VINGT-SEPTIÈME LEÇON

considérations anatomiques et physiologiques sur l'urètre de l'homme

(Suite)

Calibre: Méat. Fosse naviculaire. Portion pénienne. Cul-de-sac du bulbe; recherches de l'auteur pour montrer le mécanisme de sa formation. Portion membraneuse. Portion prostatique. Mensuration d'Otis, de M. Sappey. — 11 existe un calibre normal et un calibre artificiel obtenu par la dilatation. — Recherches de l'auteur sur la dilatabilité de l'urètre. Siège et étendue des déchirures par éclatement. — Les chiffres fournis par l'urètre sain ne peuvent s'appliquer à l'urètre malade. — Dilatabilité du col vésical.

Surface interne de l'urètre : Replis. Orifices.

Structure de l'urètre : Muqueuse (rôle important de ses fibres élastiques). — Couche musculaire sous-muqueuse. — Glandes de la muqueuse. — Glandes bulbo-urétrales. — Veines, Lymphatiques. — Organes et tissus qui environnent l'urètre (prostate, ses fibres musculaires lisses, sphincter lisse du col de la vessie, gaine musculeuse lisse et striée de la portion membraneuse, sphincter urétral, tissu érectile).

Comparaison entre les parois supérieure et inférieure : Différence d'élasticité et d'extensibilité, recherches et expériences. — Différence de longueur, de configuration, de courbure, de fixité, de résistance. — Différence de structure, de rapports, de vascularité.

Caltbre de l'urètre. — Le calibre de l'urètre n'est pas uniforme : une série de points rétrécis et de points dilatés s'observent dans l'étendue de son parcours. Leur connaissance exacte importe beaucoup au chirurgien, car de ces changements de calibre, parfois fort brusques, résultent de véritables difficultés pour l'introduction des instruments.

Le méat est le point le plus rétréci et le moins extensible du canal. L'on peut dire que tout instrument admis par le méat doit, « dans un urètre sain », accomplir sans obstacle toute la traversée ; il vous arrivera souvent d'être obligé de l'inciser pour faire la lithotritie. Immédiatement en arrière du méat, l'urètre se dilate progressivement jusqu'à la hauteur du frein de la verge et môme un peu au delà. Cette dilatation constitue la fosse naviculaire. Le canal se rétrécit ensuite et conserve un calibre à peu près uniforme jusqu'à la région périnéo-bulbaire. C'est au niveau du bulbe que, de l'aveu de tous les

anatomistes, il atteint son plus grand diamètre. Cette disposition a d'autant plus d'importance qu'à cette portion « la plus large » de l'urètre va immédiatement et très brusquement succéder sa partie « la plus étroite », et qu'à ce niveau : la courbe urétrale présentant son point le plus déclive oblige les instruments à changer de direction.

Et, pour mieux accuser la séparation de ces deux régions de l'urètre, dont la contiguïté est cependant immédiate et les rapports intimes, il existe : à l'union de la partie membraneuse avec la portion spongieuse, un faisceau de fibres qui forme une bride demi-circulaire décrite par Amussat sous le nom de collet fibreux du bulbe. Cette bride fait saillie sur la paroi inférieure seulement. Au dessus on remarque l'entrée de la portion membraneuse, puis au dessous la dépression formée par le cul-de-sac du bulbe, tout entière creusée sur la paroi inférieure. On conçoit donc que l'instrument qui parcourt l'urètre puisse rencontrer à ce niveau de sérieuses difficultés pour aborder l'entrée de l'urètre postérieur. La résistance normale de la portion membraneuse ajoute à ces difficultés; mais, contrairement au méat de l'urètre antérieur, le méat de l'urètre postérieur est extensible, quoique résistant.

Aussi, de tous les points du canal, le cul-de-sac du bulbe estil celui qui est le plus exposé aux violences et, par conséquent, aux fausses routes ; elles sont creusées sur la paroi inférieure .

Au premier abord, l'étude de cette région pourrait donner le change. Lorsque l'on fend latéralement un urètre laissé en place avec tous ses rapports normaux, et que l'on mesure attentivement au compas les régions scrotale et bulbaire, on ne constate pas de différence marquée dans les mensurations. Cependant, il semble à l'œil qu'il existe une dilatation de l'urètre au niveau du bulbe. C'est une illusion d'optique, et l'on s'en rend aisément compte. Si l'on soulève, au moyen d'un fil placé transversalement sous l'urètre, un point quelconque de sa partie spongieuse, il semble aussitôt qu'il existe en avant et en arrière du point artificiellement rétréci une dilatation légère.

