faut sincèrement avouer que toute une partie du diagnostic nous échappe encore.

Combien il nous est difficile de juger même de la suppression fonctionnelle d'un rein tout entier, nous ne le savons que trop depuis que nous pratiquons la néphrectomie. A quel point nous sommes embarrassés pour apprécier le degré de l'insuffisance urinaire, la mesurer même approximativement, alors que son diagnostic est cependant facile parce qu'elle est manifeste, la pratique nous le montre chaque jour. Les études qui peuvent élucider de semblables problèmes ne sauraient donc nous laisser indifférents. Il n'est pas douteux que les questions que soulève le diagnostic de l'intoxication urineuse peuvent être sinon résolues, du moins être mieux connues. C'est par l'observation médicale que nous ferons ces progrès si désirables ; c'est pourquoi j'attire et je retiens votre attention sur l'urémie et sur l'enseignement de M. Dieulafoy.

Il convient, tout d'abord, d'insister, comme il le fait, sur le mode de début. Ce que l'on appelle la maladie de Bright, c'està-dire l'état pathologique qui mène à l'urémie par l'intermédiaire de lésions rénales de cause et de nature fort différentes, est le plus souvent subaigu ou chronique d'emblée. Cela peut être considéré comme la règle. Ce ne sont donc pas des accidents francs qui annoncent et signalent l'urémie. Elle vient à petits pas, sans bruit; elle éclate plus ou moins inopinément sous forme de crises. On est pris à l'improviste, et, quand on

se donne la peine d'interroger, on apprend qu'elle aurait pu être déjà soupçonnée et partant combattue.

Maux de tête, envies fréquentes d'uriner, Légères épistaxis, palpitations, crampes des mollets, essoufflement, douleurs lombaires, bourdonnements d'oreilles, affaiblissement de L'ouïe, vertiges, troubles visuels, démangeaisons, sensation du doigt, mort, cryesthésie, troubles digestifs, tel est l'ensemble «les manifestations morbides qui peuvent permettre de soupçonner où d'admettre l'intoxication urinaire.

Nous ne pouvons les étudier en détail ; vous devrez, pour en apprécier la valeur sémiologique, vous en référer aux règles que nous avons si souvent rappelées. La répétition, ou la durée des symptômes, donnent seules aux témoignages qu'ils nous apportent, l'autorité voulue pour éclairer notre jugement. Il faut toujours en clinique s'arrêter à l'étude minutieuse des troubles morbides lorsqu'ils sont habituels ou durables. Dans l'espèce, et en vous maintenant à ce point de vue, vous tiendriez compte de leur alternance. L'apparition successive de l'un ou l'autre des phénomènes que nous venons de signaler équivaut à la durée ; cela vous servira d'ailleurs de contrôle pour apprécier des phénomènes qui n'ont par eux-mêmes rien de pathognomonique. Leur association, c'est-à-dire leur apparition simultanée, sera donc aussi un bon critérium de leur signification. C'est en procédant de la sorte que vous arriverez à la solution plus ou moins nette du difficile problème qui nous est posé. On pourrait le formuler en se demandant où commencent et où finissent les symptômes urémiques? Je ne puis que vous renvoyer à leur étude et vous inviter à la méditation des pages consacrées par M. Dieulafoy au brigthisme l. Je terminerai ces brèves considérations sur l'intoxication urinaire larvée, en résumant les descriptions classiques de l'urémie confirmée ou « grande urémie ».

Il est d'usage de grouper les grandes manifestations de l'insuffisance rénale sous trois formes principales : cérébrale, dyspnéique et gastro-intestinale. Chez les urinaires, vous le savez, nous n'observons, pour ainsi dire, pas la première, nous voyons parfois la seconde, et nous rencontrons journellement la troisième.

'G. Dieulafoy, Manuel de pathologie interne, 7° édit., t. III, p. 50 à 59.

16 EMPOISONNEMENT UR1NEUX

Forme cérébrale. — Elle peut être à prédominance comateuse, convulsive ou délirante.

L 'urémie comateuse est fréquente, surtout chez l'adulte. Le malade est plongé dans un état apoplecti forme, il est en résolution et finit par tomber dans le coma. Les pupilles deviennent étroites et punctiformes (Àddison, Roberts, Bouchard).

On peut observer, contrairement à ce que l'on pensait jadis, des paralysies nettement localisées, de l'hémiplégie, avec augmentation de température et épilepsie jacksonienne. A l'autopsie, on ne constate qu'un œdème cérébral localisé (Tennesson et Chantemesse) ou un foyer d'hémorrhagie cérébrale. Le coma peut être primitif, mais il a été souvent précédé de convulsions ou de délire.

Uurémie convulsive est fréquente, surtout chez l'enfant, et à la suite des néphrites aiguës. Le malade éprouve d'abord une céphalalgie intense, des vertiges, des mouvements spasmodiques dans les membres; puis, éclate une attaque convulsive. presque identique à l'attaque d'épilepsie. La température peut s'élever et dépasser 40 degrés, mais le plus souvent elle descend beaucoup au-dessous de la normale. L'attaque éclamptique est presque toujours incomplète ou modifiée ; le cri initial et la morsure de la langue font, en général, défaut, sauf dans l'éelampsie puerpérale.

L'urémie délirante s'observe principalement chez l'adulte. Le délire peut être tranquille, consister en simples paroles incohérentes et passer inaperçu. 11 prend y>arfois les allures de la manie aiguë et simule l'aliénation. La folie brightique, commel'appelleM. Bieulafoy, peut présenter, d'après cet auteur, de nombreuses variétés, dont les principales sont les suivantes:

Le délire revêt parfois l'allure de la manie aiguë. Le malade excité ne dort plus, se lève sans cesse et vocifère.

Dans quelques cas, ce sont les hallucinations de l'ouïe et de la vue qui prédominent.

Dans la forme lypémaniaque, le malade est mélancolique; sa figure est impassible, il garde un mutisme absolu et poursuit parfois des idées de suicide.

L'urémique est, dans certains cas, un persécuté, qui ne voit partout que pièges et embûches.

Ces différentes variétés peuvent exister à l'état isolé, alterner ou se combiner. Leur durée, souvent de quelques jours.

peut se prolonger pendant des mois. Leur diagnostic, en général très aisé, lorsque divers symptômes du mal de Bright leur font cortège, peut cependant être entouré des plus grandes difficultés ; tel malade est envoyé dans un asile d'aliénés qui n'est parfois qu'un brightique.

L'urémie convulsive et l'urémie délirante ne se voient pas chez nos malades ; ils n'ont jamais de paralysies, et sont plutôt engourdis et somnolents que comateux. Nous avons cependant, dans un très petit nombre de cas, observé le coma.

Forme dyspnéique. — La dyspnée urémique présente plusieurs variétés: la dyspnée simple, la dyspnée paroxystique et la dyspnée spasmodique *. L'accélération et les variations d'étendue des mouvements respiratoires, l'essoufflement sous l'influence du moindre effort ou même de la marche, caractérisent la première.

La dyspnée paroxystique est constituée par une oppression violente qui reparaît de temps en temps avec des plaintes. Observée par Gheyne en 1816, décrite par Stokes en 1854, cette variété de dyspnée a été désignée sous le nom de respiration de Cheyne- Stokes. Elle consiste dans la succession régulière et périodique d'une phase d'apnée, ou pause, et d'une phase de dyspnée, dans laquelle les inspirations, d'abord rares, courtes et superficielles, augmentent graduellement d'amplitude, deviennent de plus en plus fréquentes, profondes et bruyantes, puis décroissent progressivement jusqu'à une nouvelle pause. La période d'apnée se limite, en général, à trente ou quarante secondes; le cycle com plet a une durée de quelques minutes au plus. Il est accompagné de désordres circulatoires, oculo-pupillaires et cérébraux.

La dyspnée spasmodique a beaucoup d'analogie avec l'accès d'asthme ; aussi l'a-t-on souvent décrite sous le nom d'asthme urémique. Elle est plus rare que les deux précédentes, mais se rencontre dans un certain nombre de cas.

La vraie dyspnée urémique peut acquérir la plus vive intensité, sans qu'il y ait la moindre altération perceptible à l'auscultation. Elle résulte, ainsi que le pense M. Lancereaux, de l'influence exercée par les substances excrémentitielles non

1 Lancereaux, Leçons de clinique médicale, p. 452, 1884.

guyon. — Voies urinaires. II. 2

18 EMPOISONNEMENT URINEUX

éliminées sur le centre respiratoire. Il va sans dire que les urémiques ne sont pas exempts de bronchites ; ils sont exposés à l'œdème broncho-pulmonaire, aux épanchements pleuraux : les résultats de l'examen clinique sont alors tout autres.

