SURFACE INTERNE DE L'URETRE

aussi les effectuer de façon à pouvoir peu à peu s'insinuer entre les parois. Mais, dans le chemin qu'il parcourt en sens inverse du courant physiologique, le chirugien doit s'attendre à trouver des obstacles normaux autres que ceux que nous avons jusqu'à présent indiqués.

La surface interne de l'urètre présente à l'état normal des sillons, des rides et de nombreux orifices.

Les sillons n'ont qu'une importance secondaire. La plupart sont interposés aux rides et disparaissent, comme celles-ci, par une légère distension. Nous devons toutefois signaler les deux gouttières que l'on trouve à droite et à gauche du vérumontanum et assez souvent aussi, deux ou plusieurs sillons aboutissant au cul-de-sac du bulbe. Il existe des rides longitudinales destinées à fournir à la dilatation du canal ; nombreuses et constantes dans la portion spongieuse, elles sont moins prononcées dans la partie profonde de l'urètre. En aucun point, d'ailleurs, elles n'ont d'importance au point de vue clinique. Mais il est utile de remarquer, avec M. Sappey, que tous ces plis ont une direction longitudinale ; l'on n'observe jamais sur les parois de l'urètre ni plis transversaux ni plis obliques, ni par conséquent ces replis valvulaires, dont quelques anatomistes, dit l'auteur que nous citons, ont tant abusé et abuseront encore.

La face interne de l'urètre présente de nombreux orifices dont la forme et la position méritent de nous arrêter. A la portion spongieuse sont annexées les dépressions connues sous le nom de lacunes ou de sinus de Morgagni ou de Haller ; selon leurs dimensions, on les a désignées sous le nom de foramina et de foraminula. Elles sont creusées dans l'épaisseur même de la trame de la muqueuse. La plus considérable de ces lacunes est située sur la paroi supérieure, à 26 millimètres environ du méat; elle est connue sous le nom de valvule d)A. Gnérin. Toutes ces cavités se terminent en culde-sac; elles sont munies d'une sorte de conduit excréteur d'une longueur qui peut atteindre 8 ou 10 millimètres, et dont l'embouchure, tournée vers le méat urinaire, rappelle celle des uretères dans la vessie. Presque toutes occupent la paroi supérieure du canal ; dans l'urètre de l'homme, on les rencontre surtout dans la partie spongieuse.

Dans la portion membraneuse et dans la région prostatique leur constance est moindre; elles existent cependant, elles sont même nombreuses chez quelques sujets, mais fort rares chez d'autres. Sur la paroi inférieure de la portion prostatique, il faut signaler au sommet du véru-montanum les orifices des conduits éjaculateurs ; entre eux, et un peu au dessous, celui de l'utricule prostatique. Ce dernier se présente sous la forme d'une fente longitudinale dont les bords sont le plus souvent contigus, mais il est facile de les écarter et d'y introduire la tête d'une épingle. On peut donc admettre, à la rigueur, que l'extrémité d'une bougie fine s'y engage. Les lacunes ou sinus doivent, selon MM. Robin et Cadiat, être distinguées des glandes urétrales. Celles-ci y sont quelquefois annexées, mais elles en sont le plus souvent parfaitement isolées.

Malgré la largeur relative de leurs orifices, les lacunes ou sinus de l'urètre ne sauraient créer un obstacle sérieux au cathétérisme. La valvule de A. Guérin arrête assez souvent, il est vrai, les bougies fines, et ces mêmes instruments peuvent s'accrocher dans les orifices que nous venons de signaler, mais avec un instrument de moyen volume et à extrémité arrondie, il n'y a même pas à s'en préocuper. Nous pouvons faire la même remarque clinique pour les glandes de Cooper ou glandes bulbo-urétrales qui s'ouvrent sur la face inférieure de la région bulbaire par un orifice extrêmement petit, pour les glandes de Littre que l'on rencontre clans la portion membraneuse et, d'une façon générale, pour tous les orifices des nombreuses glandes de l'urètre. Remarquons que, lorsque l'on pénètre dans la valvule d'A. Guérin, on développe une assez vive sensibilité.

Si nous ne considérions que l'état normal, nous pourrions encore affirmer que, dans la région prostatique, les orifices des conduits glandulaires et même de l'utricule, sont absolument négligeables au point de vue du cathétérisme. Cependant, il y a des exemples avérés de dilatation des conduits glandulaires et de leurs embouchures. Ces embouchures, taillées en bec de flûte, affectent alors une disposition valvulaire dont le chirurgien doit tenir compte ; ils ne pourraient apporter obstacle au cathétérisme pratiqué avec des instruments de moyen ou de gros calibre, que si leur dilatation pathologique était arrivée

STRUCTURE DE l'îJRETRE \\±1

à un degré que l'on peut considérer comme absolument exceptionnel et, par conséquent, fort rare.

