II. — Physiologie normale

Il serait aussi difficile d'étudier et de comprendre la physiologie de l'urètre sans le secours de l'expérimentation clinique, qu'il serait malaisé de parcourir et d'examiner méthodiquement le canal sans la connaissance exacte de certaines particularités relatives à ses fonctions.

L'urètre prend une part active dans les phénomènes de la miction ou de l'éjaculation ; ce n'est pas seulement un tuyau à travers lequel cheminent les liquides qui doivent le traverser, après avoir été poussés dans son trajet par les contractions des cavités qui les contenaient. Il s'ouvre et se ferme, il réagit. Il s'ouvre pour permettre le passage de l'urine, il se ferme pour assurer la progression en avant du sperme ; ses parois réagissent afin de collaborer à la miction et à l'éjaculation. Nous n avons pas à insister sur le mécanisme de l'éjaculation, mais il est nécessaire de nous rendre compte du rôle physiologique de l'urètre, aussi bien lorsqu'il est traversé par l'urine, que lorsqu'il reçoit un instrument. A notre avis, rien ne prépare mieux à l'étude du premier point que l'examen du second.

Lorsque l'on introduit dans le canal un explorateur à boule

et à tige souple du n° 15 ou 16, par exemple, qui permet de recueillir des sensations sans les exagérer par des contacts trop durs, on remarque qu'on peut arriver jusqu'au pubis sans déterminer de sensation vive et sans rencontrer d'obstacle. A ce niveau, l'urètre le plus normal, le plus sain, réagit invariablement de deux manières, et ces deux modes de réaction se produisent simultanément. Le malade accuse « une sensibilité plus vive », et l'instrument éprouve « un moment d'arrêt ». Si l'on continue à doucement pousser, la boule exploratrice pénètre, mais elle touche de toutes parts le point du canal qu'elle traverse, elle est serrée dans une certaine étendue. En même temps, la sensibilité que le malade avait accusée s'exagère, et, pendant un instant, elle peut être très vive ; bientôt la résistance et la sensibilité ont cessé, l'instrument parcourt la région prostatique, il pénètre dans la vessie sans recueillir d'autres sensations. Quelquefois, un léger sentiment de petite résistance et de faible sensibilité est perçu au niveau du col -de la vessie. Mêmes constatations au retour.

Ces premiers résultats de l'expérimentation clinique peuvent être complétés si l'on y joint ceux que fournit l'usage des instillations intra-urétrales, des injections simples, de l'électrisation de l'urètre.

Lorsque le liquide à instiller est versé dans l'urètre, alors que la boule de l'explorateur perforé a franchi le point étroit et sensible dont nous parlions à l'instant, quel que soit le nombre de gouttes projetées, il n'en revient aucune au méat lorsque l'instrument est retiré. L'examen de l'urine de la première miction montre bien que le liquide a glissé dans la vessie en s'écoulant à travers le canal prostatique ; lorsque l'on a fait usage d'une solution de nitrate d'argent, on constate, en effet, des grumeaux blanchâtres, qui ne sont autres que des précipités de chlorure d'argent formés au contact de chacune des gouttes instillées. Si, au contraire, le liquide à instiller est versé alors que l'instrument appuie sur la partie antérieure de l'obstacle normal, sans l'avoir franchi, tout le liquide remontera au méat. Deux ou trois gouttes suffisent pour en avoir la preuve. Bientôt, en effet, on voit paraître, à l'orifice antérieur de l'urètre, le liquide versé loin de lui, c'est-à-dire au contact du collet du bulbe et de l'entrée de la région membraneuse.

Vous savez tous que les injections que l'on a poussées dans l'urètre et que l'on y maintient en obturant le méat sont rejetées au dehors dès que le méat devient libre. Pour obtenir leur pénétration profonde, il faut augmenter l'effort d'impulsion ou recourir à ce que notre ami .le Dr Bertholle a appelé : un lavement de vessie. On détermine, en effet, la pénétration du liquide en augmentant le volume de la colonne d'eau et en maintenant la pression.

L'urètre peut donc s'ouvrir devant une impulsion donnée. Il s'ouvre chaque jour devant la pression de la colonne d'urine; mais les faits que nous venons d'exposer suffisent à démontrer: qu'il est fermé dans l'intervalle des mictions, el que le point où cette fermeture est surtout complète répond à la portion membraneuse. Deux ordres de preuves nous restent d'ailleurs à fournir ; l'expérimentation clinique nous donnera encore les premières, c'est à l'expérimentation sur le cadavre que nous demanderons les secondes.

Déjà, en étudiant l'action de l'électricité dans le traitement de l'incontinence d'urine infantile, nous vous avons fait remarquer que la boule métallique, qui sert à transmettre directement le contact électrique à l'urètre, est nettement serrée dans un point du canal. Or, ce point est encore la portion membraneuse. Il suffit de cesser i'électrisation pour que cette striction exagérée cesse instantanément, de même qu'il suffit de rétablir le courant pour qu'elle se reproduise aussitôt au même degré. Et, nous le répétons, dans les parties plus profondes, ce même serrement de l'urètre contre la boule métallique n'est pas perçu ; cela ne veut pas dire que ces parties plus profondes, qui sont la région prostatique et le col de la vessie, ne se contractent pas, mais qu'elles se contractent moins énergiquement que la région membraneuse.

Le sphincter « lisse » de la vessie et le sphincter « strié » de l'urètre ne réagissent pas de la même façon; ce n'est point leur seule différence physiologique.

Le cathétérisme pratiqué sur le cadavre dans les quarantehuit premières heures qui suivent la mort donne des résultats parfaitement concordants. La sonde parcourt facilement les portions pénienne et scrotale, s'engage dans le périnée, puis s'arrête brusquement. Si, l'instrument tenu en place, on dis-

sèque la région, l'on constate que son bec bute contre la portion membraneuse hermétiquement fermée. Introduite par la vessie, la sonde traverse sans difficulté le col vésical et la portion prostatique; mais à peine a-t-elle franchi le bec de la prostate qu'elle subit un temps d'arrêt. Quel que soit le sens où l'exploration est pratiquée, le résultat est le même : il y a arrêt au niveau de la portion membraneuse rigide et fermée, et l'on ne passe qu'avec un instrument suffisamment dur et grâce à une certaine pression. La résistance, une fois vaincue, ne se reproduit plus; les cathétérismes ultérieurs se font sans la moindre difficulté. La résistance cadavérique de la portion membraneuse de l'urètre est évidemment de même nature que la rigidité cadavérique des muscles striés, elle offre des caractères identiques. Les difficultés du premier cathétérisme sur le cadavre sont connues; MM. les professeurs Richet et Sappey, en particulier, les ont bien indiquées. Nous avions d'autant plus d'intérêt à les rappeler qu'elles corroborent tous les enseignements que nous fournit la clinique.