On n'observe l'oppression, chez les urinaires, qu'au cours des accidents infectieux. Il y a alors des lésions pulmonaires. Ce n'est que très exceptionnellement que les signes positifs de l'auscultation font défaut. Le type Cheyne-Stokes, lorsqu'il se manifeste, est également observé pendant l'évolution des accidents infectieux.

Forme gastro-intestinale. — D'après M. Lancereaux, qui l'a particulièrement étudiée1, ses manifestations principales partent de l'estomac et du gros intestin ; mais elle se localise quelquefois à l'intestin grêle et même à la bouche et au pharynx. Mon savant collègue, qui a décrit avec soin l'urémie buccale et pharyngée sur laquelle j'avais longuement insisté avant lui dès la première édition de ces Leçons, en a donné une description qui, jusqu'alors, n'avait pas figuré dans l'étude médicale de l'intoxication urinaire. 11 insiste sur la rareté de cet accident.

Chez nos urinaires nous avons, au contraire, occasion de l'observer très fréquemment, et il ne peut être douteux qu'il ne survienne sous la seule influence de l'intoxication. C'est, en effet, chez les sujets dont les accidents ont évolué de la façon la plus aseptique que j'ai eu l'occasion d'en montrer les plus graves manifestations. Mais il apparaît également, et d'une façon non douteuse, sous l'influence de l'infection ; nous constaterons aussi bien l'influence isolée de l'intoxication et de l'infection que la combinaison de leur action. Je me bornerai à ces remarques, car nous aurons bientôt longuement à insister sur cette très intéressante question.

La forme gastrique de l'urémie est caractérisée par les vomissements. Rarement précédés de nausées, ils sont faciles et exigent peu d'efforts. Les matières vomies en quantité moyenne sont limpides, grisâtres, semblables à du bouillon trouble et sale, ou bien légèrement verdâtres, sans être porracées comme dans la péritonite. La forme intestinale s'accompagne de

1 Lancereaux, loc. cit., p. 447, et Ann. gén.-ur., 1886, p. 594.

INTOXICATION TJRINAIRE 19

diarrhée qui en est le signe révélateur. Elle survient sans être précédée de douleurs ou de coliques, et, bien qu'elle soil dans quelques cas abondante, elle ne fatigue pas les personnes qui en sont atteintes. Il y a plus, elle favorise le sommeil et tend à faire disparaître les céphalées existantes, au point que le plus souvent elle doit être envisagée comme un bienfait et respectée. Tout d'abord, la diarrhée semble exister sans qu'il y ait lésion intestinale appréciable; mais, au bout d'un certain temps, la membrane muqueuse s'altère tant dans l'intestin grêle que dans le gros intestin : elle a alors un tout autre pronostic. M. Lancereaux, auquel j'emprunte ces détails, a également étudié et décrit les lésions anatomiques de l'estomac et du gros intestin *.

Si j'ai insisté sur la forme gastro-intestinale de l'urémie, c'est en raison de la très haute importance des accidents analogues que nous aurons bientôt à étudier. Il était nécessaire d'avoir un terme de comparaison qui nous permît d'apprécier et les ressemblances qui sont réelles et les différences vraiment nombreuses; nous verrons, par exemple, que les vomissements sont rares. Je ne puis terminer sans remarquer que, si en clinique médicale on accorde aux troubles digestifs de l'urémie une valeur que justifie, entre autres faits, leur apparition précoce, nous leur devons, en clinique chirurgicale, une attention encore plus grande. Il faut les considérer comme ayant une importance toute spéciale. J'ai dès longtemps cherché à le démontrer; tout ce que j'ai continué à observer n'a fait que me confirmer dans cette manière de voir.

Il est encore une question qui retiendra très longuement notre attention, c'est celle de la fièvre. Nous verrons à quel point son étude est liée à celle de l'infection urinaire.

Dans l'intoxication, l'élévation de la température peut être observée pendant les crises ; nous venons de voir qu'elle se montre en particulier dans la forme convulsive. Rosenstein, Moussous, Strumpell l'ont signalée, et ce dernier auteur Fa vue, dans quelques cas, s'élever à 41°, 5 centigrades.

L'hypothermie est un phénomène plus constant. Étudiée cliniquement d'abord par Hertz, puis par Bourne ville, elle ne manque guère, d'après Lancereaux, dans la néphrite liée aux

1 Lancereaux, Leçons cliniques,]). 471.

20 EMPOISONNEMENT URINEUX

lésions artérielles que cet auteur considère comme la forme la plus commune du mal de Bright. Toujours est-il qu'elle se montre en particulier dans les dernières phases de l'urémie chronique. L'abaissement de la température peut être tel que le thermomètre descend de 34 à 32 et môme à 30 degrés centigrades. Nous connaissons les résultats fournis par l'expérimentation ; nous savons que, dans ces conditions, on peut observer aussi l'élévation et l'abaissement de température, mais que l'hypothermie est en somme la règle. Les dissociations opérées par M. Roger à l'aide de la dialyse paraissent démontrer que c'est aux substances chimiques que sont dues les -élévations de température. On sait que, sous l'influence des toxiques de cette nature, elle peut en effet s'élever; il en est, comme la cocaïne, qui la portent à un haut degré sans que l'action convulsivante intervienne.

Les phénomènes déterminés par l'intoxication urinaire et qui constituent le syndrome urémie sont donc nombreux, variés et même variables. L'économie tout entière subit son influence, les désordres fonctionnels qu'elle provoque ou les lésions qu'elle détermine par cela même, simulent diverses maladies; ils peuvent aussi, lorsqu'ils localisent leurs actions, aboutir à la constitution de véritables formes morbides. Nous venons de les indiquer. Mais il est aisé de prévoir que le tableau que le pathologiste doit écrire ne répond pas toujours à ce que le clinicien observe. Les formes de la grande urémie, de même que les symptômes de la petite, s'associent et se combinent fréquemment chez un même sujet. Il est, par exemple, assez habituel d'observer à la fois ou successivement : des vomissements, des troubles visuels, des convulsions et du coma. Il ne saurait en être autrement.

Infection urinaire. Notions générales. — Cette espèce d'empoisonnement reconnaît pour cause la pénétration dans l'appareil urinaire d'organismes pathogènes capables de cultiver dans l'urine à l'abri de l'air.

Un pouvoir nouveau, très différent de celui dont nous venons d'indiquer l'action à l'état normal et bien autrement redoutable, lui est ainsi conféré. L'urine contenue dans la vessie et les reins de l'homme est aseptique à l'état normal (Pasteur l'a depuis longtemps établi, et divers expérimentateurs l'ont constaté après lui); elle devient alors septique .Sa virulence est si grande

dans certains cas qu'elle justifie les expressions de Vclpeau. L'urine est bien alors « un des liquides les plus dangereux de l'économie, qui produit les ravages les plus affreux lorsqu'il est sorti de ses canaux ». Nous verrons, en effet, combien peuvent être graves les effets de la pénétration dans la circulation et dans nos tissus d'une urine septique; mais nous constaterons aussi qu'ils ne sont pas toujours aussi désastreux que certaines observations l'ont fait penser. L'étude attentive de cet empoisonnement, comme celle du poison qui le détermine, nous le fera comprendre.

Pour rendre évidente la présence dans les urines de cet agent inconnu, que les symptômes relevés par l'observation clinique, obligeaient à admettre sans arriver à le découvrir, l'étude bactériologique des urines, dont les travaux de Pasteur montrèrent, dès 1859, la très haute importance, était avant tout nécessaire. Elle ne pouvait cependant suffire. Nous apprenions que des hôtes malfaisants, dont elle établissait les caractères morphologiques et biologiques, trouvaient dans les urines un milieu de culture favorable à leur multiplication et au développement de leurs fonctions pathogènes. Mais il fallait qu'aux résultats de ces recherches s'ajoutassent ceux d'une expérimentation bien conduite, et qu'il fût démontré : que la faculté de produire toutes les lésions anatomiques observées chez les urinaires était dévolue à « certains microorganismes » . Ce faisceau de preuves nécessaires pour que les causes de l'infection urinaire et la nature du poison urineux fussent définitivement reconnues, acceptées et comprises, n'a été réuni que dans ces dernières années. Il fallait enfin que l'observation clinique et l'expérimentation nous éclairassent sur les conditions de « la réceptivité ».