En réalité, la fossette du bulbe ne nous a jamais paru exister d'une façon sensible chez l'adulte, chez l'homme dans

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la force de l'âge, non plus que chez le vieillard à périnée ferme et maigre. Par contre, chez les vieillards donl le périnée esl épais et gras, la dépression bulbaire s'accuse très nettement.

Le caractère tout particulier de la région bulbaire de l'urètre, sa caractéristique anatomique et chirurgicale est, en effet : sa très facile extensibilité et, par conséquent, sa grande dépressibilité. Nous en avons bien des preuves.

Lorsque l'on fait la section antéro-postérieure de l'urètre après injection solidifîable du conduit, on constate, en effet, très nettement l'existence d'un cul-de-sac bulbaire ; la dépression qui le constitue est d'autant plus marquée que le liquide a été poussé avec plus de force, que l'urètre a été plus distendu. En examinant attentivement, on constate que la paroi inférieure de l'urètre a commencé à céder au point où les corps caverneux s'unissent, et que la dépression augmente de plus en plus jusqu'au sphincter membraneux. Les parois latérales se sont laissé refouler également, mais à un faible degré ; la paroi supérieure n'a subi aucune modification de forme ni de direction. On peut s'en convaincre avec la môme certitude par l'examen du moule.

11 est, d'ailleurs, facile d'assister à la formation du cul-dcsac du bulbe. On peut faire l'expérience en faisant couler du mercure le long de la paroi inférieure de l'urètre ou, plus simplement encore, en y promenant un stylet. Pour faire ces expériences, on fixe le coude présymphysien de l'urètre au moyen d'une petite broche transversale qui servira à le maintenir en position. On enlève le pubis, et l'on fend la paroi supérieure dans toute son étendue. Sur un urètre ainsi préparé, si l'on promène doucement un stylet perpendiculairement à la surface, on le voit tout d'abord glisser facilement sur toute la portion qui répond à la région pénienne ; à partir de la région scrotale, il commence à creuser une sorte de sillon. Ce sillon s'accentue de plus en plus à mesure que Ton se rapproche de la partie bulbeuse, il peut, sans que Fon augmente la pression, atteindre à la profondeur d'un centimètre. Si le stylet est maintenu presque parallèlement à la paroi urétrale, il déprime la muqueuse au fur et à mesure qu'il arrive dans les régions dépressibles ; au niveau du bulbe, il se « coiffe » littéralement et ne peut plus avancer.

La même manœuvre faite sur la paroi supérieure ne donne que des résultats absolument négatifs. Le stylet glisse sans rencontrer d'obstacle, par cela même qu'il ne produit de dépression en aucun point.

Si le cul-de-sac du bulbe ne se constate pas dans toutes les dissections, on peut donc dire qu'il est virtuellement constitué chez tous les sujets. Il suffit, pour qu'il soit créé, qu'une pression ou qu'une traction s'exerce sur la paroi inférieure de l'urètre. Il est donc facile de comprendre que, lorsque le périnée est flasque et gras, l'urètre mal soutenu prenne pour ainsi dire de lui-même : la forme accidentelle qui constitue ce que l'on décrit sous le nom de cul-de-sac bulbaire. Il est surtout bien démontré, et c'est là le fait capital pour le chirurgien, que : « toute action instrumentale qui portera exclusivement sur la paroi inférieure de l'urètre déterminera une déformation qui s'accusera à son maximum au niveau du bulbe. De même que le stylet, la sonde se « coiffera » et ne pourra plus avancer. Ce qu'il faut retenir : c'est que cette partie de la paroi inférieure de l'urètre, en particulier, est singulièrement dépressible . Ce qui ne saurait nous échapper non plus, c'est que rien de semblable ne se constate sur la paroi opposée. Cette dépressibilité de la région bulbaire, au niveau de sa paroi inférieure, se retrouve à tous les âges, elle est d'autant plus marquée que l'âge est plus avancé, ou que les tissus sont moins fermes et plus chargés de graisse. L'extensibilité de l'urètre dans le sens longitudinal, que nous aurons bientôt l'occasion d'étudier, vous donnera une preuve nouvelle de cette propriété « particulière » et « fâcheuse » de la paroi inférieure du canal.

Nous n'avons pas craint d'arrêter votre attention sur l'étude de la région bulbo-périnéale de l'urètre envisagée au point de vue de ses dimensions. C'est pour le cathétérisme et pour les opérations qui se pratiquent dans l'urètre « un point capital » et qui ne nous avait pas paru suffisamment étudié au point de vue chirurgical.

L'intérêt de cette étude est encore accru lorsque l'on se rend immédiatement compte des particularités que nous présentent les dimensions de la portion membraneuse. Déjà nous vous avons indiqué quelques traits qui vous ont signalé le contraste frappant de ces deux régions contiguës; le contraste est frappant.