Ces faits importants sur lesquels nous ne cessons d'insister depuis que nous enseignons, et dont nous tenons à vous rendre témoins toutes les fois que nous examinons l'urètre, sont, d'ailleurs, bien d'accord avec l'anatomie (p. 337). Vous ne pouvez vous étonner de voir un sphincter aussi amplement pourvu de fibres musculaires, que le sphincter urétral, remplir son office.

Mais ce qu'il nous importe de remarquer et de bien mettre en relief, c'est qu'en remplissant cet office le sphincter de la portion membraneuse établit entre les deux portions de l'urètre : une séparation des plus nettes, séparation dont le chirurgien doit tenir un compte absolu. Il doit en tenir compte non seulement pour introduire les instruments dans la vessie, non seulement pour examiner méthodiquement l'urètre et pour avoir à sa disposition un point de repère des plus précis, mais encore pour bien comprendre les phénomènes pathologiques qui ont l'urètre pour siège. Il doit en tenir compte, enfin, pour interpréter la physiologie normale.

Les deux parties de l'urètre qui se rejoignent au niveau du pubis sont, en effet, aussi nettement distinctes au point de vue de leur pathologie qu'elles le sont au point de vue de leur physiologie, de leur structure et de leur développement.

PHYSIOLOGIE NORMALE DE L URETRE .'l'i.'J

Pour exprimer d'une façon frappante cette vérité si nécessaire à connaître, j'ai coutume de dire que l'homme a : deux urètres. 11 en est réellement ainsi, l'un est antérieur, l'autre est profond ou postérieur.

L'urètre antérieur s'étend du méat au pubis ; Yurètre profond, ou postérieur, du pubis au col de la vessie !.

Vous savez comment est subdivisé l'urètre antérieur, qui n'est autre que la partie spongieuse du canal, et vous connaissez les deux portions de l'urètre profond. Ce n'est donc pas une division nouvelle que nous venons ajouter à celle que déjà nous vous avons proposée. En distinguant dans le langage clinique l'urètre antérieur et l'urètre postérieur, nous voulons que les différences pathologiques, anatomiques et physiologiques qui les séparent, soient exprimées d'un mot et plus faciles à exposer.

En vous parlant de l'urétrorrhagie et de l'hématurie, nous avons déjà eu l'occasion de vous démontrer l'importance de cette distinction pour leur diagnostic. Si le canal antérieur est lésé, le sang gagne forcément et naturellement le méat, il s'écoule à l'extérieur goutte à goutte ou plus rapidement selon le degré de la lésion, mais il ne rétrograde jamais vers la vessie. L'urètre profond est-il atteint, le sang va se mélanger aux urines ; il n'est expulsé qu'avec le contenu de la vessie, c'est-à-dire à l'occasion de la miction, mais jamais en dehors d'elle. Ce n'est plus une urétrorrhagie, c'est une hématurie.

Vous nous voyez chaque jour, lorsque nous portons l'explorateur dans un canal malade et que nous le faisons pénétrer dans la vessie, ramener à sa suite un liquide pathologique dont rien, avant l'introduction de l'instrument, n'indiquait la présence. L'écoulement contenu dans la région prostatique a profité de l'ouverture du sphincter momentanément opérée par le passage de l'instrument, pour quitter le point où il avait été sécrété et venir à l'extérieur. Il est, en effet, possible d'examiner isolément les deux parties du canal si Ton s'en réfère aux données physiologiques, et ce doit être la règle. L'on arrive ainsi

1 Je crois devoir rappeler que les faits qui démontrent la dualité de l'urètre de l'homme et établissent la distinction entre l'urètre antérieur et le postérieur, aujourd'hui admis par tous, sont consignés dans la première édition de ces Leçons [18S1) et que je les enseignais alors depuis plusieurs années.

guyon. — Voies urinaires. II. 23

à déterminer le siège de l'écoulement dans les affections connues sous le nom d'urétrites chroniques. L'explorateur est d'abord conduit jusqu'au contact de l'entrée de la portion membraneuse, puis ramené à l'extérieur ; il entraine les gouttes sécrétées dans l'urètre antérieur, et cette exploration très inoffensive peut être réitérée dans la même séance autant de fois qu'il est nécessaire pour nettoyer entièrement cette partie du canal. Ce n'est qu'après ce premier examen et le « ramonage » complet de l'urètre antérieur, que le sphincter est franchi et que l'on donne issue à l'écoulement fourni par la région prostatique. Le doigt introduit dans le rectum, pendant que l'explorateur revient en avant, accentue le phénomène1. L'écoulement qui provient de la région prostatique de l'urètre, qu'il soit normal ou pathologique, est, en général, entraîné par le premier jet d'urine, ou s'échappe pendant la garde-robe, à moins qu'il ne soit assez abondant pour se frayer un passage en forçant l'ouverture. Ce sont les conditions qui l'amènent à l'extérieur. Il ne faut pas qualifier de liquide prostatique, comme on le fait si souvent, ces gouttes incolores et filantes semblables à de la salive, qui viennent d'elles-mêmes plus ou moins abondamment sourdre au méat, sous l'influence d'idées on d'excitation erotique et de l'énervement.

Ce liquide a tous les caractères de celui qui est normalement sécrété par les glandes de Cooper ou bulbo-urétrales, qui s'ouvrent dans le cul-de-sac du bulbe, c'est-à-dire en avant du sphincter membraneux. La sécrétion de ces glandes est, en effet, d'une consistance visqueuse et très légèrement opaline. La sécrétion normale de la prostate n'est pas visqueuse, elle est franchement opaline ou laiteuse ; le sperme lui emprunte la coloration qui lui est propre, et ce n'est pas elle, ce ne peut pas être elle, qui s'écoule dans les circonstances que nous rappelons.

On la voit, au contraire, souvent se montrer au méat sous l'influence des efforts de garde-robe chez les sujets constipés.