Nous nous sommes attaché, en faisant l'étude de la transformation ammoniacale des urines, à montrer comment l'application nouvelle de la théorie des germes à la démonstration de la véritable nature de ce phénomène, ne conduisit pas plus tôt à l'édification de la doctrine de l'infection urinaire. Nous avons vu de quel poids pesa sur cette situation la méconnaissance des lois de la réceptivité. Il faudra, pour compléter cet historique, dire comment s'est constituée la théorie de l'infection. Nous ne le ferons que plus tard.

Les théories qui, avant la période scientifique actuelle, ont

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discuté la nature des accidents urineux ont toutes pour objectif d'expliquer la production de la fièvre urineuse; ce sont elles qui se sont succédé depuis 1840 sous l'impulsion de Velpeau et de Giviale. Leur histoire devra précéder celle des acquisitions précieuses qui nous ont enfin valu la possession de la vérité. Elle ne nous est certes pas encore complètement révélée, mais les résultats acquis nous permettent de penser que nous arriverons à la posséder tout entière. L'exposé des généralités de la question va justifier cet espoir \.

Les aptitudes biologiques qui permettent aux microorganismes de cultiver dans l'urine à l'abri de l'air, se rencontrent fréquemment parmi les microbes saprophytes ou pathogènes. Aussi le nombre des espèces microbiennes vues , isolées et décrites dans les urines est-il considérable. Il faut nécessairement ne pas faire entrer en compte celles qui, déjà étudiées une première fois, sont dotées ultérieurement de nouveaux noms, et ne pas perdre de vue que la différenciation des organismes est souvent difficile.

Depuis le micrococcus areœ de Pasteur et van Tieghem, jusqu'au bacterium coli et aux autres espèces, fruits de recherches récentes, les auteurs qui ont étudié les urines pathologiques ont signalé près de trente espèces microbiennes ; il n'est pas douteux qu'il ne s'en ajoute encore. Le récent travail de Max Melchior, de Copenhague, décrit deux espèces nouvelles : le diplococcus urese liquefaciens et le septobacillus anthracoïdes. Les énumérer toutes serait sans profit. Je mentionnerai les principales seulement, celles qui ont été rencontrées par plusieurs auteurs, celles dont la fréquence et les propriétés pathogènes bien établies font préjuger l'importance. Ce sont les seules dont nous ayons à nous occuper.

Ce sont d'abord les microcoques habituels de la suppuration : staphylococcus pyogenes aureus, albus, citreus et le streptocoque pyogène. Leur action pyogène est générale et nous devions,, par cela même, nous attendre à les rencontrer dans l'appareil urinaire enflammé. Parmi eux, Yaureus (Bumm, Michaelis,

1 J'emprunte la plupart des notions relatives aux généralités de l'infection,, au rapport sur la pathogénie des accidents infectieux chez les urinaires, que j'ai lu devant le 6° Congrès français de Chirurgie, en mars 1892, en qualité de rapporteur d'une commission composée de MM. Albarran, Clado, Halle, Pousson et moi.

Albarran, Doyen, Rovsing, Morelle), Le streptocoque (Albarran) tiennent les premiers rangs.

Après les microcoques viennent deux espèces bactériennes: YurobaciUus liquefaciens septicus, découvert par Krogius et dont cet auteur ainsi que Schnitzlcr et Reblaub ont bien étudié l'action, et une bactérie non liquéfiante, dont le rôle est vraiment prépondérant dans l'infection urinaire, ainsi que l'ont établi Halle et Albarran.

Découverte par Bouchard (1879), cette bactérie bacillaire a été de nouveau vue par Clado (1887). Cet auteur, qui croyait qu'elle n'avait été décrite par aucun observateur, l'étudia très exactement; il démontra ses qualités pathogènes chez les animaux et lui donna le nom de : bactérie septique de la vessie. Halle (1887), puis Albarran et Halle (1888) et Albarran (1889), dans une série de recherches cliniques et expérimentales dont nous aurons à dire l'influence décisive en faisant l'historique de l'infection urineuse, la qualifièrent : bactérie pyogène. C'est ce même organisme qui est désigné par Rovsing (1889) sous le nom de cocco-bacillus urese pyogenes, et par Chabrié, dans une note inspirée par Bouchard (1892), sous le nom (ïurobacillus non liquefaciens septicus. Cet organisme a perdu cette trop riche synonymie depuis que son identité a été reconnue. On sait qu'en 1891 les recherches simultanées de Morelle, Krogius, Achard et Renaud, Reblaub ont permis d'y reconnaître tous les caractères du bacterium coli commune ; c'est ce qui résulte encore de l'étude très complète de Max. Melchior (1893), qui le désigne du nom d'ui'o-bacillus commuais. L'importance du rôle de cette bactérie dans l'infection urinaire est aujourd'hui définitivement établie ; elle y tient, et de beaucoup, le premier rang. Les chiffres suivants en témoignent nettement, et il est important de les retenir. Elle a été rencontrée dans les urines pathologiques 47 fois sur 50 par Albarran et Halle, 15 fois à l'état de pureté sur 30 cas étudiés par cultures, 23 fois sur 25 dont 16 fois à l'état de pureté par Albarran, 13 fois sur 15 par Morelle dont 6 fois pure, 12 fois sur 17 par Krogius dont 11 à l'état de pureté, 17 fois sur 23 cas dont 15 fois pure par Denys, 12 fois sur 14 par Schmidt et Aschoff, 5 fois sur 7 par Barlow, dans 6 cas de cystite sur 16 chez la femme par Reblaub, 25 fois sur 36 par Melchior dont 17 fois en culture pure. Les

24 EMPOISONNEMENT URINEUX

observations d'accidents urinaires locaux ou généraux, dus au coli-bacille se multiplient chaque jour.

La composition microbienne des urines infectées est d'ailleurs extrêmement variable. Suivant les cas et suivant les milieux, la répartition des espèces microbiennes paraît être assez inégale. Divers microbes, microcoques et bactéries, peuvent se rencontrer soit isolés à l'état de pureté, une seule espèce cultivant dans une urine, soit associés très diversement, deux ou trois espèces infectant la même vessie. Il faut nécessairement tenir compte de ces associations.

Le gonocoque et le bacille tuberculeux ne doivent pas être compris dans rémunération des microbes qui jouent un rôle dans l'infection urinaire. Les complications diverses de lablennorrhagie uréthrale à gonocoques ne paraissent pas, au moins dans la très grande majorité des cas, causées par ce microbe, mais relever d'infections secondaires. La cystite et la pyélonéphrite dites blennorrhagiques rentrent donc dans le cadre ordinaire des infections. Les lésions déterminées par le bacille tuberculeux, les symptômes que provoque son évolution dans l'appareil urinaire et la pathogénie de cette infection, sont trop spéciales pour être mêlés à l'histoire de l'infection urinaire.

Les accidents que détermine cette infection sont locaux et généraux. Devenues «septiques», les urines sont capables d'agir sur les différentes parties de l'appareil urinaire, sur les organes qui sont en connexion avec lui et sur l'atmosphère celluleuse qui les environne. Elles adultèrent le sang lorsqu'elles, pénètrent dans la circulation. Mais elles n'agissent que par l'intermédiaire des microorganismes. Ce sont eux qui directement, ou par les produits qu'ils sécrètent, sontles agents producteurs des accidents généraux etdes lésions locales. Celles-ci vous ont déjà été indiquées (T. I, p. 362) à propos de l'analyse physiologique des urines, nous ne devons pas les décrire. On observe, vous le savez, sous l'influence d'injections de cultures microbiennes dans le tissu cellulaire, l'œdème, l'induration, la suppuration, voire la gangrène. L'étude des accidents généraux entre au contraire dans notre programme, et nous nous y arrêterons longuement. Il importe cependant d'insister tout d'abord sur les propriétés pyogènes des microorganismes de l'infection urinaire.

Tous, nous venons de le rappeler, sont doués de la propriété

de produire le pus dans le tissu cellulaire, tous sont capables de causer la cystite, l'uréthrite ou la néphrite, lorsqu'ils sont injectés dans les voies urinaires et que celles-ci sont mises en état de réceptivité. Nous développerons cette dernière proposition lorsque nous nous occuperons de la physiologie normale et pathologique de la vessie et nous verrons qu'il en est de môme pour les reins. Nous n'examinons en ce moment qu'une seule question : Comment les microbes produisent-ils la suppuration de la muqueuse urinaire ? L'attaquent-ils directement, en vertu de leurs propriétés pathogènes, ou n'agissent-ils que par l'intermédiaire d'une altération préalable de l'urine.

Cette seconde hypothèse a été la première admise. Les résultats que j'ai fournis, dès la première édition de ces Leço?is, en étudiant, au point de vue clinique, les conditions de la transformation ammoniacale des urines, ne permettaient guère de croire à son exactitude. Bien qu'elle ait été reprise par Rovsing, qui a consacré à sa défense une étude très poussée, où sont habilement utilisées toutes les ressources de la bactériologie, elle n'est pas acceptée. L'action directe du microbe est aujourd'hui démontrée.

