CALIBRE DE L URÈTRE

vieillards ; nous laissons de côte 9 autres sujets dont l'urètre n'admettait pas le numéro 22, et que nous avons considérés comme n'offrant pas toutes les conditions de l'état normal.

Treize fois nous avons nettement perçu une sensation de déchirure pendant le cathétérisme.

3 fois pour le n" 59 ( 9 mm. 5/6) 2—60 (10 » )

Ces déchirures, ainsi que nous vous le dirons, sont variables comme étendue, comme siège et comme nombre.

Quinze fois, la série de six cathéters a été passée sans que la main ait perçu la moindre sensation de résistance vaincue. Dans 4 de ces urètres, il n'y avait aucune lésion ; dans 3, nous avons constaté une légère fissure de moins de 2 centimètres de longueur partant du méat débridé ; dans 8 cas, des déchirures étendues et multiples.

Neuf fois, l'introduction fut empêchée par une résistance presque absolue des parois, et il nous paraît intéressant de faire remarquer que dans cette série nous ne trouvons qu'un urètre de vieillard. L'arrêt eut lieu :

4 fois pour le n° 60 (10 mm. » )

Sur ces 9 cas, nous avons constaté 6 fois des déchirures; dans 3 cas, il n'y avait aucune lésion appréciable. De ces 3 canaux infranchissables à un certain degré, mais non déchirés, 1 avait laissé passer le n° 60, et 2, le n° 62.

Sur ces 37 expériences, nous avons donc produit 30 fois des déchirures. Mais il convient, pour apprécier ces résultats à leur juste valeur, de ne pas s'en tenir à cette énonciation sommaire. Si nous tenons compte des détails des expériences, nous devrons classer leurs résultats dans trois groapes distincts.

Le premier comprend 7 expériences dans lesquelles l'urètre est resté indemne. Cependant, la dilatation avait été conduite dans 4 cas à 10 mm. 4/6, et dans les 3 autres à 10 mm. 2/6. Il

nous fat impossible d'aller plus loin ; aussi, pouvons-nous affirmer que les chiffres que nous donnons indiquent, pour les urètres que nous avons soumis à l'expérimentation, la limite extrême de la dilatabilité sans déchirure.

L'étude du deuxième groupe nous montre que, sur 19 ruptures, 10 se sont produites entre les nos6i et 64 (10 mm. 1/4 à 10 mm. 4/6) et 9 entre les nos 58 et 61 (9 mm. 4/6 et 10 mm. 1/6). Toutefois, il convient de faire remarquer que, parmi ces dernières, il y a trois déchirures produites dès la première tentative, et que cette sorte de surprise du canal eût peut-être été évitée en commençant l'expérience par des numéros moins volumineux, qui auraient mis graduellement enjeu l'extensibilité des parois. C'est, en effet, ce que nous avons observé dans d'autres expériences que nous ne relatons pas ici.

Le troisième groupe est constaté par 11 cas d'éclatement, dont nous ne connaissons pas le moment de production, et que nous ne pouvons pas. par conséquent, rapporter à un degré donné de distention ; dans 4 cas, ces déchirures étaient fort limitées, bien que la dilatation eût été conduite jusqu'au diamètre de 10 mm. 4/6.

Ainsi, la limite de la dilatabilité, que nos expériences fixeraient à 10 mm. 4/6, a pu être atteinte 4 fois sans aucune déchirure, et 4 fois avec des déchirures que nous pouvons considérer comme à peu près insignifiantes. Dans les 3 autres cas où il n'y eut pas de déchirures, le canal n'avait pu admettre que le n° 60 et le n° 62 (10 mm. et 10 mm. 2/6.) Sans sortir de la vérité rigoureuse, nous pouvons dire qu'en fin de compte nous avons eu des déchirures 26 fois sur 37 expériences.

Il importe maintenant de faire l'étude anatomo-pathologique de ces déchirures.

Leur physionomie a presque toujours été identique.

Elles n'intéressent pas la paroi supérieure de l'urètre.

Elles atteignent rarement ses faces latérales, et encore fautil remarquer que. dans ces cas, elles existent aussi sur la paroi inférieure qui est leur siège d'élection.

On les rencontre, pour la moitié des cas, dans la portion antérieure de l'urètre ; elles partent du méat débridé pour s'étendre plus ou moins loin ; elles mesurent quelquefois 5 ou 6 centimètres de longueur.

CALIBRE DE l/URETRE 319

11 est rare de ne les constater que dans la partie la plus reculée delà région spongieuse et au niveau de la portion membraneuse.

Presque toujours elles sont multiples, au nombre de 2 ou 3, ou en plus grand nombre; elles sont parallèles ou dirigées dans le môme sens, le plus souvent à la suite les unes dos autres.