1 Je n'ai pas à examiner ici la question du diagnostic différentiel de l'urétrite antérieure et de l'urétrite postérieure. Je remarquerai seulement qu'aucun des divers moyens proposés n'est exempt d'erreur (épreuve des deux verres, irrigations simples ou colorées); ilneme paraît donc pas inutile d'indiquer encore dans cette nouvelle édition ce que l'on peut attendre, au point de vue de la détermination du siège des sécrétions, de « l'examen physiologique de l'urètre ».

On comprend que l'ouverture du sphincter puisse alors être forcée. On comprend très bien aussi comment le liquide de l'éjaculation ouvre la porte urétrale. Non seulement il est lancé avec assez de vigueur et assez abondamment pour cela, mais derrière lui l'urètre est fermé par l'action du sphincter prostatique, d'après M. Sappey, et, d'après Kobelt, par l'érection du verumontanum qui s'applique étroitement à la paroi supérieure. Ce mécanisme, d'après mes propres recherches, parait assurer complètement la fermeture du canal en arrière des orifices éjaculateurs. Pendant l'érection, et suivant son degré, la miction est difficile ou impossible ; l'occlusion momentanée de la partie profonde de l'urètre par emboîtement de ces parois jointe à la contraction de la couche musculaire, explique ce fait ■ .

Ainsi, pour comprendre la circulation des liquides patholo-

1 La question des sécrétions normales de l'urètre intéresse trop la pratique de chaque jour, pour que nous ne rappelions pas quelques-uns des résultats très précis fournis par le professeur Ch. Robin dans ses Leçons sur les humeurs normales et morbides du corps de l'homme, 2° édition, Paris, 1874, passim.

« Les glandes urétrales fournissent un liquide grisâtre demi-transparent, qui remplit leur canal excréteur et perle même en fines gouttelettes à leur orifice Ce liquide peu coulant, peu visqueux, ressemble au liquide prostatique. Il en diffère cependant à l'œil nu par sa couleur grise demi-transparente et non pas blanchâtre ou légèrement jaunâtre. Toutefois, cette différence d'aspect n'est pas un fait capital, le fluide prostatique, qui doit son aspect à la présence de fines granulations réfractant fortement la lumière, pouvant être de même composition grisâtre de l'urètre. Ce liquide est supersécrété dans un assez grand nombre de conditions, et cette supersécrétion caractérise diverses espèces de bleimorehagies.

Les glandes bulbo-urétrales, ou de Mery ou de Cooper, fournissent une humeur qui est surtout excrétée pendant la durée de l'érection et, d'une manière générale, sous l'influence de l'excitation génitale en dehors de l'éjaculation. Ce liquide est complètement hyalin, extrêmement visqueux, s'étirant comme du verre fondu, rendant très glissantes les parties qu'il mouille, et alcalin. C'est lui qui donne au sperme éjaculé son état filant. 11 est dépourvu de toute espèce d'éléments anatomiques. Il ne renferme ni épithéliums, ni granulations. Il n'est ni coagulé, ni rendu strié par l'acide acétique comme le mucus.

La prostate fournit un liquide qui n'est excrété en forte quantité qu'au moment de l'éjaculation. Il n'y a pas de réservoir. Il y a toujours de cette humeur dans les conduits prostatiques, mais elle est fournie en plus grande quantité au moment de l'éjaculation et excrétée sous l'influence des contractions des fibres musculaires annexés à la prostate. Le liquide prostatique des suppliciés, examinés plusieurs heures après la mort, est légèrement alcalin, de couleur laiteuse ou même opaline, assez coulant, composé d'un fluide incolore tenant en suspension de très fines granulations et gouttelettes graisseuses, quelques rares cellules épithéliales prismatiques et quelques gouttes hyalines d'une substance visqueuse. — 11 ne contient jamais de leucocytes. — Les cellules épithéliales prismatiques manquent ou ne sont qu'en très petit nombre dans le liquide éjaculé. Si, au contraire, eu pressant sur la prostrate, on fait suinter son humeur, on expulse une certaine

giques, aussi bien que pour se rendre compte de celle des liquides les plus physiologiques, « la séparation contractile de nos deux urètres » doit, avant tout, n'être pas perdue de vue.

Nous avons eu l'occasion de faire ici des leçons sur les urétrites, et nous avons pu démontrer que : l'urétrite aiguë et l'urétrite chronique elle-même ne sont souvent que les inflammations de l'urètre antérieur, que la localisation des lésions est en grande partie la conséquence < des dispositions anatomiques et des conditions physiologiques » sur lesquelles nous attirons votre attention. Nous avons également pu dire sous l'influence de quel mécanisme se faisait la propagation aux parties profondes. Ce n'est pas le moment d'insister sur ces points importants. Mais aujourd'hui nous croyons pouvoir nous permettre de constater : que les données anatomiques et physiologiques que nous nous sommes efforcés de bien faire connaître, ont, comme nous l'avions prévu, permis de mieux faire l'étude de l'évolution et des localisations des urétrites, de mieux comprendre les conditions dans lesquelles doit être appliqué leur traitement local. C'est, d'ailleurs, la séparation anatomique et physiologique des deux urètres qui m'a conduit à imaginer les instillations. Elle permet, on le conçoit, le facile et méthodique emploi d'un moyen capable de faire isolément le traitement topique de l'urètre antérieur et de l'urètre postérieur.

Des exemples pris dans nos salles, sur les malades soumis à votre observation, nous serviront à vous montrer les différences que l'on constate dans « la modalité » de l'écoulement urétral, selon que le siège de la sécrétion est en avant ou en

quantité de cellules à cils vibratiles qui tapissent ses canaux excréteurs. — Lorsque Ton vient à prendre sur le cadavre la prostate et à la comprimer, le liquide prostatique se fait remarquer par sa coloration et sa consistance crémeuse ou par une teinte légèrement jaunâtre analogue à celle du pus. Cette particularité est assez importante ; il ne faudrait pas prendre pour du pus, preuve de prostatite, ce liquide à aspect puriforme sortant normalement par la pression. On le voit, il est facile de distinguer anatomiquement le liquide prostatique de la sécrétion des glandes urétrales. Nous devons donc insister d'autant plus sur la nécessité de l'interprétation que permet l'étude de la physiologie normale et pathologique, qu'elle pourra, dans bien des circonstances, permettre après un examen méthodique de trancher la question de provenance. Rien de plus facile par contre, aussi bien au point de vue anatomique, qu'au point de vue physiologique de distinguer l'abondante sécrétion des glandes bulbo-urétrales de la sécrétion prostatique ; rien de plus confondu cependant dans un bien grand nombre de circonstances.

arrière du sphincter membraneux, dans l'urètre antérieur ou dans l'urètre profond.