C'est bien à elle qu'il faut attribuer la formation du pus. Sans revenir sur le peu d'importance de l'ammoniurie dans l'infection, remarquons seulement que le micrococcus itreœ, seul organisme incriminé à l'époque où la transformation ammoniacale des urines semblait être la clef de la pathogénie des accidents urineux, a disparu de la liste des microbes pathogènes urinaires, et que les microorganismes qui ont la propriété de décomposer l'urée ont aussi celle de produire du pus. Ainsi que le remarque M. Reblaub, dont les recherches si précises affirment, pour leur part, le fait que j'énonce, la pyogenèse n'est pas une propriété du microbe. C'est une des formes sous laquelle l'organisme ou les tissus réagissent contre l'action du microbe. Celui-ci provoque sans intermédiaire la suppuration de la muqueuse urinaire. Il la provoque si habituellement que, d'une façon générale, les urines infectées sont toujours purulentes l.

1 II est cependant des cas où cette réaction fait à peu près défaut. L'examen microscopique révèle alors la présence d'un nombre considérable de bacilles dans l'urine et n'y fait constater que très peu de pus. Cette forme particulière de l'infec tion urinaire, vue pour la première fois par Wm. Roberts en 1881, quelques années

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Comment réagissent l'organisme et les tissus ? Ce qui revient à dire comment se défendent-ils quand ils sont envahis, et quelles sont les conditions qui permettent cet envahissement, quelles sont celles qui s'y opposent. Telles sont les questions qu'il nous reste à étudier. Questions complexes dont les multiples interrogations ne peuvent, dès maintenant, recevoir des réponses entièrement satisfaisantes. Questions cependant hien éclairées dans beaucoup de leurs parties, par les résultats que poursuit la clinique aidée par la bactériologie et la physiologie pathologique. Nous ne pouvons les aborder à propos des notions générales sur l'infection urinaire, auxquelles il convient de nous borner en ce moment, ni même les indiquer toutes. Déjà pluplus tard (1886) par Schottelius et Reinhold, qui en publient une observation, est étudiée dans un chapitre des leçons d'Ultzmann publiées par Brik après la mort de l'auteur, en 1888. Le professeur Runeberg en 1891, M. Thor Stenbeck de Stockholm en 1892, M. Melchior de Copenhague en 1893 en font connaître des observations. Dans un mémoire cpii a paru dans les Annales des maladies g énilo-ur inaires (mars 1894), A. Krogius d'Helsingfors, ajoute sept observations nouvelles. Cet auteur, adoptant la dénomination de bactéviurie déjà proposée pour qualifier cette affection, en donne la très intéressante description.

La bactériurie, caractérisée d'une part par la présence de bactéries en très grande quantité dans l'urine fraîchement émise, et, d'autre part, par l'absence de symptômes prononcés d'un processus inflammatoire des voies urinaires, est dénoncée cliniquement par l'aspect de l'urine. Elle est toujours troublée, mais le trouble est léger, aussi est-elle opalescente. Cette opalescence serait scintillante d'après Krogius qui compare l'aspect de ces urines à celui d'une culture de bactéries dans l'urine ou du bouillon. Elle exhale, dans la plupart des cas, une odeur fétide, nauséabonde, difficile à décrire. La réaction est toujours acide, l'urine ne renferme pas d'albumine, à moins qu'il n'y ait une affection des reins ou du cœur concomitante, le liquide ne se clarifie pas par le repos; au contraire, l'opalescence s'accroît dans toutes les couches du liquide, et même au fond d'un verre il ne se forme aucun dépôt. Les troubles locaux sont nuls ou presque' nuls, souvent l'attention n'est éveillée que par l'odeur putride qui empeste la chambre du malade. 11 peut y avoir parfois (2 obs.) des symptômes accusés de cystite. Il va sans dire que les troubles généraux de l'infection peuvent se manifester. Ajoutons que les recherches bactériologiques de Krogius l'amènent à conclure que c'est un bacteriam coli commune que l'on rencontre dans ces cas.

Pourquoi cet organisme, ordinairement sipyogène pour l'appareil urinaire, ne détermine-t-il pas dans ces cas la suppuration comme il le fait d'habitude? Nous chercherons d'autant moins à le discuter que, on le sait, la virulence des microbes est indépendante de leur pouvoir pyogène.Les variations de virulence, d'une part, et les conditions de réceptivité, d'autre part, suffisent pour comprendre qu'il puisse y avoir bactériurie sans pyurie. Disons aussi qu'il convient de faire une réserve à propos de l'interprétation. On peut, en effet, se demander si la bactériurie n'est pas un état transitoire qui précéderait la cystite ou qui lui succéderait, enfin, s'il ne dépendrait pas d'un état particulier du bouillon de culture représenté par les urines; on trouve, en effet, que chez 5 malades il y avait une albuminurie concomitante et l'on sait, comme le rappelle Krogius, que la présence de l'albumine dans l'urine augmente notablement son pouvoir nutritif. Quoi qu'il en soit, on ne saurait négliger de soumettre à l'analyse bactériologique histologique et chimique, les urines qui présentent l'aspect et l'odeur signalés dans la bactériurie.

sieurs ont été soulevées à propos de l'étude de la transformation ammoniacale des urines. La description clinique des accidents de l'infection nous amènera à en examiner d'autres : l'étude de la physiologie normale et pathologique de la vessie nous permettra, enfin, de conclure avec quelque chance de montrer une partie de la vérité. Un aperçu sommaire de ces questions est d'abord nécessaire.

Les voies de pénétration des microbes dans l'appareil urinaire, celles qui leur livrent l'accès de la circulation et, enlin. celles qui les peuvent conduire dans l'atmosphère celluleuse des organes urinaires, veulent être immédiatement désignées. Cela nous permettra de compléter ce que nous avons encore à dire de la genèse des accidents locaux, d'établir la nature des accidents généraux et d'en indiquer les causes.

D'une façon générale, les microorganismes peuvent envahir l'appareil urinaire de deux manières différentes. Venus de l'extérieur, ils pénètrent directement par le canal excréteur, par l'urèthre, et infectent primitivement les organes : c'est Yinfection primitive directe d'origine externe.

Dans d'autres cas, l'organisme est infecté primitivement par quelque autre voie ; c'est secondairement par la voie sanguine que les microbes atteignent alors le rein et l'appareil urinaire inférieur : c'est l'infection secondaire ou indirecte.

L'infection indirecte pourrait se faire d'une autre façon. Portés par le sang jusque dans l'épaisseur de la paroi vésicale, des microbes, s'y étant cantonnés, s'y développeraient et, s'approchant peu à peu de la muqueuse, détermineraient une cystite.

D'autre part, une infection directe peut se faire par effraction d'un des points des voies urinaires ; mais il serait également possible qu'elle se produisît par suite du voisinage d'un foyer morbide. Les microbes contenus dans ce foyer émigré raient, pour arriver à la vessie par la voie la plus directe et la plus courte, c'est-à-dire à travers les interstices de ses parois.

Pour ne pas avoir à revenir sur ces deux variétés des modes, direct et indirect, de l'infection de l'appareil urinaire disons :

1° Que la pénétration par effraction due à l'ouverture d'un foyer purulent dans la vessie, l'uretère ou le bassinet, peut à coup sûr infecter, mais que, contrairement à ce que l'on est en droit de supposer, la vessie peut n'être pas influencée de ce

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fait. Nous en aurons la démonstration en étudiant la résistance de l'épithélium vésical.

2° Que la possibilité de la pénétration directe des microbes à travers la capsule du rein et à travers la paroi vésical e est démontrée. Pour le rein, le fait a été établi par M. Albarran; pour la vessie, dans le cas d'inflammations de voisinage, ce mode de pénétration a été mis hors de doute par les expériences faites dans mon laboratoire par mon ancien interne, M. Emile Reymond1. Mais l'observation clinique, poursuivie dans mon service par M. Reymond et par moi-même, témoigne de la rareté grande de cette propagation. La muqueuse de la vessie peut certainement être attaquée par sa face profonde, M. Reymond le démontre ; mais il reste acquis que, dans la très grande majorité des cas, c'est par sa face interne qu'elle est mise aux prises avec les agents pathogènes. Il n'y a jusqu'à présent d'exception que pour le bacille de Koch qui très souvent, le plus souvent à mon avis, pénètre ainsi dans la vessie, mais dont le rôle est nul dans l'infection urinaire.