Leur profondeur est variable ; 5 fois ce n'étaient que de simples éraillures. Mais, dans tous les autres cas, elles comprenaient toute l'épaisseur de la muqueuse. Deux fois seulement, nous avons constaté nettement la lésion du tissu spongieux. Dans la portion musculeuse, toute l'épaisseur de la couche striée est comprise dans la déchirure, il y a un véritable éclatement du sphincter.

Dans aucun cas, nous n'avons découvert de lésions dans les couches sous-jacentes à la muqueuse, alors que celle-ci n'était pas déchirée.

Plusieurs faits intéressants ressortent, on le voit, de l'étude très attentive des déchirures expérimentales de l'urètre provoquées par la dilatation anormale de ce conduit j.

Il est incontestable que les limites posées par l'étude anatomique du calibre normal peuvent et doivent être franchies par le chirurgien. Il lui est certainement permis : « de modifier en les exagérant » les dimensions du canal ; de même qu'il est autorisé à ne pas toujours tenir un compte absolu & de sa direction ».

1 Une des pièces de notre collection particulière nous a permis d'étudier la dilatation pathologique du canal sur les différents segments de l'urètre. Le malade avait longtemps porté au milieu de la région jJénienne un calcul, et a succombé peu de jours après son extraction.

Le canal mesure :

Au milieu de la région pénienne. 20 mm. 6,3 mm.

A 4 cent, en avant du bulbe. ... 32 10,6

A 2 cent, en avant du bulbe . . 38 12,5

Au niveau du bulbe 40 12,6

Portion membraneuse 35 11,6

Base de la prostate 26 8,6

Portion prostatique de l'urètre. . 35 11,6

Col de la vessie '. . 42 13,0

Nous ne voulons faire aucun rapprochement entre cette dilatation pathologique et la dilatation expérimentale ou thérapeutique ; il est, néanmoins, intéressant de voir jusqu'à quel degré l'urètre peut être graduellement élargi sans rupture; c'est le côté instructif de cette remarquable piècj pathologique.

Les expériences que nous venons d'exposer ne peuvent, en effet, que l'encourager à mettre en jeu la dilatabilité de l'urètre, lorsque les nécessités de la pratique l'y obligent. Nous avons vu que, dans les limites qui nous ont paru celles du calibre artificiel de i urètre, le chirurgien pouvait se mouvoir, nous ne disons pas, sans inconvénients, mais du moins sans s'exposer à produire des dilacérations profondes s'étendant au tissu spongieux, dilacérations particulièrement graves. Nous avons même constaté que, jusqu'à 9 millimètres, et même un peu au delà, l'urètre du cadavre laissait pénétrer les instruments avec facilité et nous avons lieu de le croire, bien que cela n'ait pas été vérifié, sans déchirures.

Mais de cette étude doit néanmoins ressortir l'impérieuse nécessité de n'aborder ce genre de manœuvres chirurgicales qu'avec la plus grande circonspection. Nos résultats expérimentaux ne sont pas faits pour encourager les chirurgiens qui désirent largement user de la dilatabilité de l'urètre normal, à enfreindre les principes et les règles qui leur commandent : « de ne jamais user de force brutale à l'égard de ses parois ». C'est ainsi que nous avons procédé dans nos expériences, et cependant, nous n'avons pas évité les déchirures. Malgré toute notre attention, nous n'avons pas toujours été avertis qu'elles se produisaient. Aussi, croyons-nous pouvoir dire, en forme de conclusion : que toutes les fois que l'on s'élève de beaucoup au-dessus du calibre normal de l'urètre, et malgré toutes les précautions requises, on s'expose, dans la majorité des cas, à déterminer des lésions. Nous savons, par contre, que l'intensité de ces lésions n'est pas telle, que l'on ne soit autorisé à rechercher le bénéfice d'une dilatation graduelle un peu considérable, si elle est jugée utile : c'est le correctif nécessaire et pratique de notre conclusion.

Nous raisonnons, il est vrai, en faisant abstraction de l'état des reins, de l'état du malade tout entier. Nous raisonnons même en ne tenant pas compte des différences individuelles. L'étude expérimentale vous a montré, comme le montre la clinique, que l'urètre normal n'offre pas chez tous les sujets la même extensibilité, et que toutes les parties du canal ne possèdent ni le même calibre normal, ni le même calibre artificiel.

