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manière tout à fait insignifiante. D'autre part, la portion spongieuse ne cède pas également dans toutes ses parties. Si. à l'aide de petits index, on la divise en trois segments, répondant aux portions pénienne, scrotale et périnéo-bulbaire, on reconnaît que l'allongement est surtout manifeste pour la région périnéo-bulbaire.

La paroi inférieure de l'urètre peut donc être considérée par le chirurgien comme étant normalement plus longue que la supérieure. La simple traction qu'il doit exercer sur la verge pour l'introduction des instruments amène ce résultat qui, sans doute, ne fait que s'exagérer sous l'influence de leur pression. Mais l'anatomie normale elle-même montre la réalité de cette différence de longueur.

Envisagées à l'état de vacuité et sur un sujet à prostate normale, les deux parois du canal sont cependant sensiblement égales entre elles, quoique la paroi inférieure soit excentrique à la supérieure. La différence due à la situation de la paroi inférieure s'accuse franchement lorsque l'on pratique la mensuration sur un moule, c'est-à-dire sur un urètre distendu ; la paroi inférieure est alors notablement plus longue que la supérieure. Cela suffit pour prouver que cette différence de longueur existe toutes les fois que le chirurgien introduit un instrument d'un certain volume, et qu'en s'appuyant à la paroi inférieure on prend le chemin le plus long pour arriver à la vessie. Les modifications apportées, par l'hypertrophie prostatique démontrent la différence permanente de longueur des deux parois chez les gens âgés. Dans ces urètres, nous avons constaté que la paroi inférieure est plus longue que la supérieure de 1 centimètre à 1 centimètre et demi. M. Sappey, qui n'a cependant mesuré que la prostate, a fourni à cet égard des données tout aussi décisives. Il nous a, en effet, appris que la partie supérieure ou pubienne de la prostate varie à peine avec les progrès de l'âge, tandis que sa face rectale augmente d'étendue transversale et longitudinale, si bien que les diamètres transversal et longitudinal inférieurs sont ceux qui s'allongent le plus. Normalement, ils sont déjà plus longs.

Ces modifications dans la longueur de l'urètre influent nécessairement sur sa configuration et, par conséquent, sur sa courbure. Il suffit d'un coup d'œil sur la figure 35 pour reconnaître

que la paroi inférieure se relève et se coude brusquement sous l'influence de l'augmentation de volume de la prostate. Les changements que déterminent les progrès de l'âge agissent principalement ou n'agissent exclusivement que sur la paroi inférieure. Nous savons déjà (fig. 36) que la paroi inférieure n'offre pas la courbe régulière qui a permis de déterminer, pour ainsi dire géométriquement, le trajet curviligne de la paroi supérieure. C'est, en effet, à cette dernière paroi qu'il faut rapporter tout ce qui a été dit sur la forme normale de l'urètre. Elle seule a assez de fixité et assez de résistance aux tractions et aux pressions, pour pouvoir garder une situation et une configuration à peu près invariables.

Le chirurgien a donc le devoir de tenir compte de ces faits importants pour guider et conduire ses instruments. Il a non seulement la notion anatomique de la direction normale de la paroi supérieure, mais il sait expérimentalement qu'elle ne peut se modifier que sous l'influence d'une certaine force. Il sait, en outre, que par le fait des progrès de l'âge, la paroi supérieure n'est pas sensiblement déformée; il sait, de plus, qu'il en est encore ainsi à l'état pathologique. C'est en effet, sur la paroi inférieure seule que s'accentuent, à un haut degré, les déformations dues aux hypertrophies de la prostate. Au milieu de ces changements souvent considérables de direction et de forme, la paroi supérieure de la région prostatique demeure dans sa situation, dans sa longueur et dans sa forme normales, elle continue à faire invariablement suite à la direction de l'urètre membraneux. C'est le chemin direct et sûr, la voie régulière. En éloignant le chirurgien qui se laisse guider par elle des obstacles accumulés sur la paroi inférieure, elle l'empêche de se perdre, elle le conduit sans accidents dans la vessie.