Au n° 19 est couché un jeune homme atteint de prostatite suppurée ; l'abcès s'est ouvert spontanément dans l'urètre. Depuis ce moment, le pus s'écoule en assez grande abondance par le canal, mais l'écoulement ne se fait pas goutte à goutte, il est intermittent. Tous les quarts d'heure, toutes les demiheures, il y a comme une éjaculation de pus. Cette émission ne s'accompagne, d'ailleurs, d'aucune sensation pouvant rappeler celle qui est ressentie pendant les pollutions ; le malade sent tout simplement son pus couler. Au moment des mictions, le jet d'urine chasse devant lui une quantité variable de sécrétion et devient limpide aussitôt après.

On peut opposer à ce malade le n° 4 de la salle Saint-Vincent, chez lequel des lésions d'urétrite chronique localisée dans le cul-de-sac du bulbe donnent seulement lieu à un écoulement goutte à goutte, assez abondant pour être presque permanent, mais qui n'a besoin d'aucune impulsion, d'aucun véhicule pour apparaître au méat.

Chez lui, en effet, l'urétrite s'étend à toute la longueur du canal, l'écoulement est continu avec renforcement. Le malade a de temps en temps la sensation très nette de la sortie brusque d'une quantité plus considérable de sécrétion et se sent, à ce moment, plus mouillé que d'habitude. Il n'éprouve d'ailleurs aucun autre sentiment, et il en est ordinairement ainsi. Nous avons cependant observé récemment un malade atteint de prostatite chronique avec sécrétion abondante, qui accusait une sorte de petite sensation voluptueuse au moment où le liquide morbide était expulsé de l'urètre prostatique.

Il ne suffit donc pas d'examiner les taches du linge, de faire l'examen microscopique de la sécrétion, il faut ajouter à l'analyse objective et anatomique, les renseignements que nous fournit la physiologie de l'urètre.

Est-il besoin maintenant de donner d'autres preuves de la dualité du canal et d'insister : sur les différences pathologiques de l'urètre profond et de l'urètre antérieur? Qui ne sait par exemple que les rétrécissements blennorrhagiques, c'est-à-dire l'immense majorité des rétrécissements, ne siègent que dans

l'urètre antérieur ou spongieux. Nous ne pouvons étendre aussi loin notre démonstration et nous allons revenir à l'étude de la physiologie en cherchant à préciser : « le rôle de la portion profonde de l'urètre et celui de l'urètre antérieur dans la miction ».

Il n'est pas douteux que le sphincter vésical et que le sphincter prostatique , si bien disséqués par M. Sappey , n'interviennent et ne s'opposent à la sortie de l'urine de la vessie, en maintenant appliquées l'une contre l'autre, les parois du col et du canal prostatique qui lui fait suite. Mais, clans tout appareil sphinctérien, il est une portion à laquelle sont dévolues des fonctions toutes spéciales de résistance. Pour les accomplir il est besoin à la fois d'une force contractile prononcée, « soumise à la volonté », et d'une sensibilité spéciale « qui avertisse » que cette partie de l'appareil doit être mise activement en jeu. Ce sont ces conditions de contractilité puissante et volontaire, de sensibilité toute spéciale, que nous trouvons réunies dans le sphincter de la portion membraneuse de l'urètre qui, d'ailleurs, résiste aussi en dehors des besoins d'uriner, par son action tonique.

Nous vous avons dit comment il était constitué anatomiquement (p. 337) et nous venons de vous démontrer combien il était contractile et sensible. Cette sensibilité et cette résistance s'exagèrent sous l'influence des incitations de la vessie chez beaucoup de malades urinaires, chez tous les névropathes et chez un certain nombre de myéliques. Elles doivent être bien connues des cliniciens et des physiologistes. Il faut très nettement distinguer « la force tonique » qui, fermant le col et l'urètre postérieur, permet à l'urine de s'accumuler clans la vessie, d'y rester entièrement contenue sans la participation de la volonté, de « la contraction » qui peut volontairement être opposée « avec succès » aux besoins pressants et impérieux d'uriner.

La vigilance du sphincter, sensible et volontairement contractile, contrebalance les contractions vésicales involontaires que détermine l'envie d'uriner. Aussi, avons-nous vu la diminution de sa sensibilité et de sa contractilité expliquer l'incontinence infantile, il nous a été possible de faire découler de ces notions les indications principales du traitement de cette infirmité.

Le sphincter membraneux perfectionne et complète l'appareil sphinctérien de la vessie, il en est la partie la plus puissante ; Ton peut dire, comme nous l'avons toujours professé dans ces conférences, qu'en réalité : « le col du réservoir urinaire se prolonge jusqu'au ligament de Carcassonne ». A cet égard, comme à tant d'autres, « l'urètre postérieur n'est qu'une partie annexe de la vessie ».

Dans cet ensemble, chaque portion a son rôle bien défini. Nous croyons avoir démontré que le rôle le plus important ou, tout au moins, le rôle vraiment actif, est réservé à la partie antérieure de ce long sphincter, c'est-à-dire à la partie membraneuse. Sa résistance triomphe souvent de la contraction vésicaie et détermine la cessation du besoin d'uriner ; nous l'éprouvons tous les jours, par exemple lorsque nous luttons, dans le demi-sommeil contre les sommations trop matinales de la vessie et dans beaucoup d'autres circonstances.

Cet antagonisme de la vessie et du sphincter urétral est mis en évidence dans certains états pathologiques. Nous avons pu nous assurer que la farad isation de la portion membraneuse pouvait contre-balancer, en diminuant leur intensité et leur fréquence, l'action des contractions vésicales, demeurées trop actives, alors môme que la cystite qui les avait provoquées était à son déclin. Par contre, lorsque la vessie est très excitée, la contracture spasmodique de la portion membraneuse peut rendre l'émission de l'urine difficile ou impossible.