L'infection primitive et directe est la règle. Son importance est par cela même beaucoup plus grande que celle de l'infection secondaire ou indirecte qui est l'exception. L'infection primitive et directe est : spontanée ou provoquée.

L'infection directe et spontanée de la vessie chez l'homme, en l'absence de tout état pathologique actuel ou ancien de l'urèthre, de toute perturbation dans le cours normal de l'urine n'existe pas. Cette infection directe et spontanée s'observe, au contraire, chez la femme. La brièveté de l'urèthre, son occlusion faible, les connexions génitales de son orifice sont les causes qui la favorisent.

Malgré ces dispositions favorables, la cystite est cependant, on le sait, relativement fort rare chez la femme. C'est qu'il ne saurait suffire du contact établi entre la surface muqueuse de la vessie et des microbes, pour que la cystite se produise ; tout le démontre. Aussi, dans les cas où chez l'homme l'infection spontanée se produit d'une façon directe, ou bien l'urèthre a été ou est encore malade, ou bien on constate une perturbation dans le cours normal de l'urine. Une étude faite dans mon ser-

1 Emile Reymond, Des cystites consécutives à une infection de la vessie à travers ses parois. Ann. gén.-ur.t avril et mai 1893. Paris.

vice par M. Emile Rcymond1 sur les cystites survenues chez des malades n'ayant jamais été sondés le démontre. Lorsque la vessie est contaminée par des organismes analogues à ceux que l'urèth re renferme à l'état normal, cela s'observe surtout chez des sujets qui ont eu la blennorrhagic, d'autre part, il n'est aucun des malades de cette catégorie, dont la vessie ne fût en état de réceptivité, par suite de perturbation dans le cours normal de l'urine.

Avec un urèthre pathologique, aussi bien chez l'homme que chez la femme, l'infection spontanée et directe de la vessie est au contraire très fréquente. Nombreux sont les cas où des uréthrites aiguës, chroniques ou complètement latentes, déterminent des cystites. C'est pour cela que j'ai depuis si longtemps attiré l'attention sur ces faits dans mon enseignement oral et écrit. Pour mieux fixer dans la mémoire ce fait important, j'ai coutume de dire qu'en fait d'uréthrite d'origine blennorrhagique « la prescription n'existe pas ». Ce créancier peut, en effet, à toute échéance, faire valoir des droits que le temps est impuissant à périmer. C'est ainsi que se peut expliquer la production d'un fort grand nombre de cystites, en apparence spontanées.

Le plus souvent l'infection directe est provoquée. C'est une injection uréthrale, c'est l'introduction d'un instrument à travers l'urèthre qui contamine la vessie. Le mécanisme de l'inoculation est facile à saisir quand il s'agit d'un instrument malpropre souillé de produits septiques ou de poussières de l'air, d'un courant de liquide ou d'un instrument apportant jusque dans la vessie le pus virulent qui remplit l'urèthre infecté. Les injections uréthrales sont — de nombreuses observations me l'ont démontré — bien plus inoculatrices que le cathétérisme.

Le mécanisme de l'infection directe provoquée est plus discutable dans d'autres circonstances. Il est permis de se demander si un cathétérisme pratiqué avec un instrument aseptique à travers unurèthrenormal,peutinfecter la vessie. L'urèthre est, en effet, constamment habité à l'état normal. Bactéries et microcoques, simples saprophytes inoffensifs pour les uns, espèces pathogènes bien connues pour les autres (staphylococcus pyogenes aurens et autres) s'y trouvent réunis d'une façon permanente. L'intrument peut les entraîner à son passage et les

1 Ém. Reymond, Cystites survenues chez des malades n'ayant jamais été sondés, Ann. des org. génit.-urin.t octobre 1893, Paris.

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conduire jusque dans la vessie. Les expériences de Max. Melchior ne laissent aucun doute, cela est possible.

Cet auteur n'est parvenu à recueillir de l'urine stérile qu'en lavant l'urôthre antérieur d'une façon rigoureuse et dix fois de suite, avec l'injecteur d'Ultzmann. Il a dû, pour simplifier ses recherches, inventer un instrument. C'est une sonde à chemise, dont la partie cachée n'est mise en route vers la vessie, que lorsque l'ensemble est arrivé au fond de l'urèthre antérieur. Le tube qui va plonger clans la vessie n'a donc pas à subir le contact de la muqueuse de l'urèthre antérieur. C'est à la fois une manière peu compliquée de recueillir de l'urine non microbienne, et une démonstration péremptoire de la localisation des organismes dans l'urèthre antérieur. Al'étatnormal, l'urèthre postérieur, pas plus que la vessie et les reins, n'est microbien à aucun degré. Si l'urine humaine, normale en apparence, peut parfois contenir des germes (Enriquez), il faut en accuser une infection latente et passagère, dont la sécrétion rénale élimine silencieusement les agents sans que les reins ou la vessie réagissent. Quand on fait semblables recherches, on ne saurait oublier, ainsi que le remarque Melchior, que ce n'est qu'en excluant très soigneusement toutes les causes d'erreur, que l'on arrive à recueillir de l'urine stérile.

Si l'on s'en réfère à l'observation clinique, on est amené à douter de la fréquence ou même de l'existence de l'infection de la vessie, opérée par un instrument aseptique, conduit à travers un urèthre normal. Malgré qu'ils soient de nature pathogène ou qu'ils puissent le devenir, les microbes de l'urèthre normal refoulés par le cathétérisme, ne m'ont jamais paru déterminer d'accidents. Même dans les cas où toutes ces conditions de réceptivité sont pour ainsi dire accumulés je ne l'ai pas observé. Je fais allusion aux rétentions anciennes incomplètes avec distension. Les organismes, sans doute immédiatement chassés de la vessie par les lavages abondants que je fais toujours en pareil cas, ne peuvent par cela même entrer en culture, ou s'ils demeurent restent inoffensifs. On ne saurait cependant ne pas tenir compte de ces faits. Cela s'ajoute à toutes les raisons qui doivent, dans tout cathétérisme qui a chance de déterminer l'infection, amener à prescrire les lavages soigneux et abondants de la vessie.

L'infection secondaire ou indirecte de l'appareil urinaire, que l'on observe au cours des maladies infectieuses, sort du cadre habituel de l'infection urinaire chirurgicale. Son étude rassortit à la pathologie médicale; elle doit cependant attirer l'attention des chirurgiens. En la faisant connaître, M. Bouchard a ouvert un chapitre nouveau de l'infection urinaire que nous ne pouvons négliger. Cette infection débute au niveau des reins par une de ces néphrites infectieuses décrites, pour la première fois, par cet auteur au Congrès de Londres (1881), et reste le plus habituellement limitée à cet organe. L'évolution des néphrites infectieuses est aiguë et généralement rapide; elles sont transitoires. Alors qu'elles passent à l'état chronique, ce sont les symptômes et ce sont les lésions des néphrites médicales, que l'on observe et c'est à des brightiques que l'on a affaire. Mais, dans les périodes aiguës, les urines éliminent des microbes, elles en contiennent une grande quantité. Devenues infectieuses, elles peuvent contaminer tout l'appareil urinaire. C'est pour nous le fait important à relever, c'est en cela que les néphrites infectieuses nous intéressent.

Depuis les démonstrations de mon savant collègue, les recherches se sont multipliées. M. Bouchard avait constaté la néphrite et le passage des microbes dans l'urine dans quinze maladies infectieuses et l'avait surtout étudiée dans la fièvre typhoïde. Kannenberg avait poursuivi parallèlement, à la même époque, des recherches analogues. Depuis, Hueter et Thomaso Crudeli et Levi (diphtérie), Weigert (variole), Newski, Hôgyes, Janssen, Oppenheim, Brunner (varicelle), Cornil et Babès Atkinson, Sôrensen, Perret (scarlatine), Cornil, Denucé, Gaucher (érisypèle), Capitan, Charpentier (fièvre puerpérale, etc.), Leitz, Hiippe, Neumann, Karlinski, Kompe (fièvre typhoïde), Klebs, Nauwerk, Caussade (pneumonie) ont vu que, dans ces maladies, les urines éliminaient des microbes. Mais ces microbes infectent-ils la vessie?