La paroi inférieure, irrégulière, mobile et fuyante, est toujours prête à se dérober devant les instruments, à les arrêter elle perd sous la moindre pression sa configuration normale ; l'âge la modifie et la déforme encore. C'est, en effet, sur elle que s'accentuent les traits les plus caractéristiques de la physionomie sénile de l'urètre. C'est sur la paroi inférieure que se creuse la dépression de l'urètre prostatique, c'est encore sur elle que va se constituer ce que l'on appelle le cul-de-sac du bulbe. Nulle part, la paroi urétrale n'est plus facile à refouler

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que dans cette région de l'urètre, c'est en effet à ce niveau que nous avons vu se produire surtout l'allongement sous l'influence des tractions. Cette extrême dépressibilité augmente avec les progrès de l'âge, tandis que dans cette môme région rien de semblable n'est observé au niveau de la paroi supérieure toujours identique à elle-même. N'oublions pas de rappeler que c'est encore sur la paroi inférieure que se rencontrent les sinus prostatiques lorsqu'ils existent et l'orifice de l'utricule. Nous ne vous parlerons pas, bien entendu, de la saillie du véru-montanum, qui ne saurait faire obstacle à aucune de vos manœuvres, mais qu'il est cependant utile de ne pas froisser, en raison du voisinage des conduits éjaculateurs.

Certains détails relatifs à la structure comparée des deux parois et à leurs rapports doivent encore nous arrêter. En les exposant, nous ne reviendrons pas sur ce qui a déjà été dit à propos des connexions si différentes de la prostate avec la paroi inférieure et la supérieure. Nous n'aurons rien à vous dire de la portion membraneuse, nous contentant de remarquer que c'est, en définitive, la seule partie du canal qui ne se modifie pas avec les progrès de l'âge et qui échappe le plus aux différentes lésions qui atteignent l'urètre.

Ce fait est capital pour le chirurgien. Dans presque toutes les circonstances, à tous les âges et même dans des conditions pathologiques très complexes, la portion membraneuse pourra toujours lui servir de point de repère.

Nous reviendrons sur cette très importante particularité, qui ne peut être bien mise en lumière qu'à propos de la physiologie. Les rapports de la portion spongieuse et certains points de structure vont arrêter notre attention. Il est d'autant plus nécessaire de les connaître que c'est dans cette longue région du canal que le chirurgien a le plus souvent à agir. Les différences qui séparent et distinguent la paroi supérieure de la paroi inférieure ont ici une grande importance. Au point de vue de la structure, nous vous avons démontré par nos coupes (fig. 37 à 40) combien était différente la disposition de l'étui érectile au niveau de la paroi supérieure et de la paroi inférieure. Au point même où il se renfle pour constituer le bulbe et s'épanouit, en quelque sorte, au niveau de la paroi inférieure, le tissu érectile n'est plus représenté sur la paroi supérieure

que par de très insignifiants tractus, et bientôt môme il n'existe plus ; dans la portion périnéale, il forme une couche fort mince. Or, c'est dans ces régions que vous rencontrerez les rétrécissements qui, le plus souvent, exigent l'urétrotomie.

La notion anatomique que nous avons tenu à mettre en lumière a donc un grand intérêt pratique ; vous pouvez, en toute connaissance de cause, choisir le point du canal vers lequel vous devez diriger le tranchant de votre instrument. Vous savez qu'au niveau de la paroi supérieure et dans ce point en particulier où l'incision est si souvent nécessaire, vous serez à l'abri des lésions vasculaires ; la section de la partie rétrécie s'opère, en effet, dans les portions périnéale et bulbaire de l'urètre, toujours en avant du pubis et non sous son arcade; il n'y a devant la lame qu'une mince couche spongieuse, et l'épaisse cloison des corps caverneux. Les vaisseaux veineux qui constituent le plexus de Santorini, groupés au-dessous de la symphyse, sont séparés de la paroi supérieure de l'urètre membraneux par une notable épaisseur de tissus. Ils ne pourraient être atteints que par une incision profonde portant sur la portion sus-symphysienne ou membraneuse. Ce point de l'urètre n'est jamais rétréci organiquement, si ce n'est dans les lésions traumatiques de l'urètre consécutives aux fractures du bassin ; c'est le seul cas où il y ait avantage à faire l'urétrotomie sur la paroi inférieure.