A l'état normal les contractions du muscle vésical réagissent sur celles du sphincter membraneux ; elles l'invitent en quelque sorte à se préparer à la résistance. Quand on ne cède pas à temps au besoin d'uriner, on éprouve souvent une véritable difficulté à commencer la miction ; c'est bien la contraction du sphincter membraneux qui fait opposition au passage de l'urine. Les malades qui sont obligés de se sonder pour évacuer la vessie savent fort bien que l'introduction de l'instrument peut devenir très laborieuse dans ces conditions ; instruits par l'expérience ils attendent que le besoin soit passé et ils entrent facilement. Vous êtes chaque jour à même de vérifier le fait. Si vous sondez un malade alors qu'il a une envie violente d'uriner vous serez arrêté ; si vous arrivez cependant à franchir l'entrée de l'appareil

sphinctérien, l'urine jaillit avant môme que l'instrument ait pénétré dans le réservoir. C'est un fait vraiment expérimental que le chirurgien peut étudier avec la plus grande précision. Si l'on sonde un individu qui a besoin d'uriner et que le col ne soit pas obstrué, le liquide se précipite dès que la portion membraneuse est ouverte ; bien au contraire, lorsque le besoin d'uriner n'existe pas, ce n'est qu'après avoir complètement franchi le col que l'urine commence à s'écouler. Il vous arrivera donc, comme il arrive aux malades, d'être arrêté par la contraction de la portion membraneuse, lorsque vous chercherez à les cathétériser alors qu'ils résistent à l'envie d'uriner. Toutes les difficultés cesseront si, comme ils le font, vous attendez pour passer que le besoin soit calmé.

Ces observations prouvent que c'est bien le sphincter membraneux qui s'oppose à la projection de l'urine lorsque la vessie entre en contraction, et que c'est grâce à lui que la miction n'est pas involontaire. Elles témoignent également de l'action tonique du sphincter, de la portion prostatique et de celui du col. Tout à fait suffisante lorsque la vessie est à l'état de repos, elle cesse de l'être quand elle se contracte. A ce moment l'urine quitte la vessie pour pénétrer dans l'urètre postérieur, elle y est retenue tant que le sphincter membraneux résiste, nous venons d'en donner la preuve.

Le sphincter de la portion membraneuse de l'urètre ne devient donc actif que lorsque la vessie se contracte : « sa contraction répond aux siennes ». Il agit d'abord sous une incitation réflexe, puis sous l'action de la volonté. Lorsque les contractions de la vessie se répètent et surtout lorsqu'elles deviennent douloureuses, elles substituent à son état de « vigilance physiologique », cet état particulier de « vigilance pathologique », que nous connaissons en chirurgie générale sous le nom de contracture. Aussi, est-ce bien dans cette partie de l'appareil sphinctérien, que la clinique nous apprend à localiser ce qu'on appelle à tort : la contracture ou le spasme du col de la vessie. Les résultats de l'observation sont très positifs : c'est dans la position membraneuse de l'urètre que siège le spasme, c'est là qu'il faut l'attaquer quand l'indication de lutter directement contre le symptôme est nettement accusée.

Le spasme ou la contracture sont, en effet, « symptomatiques » et ne peuvent être que symptomatiqucs.

S'il est possible de les expliquer dans quelques cas par une malformation du méat ou une lésion de l'urètre antérieur, c'est parce qu'il y a nécessairement alors surcroît dans l'emploi de la force contractile de la vessie. Si l'on peut les rencontrer dans la colique néphrétique, qui d'ailleurs détermine la contraction exagérée du muscle vésical, s'ils se manifestent quelquefois par synergie sous l'influence des lésions douloureuses du sphincter anal, il n'est pas moins vrai que ce sont : « physiologiquement » les contractions actives du muscle vésical et .« pathologiquement » les affections douloureuses de la vessie qui les déterminent. Celles qui localisent leur action au col vésical ont-elles une influence plus particulière ? Je me garde de l'affirmer. Toujours est-il, qu'il faut que la vessie soit en cause. Le spasme se produit d'autant plus, que la vessie se contracte d'une façon plus répétée et plus douloureuse. Dans aucune cystite il n'est plus habituel que dans la cystite tuberculeuse, mais il n'en est guère qui multiplie davantage les besoins d'uriner. La physiologie pathologique et la physiologie normale marchent toujours d'accord. Observez comme il convient, et vous vous assurerez qu'il ne suffit pas d'une urétrite postérieure ou d'une prostatite, pour déterminer le spasme du sphincter membraneux.

Si vous voulez apprécier à sa juste valeur la signification pathologique du symptôme « spasme », ce n'est pas seulement à l'appareil urinaire qu'il faut borner vos recherches.

Nous vous faisions remarquer tout à l'heure que, chez les neurasthéniques et chez un certain nombre de myéliques, la sensibilité du sphincter membraneux s'exagère d'une façon remarquable. Chez ces derniers, vous observerez parfois la contracture et môme la contracture douloureuse. Chez les premiers, l'exagération de sensibilité et de contractilité du sphincter urétral peut contribuer à déterminer ces rétentions d'urine de cause nerveuse, dont nous vous avons entretenu (vol. I, p. 125).

Les ataxiques vous offriront l'occasion d'observer l'une des variétés de cette affection singulière qu'on a dénommée faute de mieux : vessie irritable, et que l'on a souvent considérée comme une maladie grave. Cette manifestation anomale de

l'ataxie mérite de s'ajouter à cet ensemble remarquable de viscéralgies dont plusieurs ont été si bien étudiées par le professeur Charcot ; d'autres signes, que vous êtes habitués à classiquement relever dans l'ataxie, donneront tôt ou tard, souvent très tard, toute leur signification sémiologique à cette irritabilité de la vessie. Les symptômes vésicaux, quand ils s'observent dans l'ataxie, sont en effet très souvent prodromiques. Pendant fort longtemps, ils peuvent en être les seuls indices et déjouer votre observation, puisque vous rechercherez tout d'abord, en vain, le cortège symptomatique habituel des lésions médullaires.