Structure de l'urètre. — Envisagé en lui-même et isolé des diverses couches auxquelles il s'accole pendant son trajet, l'urètre peut être considéré comme constitué par une paroi muqueuse à laquelle viennent s'ajouter une couche élastique, une couche musculaire et une enveloppe vasculaire qui porte le nom de couche ou de corps spongieux. Cela semble faire plusieurs couches, mais il y a entre tous les éléments qui forment la paroi du canal, depuis l'épithélium qui revêt la muqueuse, jusqu'à l'enveloppe fibreuse du tapis spongieux, une véritable solidarité anatomique. Cette solidarité des éléments constitutifs de la paroi uré traie, s'affirme à l'état pathologique de la façon la plus nette; l'on se rendrait fort inexactement compte de ses lésions, si l'on ignorait ce fait important. Chacun des éléments et chacun des tissus est modifié, tous participent dans des proportions relatives, mais presque adéquates, aux processus morbides qui transforment la paroi urétrale. Les recherches faites dans ces dernières années par divers auteurs, sur l'anatomie pathologique des urétrites et des rétrécissements ont bien mis ces faits importants en lumière. MM. M. Wassermann et N. Halle en ont fort bien montré les particularités et établi l'ensemble dans les deux importants mémoires qu'ils ont consacrés à cette question, après de longues recherches faites dans mon laboratoire l.

Ainsi que le font remarquer Ch. Robin et Cadiat 2, de toutes les muqueuses celle de l'urètre est manifestement celle dont la trame offre le plus de fibres élastiques, et cela d'une manière uniforme, dans toute son étendue. Cette abondance de tissu élastique est particulièrement prononcée dans la portion menbraneuse. Aussi, est-ce dans cette région de l'urètre que la muqueuse offre le plus franchement cette coloration jaune mat qui rappelle l'aspect de la face interne des artères. La couleur

1 Melville Wassermann et Noël Halle, Contribution à l'anat. path. des rétrécissements de l'urètre ; Urétrite chronique et rétrécissements. Ann. des Mal. çén. ur., 1891 et 1894.

2 Ch. Robin et Cadiat, Sur la structure intime de la muqueuse et des glandes urétrales de l'homme et de la femme {Journal de Vanalomie et de la physiologie, septembre et octobre 1875, p. 514).

blanc jaunâtre, qui s'observe sur presque toute l'étendue de l'urètre, s'explique par la vacuité des capillaires déterminée par le retrait des fibres élastiques de la muqueuse. C'est encore à la richesse de sa trame élastique que la muqueuse urétrale doit son élasticité si remarquable. Nous pouvons, grâce à elle, la dilater et l'étendre sans la déchirer, lui donner un calibre artificiel; c'est grâce à elle encore qu'elle revient sur elle-même lorsque la colonne urinaire ou les instruments ont cessé de la distendre.

Cette élasticité ne s'épuise pas par la dilatation, aussi est-il permis de dire que le calibre artificiel donné à l'urètre normal par le passage de gros instruments est absolument virtuel. L'urètre n'est pas plus élargi qu'un tube de caoutchouc n'a changé de diamètre, lorsqu'après avoir mis son élasticité en jeu on le laisse revenir sur lui-même. Le passage des instruments dans l'urètre normal l'habitue à se laisser distendre, mais ne l'élargit pas.

Il est facile de démontrer expérimentalement la propriété élastique des parois de l'urètre; il suffit de les inciser dans toute leur épaisseur. L'incision transversale, de même que l'incision longitudinale, est immédiatement suivie de l'écartement des bords de la plaie, et cet écartement est permanent . Dans l'incision longitudinale, l'écartement est beaucoup plus prononcé au centre de la section qu'à ses extrémités.

La plaie prend une forme losangique, ou plutôt fusiforme, qui rappelle celle de l'urétrotomie.

C'est, en effet, à l'élasticité si complète de la muqueuse de l'urètre qu'est dû l'écartement définitif des bords de toutes les sections longitudinales et transversales. Il n'est pas besoin, pour que cet écartement se maintienne et que la cicatrisation de la plaie ne se fasse pas bord à bord, de maintenir mécaniquement à distance, et encore moins d'écarter de force les lèvres de l'incision. L'action des fibres élastiques suffit pour que la cicatrisation s'opère en surface. C'est ainsi que se réalise l'élargissement du canal à la suite de l'incision longitudinale de l'urétrotomie interne, sans qu'une grosse sonde à demeure soit nécessaire.

L'élasticité de la muqueuse urétrale rend bien compte de la vérité des observations de Reybard, dont cet ingénieux chirurgien a qualifié le résultat en disant: que l'on met une pièce au

STRUCTURE DE L'URETRE 329

canal. Mais il avait eu le tort de vouloir obtenir mécaniquement ce résultat.