Choisir le point où le canal sera attaqué par l'instrument est un des avantages de l'urétrotomie. On ne choisit pas celui où il se déchirera dans la divulsion, ou, du moins, on peut à l'avance savoir que la déchirure portera sur la paroi inférieure, c'est-à-dire sur une région largement entourée de tissu spongiovasculaire. Nos expériences l'ont démontré nettement.

Aussi faisons-nous constater journellement dans nos salles que l'urétrotomie méthodiquement faite sur la paroi supérieure est absolument exempte d'hémorrhagie. Il s'écoule à peine quelques gouttes de sang et jamais il n'en est perdu davantage, si l'on n'exagère ni la profondeur de la section, ni le volume de la sonde à demeure qui agrandit, en la déchirant, l'incision la mieux calculée. Vous savez tous, par contre, que des cathétérismes pratiqués même avec de petites bougies donnent souvent d'assez grandes quantités de sang, lorsque l'on est

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obligé de longtemps chercher sa voie dans la région bulbopérinéale. C'est que ces bougies atteignent la paroi inférieure et pénètrent dans le tissu spongio-vasculaire.

Il n'est pas moins important, au point de vue opératoire, de constater que la paroi inférieure de l'urètre n'a d'autres rapports dans toute son étendue que sa gaine spongieuse et le bulbe à son extrémité postérieure ; le canal et la gaine spongiovasculaire ne sont soutenus, la région bulbaire exceptée, que par les téguments. La paroi inférieure n'a donc pas de fixité à ce niveau. La paroi supérieure, au contraire, adhère intimement à la gouttière des corps caverneux, et cela sur toute sa longueur; sur la ligne médiane, là où porte l'incision dans l'urétrotomie interne, elle est en connexion, ainsi que nous venons de le dire, avec leur large cloison fibreuse. Cette adhérence est établie par l'intermédiaire d'un tissu fibreux dense et résistant.

La paroi supérieure bien soutenue, en quelque sorte tendue, grâce à sa continuité avec les corps caverneux, comme le sont les téguments par les doigts d'un aide habile, ne saurait se plisser ni fuir devant l'instrument. Elle ne peut pas être coupée mal à propos sur un pli, ou éviter la lame qui doit l'inciser dans un point voulu. La section opérée par l'urétrotome se fera donc nettement, sans échappées, là où il convient, sans que d'autres parties que celles qu'il faut sectionner se présentent à l'instrument. Il en est tout autrement sur la paroi inférieure.

L'anatomie nous montre donc, de façon évidente, dans quel sens doit être dirigée la lame courante, quand on pratique l'urétrotomie sur conducteur d'avant en arrière avec le bel instrument de Maisonneuve. C'est pour ces mêmes raisons anatomiques que nous recommandons de toujours faire l'extraction des corps étrangers le long de la paroi supérieure. C'est également pour ces raisons que tous les chirurgiens sont d'accord pour recommander de suivre la paroi supérieure de l'urètre dans tous les cathétérismes difficiles.

Tels sont les motifs qui nous ont amené à faire le parallèle des deux parois de l'urètre. C'était le moyen de vous bien montrer : quelles sont les régions du canal qui devront vous guider, quelles sont celles qui pourraient vous perdre et comment vous devrez diriger vos instruments, si vous voulez

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agir en chirurgiens, c'est-à-dire en hommes que l'anatomie, l'expérimentation et, par-dessus tout, les principes généraux et inéluctables de la chirurgie doivent toujours guider. Et, comme la paroi supérieure de l'urètre réunit au plus haut degré toutes les conditions que doit rechercher le clinicien anatomiste, nous vous proposons de l'appeler : la paroi chirurgicale.

Elle mérite ce nom, parce qu'elle nous offre : le chemin le plus court, le plus régulier, le plus sûr, le plus constant dans sa forme et dans sa direction ; le plan le plus uni et le plus ferme, témoins capable de fuir et de se modifier sous la pression instrumentale; la plus grande résistance aux déchirures et à la pénétration par le fait même de ses rapports anatomiques ; enfin, grâce à sa structure, le territoire le moins vasculaire.