Vous savez combien, d'une façon générale, nous attachons d'importance aux troubles de la miction, qui surviennent, s'établissent et durent, sans cause appréciable. Un esprit clinique ne saurait admettre l'indéterminé ; lorsqu'il est en présence de faits dont il ne voit pas la cause prochaine, il doit douter et craindre. Le pronostic, dans ces cas, sera très réservé, et cette réserve durera jusqu'au moment où vous pourrez définir l'état pathologique qui entretient et perpétue le trouble fonctionnel. Lorsque vous serez arrivés au diagnostic, vous n'aurez fait que confirmer, en leur donnant corps, les craintes qu'avait fait naître dans votre esprit de clinicien cette apparition, en quelque sorte spontanée, de symptômes bien définis, durables et cependant non expliqués. Ce que nous venons de vous dire à propos des contractures douloureuses observées dès les premières phases des lésions médullaires peut vous servir de preuve.

De ces réflexions incidentes, vous pouvez tirer ce double enseignement : à tout symptôme, bien défini et durable, correspond toujours un état morbide, et il ne faut pas, chez nos malades, borner son enquête à l'appareil urinaire. Il en est ainsi pour le spasme de l'urètre ; il en est de même pour la vessie dite « irritable ». En acceptant semblable dénomination, on ajourne le diagnostic et l'on reste dans l'indéterminé. Pour le dire en passant, plus nous observons et plus nous avons la conviction que la vessie irritable cache le plus souvent la neurasthénie, des lésions spinales, ou les lésions tuberculeuses qui atteignent si fréquemment la muqueuse du réservoir urinaire.

Le rôle physiologique de Xurètre antérieur est beaucoup moins important et nous n'aurons pas à y insister. Dans la miction, il est à peu près complètement passif. L'urètre antérieur n'a, en effet, de rôle actif que dans réjaculation et aussi dans l'expulsion des dernières gouttes d'urine. C'est grâce à la contraction du bulbo-caverneux, sous l'influence d'un mécanisme bien étudié par A. Guôrin, c'est par son élasticité propre, qui entre alors très largement en jeu, que le sperme et l'urine sont aidés dans leur cheminement. On a la démonstration expérimentale de la remarquable élasticité de l'urètre, lorsque s'échappe brusquement le liquide d'une injection, momentanément retenue par le pincement du méat.

Pendant la miction, l'urètre antérieur se laisse simplement distendre et le degré de sa tension est proportionnel, d'une part : à la force que fournit la vessie et à la résistance du méat, d'autre part.

C'est, en effet, le rôle physiologique dit méat que de « régler la force du jet » ; sa résistance et son inextensibilité n'ont d'autre objet. Il n'est donc pas indifférent pour le bon exercice de la miction normale d'avoir un méat déformé par une trop large section. L'exagération de la résistance physiologique de l'orifice externe d'écoulement de l'urine peut, comme nous le disions tout à l'heure obliger la vessie à un surcroît de travail, elle peut aussi déterminer par un excès de tension une sensibilité plus ou moins douloureuse de l'urètre. Nous allons voir, en effet, en étudiant la sensibilité du canal, à quel point elle s'exagère sous l'influence d'une tension brusque et d'une façon générale d'une tension trop forte. Aussi, quand le méat est étroit et dur, convient-il de le débrider, mais cela doit être fait dans la mesure voulue ; on risque, en effet, de troubler le régulier fonctionnement de l'urètre par une section trop étendue.

Le canal fait, ainsi que nous avons eu déjà l'occasion de le dire, l'office d'une manche à eau. La qualité du jet dépend donc en grande partie du plus ou moins de souplesse de ce conduit; il ne peut lui laisser toute sa régularité qu'à la condition d'avoir dans tous ses points la môme élasticité et d'être uniformément tendu par une colonne d'urine abondante franchement poussée par la force contractile de la vessie. Il dépend aussi

des dimensions et de la résistance physiologique du méat ; avec un méat balafré il sera forcément irrégulier. Déjà nous vous avons dit (t. I, p. 40) l'influence exercée par la contraction de la vessie et son degré de plénitude sur les formes du jet ; ce phénomène est, vous le voyez, influencé par des causes multiples, et c'est à tort que l'on en fait le symptôme d'un état particulier.

L'étude des malformations de l'urètre et celle de son développement témoignent aussi de sa dualité. Sans y insister, rappelons que Yhypospadias, même dans sa variété la plus complète (scrotale), ne dépasse jamais les limites de la partie antérieure ou spongieuse de l'urètre. Lorsque l'urètre postérieur est atteint, comme dans certains cas iïépispadias compliqués d'extrophie de la vessie, il s'agit de faits complexes, que la théorie de l'arrêt de développement permet aussi d'interpréter, mais qui diffèrent absolument de ceux auxquels nous faisons allusion. L'étude du développement de l'urètre démontre, d'ailleurs, non seulement le développement indépendant de sa partie profonde et de sa partie antérieure, mais aussi que le développement de ces deux parties qui doivent constituer un même organe se fait successivement et non simultanément. Si nous voulions pousser plus loin cette démonstration, nous pourrions ajouter que l'appareil glandulaire se développe plutôt dans l'urètre postérieur que dans l'urètre antérieur.

A tous ces témoignages qui établissent si nettement la dualité de l'urètre, il nous est aujourd'hui possible d'ajouter ceux que nous a fournis la bactériologie. Dans l'urètre antérieur il y a, chez les sujets les plus sains, des organismes dont quelques-uns sont pathogènes ; dans l'urètre postérieur, de même que dans la vessie, on n'en rencontre jamais à l'état normal. Gomment l'habitation permanente de l'urètre antérieur par de nombreux microbes laisserait-elle l'urètre postérieur toujours indemne, si ces deux parties du même organe n'étaient pas en réalité physiologiquement isolées.

Aussi ai-je insisté sur le rôle protecteur qu'exerce l'urètre de l'homme au vis-à-vis de la vessie 1 . A cette question : l'urètre de l'homme peut-il, à l'état normal, permettre l'introduction spontanée des germes jusque clans la vessie? je répondais par

1 F. Guyon, Cystites et pyélites diathésiques (Ann. gén, ur.,p. 522, 1890).

SENSIBILITÉ DE i/URETRE 363

la négative et je m'appuyais sur la clinique, l'expérimentation

et la physiologie, pour prouver que cela n'était pas possible.

Dans son récent ouvrage, M. Melchior 1 conclut de la môme manière. Pour cet auteur « la vessie de l'homme sain est toujours fermée à l'urètre, et le sphincter vésical forme une barrière insurmontable aux bactéries ». Il suffit de lire les expériences toujours si exactes de ce consciencieux auteur pour se convaincre que ce qu'il appelle à tort « sphincter vésical » n'est autre chose que le sphincter membraneux. Ce que nous avons dit de la façon dont M. Melchior recueille l'urine stérile et de l'instrument qu'il a imaginé pour cela le démontre (t. II. p. 130).