Les fibres élastiques de la muqueuse se continuent avec celles de la couche musculaire et avec celles du tissu spongieux. La muqueuse est intimement unie aux organes qu'elle tapisse. Cette union est d'autant plus exacte qu'il n'y a pas, sous la muqueuse urétrale, de couche de tissu cellulaire comme dans l'œsophage ou la vessie, mais un derme conjonctif lâche presque réticulé. Aussi la muqueuse de l'urètre ne glisse-t-elle pas sur les couches qui la sous-tendent et ne peut-elle former au-devant de la colonne urinaire ou de la sonde ces bourrelets de déplacement que l'on observe dans d'autres conduits. La consistance de la muqueuse est néanmoins assez faible pour qu'il soit facile, sur le cadavre, de la déchirer avec un stylet et de le faire cheminer au-dessous d'elle. Sur le vivant, pareil accident est malheureusement possible et des instruments relativement flexibles, tels que les bougies fines, peuvent aisément faire fausse route. Cela mérite d'autant plus l'attention que la muqueuse n'est pas simplement soulevée et décollée par l'instrument; celui-ci pénètre, non dans une couche celluleuse qui n'existe pas, mais va tout droit dans le tissu spongieux ou dans les couches sous-jacentes à la muqueuse du canal. Aussi, toute blessure même minime, faite par les instruments de cathétérisme est-elle suivie d'un saignement; ce saignement est toujours relativement abondant, il devient important pour peu que la pénétration ne soit pas superficielle. Les déchirures sont particulièrement hémorrhagiques.

La distribution générale de la couche musculaire est non moins intéressante à considérer au point de vue clinique. Les fibres musculaires sous-muqueuses de l'urètre appartiennent à l'ordre des fibres lisses. Elles se présentent sous forme de faisceaux longitudinaux et circulaires. Dans la portion spongieuse, il n'y a pas à proprement parler de couche musculaire, on ne voit des faisceaux isolés et minces que l'on ne retrouve même plus dans la fosse naviculaire. L'élément musculaire n'a donc, dans cette partie de l'urètre, qu'une très minime importance.

Il n'en est plus de même dans les régions prostatique et. membraneuse. Dans celle-ci, la couche de fibres lisses est entièrement constituée. La couche longitudinale de fibres cellules a

une épaisseur deOmm,5 àOmm,8. A sa face externe des faisceaux semblables, mais circulaires, s'entrecroisent avec les premiers ; plus en dehors, ils forment la couche circulaire extérieure qui, d'abord épaisse de près d'un millimètre, se réduit de moitié au bout du bulbe et cesse bientôt d'exister après s'être brusquement amincie (Robin et Cadiat).

La région membraneuse est donc particulièrement riche en fibres lisses ; nous aurons bientôt à vous dire que sa richesse en fibres striées est encore plus remarquable.

Dans la portion prostatique de l'urètre, nous retrouvons une couche de fibres lisses, mais il n'y a pas de fibres striées. Cette couche, bien évidente à la partie supérieure de l'urètre prostatique, a, chez l'adulte, au voisinage de la vessie, de 2 à 3 millimètres d'épaisseur; elle devient moitié moindre vers la partie antérieure. Les plus profondes de ces fibres lisses sont longitudinales, et les autres sont circulaires. Partout où l'urètre est entouré par les lobes de la prostate, sur les côtés et en arrière, là, en un mot, où il est enchâssé dans les parties principales de la glande, sa muqueuse n'est pas appliquée contre une couche musculaire, mais immédiatement contre le tissu glandulaire. C'est, du moins, l'opinion de MM. Robin et Cadiat, auxquels nous empruntons tous les détails précédents.

M. Sappey l indique, il est vrai, que la muqueuse de la portion prostatique de l'urètre est doublée d'une couche musculaire à fibres longitudinales. Mais la description si complète, donnée par cet éminent anatomiste, du sphincter prostatique, démontre, ainsi que nous vous le dirons tout à l'heure, que c'est seulement « à la paroi supérieure » de la région que la couche musculaire est indépendante du tissu prostatique. Toujours est-il que, si nous faisons abstraction des couches musculaires qui se surajoutent à l'urètre, pour ne tenir compte que de celles qui entrent dans sa structure intime, nous voyons: qu'il y a, entre la richesse musculaire de la région prostatique et celle de la région membraneuse, une différence considérable même pour les fibres lisses. Nous retrouverons cette différence tout aussi tranchée en nous occupant tout à l'heure des appareils sphinctériens proprement dits.

1 Sappey, Anat. descript., 3e édit., t. IV, p. 689, fig. 913.

STRUCTURE DE L'URÈTRE Xi\

Nous n'emprunterons plusàMM. Robin et Gadiat que quelques

détails sur les glandes de l'urètre. Déjà nous vous avons parle, à propos des orifices observés sur la face interne du canal, des lacunes ou sinus et des orifices glandulaires. Pour les auteurs que nous citons et dont vous savez l'autorité, ces sinus ne sont pas des glandes, mais des organes muqueux creusés dans l'épaisseur môme de la muqueuse ; ils sont, comme elle, tapissés par un épithélium pavimenteux. Les glandes proprement dites sont ou des follicules les uns simples, les autres bi et trilobés vers leur fond, ou des glandes en grappes; celles-ci peuvent être simples ou vraiment en grappes ; la plupart sont à culs-de-sac irréguliers et couchés obliquement, plus rarement à culs-de-sacs réguliers. Le nombre de ces glandes microscopiques varie beaucoup selon les sujets : très nombreuses sur quelques-uns, elles sont rares sur d'autres, sans pourtant manquer jamais. C'est de 12 à 27 millimètres du méat, chez l'homme, que l'on commence à voir leurs orifices. On rencontre les follicules dans les trois portions de l'urètre; les glandes en grappes simples sont répandues dans la portion spongieuse et dans la portion membraneuse. On cesse de les observer dès que la portion membraneuse empiète sur la région prostatique. Elles sont connues dans la région membraneuse sous le nom de glandes de Littre.