Leur présence a paru passagère à M. Bouchard, qui déclare que « l'urine renferme des bactéries tant que l'albumine existe, et que les organismes ne s'y retrouvent plus, dès que l'albumine disparaît ». Il ne semble pas que les urines, si souvent examinées par les médecins au cours des maladies infectieuses,- leur aient paru purulentes, comme le sont invariablement celles de

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la cystite. Qu'elles aient ou non contenu des leucocytes, elles ne prendraient pas les qualités objectives qui les caractérisent. Ce n'est pas la pyurie, mais la bactériurie qui aurait été observée. Passagère ou durable, cette bactériurie n'a pas déterminé les symptômes de la cystite. Nous ne pouvons en être surpris. L'observation des pyuriques nous apprend que la vessie peut, pendant des années, recevoir du rein des flots de pus microbien, sans en être influencée. Nous reviendrons sur ces faits lorsque nous étudierons la physiologie pathologique de la vessie. Nous insisterons alors, comme il convient, sur les conditions de réceptivité; elles seules rendent effectives, au point de vue de l'établissement des cystites, la présence des bactéries dans l'urine. Sans leur concours l'infection de la vessie ne se réalise pas, alors même qu'on injecte les microbes dans les veines (Rovsing). Ce n'est qu'en envisageant ainsi la question de l'infection vésicale d'origine rénale, que l'on peut se mettre à l'abri d'une interprétation qui risque beaucoup d'être fausse, quand elle ne repose que sur des coïncidences1.

Il est encore une autre condition dont nous avons à tenir compte dans l'étude, encore à faire, de ce mode d'infection de la vessie.

Un fait se dégage de l'ensemble des nombreuses et importantes recherches qui sont arrivées à parfaire l'histoire des « néphrites infectieuses ». C'est que la présence des microbes dans l'urine implique l'existence d'altérations rénales. Les examens de l'urine, pendant l'évolution de la maladie, le démontrent. M. Bouchard l'avait déjà établi, et neuf autopsies l'avaient mis à même de confirmer la valeur des révélations de l'analyse clinique. Depuis, l'on a discuté, mais la discussion porte, non sur la réalité des lésions constitutives des néphrites,

1 J'ai chargé un de mes élèves les plus compétents, le Dr Reblaub, d'étudier, en recourant directement aux sources, cette question du passage des microorganismes par les reins, au cours des maladies infectieuses aiguës et leur influence possible sur les voies d'excrétion (bassinet, uretère et vessie). M. Reblaub a soumis à une analyse minutieuse chacune des publications françaises et étrangères, et tous les faits dont il a été possible de prendre connaissance, depuis 1885; il n'a pu trouver aucune observation authentique et incontestable, dans laquelle cette influence fût manifeste. Il n'a pas rencontré une seule observation de pyurie au cours des maladies infectieuses aiguës, toutes les fois que l'élimination des microbes a été vue et étudiée, il ne s'est agi que de bactériurie sans pyurie. Il n'a pas trouvé d'indications relatives à la durée de la bactériurie ni à la persistance.

qui, d'ailleurs, se montrent à des degréè différents et peuvent n'être que transitoires, mais sur la genèse de ces lésions.

Il s'agit de savoir si la néphrite infectieuse, qu'elle soit toxique ou microbienne — c'est-à-dire déterminée par la fixation des microorganismes dans le rein, ou par le passage des toxines, comme dans la diphtérie par exemple, — est consécutive ou préexistante. D'après Wyssokowitsch ', qui a consacré à cette discussion un très important mémoire, le passage des organismes ne se produit qu'à la faveur des lésions qui le précèdent. La plupart des auteurs sont d'un avis contraire et admettent que ces lésions sont consécutives au passage des microbes. Toujours est-il qu'elles existent, car si, pour certains microbes (Jéquirity), Gornil (charbon), Strauss et Chamberland, il y a élimination rénale sans lésions d'aucune sorte, sans altérations épithéliales ni obstruction vasculaire, on ne saurait généraliser et conclure. Il est, en effet, démontré que l'injection intra-veineuse d'un grand nombre d'espèces parasitaires pathogènes ou non pathogènes, produit l'albuminurie, et que cette albuminurie s'accompagne de la présence dans l'urine de cylindres hyalins et épithéliaux, de leucocytes plus ou moins abondants et même de globules rouges (Wyssokowitsch) '.

Le chirurgien qui observe une cystite et qui, à défaut d'autre origine pouvant lui rendre compte de l'infection de la vessie, arrive à penser que la porte d'entrée a été l'uretère et non l'urèthre, a donc le devoir de produire dans ses observations les résultats d'une enquête soigneuse, destinée à recueillir les témoignages de la participation du rein. Il importe, en d'autres termes que, dans ce cas, le diagnostic ne se limite pas à la constatation des phénomènes de la cystite, mais que les symptômes de la néphrite soient attentivement recherchés.

Chez les urinaires l'infection peut également se faire par l'intermédiaire de la circulation, nous le dirons tout à l'heure, c'est : Y infect ion rénale descendante.

Parlons d'abord de l'infection ascendante . Elle se produit lorsque l'agent pathogène franchit les limites du réservoir vésical et prend la voie urétérale pour atteindre le rein ; nous :

4 Wyssokowitsch, Ueber die Schicksale der in's Elut injicirten Mikroorganismen imKorper der Warmbluter. Zeitschrift fur Hyg., Bd. I, 1887.

2 Ed. Enriquez, Contribution à V étude bactériologique des néphrites infectieuses. Th. de Paris, p. 50, 67 et 77, 1892.

guyon. — Voies urinaires. II. 3

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dirons plus tard, en étudiant la physiologie pathologique de la vessie, comment s'effectue cet envahissement. L'émigration des microbes est, en général, tardive; l'infection urinaire reste en effet fort longtemps localisée à la vessie, c'est le fait le plus ordinaire. Aussi bien pour les accidents locaux que pour les accidents généraux, toutes les données de l'observation clinique établissent la vérité de cette proposition. Quand ils quittent, enfin, leur milieu de culture pour atteindre le rein par la voie ascendante, les germes morbides produisent la néphrite avec toutes ses variétés de lésions, si complètement étudiées par Albarran ; chemin faisant, ils ont marqué leurs étapes en déterminant l'urétérite et la pyélite.

Les néphrites infectieuses des urinaires sont, en effet, produites par les microbes contenus dans l'urine altérée. Leur présence dans ce genre de néphrites a été, on le sait, signalée tout d'abord et depuis longtemps par Klebs et Lancereaux (1868 et 4876); leur action pathogène n'a été définitivement démontrée que parles expériences d'Albarran (1889) l. D'après les recherches les plus récentes, les organismes qu'on rencontre le plus habituellement dans les suppurations rénales sont les microcoques ordinaires de la suppuration (Doyen, Clado, Hartmann et de Gennes, Albarran), la bactérie pyogène ou colibacille (Halle, Albarran et Halle, Albarran, Morelle, Krogius), un bacille liquéfiant (Albarran) et le streptocoque pyogène (Albarran). Tantôt le pus ne contient qu'une seule espèce microbienne ; tantôt l'infection rénale est due à l'action combinée de plusieurs microbes associés (Albarran).

Le microbe qui joue le rôle principal est encore celui dont nous avons vu l'influence prépondérante dans l'infection urinaire, c'est la bactérie pyogène ou coli-bacille.

Sur 25 cas elle cause à elle seule 16 infections ; les 9 autres ont été produites 7 fois par la même bactérie associée à un bacille liquéfiant, à des microcoques, ou au streptocoque pyogène, 2 fois par le seul streptocoque (Albarran).

1 L'emploi du procédé inauguré par mou élève pour produire expérimentalement l'infection du rein (injection de cultures par l'uretère qu'on lie un peu audessous du point inoculé) s'est généralisé. Dupré, pour les infections biliaires, Claisse et Dupré pour les infections salivaires, Claisse pour les infections bronchiques, ont bien montré les résultats importants que l'on peut obtenir en suivant cette technique.

La démonstration expérimentale de l'action pathogène des microbes sur le rein est aujourd'hui donnée. L'injection d'une culture pure de ces organismes dans l'uretère, suivie de la ligature de ce conduit, produit constamment chez l'animal toutes les lésions de la néphrite ascendante suppurée (Albarran).

Ajoutons qu'à côté de la pyélo-néphrite suppurée il faut signaler certaines néphrites scléreuses sans suppuration dont l'origine bactérienne a été démontrée par l'étude histo-bactériologiquc du rein de l'homme (Albarran). C'est qu'en effet la virulence, qui est l'expression du pouvoir microbien, peut être exaltée, diminuée ou môme abolie suivant nombre de conditions propres au microbe lui-même, ou au milieu dans lequel il évolue. Nous avons déjà plus d'une fois insisté sur ces faits; la nécessité de les connaître est trop grande pour que nous laissions passer l'occasion d'y revenir.