Cette preuve nouvelle de l'indépendance de l'urètre antérieur et de l'urètre postérieur est particulièrement importante.

Sensibilité de l'urètre. — C'est encore à l'expérimentation clinique que nous devons les notions relatives à la sensibilité de l'urètre. Déjà votre attention est attirée sur la sensibilité de la région membraneuse, il est bon de l'y retenir. Sa localisation précise, de même que sa vivacité, la rendentfort intéressante.

Les sensations perçues par le sujet exploré sont tout autres au niveau de l'entrée de l'urètre postérieur, que dans le reste de l'étendue du canal antérieur et dans sa région prostatique. Il n'est personne qui ne l'accuse nettement sous le contact d'une boule exploratrice ; mais, suivant les individus, elle est perçue avec plus ou moins d'intensité. Ces variations ajoutent à l'intérêt de son étude. Par le fait de sa localisation, « c'est un point de repère fort exact » ; par la vivacité de ses manifestations, « c'est un très sûr critérium de l'état nerveux ».

Chez tous les impressionnables vous constaterez l'exagération de la sensibilité membraneuse ; je vous montre parfois des malades où son attouchement provoque un soubresaut ou détermine un cri.

Ce n'est pas seulement par l'exploration urétrale que vous la provoquez. Introduisez, chez ces sujets, le doigt dans le rectum ; placez sa pulpe au niveau de la portion membraneuse

1 Max Melchior, Cystite et infection urinaire, édition française, p. 284, 1839.

et pressez-la contre l'ogive pubienne, vous déterminerez la môme sensation et avec une acuité presque égale. Vous serez très fréquemment consultés par de jeunes hommes qui se croient atteints d'une affection de la prostate, et que l'on a soignés de ce côté parce qu'ils ont une sensation pénible dont le siège est dans le périnée. Ils ne peuvent pas y appuyer, il leur est pénible de s'asseoir, surtout sur certains sièges. Leur prostate est cependant souple, elle est mince, toutes vos pressions sont indolentes. Vous les considéreriez comme se plaignant d'une sensation imaginaire, si en retirant le doigt vous ne l'arrêtiez au niveau de l'urètre membraneux pour l'explorer par pression. C'est là où ils souffrent, et ils avaient raison de se plaindre. Le traitement local ne leur réussira guère, les instillations de cocaïne, de même que les suppositoires, donnent peu de résultats; mais, si vous vous tenez pour avertis et que vous traitiez comme il convient leur état nerveux, vous parviendrez à guérir leur prétendue maladie de la prostate.

La sensibilité des autres régions de l'urètre doit être étudiée suivant que le contact l'éveille ou qu'elle est due à la tension.

La sensibilité au contact est relativement peu vive ; sans doute, elle aussi varie suivant les individus, mais dans de tout autres proportions. Ce n'est guère qu'un sentiment de cuisson peu douloureuse, de chaleur modérée, de picotements, aussi bien en avant du sphincter membraneux qu'immédiatement en arrière de lui; vous ne déterminez en général pas autre chose, et partout le même degré de sensations est accusé. Chez quelques sujets cependant, il s'y joint le sentiment du besoin d'uriner. C'est au moment de l'arrivée dans la vessie ou plus habituellement lorsqu'on en sort que cette sensation est accusée. A cet égard la muqueuse de l'urètre postérieur réagit comme la vessie elle-même, avec laquelle elle a, nous le savons, tant d'analogie.

La sensibilité à la tension est facile à constater. Il suffit au moment où la miction s'opère, de fermer le méat, ou de presser sur un point quelconque de l'urètre antérieur pour la percevoir. Elle peut être très vive. J'ai cité dans un article sur la sensibilité de l'urètre le cas d'un individu qui, pour empêcher l'éjaculation de s'accomplir, avait serré sa verge au moment

SENSIBILITE DE L URETRE 'Mû

où s'effectuait l'arrivée du sperme dans le canal antérieur. Il éprouva non seulement une très vive douleur au moment même, mais l'état douloureux persista toute la journée, et une petite urétrorrhagie, ou plutôt un suintement rosé, tacha le linge pendant quelques heures1.

Il ne faut donc pas conclure, quand on exerce une pression sur un point de l'urètre, que c'est ce point mécaniquement et temporairement rétréci qui est sensible. C'est la portion de l'urètre qui se tend en arrière qui devient douloureuse. La fermeture du méat, mieux que les pressions faites le long de l'urètre, permettent de le constater. Il est démontré par cette petite expérience, de même que par l'exploration directe des rétrécissements, qu'ils n'ont pas de sensibilité propre. On l'a cependant pensé.

Nous n'avons pas de données certaines qui puissent nous permettre de dire comment l'urètre postérieur réagit sous l'influence de sa mise en tension forte. Toutefois, il est présumable qu'il est alors, comme l'urètre antérieur, le siège de phénomènes douloureux et que sa sensibilité se confond avec celle de la vessie.

C'est ce qui doit avoir lieu lorsque l'on résiste à un très vif besoin de pisser. L'urine, nous venons de le voir, peut alors franchir le col de la vessie; elle s'échapperait, si elle n'était retenue par la contraction du sphincter membraneux. Dans ces conditions, l'urètre postérieur mis en grande tension doit contribuer, pour sa part, à rendre particulièrement vive la sensation que déterminent les besoins pressants. Je ne saurais cependant admettre que ce soit la pénétration de l'urine dans le canal qui provoque le besoin d'uriner; j'en dirai les raisons en parlant de la physiologie de la vessie. Rappelons dès à présent que, lorsqu'on cathétérise un homme qui est sous l'influence du besoin d'uriner, l'on ne voit jaillir le liquide immédiatement après avoir franchi le sphincter antérieur que chez ceux qui n'ont pas le col obstrué. Chez les prostatiques, l'urine ne s'écoule que lorsque l'on a pénétré dans la vessie ; il ne suffit malheureusement pas d'arriver dans" la région de

1 F. Guyon, Sur la sensibilité de l'urètre normal, Archives de phys. norm. pathol., 5° série, t. 11, p. 642; 1889.

la prostate pour obtenir l'évacuation. Nous savons cependant à quel point ces malheureux souffrent de l'envie d'uriner, tant que la sonde ne peut être conduite au-delà des lobes de la prostate. Il n'est donc pas besoin que l'urine prenne contact avec l'urètre postérieur ou le mette en tension pour que le besoin d'uriner se produise.