L'étude histologique des follicules et des glandes, la présence de calculs microscopiques analogues à ceux que l'on observe souvent dans les acini prostatiques démontrent, d'après MM. Sappey et Gh. Robin, que les glandes de l'urètre représentent des éléments glandulaires prostatiques disséminés ou réciproquement, que la prostate est une agglomération de parties relativement simples de cet ordre. Nous ne terminerons pas ces quelques renseignements sur l'appareil sécréteur de l'urètre, sans noter que son siège est sous-muqueux, et relativement profond pour certaines de ces glandes.

La plus importante et la plus profonde des glandes dont le produit se déverse dans l'urètre est, après la prostate, la glande bulbo-urétrale ; elle mérite une description particulière.

La glande bulbo-urétrale (glande de Méry, glande de Cooper), bien étudiée par le professeur Gubler, est située sur la base du bulbe, dans l'angle rentrant qui le sépare de la portion

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membraneuse de l'urètre. Il y a une glande droite et une glande gauche. Haller comparait leur volume à celui d'un pois, Winslow à celui d'une cerise : il en est de plus petites qui atteignent à peine les dimensions d'une lentille ; elles peuvent, exceptionnellement, être grosses comme une noisette. Leurs conduits minces, déliés, à orifice invisible, viennent s'ouvrir, après un trajet oblique de 3 à 4 centimètres, sur la paroi inférieure de la région bulbaire de l'urètre. Ce sont des glandes en grappe-type. Elles intéressent le chirurgien, non seulement parce qu'elles peuvent être le siège de bien rares maladies chirurgicales, mais surtout parce que leur sécrétion, d'ailleurs très caractéristique, est le plus souvent prise par les malades pour une sécrétion d'origine prostatique. Nous reviendrons sur ces importantes particularités à propos de la physiologie.

\J. épithélium est cylindrique stratifié. Il varie en épaisseur et paraîtra simple, suivant qu'on examine la coupe d'un urètre sur des préparations faites à l'état de relâchement ou en tension ; il n'est pavimenteux à l'état normal, que dans la portion balanique; à l'état pathologique, il devient pavimenteux stratifié, et peut même présenter une couche cornée en certains points.

Les modifications que peut subir l'épithélium à l'état normal, suivant les conditions où on l'examine, expliquent peutêtre les variantes que l'on trouve dans ses descriptions. Kcellither, Klein, Finger par exemple, décrivent un épithélium cylindrique simple, formé d'une ou de deux couches de petites cellules basales (polygonales ou cubiques) et au-dessus d'une couche unique de cellules cylindriques en palissade à corps clair et hyalin. En France, les descriptions de Robin, de Cadiat, Baraban, Charpy, Gornil et Ranvier, tendent plutôt à en faire, comme nous vous l'avons dit, un épithélium cylindrique stratifié. Ces auteurs décrivent la même couche basale des Allemands et deux ou trois autres couches de grandes cellules qui s'y superposent.

Ces descriptions se rapportent à l'urètre antérieur; celles de l'épithélium de l'urètre postérieur offrent aussi des différences d'interprétation. Les uns y décrivent un épithélium cylindrique simple, les autres admettent un épithélium cylindrique stratifié, qui se confond au niveau du col avec l'épithélium vésical.

Parmi les éléments d'organisation commune, les veines

STRUCTURE DE l'uRETRE 333

méritent surtout d'attirer notre attention ; nous ne saurions, cependant, oublier que la muqueuse de l'urètre est pourvue de lymphatiques qui se rendent dans les ganglions de l'aine. Les veines sont assez multipliées, assez volumineuses, et, selon M. Sappey, différemment disposées dans chaque portion de l'urètre. Intra-musculaires dans la portion spongieuse, elles sont sous-musculaires pour la plupart dans la portion membraneuse, où elles forment un plexus qui tend à rétrécir le diamètre déjà si étroit de cette région, lorsque, à la suite d'une irritation, il devient le siège « d'une congestion ». Dans la portion prostatique, les veines sont à la fois intra et sousmusculaires ; elles forment aussi un plexus, mais beaucoup plus délié et continu en arrière avec le plexus si développé que l'on remarque sur le col de la vessie.

Notre ancien interne et excellent ami, aujourd'hui notre très distingué collègue, M. Segond, a bien étudié la vascularisation veineuse de la prostate et montré les communications des plexus sous-muqueux et des plexus périprostatiques dans sa remarquable thèse *.

Les artérioles sont trop déliées pour que nous ayons à en tenir compte au point de vue chirurgical. Mais, on le voit, la richesse des plexus veineux de l'urètre permet de comprendre « les phénomènes de congestion »,sur lesquels nous avons tant insisté à propos de certaines rétentions d'urine. On s'explique bien encore, parl'anatomie, les « absorptions rapides du liquide urinaire » qui se font dans le cas de blessures de l'urètre, et, en particulier, lorsqu'il est lésé par des fragments de calcul ; non seulement ils le déchirent, mais ils augmentent la puissance de pénétration de l'urine, en faisant obstacle incomplet à son passage. Il y a pénétration sous pression et partant abondante ; c'est un point dont nous vous avons longuement parlé à propos de la fièvre urineuse.