CALIBRE DE L'URETRE Mi

L'état « pathologique de l'urètre » accuse des différences encore Bien plus tranchées et plus importantes, dont il est impossible de ne pas tenir compte. II est en effet bien démontré par les recherches anatomiques 1 que, lorsqu'il est devenu pathologique, l'urètre perd « tout ou partie de son élasticité normale ». Alors même que les anneaux, qui définitivement rétréciront dans différents points le canal, ne sont pas encore constitués, l'aspect normal de la lumière urétrale est modifié. On sait que sa cavité est virtuelle et que ses parois sont normalement accolées. Au lieu de la fente à parois profondément plissées festonnées, adossées exactement que présente l'urètre normal dans l'état de repos, on trouve un canal béant, à parois rectilignes, lisses, comme tendues.

Ce n'est donc pas à l'aide des résultats fournis par la mesure de la dilatabilité de l'urètre normal que le chirurgien pourra guider entièrement sa pratique. A côté de cette donnée anatomique, à côté des résultats de l'expérimentation, prendra nécessairement place «l'examen clinique propre au cas particulier». C'est après cet examen que sera tranchée la question du degré de la dilatation possible, réellement utile et durable.

Les précautions cliniques que commandent l'exact inventaire de tout l'appareil urinaire, et des conditions dans lesquelles s'offre à nous le malade, nous amènent, en fin de compte, à vous conseiller de sagement vous limiter, dans la recherche d'un calibre artificiel à : « ce qui est nécessaire à la régulière évacuation des urines et à la facile introduction des instruments », d'user autant qu'il est nécessaire de la dilatabilité de l'urètre normal mais de n'en jamais abuser, de garder au visà-vis de l'urèthre pathologique la circonspection nécessaire.

Les résultats fournis par la pratique, au point de vue de la dilatabilité du canal, suffiraient d'ailleurs par eux-mêmes pour établir de semblables conclusions. Nous avons cherché, en usant de toutes les précautions nécessaires, à conduire aussi loin que possible la dilatation d'urètres pathologiques et d'urètres normaux.

Nous avons pu conduire la dilatation d'un rétrécissement, urétrotomisé quatorze mois auparavant et récidivé, au n° 59 ; il nous

1 Melville Wassermann et Noël Halle, Contributions à l'anatomie pathologique des rétrécissements de l'urètre (Ann. des mal. génito-urinaires, 189 IV

guyon. — Voies urinaires. II. 21

a été exceptionnellement possible d'arriver au même résultat pour des urètres sains chez les calculeux. Le plus grand nombre des urètres pathologiques peut être élargi au-dessus de 7 millimètres et amené, sans trop de difficulté ni de temps, à 8 millimètres. Au-dessus de ce chiffre, il devient, dans la majorité des cas, difficile d'avancer sans inconvénient ou sans danger.

L'urètre pathologique, alors môme que la structure de ses parois est très modifiée, peut cependant acquérir une très grande dilatabilité; mais ce n'est que de l'assouplissement, et cet assouplissement est momentané. Ce n'est point par une action mécanique, fût-elle représentée par des sections profondes et multiples, qu'on l'obtient. C'est par une action purement modificatrice.

Le séjour de la sonde à demeure, prolongé de quelques heures à vingt-quatre ou quarante-huit heures, me permet pour ainsi dire chaque jour, de faire la lithotritie malgré des rétrécissements vieux, durs, multiples, résistants et relativement étroits ; cette dilatation ne dure guère que quelques heures, et l'on doit, sous peine de ne pouvoir entrer, ne retirer la sonde qu'au moment d'opérer. Il est bon de connaître toute l'étendue de cette ressource pour en faire bénéficier des sujets qui, au premier abord, paraissent inaptes à la lithotritie ; il est indispensable de se souvenir de ses résultats « éphémères » lorsqu'on mesure la dilatation obtenue chez un urétrotomisé auquel on vient d'enlever la sonde à demeure. On s'expose sans cela à se faire illusion. Dans les cas très pathologiques où j'ai employé l'urétrotomie avec l'instrument d'Otis, il m'a été démontré que « du jour au lendemain » voire du matin au soir, le calibre obtenu s'était grandement modifié. L'état pathologique des parois urétrales apporte donc un élément spécial à l'étude de sa dilatabilité. Elle diminue en raison directe du degré de l'étendue et de l'âge des lésions, et cette diminution est définitive, car elle est la conséquence de modifications anatomiques irrémédiables. Quel que soit le moyen employé, quelle que soit l'opération tentée, il est nombre de cas où un grand élargissement ne peut être obtenu que « d'une façon temporaire ».

L'urètre normal, lorsqu'on le rencontre, offre une dilatabilité supérieure à 8 millimètres : il peut assez aisément être conduit

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à 9 millimètres, et nous avons, dans de rares circonstances, franchi cette limite pour nous rapprocher de 10 millimètres. Mais, nous croyons être dans le vrai en accordant pour limile au diamètre des instruments de gros calibre, 9 millimètres de diamètre ; nous conseillons plutôt de se tenir un peu en deçà de ce chiffre que de s'élever au dessus.