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Si l'urètre bulbaire est, en effet, la portion la plus dépressible et la moins résistante du canal, la plus susceptible d'accroissement dans ses dimensions, la plus déformable ; l'urètre membraneux, au contraire, doué d'une contractilité propre, due au plan musculaire, si riche, qui le double, est de tous les points du canal : celui qui est le plus capable de diminuer ses diamètres normaux, de résister activement à la pression des instruments ou à la pression de l'urine et celui qui conserve le mieux sa physionomie normale. La portion membraneuse est cependant extensible, mais elle est toujours prête à revenir sur elle-même et reprendre ses dimensions primitives. Nous insisterons à nouveau sur ces particularités importantes lorsque nous nous occuperons de la physiologie. Qu'il nous suffise actuellement de vous rappeler qu'à l'état normal l'urètre membraneux est uniformément étroit, et que son étendue totale ne dépasse pas 12 et 14 millimètres pour toute sa longueur.

Avec la région prostatique commence une nouvelle dilatation, qui répond à l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur. Plus haut, le calibre de l'urètre diminue de nouveau au moment où le canal rejoint la vessie, c'est-à-dire à son col; de cette diminution très relative, qui laisse encore une grande largeur, vous n'aurez jamais à tenir compte pour le cathétérisme.

Il n'en est pas de même des dimensions du méat antérieur ni du méat postérieur, c'est-à-dire de l'entrée de l'urètre antérieur et de l'urètre postérieur. Chirurgicalement, ce sont là les points étroits de l'urètre normal. Nous ne faisons que signaler, pour ne rien omettre, la faible infériorité du calibre des régions pénienne et scrotale.

Le méat postérieur constitue, malgré son extensibilité, l'obstacle principal à l'introduction des instruments. L'antérieur n'est nullement dilatable, mais il est facile de l'agrandir par une petite incision, tandis qu'il ne faut compter que sur une manœuvre très bien conduite, pour pénétrer dans l'urètre postérieur.

Sur trois points du parcours urétral s'observent des dilatations bien accusées, qui sont connues sous le nom de : fosse naviculaire. cul-de-sac du bulbe, dépression prostatique. Ces deux dernières présentent de nombreuses variétés individuelles ; ce qu'il importe

de remarquer, c'est qu'elles sont toutes les trois creusées aux dépens de la paroi inférieure de l'urètre, tandis que la. paroi supérieure passe à la façon d'un pont au-dessus de ces anfractuosités (voir fïg. 36). Gela résulte de la différence de direction et de forme que nous vous avons signalées entre les deux parois, en faisant l'étude générale de l'urètre. Ces dépressions, sauf la fosse naviculaire, ne sont, en effet, que les sinus compris dans l'intersection des lignes brisées qui constituent la paroi inférieure du canal.

La courbe urétrale n'étant et ne restant régulière que pour la paroi supérieure, il en résulte : que plus cette courbe sera accusée, plus les dépressions bulbaire et prostatique seront accentuées. Et, comme à une courbure plus forte correspond toujours un certain degré d'allongement de l'urètre (puisque l'une et l'autre reconnaissent pour cause l'augmentation de volume de la prostate et du bulbe), nous pouvons conclure : « que les canaux les plus courbes seront en même temps les plus longs et les plus anfractueux ».

Les hommes les plus difficiles à sonder sont, en effet, ceux qui ont la verge très longue ; chez eux la difficulté principale se rencontre dans le cul-de-sac du bulbe.

Le calibre normal de chacune des parties de t urètre ne peut être défini que d'une façon très approximative. 11 est, en effet, difficile, ainsi que le fait remarquer M. Sappey, soit à l'aide du moulage, soit en mesurant l'urètre étalé, de prétendre à un résultat absolument exact. Cependant, les résultats énoncés par cet anatomiste sont aussi rigoureux que possible. Abstraction faite du méat, cet auteur si exact enseigne que la circonférence du conduit est de 15 à 18 millimètres. Il en conclut que l'on peut introduire dans l'urètre une sonde de 5 millimètres de diamètre sans faire appel, pour ainsi dire, à la dilatabilité du canal.

Ces résultats ne s'éloignent pas de ceux que nous fournit la clinique. En réalité, les instruments explorateurs à boule en gomme, qui seuls ne peuvent être utilisés pour mesurer le calibre du canal, ne subissent d'arrêt appréciable qu'à l'entrée de la portion membraneuse.

Dans l'urètre sain, sans tenir compte du méat dont les dimensions normales sont très variables, c'est : « l'urètre membraneux

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qui fait obstacle ». Chez la plupart dos sujets, ce sont les instruments de 5 à 6 millimètres de diamètre qui pénètrent sans frottement en donnant seulement : la sensation du contact. Il estvraidedire que, chez bon nombre d'individus en pos < •-• ion d'un urètre sain, une boule de 6 ou 7 millimètres de diamètre pénètre sans froissement.