A l'exemple de tous les auteurs, nous devons rapprocher de la structure de l'urètre proprement dit ce qui a trait aux tissus qui l'embrassent immédiatement, le soutiennent et en font, pour ainsi dire, partie intégrante. Nous n'examinerons toute-

1 P. Second, Des abcès chauds de la prostate et du phlegmon périprostatique. Th. inaug. Paris, 1880, pi. 104 et p. I.

fois que les points qui nous intéressent directement, et nous ne pouvons mieux faire que de vous renvoyer pour tout le reste à la lecture des classiques.

Ce que nous avons eu à vous dire de la prostate, à propos de la direction de la portion de l'urètre qu'elle soutient, et de la dilatabilité pathologique de ce point du canal, serait suffisant pour vous faire l'histoire du cathétérisme, si nous n'avions besoin de fixer encore votre attention sur certains rapports de l'urètre et de la glande qu'il traverse. Le sort de la portion terminale de l'urètre est intimement lié à celui de la glande. Il ne peut donc être indifférent aux cliniciens d'entendre des anatomistes aussi autorisés que le professeur Sappey déclarer: qu'en dépit de toutes les contestations la prostate entoure complètement l'urètre, aussi bien sa paroi supérieure que sa paroi inférieure et que ses parois latérales. Gela est d'autant plus important que, pour ce même anatomiste : la paroi sus-urétrale de la prostate n'échapperait pas aux conséquences de ce que nous appelons l'hypertrophie prostatique.

Nous devons, cependant, vous faire observer que l'examen de toutes les pièces de notre collection pathologique ne nous montre l'augmentation de volume que sur le lobe moyen et sur les lobes latéraux ; il en a toujours été de même dans toutes les autopsies que nous avons faites. En second lieu, nous nous permettrons d'emprunter à M. Sappey lui-même un renseignement qui, à notre point de vue, est de la plus haute importance. La mensuration de la prostate chez dix-huit sujets de vingt-cinq à quarante-cinq ans, âge où la glande se modifie à peine, lui a démontré que la face pubienne ou supérieure de la prostate avait une longueur de 24 millimètres, et que la face rectale ou inférieure mesurait 30 millimètres. Poursuivant ces patientes et importantes études, M. Sappey nous apprend que, chez les hommes de soixante à soixante-quinze ans, où le volume moyen de la prostate est plus considérable, la longueur de la face pubienne varie à peine, que la face rectale, peu variable aussi sur la ligne médiane, augmente sensiblement de chaque côté, et qu'en somme le diamètre transversal et ï1 antéro-postérieur sont ceux qui s'allongent le plus. Ces résultats concordent trop bien avec ceux que fournit l'observation clinique et lui donnent trop de précision pour que nous

STRUCTURE DE L'URETRE 335

ne les recueillions pas avec empressement. Nous devons, il est vrai, y opposer deux faits très exceptionnels observés par M. Sappey, faits dans lesquels de nombreux et volumineux calculs développés dans la paroi antérieure de la prostate, témoignaient de l'existence des glandules dans cette région.

Après les recherches du célèbre professeur d'anatomie, la présence de ces glandules antérieures ne saurait être mise en doute, mais il n'en est pas moins acquis que la partie sus-urétrale de la prostate ne participe que « très exceptionnellement » aux lésions qui caractérisent l'hypertrophie, si commune, si habituelle, des lobes latéraux et médians.

Nous retiendrons encore, de ces recherches, la preuve incontestable de l'allongement et de l'élargissement sénile de la portion prostatique du canal, et surtout : « de la participation exclusive de la paroi inférieure à cette modification », qui rend à la fois le canal plus large, plus long et plus courbe.

Nous vous donnerions, sur cette intéressante question, des renseignements insuffisants et incomplets, si nous n'ajoutions que Robin et Cadiat n'admettent pas que, chez tous les sujets, la glande forme un véritable canal entourant de toutes parts la première portion de l'urètre. Ces auteurs estiment même que, chez les jeunes enfants, la prostate est disposée en gouttière ouverte en avant une fois sur quatre. Elle est, d'ailleurs, plus ou moins mince, et chez certains sujets, réduite à une bande large de 8 à 10 millimètres placée près du col vésical.

Ce ne sont pas seulement les rapports des tissus glandulaires de la prostate avec l'urètre qui intéressent le clinicien. Les fibres musculaires que l'anatomiste décrit dans cette première partie du canal méritent toute son attention.

Les fibres musculaires « lisses » que nous avons décrites avec la muqueuse, à laquelle elles sont intimement unies au niveau de la paroi supérieure, sont renforcées par un plan de fibres « striées » que M. Sappey a décrit sous le nom de sphincter prostatique. Selon cet auteur, ce muscle est d'une couleur rouge assez foncée, chez quelques hommes jeunes et bien constitués; mais, chez le plus grand nombre, elle est d'un rouge pâle. Au niveau de sa partie médiane, son épaisseur est de 6 à 7 millimètres; sur les parties latérales il devient plus mince.