L'infection locale de l'appareil urinaire devient, dès qu'elle est effectuée, un danger permanent pour la santé ou pour la vie. Des accidents sérieux ou graves, des accidents mortels, peuvent être la conséquence de l'infection de l'une ou l'autre de ses parties. Ils se font souvent singulièrement attendre, mais ils éclatent parfois très hâtivement. La clinique a depuis longtemps établi dans quelles circonstances ils sont observés, quelles formes diverses ils revêtent et quelle est leur issue. Dans la première édition de cet ouvrage, j'ai consacré plusieurs leçons à développer chacun des points que je viens d'indiquer. Semblable étude reste nécessaire. Les acquisitions si précieuses que nous devons à la découverte de l'infection urineuse leur donnent un intérêt particulier.

Il est, en effet, aussi indispensable de connaître les conditions dans lesquelles s'établit l'infection urineuse et de déterminer le mécanisme de sa production, que d'en indiquer les causes et d'en dévoiler la nature.

La nature des accidents urineux, qu'ils soient locaux ou généraux, est aujourd'hui bien connue. La condition nécessaire de leur apparition : c'est l'infection de l'urine, jointe à l'existence d'une solution de continuité pathologique ou traumatique.

Ainsi donc, pour que l'infection agisse au voisinage de l'appareil urinaire, pour qu'elle retentisse sur tout l'organisme, il faut : que la protection assurée au tissu cellulaire, qui l'entoure,

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au liquide sanguin qui circule dans ses parois cesse d'être réalisée, grâce à l'intégrité de son épithélium ou des autres parties constituantes.

Nous aurons donc à nous demander comment se fait l'infection générale lorsqu'elle est « spontanée », lorsqu'elle apparaît sans aucune provocation, comme tous les cliniciens l'ont observé depuis Civiale. Nous aurons aussi, quand elle est « provoquée », de très intéressantes distinctions à établir suivant le degré, et plus encore d'après le siège du traumatisme ; autrement dit, suivant que la porte d'entrée dans la circulation sera plus ou moins largement ouverte ou qu'elle aura été faite dans l'un des départements de l'appareil urinaire. Il ne sera pas sans intérêt de comparer à cet égard les effets du traumatisme et ceux des modifications pathologiques du rein, de la vessie, de l'urètre. C'est un des points les plus intéressants de l'étude que nous aurons à longuement poursuivre. Savoir qu'elle est « la part » des divers organes qui composent l'appareil urinaire, dans la production de l'infection générale, nous est nécessaire ; il est essentiel de chercher à l'établir. Nous nous attacherons à le faire, car en pratique nous ne pourrions utilement agir contre l'infection en l'absence de ces données.

Pour demeurer dans les généralités de l'infection urineuse, disons seulement quelles sont les conséquences « de l'infection du sang» déterminée par la pénétration des microbes de l'urine dans la circulation, et donnons la preuve de sa réalité.

La présence des microbes urinaires dans le sang ou les divers organes a été constatée directement dans un certain nombre de cas de fièvre urineuse après la mort (Halle, Albarran et Halle, Albarran) et même pendant la vie (Glado), au début d'un frisson (Hartmann), quelques heures avant la mort (Albarran). Ce que nous savons de l'infection sanguine en général et du peu de résultats habituellement donnés par l'analyse bactériologique du sang, explique suffisamment la rareté de cette dernière constatation. Les microbes rencontrés dans le sang ont été le plus souvent la bactérie pyogène (Halle, Albarran et Halle,. Hartmann), trois fois un bacille liquéfiant (Clado). Dans tous les cas, il s'agissait d'infection urinaire franche.

Dans d'autres faits, on a trouvé dans le sang les mêmes bactéries associées aux microcoques de la suppuration ou les

streptocoques (Albarran) ; le tableau clinique diffère alors de l'infection urinai re légitime, par quelques traits.

Enfin, dans les cas où les microcoques pyogènes ordinaires (ai/reus, streptocoques) ont été seuls constatés, la maladif présentait: dans un cas, les allures de la pyohémie avec abcès multiples, tandis que dans les autres il s'agissait d'une forme grave d'infection urinaire hyperthermique sans infarctus (Albarran). Il y a donc, d'après Albarran, à côté de la fièvre urineuse franche, qui semble surtout déterminée par la bactérie pyorjèno, d'autres formes très exceptionnelles qui seraient sous la dépendance des microcoques et du streptocoque pyogène, ou d'infections combinées, dues à ces divers microbes. Il est, enfin, des cas fort distincts qui sont nettement de l'infection purulente. Son point de départ est habituellement une phlébite péri-uréthrale ou périprostatique, ainsi que je l'ai dès longtemps démontré. J'ai également observé que l'association de l'infection urineuse et de la pyoémie, atténue parfois la gravité de celle-ci.

Les recherches anatomo-pathologiques établissent, on le voit, la nature infectieuse des accidents urineux. L'expérimentation le démontre mieux encore.

L'injection d'une culture pure des microbes urinaires habituels {bactérie pyogène, urobacille liquéfiant) dans les cavités séreuses, plèvre et péritoine, détermine le plus souvent la mort rapide de l'animal. A l'autopsie on constate la diffusion du microorganisme dans le sang et dans' tous les organes (Clado, Halle, Albarran et Halle, Albarran, Krogius, Schnitzler, Rovsing, Morelle, etc.). L'injection directe dans le sang produit la même infection générale et souvent aussi la néphrite infectieuse (Berlioz, Clado, Albarran et Halle, Krogius, Rovsing, Schnitzler). Nous ne pouvons trop vous faire remarquer cette « localisation secondaire » sur le rein de l'agent infectieux répandu dans le sang. Elle joue un rôle fort important en pathologie humaine. C'est ce qu'a bien fait ressortir M. Albarran, qui a également démontré « l'influence de l'état des reins » sur leur infection par voie circulatoire.

^infection descendante dont nous aurons tant à tenir compte pour bien interpréter les accidents généraux de l'infection urinaire, a été rendue évidente par ses expériences.

Ses importantes recherches l'ont amené à constater: que la

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bactérie pyogène injectée dans l'uretère après ligature de ce conduit infecte le rein où elle arrive directement. Elle détermine dans l'écorce du rein opposé des abcès miliaires, qui apparaissent vers le sixième ou le septième jour après que le rein s'est, au préalable, congestionné ; par contre, l'infection, opérée directement par voie circulatoire, n'aboutit à la localisation rénale que si on fait, au préalable, intervenir un traumatisme. L'hypothèse de la production des néphrites suppurées, par voie circulatoire a été ainsi confirmée. Ce sont, en effet, les mêmes microorganismes, c'est-à-dire des bactéries pyogènes, dont on constate la présence dans les abcès miliaires du rein opposé. Ce même auteur a, d'ailleurs, montré la combinaison fréquente de lésions ascendantes et descendantes facilement différenciables anatomiquement. Leur superposition est telle qu'au point de vue clinique ces deux formes ne sont pas séparables. Aussi est-il permis de penser que l'accès fébrile, déterminé par l'envahissement du sang, aboutit fréquemment à l'infection descendante, pour peu que les reins soient déjà malades.

Cette infection secondaire ou indirecte du rein, qui se fait par voie circulatoire, comme les néphrites des maladies infectieuses, aune importance de premier ordre en pathologie urinaire. Le rein peut enfin, en laissant passer dans la circulation les microbes qui l'ont envahi, déterminer l'infection du sang; mais il est, on le voit, menacé, par le fait de cette infection, de nouvelles lésions.

Ce n'est pas seulement par la voie de la circulation sanguine que les microbes sortent du rein. Ils peuvent passer en suivant les espaces lymphatiques dans le tissu conjonctif de la capsule cellulo-graisseuse ; inversement, en partant du tissu péri-rénal, il leur est possible de pénétrer dans le rein (Albarran). Comme la vessie, le rein pourrait donc subir ce genre d'infection. Sa capsule fibreuse ne s'oppose pas à ces échanges. Elle n'y fait pas plus obstacle, qu'elle n'empêche la constitution de très solides adhérences avec les parties périphériques.

Quoi qu'il en soit, il est bien démontré que, si les microbes pathogènes traversent la paroi des voies urinaires, pour se répandre seuls ou mélangés à l'urine dans le tissu cellulaire voisin, ils y causent la suppuration. La pathogénie de certains abcès urineux a été ainsi élucidée. Dans le pus des collections

péri-uréth raies, péri-vésicalcs, péri-néphrétiques on retrouve les microbes de l'urine : bactérie pyogène pure(Albarran et Halle, Albarran, Albarran et Tuflier) associée à des microcoques (Albarran etTuffier), ou seuls les microcoques pyogènes ordinaires (Clado, Horteloup et Bordas).