Nous laissons de côté les résultats fournis par les instruments métalliques. Il peuvent, dans beaucoup d'urètres sains, franchir d'emblée la portion membraneuse en lui offrant cependant un calibre de 7 et môme de 8 millimètres, voire audessus. Ils le peuvent sous une pression insignifiante et sans résistance sérieuse. Il n'en est pas moins vrai que leur pénétration ne s'effectue qu'en mettant en jeu : la dilatabilité du canal; en dépassant : ce que la pression de la colonne liquide représentée par le jet d'urine impose normalement à l'urètre, ou tout au moins à sa portion sphinctérienne. Il est regrettable que l'on ne puisse déterminer le calibre du jet bien lancé par une vessie jeune et suffisamment remplie à travers un urètre complètement développé et absolument indemne. On aurait la solution véritable de cette question de : la dimension normale de l'urètre. En tout cas, bien que cette expérience n'ait jamais été rigoureusement instituée, l'observation simple permet de douter que l'on puisse démontrer que le plus beau jet d'urine représente une colonne de 9 à 13 millimètres de diamètre.

M. Otis, de New- York, est cependant arrivé à conclure, par des mensurations soigneusement faites sur cent urètres, que la moyenne varie entre 28 et 40 millimètres de circonférence, ce qui donne en diamètre 8mm,90 et 12mm,73. M. Otis pense même que les dimensions de l'urètre et de la verge à l'état flasque sont proportionnelles et que le rapport est constant, comme 2,25 est à 1 . Ainsi, une verge qui mesure 75 millimètres dé circonférence dénonce un urètre de 30 millimètres de circonférence1. Ces chiffres qui ont leur intérêt représentent la limite extrême de la dilatabilité de l'urètre.

Nous n'avons pas à rechercher en ce moment si les déductions tirées par l'auteur de ces recherches, à propos du traitement des rétrécissements, ont la valeur clinique qu'il suppose. Nous

1 Fessenden N, Otis, Striçture of the maie nrethra, ils radical cure. 1878.

dirons dans un instant ce que nous pensons de la dilatabilité de l'urètre pathologique. Ne nous occupons que de la dilatabilité de l'urètre normal, et voyons quel est le résultat des recherches que nous avons faites, ainsi que toutes celles qui ont l'anatomie de l'urètre pour objet, avec le concours de notre très distingué collègue et ami, M. Campenon.

Nous avons institué ces expériences avec l'intention bien arrêtée de mettre largement en jeu la dilatabilité de l'urètre, et en nous proposant de constater jusqu'à quel degré cette dilatabilité peut être amenée sans déchirure.

Il faut, en effet, établir une distinction absolue entre le calibre normal de l'urètre et le calibre artificiel que permet l'extensibilité du canal, extensibilité qui lui assure sa grande richesse en tissu élastique. Il y a «un calibre normal de l'urètre», comme il y a « une courbure normale » de ce conduit. L'un et l'autre peuvent être momentanément modifiés par le passage des instruments, et la pratique exige qu'il en soit ainsi; mais ni l'un ni l'autre ne perdent pour cela leur autonomie anatomique.

Les recherches si précises de M. Sappey nous ont donné la notion exacte du calibre normal. Si l'on ne tiraille pas les parois après les avoir incisées, si l'on ne distend pas le canal par une injection ou en introduisant un instrument de gros calibre, on arrivera certainement aux résultats énoncés par cet auteur. Mais les nécessités de la pratique chirurgicale nous obligent à nous renseigner non seulement sur les dimensions normales de l'urètre en largeur, mais sur ses dimensions artificielles ; il fallait donc user de moyens qui missent nettement à l'épreuve l'extensibilité de l'urètre.

Après plusieurs tentatives infructueuses par le procédé des injections forcées solidifiables, nous avons eu recours au cathétérisme avec les bougies d'étain dites Béniqué, dont la gradation est calculée, comme vous le savez, par sixième de millimètre. Nous avons employé les nos 59, 60, 61, 62, 63, 64, c'est-à-dire des instruments dont le plus petit mesure 9 mm. 5/6 de diamètre et le plus gros 10 mm. 4/6 '.

Nos investigations ont porté sur 37 urètres d'adultes ou de

1 Nous avions, au préalable, expérimenté l'introduction des numéros immédiatement inférieurs sur quinze cadavres, et nous avions acquis la certitude qu'ils pénétraient sans difficulté, et très probablement sans déchirures, dans l'urètre sain.