Il s'étend du sphincter de la vessie à la portion membraneuse de l'urètre et, dans le sens transversal, du bord gauche de la face rectale de la glande au côté opposé. Il présente la forme d'un plan triangulaire, concave en arrière, convexe en avant, dont le sommet se confond en bas avec les fibres annulaires de la portion membraneuse et dont la base s'adosse, sur la ligne médiane, au sphincter vésical *.

Le sphincter de la prostate n'occupe donc, on le voit, que la paroi supérieure de l'urètre. C'est là que déjà se trouve la couche de « fibres lisses et striées » annexées à la muqueuse. Cette mince bande musculaire « ne peut agir comme un anneau ». Le sphincter de la prostate n'a d'autre usage, d'après M. Sappey, que de déprimer la paroi antérieure du canal prostatique et de l'appliquer à la paroi inférieure. Il entrerait en action au moment de l'éjaculation.

Les parois latérales et inférieures de la première portion de l'urètre prostatique ne possèdent pas de libres musculaires propres. Intimement unies à la prostate, elles ne peuvent avoir d'autre appareil musculaire que celui qui entoure cette glande. Elle est intercalée, en quelque sorte, dans les fibres musculaires lisses qui font suite à celles de la vessie et établissent, avec celles de la paroi supérieure, une continuité réelle entre l'appareil sphinctérien de la région membraneuse et les fibres qui représentent le sphincter de la vessie. Mais les fibres musculaires dont nous nous occupons appartiennent, en définitive, à la prostate, qui les sépare complètement de l'urètre, excepté au niveau de sa partie supérieure ; elles n'agissent directement que sur cette portion de l'urètre prostatique.

1 Le sphincter de la vessie a été également décrit par M. Sappey. Ses dissections habiles ont enfin mis hors de doute la disposition si contestée de cet anneau musculaire. Ce sphincter revêt la forme d'un large anneau qui embrasse tout le tiers postérieur de la portion prostatique de l'urètre. Sa surface externe répond en bas et de chaque côté au lobe moyen de la prostate, auquel il adhère de la manière la plus intime. En haut, elle est recouverte par les fibres longitudinales antérieures de la vessie, qui la croisent à angle droit, et un peu par le muscle constricteur de la portion prostatique de l'urètre. Sa surface interne répond aux fibres longitudinales de l'urètre et à la muqueuse urétrale. Son extrémité postérieure s'applique aux fibres transversales les plus inférieures de la vessie, son extrémité antérieure est contiguë en bas au véru-montanum, en haut au constricteur déjà nommé. Sa longueur est de 10 à 12 millimètres, son épaisseur de 6 à 1. De même que la tunique contractile de la vessie, il se compose de fibres musculaires lisses.

STRUCTURE DE l'urÈTRE X\l

Tout autre est la disposition et l'importance de L'appareil musculaire au niveau de : la région membraneuse. Ici, rien ne s'interpose entre les parois urétrales et les muscles qui doivent agir sur elles ; ces parois, intimement unies aux riches éléments contractiles qui les enserrent, sont largement et complètement doublées par ces éléments, dans toute leur étendue. Ils lui appartiennent en propre.

Au moment où il traverse l'aponévrose moyenne, l'urètre est donc en rapport avec un ensemble complexe de libres musculaires, habituellement décrites sous les dénominations de muscles de Wilson et de muscles de Guthrie ou transverse profond du périnée. Déjà nous avons noté avec soin « l'anneau musculaire lisse » relativement épais, qui revêt la muqueuse de la portion membraneuse de l'urètre. Les muscles de Wilson et de Guthrie sont des « muscles striés ». Leurs connexions avec la partie membraneuse de l'urètre sont acceptées de tous les anatomistes, au moins pour le muscle de Wilson, qui a même reçu le nom de constricteur de l'urètre. Ces muscles sont-ils extrinsèques à l'urètre ou font-ils partie intégrante de son appareil sphinctérien?

Cette dernière opinion a été soutenue par Gadiat1. En procédant à l'étude des muscles à l'aide de coupes pratiquées sur des fœtus et étudiées au microscope, cet anatomiste a pu conclure que les muscles de Wilson et de Guthrie ne méritaient pas de description particulière, et que l'ensemble de l'appareil musculaire, que la dissection leur attribue, constitue les constricteurs de l'urètre, disposés autour du canal d'une façon très simple et suivant un plan d'ensemble facile à comprendre. Nous devons vous renvoyer pour les détails de la description à l'excellent travail de Gadiat, ne désirant retenir qu'un fait de son étude et de celles qui ont eu pour objet les muscles de Guthrie et de Wilson : c'est que l'ensemble des fibres musculaires qui les constituent, et en particulier celles que Von attribue au muscle de Wilson, viennent, en arrière du bulbe, soutenir et renforcer l'origine de la portion membraneuse de

1 Gadiat, Étude sur les muscles du périnée et en particulier sur les muscles de Wilson et de Guthrie. (Journal de l'anatomie et de la physiologie, de M. Gh. Robin, janvier 1817.)

guyon. — Voies urinaires. II. 22

l'urètre, lui fournir, selon l' expression de M. Sappey, « un plancher contractile qu'il traverse ».