Aussi bien pour l'infection du tissu cellulaire que pour celle des parties constituantes de l'appareil urinaire, nous devons, pour le moment, nous en tenir à ces notions sommaires. Il va falloir par contre parler dès maintenant, avec tous les développements que comporte leur étude, des accidents généraux de l'infection urinaire, insister sur leur description et sur leur traitement. A cet égard, il est tout d'abord utile de ne pas terminer ce chapitre, sans indiquer les principes qui nous aideront à diriger le combat contre l'infection.

Principes du traitement de (infection urinaire. — Il nous suffira, pour poser ces principes, de tirer, des connaissances que nous venons d'acquérir, les déductions qu'elles comportent. Nous dirons simplement dans quel esprit nous devons agir pour combattre, le plus efficacement possible, l'infection urinaire. Nous indiquerons plus tard ce qu'il convient de faire.

C'est dans la lutte locale, nous le savons, que le traitement des infections affirme sa puissance ; la pratique de la chirurgie ne cesse de le démontrer. L'action directe nous donnera donc les meilleures garanties de succès, notre thérapeutique sera par conséquent surtout chirurgicale. Loin de contre- indiquer l'intervention, la constatation de l'infection doit nous y conduire, pour peu que les indications y autorisent. C'est en opérant à propos et avec décision, que l'on a chance de réussir; la latte n'est pas sans périls, mais elle s'impose et nous devons en prendre la responsabilité.

Les moyens dont l'intervention dispose nous donnent la possibilité d'aller poursuivre les agents pathogènes et d'agir sur les lésions qu'ils provoquent, à peu près dans toutes les parties de l'appareil urinaire ; c'est dans la vessie que nous serons surtout appelés à combattre et que nous pourrons agir avec le plus d'utilité. Ce que nous avons déjà indiqué, ce qui nous reste à dire, témoigne de la haute importance de l'action qui s'exerce, dans ce réceptacle principal, des agents et des produits de l'infection.

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Nous sommes également à môme de prendre toutes les mesures nécessaires pour empêcher la pénétration des microbes dans les organes urinaires ; cette partie de l'antisepsie est aujourd'hui bien définie. Mais la chirurgie de l'appareil urinaire se fait à cet égard, comme à certains autres, dans des conditions particulières.

Dans la chirurgie générale, l'antisepsie préventive joue le rôle principal. Pour obtenir de brillants succès opératoires il suffit, presque toujours, d'obéir strictement à ses principes et de se conformer scrupuleusement à ses règles. Dans la chirurgie que nous avons à pratiquer, les garanties que nous devons à nos malades pourraient être illusoires, si, alors que nous appliquons dans toute leur rigueur les mesures de préservation, nous n'avions déjà le souci de combattre l'infection. Lorsque nous opérons, elle a, chez la plupart des malades, déjà pris possession de l'appareil urinaire ; parfois, elle s'en empare en dépit de toute notre attention.

Malgré des difficultés réelles, le cortège de précautions antiseptiques, qui précèdent l'acte opératoire et l'accompagnent, mettent à l'abri de tout accident, comme il est habituel dans les opérations. Il est même des cas où des fautes graves et répétées ne sont pas punies comme elles le devraient, mais il en est aussi où il n'y en a pas une seule à commettre.

En présence des périls auxquels nous faisons allusion, il convient de ne pas oublier que la voie urétrale, même chez le sujet le plus vierge de contage, ne peut être considérée comme absolument sûre. Chez ces malades que nous vous avons signalés et que nous ne manquerons jamais de nettement vous désigner, il faut donc se comporter comme chez ceux dont les organes sont déjà infectés. Vous agirez de telle façon que les hôtes malfaisants qui pénètrent dans la vessie malgré toute votre vigilance, ou qui déjà y habitent, en soient expulsés sur l'heure, ou mis dans l'impossibilité de se multiplier et d'exercer leurs fonctions nocives. L'intervention locale est pour cela nécessaire ; vous devrez donc beaucoup lui demander. Nous n'avons, pour le moment, à entrer dans aucun détail. Nous le ferons dans la quatrième partie de ces leçons, et nous ne craindrons pas de longuement insister sur chacune des mesures qu'il est indiqué de prendre.

Il ne nous reste, pour terminer ces généralités sur le traitemont de l'infection urinaire, qu'à indiquer en quelques mots ce que nous devrons demander au traitement médical.

Malgré que notre thérapeutique doive être surtout locale, il ne serait pas clinique de dédaigner les ressources du traitement général ; il le serait moins encore de lui demander autre chose que ce qu'il est possible d'en attendre.

On a cependant commencé par procéder ainsi. Il était dans la logique des choses que l'on ait voulu immédiatement déduire, de la connaissance des microbes, l'indication de les atteindre au sein de l'organisme en leur opposant des médicaments capables de les détruire. L'on devait tout aussi naturellement revenir aux données traditionnelles de l'observation. L'on s'accorde maintenant à reconnaître qu'il faut, avant tout et surtout, mettre l'organisme en état de résistance. Son consentement est nécessaire pour que les microbes s'y développent ; son concours est aussi indispensable, pour que ceux qui ont pu, grâce à ses défaillances ou à leur grande virulence, y commencer l'œuvre morbide, soient empêchés de la parfaire.

Aujourd'hui que la thérapeutique des infections est entrée, par l'étude des sérums antitoxiques, dans une voie qui conduit la médecine scientifique à la réalisation des progrès les plus désirables, n'arrive-t-on pas à se demander avec Metchnikoff et Roux, si ces produits, dont le pouvoir neutralisateur est si considérable qu'il dépasse parfois l'imagination sont des « antitoxines » ou seulement des « stimulines ». On a constaté, en effet, que le sérum d'un animal vacciné contre un microbe, protège quelquefois contre un autre, et que les sérums préventifs contre un virus vivant ne sont pas toujours spécifiques. C'est ainsi que des lapins vaccinés contre la rage supportent des doses de venin de serpent quatre et cinq fois mortelles *.

Nous ne pouvons prévoir ce que le traitement médical de l'infection urinaire pourra recueillir de ces belles découvertes, mais nous savons depuis longtemps que c'est inutilement qu'on l'engage dans la thérapeutique microbicide. Sans doute, il est loisible de rendre les urines normales plus réfractaires à la culture des microorganismes , par l'emploi de médicaments

T E. Roux, Communication sur les sérums anlitoxiques au Congrès de Budapesth. Annales de l'Institut Pasteur, t. VIII, 1894, p. 722.

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que les reins éliminent largement. Mais on ne fait alors que de l'antisepsie préventive, et il est plus simple de s'en référer pour cela à l'antisepsie chirurgicale. Gela est aussi plus inoffensif. L'estomac des urinaires n'est pas toujours prêt à subir, sans se plaindre, les actions médicamenteuses, et le rein peut, lui aussi, en souffrir. Lorsque l'appareil urinaire est infecté, cette méthode risque fort d'être illusoire ; ce n'est pas avec les doses médicamenteuses qui peuvent passer dans les urines par l'intermédiaire des reins, que l'on arrive à suffisamment agir contre la multiplication et le fonctionnement des microbes.

Les faits démontrent surabondamment et l'impuissance de ces médications et l'action décisive des interventions. C'est ce que j'ai cherché à démontrer en opposant : l'antisepsie tentée par la voie rénale à l'antisepsie vésicale l.

Mais il ne faut pas pour cela renoncer aux médications. Nous verrons que celles qui aident le mieux à lutter contre les accès de fièvre, sont les médications stimulantes. Aussi, après m'être servi de divers agents antiseptiques, suis-je revenu, en ce qui concerne les formes aiguës de l'infection urineuse, à ceux dont l'expérience clinique m'avait tout d'abord conduit à faire usage. Cette médication sera exposée dans ses détails quand nous aurons étudié la fièvre urineuse. Lorsque nous connaîtrons les formes chroniques de l'infection, nous montrerons que : c'est en favorisant les éliminations et en relevant les forces, que l'on peut arriver à venir suffisamment en aide à l'organisme, pour qu'il supporte avec succès les interventions indiquées.

Est-ce à dire que l'antisepsie médicale n'ait rien à faire dans le traitement de l'infection urineuse.

Je répondrais affirmativement si je ne tenais compte que du résultat de mes observations, dans les formes sérieuses ou graves de l'empoisonnement urineux; aussi bien dans l'état aigu que dans l'état chronique, rien ne m'en a démontré l'utilité, et je me crois autorisé à vous conseiller de ne pas y recourir dans ces conditions. Mais l'on ne saurait méconnaître l'influence heureuse de l'antisepsie intestinale, dans les formes atténuées et au cours de la convalescence des grands accidents,

i F. Guyon, Mercredi Méd., 30 juil. 1890.