En fait, les instruments de gros calibre ne sont utiles que pour la lithotritic ou pour l'évacuation des caillots sanguins nombreux et volumineux. Le numéro le plus élevé des évacuateurs dont je fais usage est 26, soit 8 mm. 2/3 ; le plus fort de mes lithotriteurs est le numéro 3, qui répond à 8 mm. de diamètre. A l'heure actuelle (1895), je suis cependant autorisé à penser que j'ai dû me trouver en présence des calculs les plus volumineux et les plus durs, et vous savez que dans l'immense majorité des cas, j'ai recours à la lithotritie. J'ajouterai que, si les évacuateurs 25 et 2b' sont ceux dont j'use habituellement, il est très rare que je me serve du lithotriteur n° 3, le n° 2 suffit presque toujours (7 mm.).

Nous n'insisterons pas davantage, pour le moment, sur les résultats fournis par l'étude clinique ; revenant à nos résultats expérimentaux, nous ne voulons pas quitter ce sujet intéressant sans vous faire de nouveau remarquer : « la localisation des déchirures sur la paroi inférieure de l'urètre ». C'est, par conséquent, sur elle, que porteront les effets de toute action dépassant les limites de l'extensibilité habituelle du conduit urétral. Il faut vous attendre à voir cette paroi particulièrement subir les fâcheux résultats de l'abus de la force ou des manœuvres irrégulières, et particulièrement souffrir de toute opération mal conduite. Déchirures et fausses routes s'y donnent rendez-vous.

Nous avons jusqu'à présent laissé de côté dans notre étude l'orifice vésical de l'urètre, c'est-à-dire le col de la vessie. Il est cependant intéressant pour le chirurgien d'être fixé sur ses diamètres normaux et artificiels.

La boule exploratrice, introduite méthodiquement dans un urètre normal, donne à cet égard peu de renseignements. Alors même qu'on a mis en usage une boule de 7 millimètres de diamètre ou un peu au dessus, il est rare que l'on recueille une sensation en passant à travers l'orifice vésical de l'urètre.

Cependant, chez un certain nombre de sujets, on arrive, avec beaucoup d'attention, à percevoir la sensation du passage de l'extrémité de l'instrument à travers un anneau qui résiste faiblement. Cette sensation, peu durable et peu prononcée, n'est jamais comparable à celle que fournit le passage de la région membraneuse. M. Sappey admet que le diamètre moyen du col de la vessie peut, à l'état de repos, être évalué à 5 millimètres de diamètre et, au moment du passage de l'urine, à 7 ou 8 millimètres.

Ce point du canal est normalement plus extensible que la portion membraneuse. Sa dilatabilité artificielle, sous l'influence d'une action mécanique, a été étudiée avec le plus grand soin par notre regretté collègue Dolbeau. Elle peut atteindre, selon cet habile chirurgien, jusqu'à 20 millimètres de diamètre sans qu'il se produise de déchirures. Selon M. Sappey, la dilatabilité du col ne dépasse guère 12 à 15 millimètres. On ne peut, en tous cas, arriver aux résultats obtenus par Dolbeau, qu'en s'entourant des précautions extrêmes sur lesquelles il a tant insisté ; l'on peut dire que, grâce à elles, les déchirures sont peu profondes. Nous n'avons cependant aucun résultat expérimental que nous puissions mettre ici en ligne de compte. Nous nous contenterons de remarquer que, même à son point extrême, le degré de dilatation permis au col de la vessie ne fournit au chirurgien qu'une voie, le plus souvent insuffisante, lorsqu'il s'agit de débarrasser complètement la vessie des calculeux, par la voie périnéale et qu'il a peu d'intérêt à en user.

Surface interne de l'urètre. — L'urètre n'est à l'état de canal que lorsqu'il est traversé par l'urine ou parcouru par un instrument ; en dehors de ces conditions sa cavité est toute virtuelle et ses parois régulièrement accolées l'une à l'autre dans toute leur étendue. La colonne d'urine qui traverse le canal doit donc avoir assez de force pour écarter ses parois, et celles-ci doivent posséder une souplesse qui leur permette de se laisser uniformément et régulièrement distendre. L'urètre subit, par conséquent, sous l'influence de la miction, une sorte de dilatation physiologique, bientôt suivie d'un rapprochement et d'un retrait véritable dans toute l'étendue de sa surface interne. Cette dilatation, ce déplissement physiologique, la sonde doit