Quelle que soit la description que l'on donne des muscles de Guthrie et de Wilson, il reste donc bien acquis que l'urètre possède, dans sa région membraneuse, non seulement « les fibres musculaires lisses et abondantes de la muqueuse » que nous avons décrites, mais encore « un anneau strié, épais et complet qui lui est propre », qui l'entoure dans toute son étendue; enfin, des faisceaux de renforcement qui enveloppent sa partie la plus antérieure, c'est-à-dire son origine.

Ces données anatomiques sont parfaitement d'accord avec ce que nous apprend l'étude de l'urètre sur le vivant, elles expliquent bien des faits pathologiques. Nous les utiliserons en vous parlant de la physiologie. Nous devions, dès à présent, y attirer votre attention et établir : que cette région de l'urètre est pourvue d'un appareil musculaire particulier, puissant et complet, dans lequel prédominent les fibres striées, tandis que le sphincter de la vessie n'a que des fibres lisses.

Dans l'urètre antérieur, l'appareil musculaire strié est bien extrinsèque au canal; il s'éloigne de l'urètre avec lequel il n'a que des rapports médiats. 11 enveloppe le bulbe, c'est-à-dire la portion renflée de la gaine spongieuse, et le rôle physiologique qui lui est dévolu n'intéresse que très indirectement le clinicien. Aussi, n'est-ce pas sur ce point que nous avons à insister, mais sur les rapports de l'urètre avec son revêtement érectile, c'est-à-dire avec ce tissu aréolaire, élastique, extensible, vasculaire, qui forme l'enveloppe spongieuse de l'urètre ; ses larges vacuoles sont l'aboutissant ou le point de départ de tous les vaisseaux sanguins du canal, elles font partie intégrante et non dissociable de ses parois.

On a coutume de dire que : le tissu érectile forme « une gaine complète à l'urètre », depuis le cul-de-sac du bulbe jusqu'au méat. Au point de vue chirurgical, il était important de savoir si l'épaisseur de cette couche vasculaire offrait « la même épaisseur » sur tout le pourtour de l'urètre. Nous avons, à cet effet, pratiqué sur la verge une série de coupes transversales ; voici les résultats obtenus :

Au niveau du cul-de-sac du bulbe, la paroi supérieure de l'urètre (/?#. 37) est absolument dépourvue de tissu érectile,

STRUCTURE DE i/uRETRE

elle repose directement sur un tissu fibro-élaslique interposé entre elle et l'origine des corps caverneux. A un centimètre plus en avant (fig. 38), l'aspect est encore sensiblement le même ; c'est à peine si une légère traînée rougeâtre passe au-

Fig. 37. — Coupe au niveau du collet du bulbe.

Fig. 38. — Coupe à 1 cent, en avant du collet du bulbe.

Il n'existe pas de tissu spongieux au-dessus Le tissu spongieux tend à apparaître au-

de l'urètre. Sa paroi supérieure est en rap- dessus de l'urètre, mais n'existe pas encore

port immédiat avec une lame fibro-élastique sur la ligne médiane, qui la sépare du plexus de Santorini.

Fig. 39. — Coupe immédiatement en avant du scrotum.

L'urètre est entouré de toutes parts par le tissu spongieux, mais la couche correspondant à la partie supérieure est encore très mince.

Fig. 40. — Coupe à la partie moyenne de la verge.

La gaine érectile enveloppe complètement l'urètre, mais elle prédomine encore manifestement à la partie inférieure.

dessus du canal. La disposition reste la même jusqu'au moment où l'urètre est reçu dans la gouttière formée par l'adossement des corps caverneux (fig. 39). Ce n'est qu'à partir de ce point que la paroi supérieure de l'urètre présente, elle aussi, un revêtement manifeste de tissu aréolaire; encore ce tissu, qui n'existe que sous forme de couche assez mince, est-il dense et beaucoup moins vasculaire que le tissu spongieux des parties

latérales et inférieures de l'urètre, points au niveau desquels la gaine érectile prend toute son expansion. La couche spongieuse sus-urétrale va ensuite s'accusant de plus en plus jusqu'au niveau du gland {fig. 40). A propos de ce renflement érectile, nous n'avons qu'une observation anatomique à vous présenter, nous réservons celles que suggère l'étude des différences d'épaisseur du tissu spongio-vasculaire. Au niveau du méat et sur la ligne qui prolonge son axe, existe un raphé fibreux médian d'une hauteur de 8 à 10 millimètres. Cette disposition anatomique pourrait, s'il était nécessaire, permettre de débrider le méat en haut, mais cette petite opération se fait habituellement en bas.

Comparaison entre la paroi supérieure et la paroi inférieure de l'urèthe. — Déjà nous avons, chemin faisant, insisté sur les différences anatomiques très accentuées que l'on constate entre les deux parois de l'urètre de l'homme. Au point de vue clinique, ces différences ont une grande importance ; nous allons chercher à les rendre plus évidentes en les groupant. Nous justifierons ainsi la dénomination de paroi chirurgicale, que vous nous entendez souvent donner à la paroi supérieure de l'urètre.

La direction de ces deux parois, leur longueur, leur configuration, leur structure, leurs rapports, leur extensibilité présentent des différences essentielles. Nous parlerons tout d'abord de l'extensibilité qui constitue l'une de leurs propriétés physiques les plus dignes d'être remarquées par le chirurgien.

Chacun sait que l'urètre est extensible, et il n'est pas besoin de recherches pour démontrer que son extensibilité est surtout dévolue à la partie spongieuse. L'érection fournit à cet égard une démonstration péremptoire. Si l'on étudie de plus près cette propriété de l'urètre, on ne tarde pas à se convaincre que la paroi inférieure change avec la plus grande facilité de dimensions et de forme, et l'on arrive à conclure que c'est un des caractères propres de cette paroi que de se laisser aisément distendre. Tandis que la paroi supérieure offre une certaine résistance aux agents qui tendent à la déprimer ou à l'allonger, la paroi inférieure cède, au contraire, avec une extrême facilité.

COMPARAISON ENTRE LES PAROIS DE L URETRE -'t'il

Déjà nous avons pu vous faire apprécier ces différences en constatant la dépressibilité comparée des <\qux parois, lorsque nous avons eu à nous rendre compte de la formation du cul-desac du bulbe et dans nos expériences sur la dilatabilité de l'urètre. Après l'injection forcée, comme à la suite de la dilatation conduite à ses limites extrêmes, vous avez pu voir que la paroi inférieure cédait d'une façon évidente. Il suffit d'étudier les moulages obtenus par injection formée de substance solidifiable, pour juger de la part prise par la paroi inférieure à l'élargissement du canal ; l'étude des déchirures, toutes réparties sur la paroi inférieure, est encore plus démonstrative. Nous savons que la paroi supérieure est beaucoup plus résistante et beaucoup moins dilatable, que la paroi inférieure.

Pour mettre encore plus en relief cette différence si intéressante pour le chirurgien, nous avons procédé de la façon suivante. Après avoir détaché l'urètre des parties molles, nous le fendions à droite et à gauche, depuis le méat jusqu'au voisinage du col laissé intact pour servir à fixer la pièce ; des poids étaient alors suspendus à l'extrémité libre et pendante des deux lambeaux urétraux.

En procédant de la sorte, nous avons tout d'abord constaté que la traction peut être portée jusqu'à 350 grammes sans épuiser l'élasticité des parties ; si la force employée dépasse ce chiffre, l'urètre distendu ne revient plus que très imparfaitement sur lui-même.

La paroi supérieure ne commence à s'allonger sensiblement que sous l'influence d'un poids relativement élevé, 200 grammes par exemple, et son allongement est proportionnel à la traction. La paroi inférieure, au contraire, répond immédiatement et d'une façon très manifeste à des sollicitations relativement faibles. Elle s'allonge, par exemple, beaucoup sous une traction de 100 grammes. Mais une fois que cette élongation première a été rapidement acquise, son extensibilité devient proportionnelle à celle de la paroi supérieure. Prenons, d'ailleurs, le tableau de l'une des mensurations que nous avons pratiquées ; il s'agit d'un urètre de vieillard.

Paroi supérieure. Paroi inférieure.

Avant toute traction 20 cent. 20,1

Traction de 100 gr 20,5 23

— 1S0 gr 20,9 24,2

— 200 gr 21,6 25,1

— 250 gr 22,4 26

— 400 gr 24 27,2

— 500 gr 25,5 28,5

— lk 26,3 30

Ainsi, tandis qu'une traction de 150 grammes ne provoque sur la paroi supérieure qu'un allongement de 9 millimètres, nous voyons la paroi inférieure augmenter de 3 centimètres et demi. Au fur et à mesure que la traction augmente, la différence d'extensibilité est moins accusée ; à 250 grammes, elle n'est que de 2 centimètres 9 millimètres, et, à partir de ce moment, les parois s'allongent, sous des tractions progressives, de quantités sensiblement égales. La distensibilité de la paroi inférieure continue cependant à prédominer sur celle de la paroi supérieure.

Cette propriété est d'autant plus à considérer au point de vue chirurgical qu'elle est mise enjeu par une force moindre. Il est, en effet, évident que le chirurgien ne peut, en aucune façon, compter sur la résistance de la paroi inférieure alors même qu'il n'exerce qu'une pression modérée. Elle fuit devant les instruments et ne peut servir à les guider, elle peut les arrêter en coiffant leur extrémité, elle ne saurait être incisée avec précision ; elle se déchire après s'être laissé surprendre et avoir trop facilement et trop rapidement cédé aux agents mécaniques, qui mettent son extensibilité à l'épreuve.

La différence d'extensibilité des deux parois s'accentue avec l'âge : elle est, d'une façon générale, d'autant plus prononcée que le sujet est plus âgé. Si l'on rapproche ce fait de l'évolution normale du tissu spongieux, depuis la puberté jusqu'à la vieillesse, on arrive à conclure: qu'il y a corrélation évidente entre les modifications subies par le tissu spongieux et la dépressibilité de la paroi inférieure de l'urètre.

Ajoutons d'ailleurs que l'élongation du canal se fait aux dépens de l'urètre antérieur et de lui seul. Nous avons pu nous assurer que, lorsque l'on n'atteint pas les chiffres considérables de 500 grammes et d'un kilogramme, les portions prostatique et musculeuse ne sont influencées que d'une