La protection que l'urètre normal assure à la vessie cesse lorsqu'il est infecté. L'invasion microbienne directe et spontanée du réservoir de l'urine est alors fréquemment observée; nous l'avons déjà indiqué (p. 29). Cette solidarité morbide montre combien il est nécessaire que nous soyions renseigné sur les conditions dans lesquelles s'effectue l'infection urétrale.

Ainsi que vous le savez et que nous le rappelions tout à l'heure, l'urètre le plus normal est microbien. Il est habité et assez mal habité. Sa santé n'est cependant à aucun degré mise en cause par ce fait; la tolérance de la muqueuse reste absolue aussi longtemps que n'interviennent pas les conditions capables de la faire cesser. Le porteur de microbes et les personnes auxquelles il les pourrait communiquer demeurent indemnes. Les organismes qui ont trouvé une retraite dans le canal y vivent en non-activité. Il en est ainsi, d'ailleurs, pour toutes les cavités muqueuses qui s'ouvrent à l'extérieur. Vous voyez tous les jours guérir sans suppuration les érosions, les plaies et même les fausses routes de l'urètre, comme guérissent les morsures de la langue et les plaies des gencives; les chirurgiens ont pu, bien avant de connaître l'antisepsie, réunir par première intention le voile du palais, fermer avec le même succès les fistules vésico-vaginales et corriger le strabisme en coupant les muscles oculaires, sans avoir d'accidents suppuratifs.

C'est, en effet, une propriété générale des muqueuses saines que leur résistance à l'infection. J'y ai beaucoup insisté pour la vessie, et j'aurai plus tard à longuement y retenir votre attention. Nous verrons que, malgré que la présence permanente de l'urine fournisse un milieu de culture très favorable,

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DE l'uRETRE 369

l'infection de la vessie ne s'effectue que lorsque sa muqueuse « n'est plus en état normal ». Aussi, n'est-il possible de se faire une idée juste du mécanisme de l'infection de l'urètre et de la vessie, ainsi que de ses conséquences, que lorsqu'on étudie ces questions à l'aide des notions fournies par « la physiologie pathologique ».

Il ne saurait suffire, pour s'en rendre compte, de s'en référer seulement à la physiologie normale, de constater, par exemple, qu'une muqueuse saine peut absorber des substances toxiques ou médicamenteuses. Dans l'urètre qui possède à un très haut degré le pouvoir absorbant, il faut que surviennent des modifications profondes de son épithélium pour qu'il s'infecte. De même que dans la vessie, c'est le prolégomène nécessaire.

Dès lors, la muqueuse urétrale cesse de demeurer indifférente aux contacts des microbes. Devenue réceptive, elle ne sait plus leur résister; elle permet à ceux qui l'habitent et à ceux qui y pénètrent de pulluler, de se développer, de sécréter et d'agir. Et cette propriété nouvelle d'origine pathologique n'est pas passagère ; elle se conserve et dure de telle sorte, chez le plus grand nombre, qu'elle reste pour bien longtemps, sinon pour toujours, acquise. Nous ne le voyons que trop lorsque nous voulons guérir l'urétrite chronique.

Il ne suffit pas d'une influence banale pour produire semblables effets. Voyez ce qui se passe après la plupart des cathétérismes. Ils sont rarement sans reproche, aussi bien en ce qui concerne la manœuvre, que pour ce qui regarde la propreté. Et, pourtant, que la sonde soit introduite temporairement ou laissée à demeure, la suppuration déterminée par son contact ou son séjour n'est pas durable ; l'on se débarrasse aisément de ce genre d'urétrite. Le passage réitéré des urines infectées n'est guère plus capable de produire ou d'entretenir un écoulement, nous en avons chaque jour la preuve. Tout autre est le sort de l'urètre lorsque le gonocoque y a fait son entrée.

Sans doute, des conditions particulières sont nécessaires pour que le canal ait, même à l'égard de cet organisme privilégié, la réceptivité nécessaire. Mais tout le démontre : le gonocoque jouit, au vis-à-vis de la muqueuse urétrale, d'un pouvoir très spécial, et ce qu'il peut faire, d'autres ne l'accomplissent

guyon. — Voies urinaires. II. 24

pas malgré la réunion de conditions identiques. Rien de plus rare que les infections primitives du canal par des microbes autres que le gonocoque. C'est bien le véritable ennemi, c'est l'agent pathogène spécifique de la muqueuse urétrale.

M. J. Janet, qui, depuis plusieurs années, étudie avec tant de persévérance et de soin les affections de l'urètre et leur traitement dans cette clinique, a bien mis en lumière le rôle si prépondérant du gonocoque dans l'intéressant travail qu'il a consacré à l'étude de la réceptivité de l'urètre et de l'utérus1. Il montre et l'extrême rareté des infections primitives autres que celles que produit le gonocoque (il n'en a observé que trois en deux ans, et les autres observateurs en citent un bien petit nombre), ainsi que la facilité avec laquelle cet organisme s'implante et s'acclimate dans l'urètre. Au vis-à-vis de lui, la résistance si remarquable de l'épithélium, pour tout autre organisme, est nulle ou de courte durée. Et, s'il est des sujets plus ou moins réfractaires à une première contamination, on les voit, quand ils ont succombé, y devenir désormais très accessibles. Il suffit, on le sait, que l'infection urétrale ait été une fois accomplie, pour qu'elle se renouvelle avec la plus déplorable facilité. C'est toujours au gonocoque que la muqueuse du canal reste surtout accessible. Mais bien d'autres microbes y rencontrent, eux aussi, le milieu favorable qui leur faisait défaut tant qu'elle n'avait pas cessé d'être à l'état normal. Le terrain, autrefois réfractaire et stérile, est devenu éminemment fertile ; et ce changement, on le constate, est dû aux modifications de l'épithélium, à l'infiltration sous-épithéliale et sous-muqueuse, à la perte de l'élasticité, à un état pathologique en un mot.

Il est difficile, en présence de pareilles constatations, de ne pas comprendre et de ne pas accepter : que l'état de santé, que la constitution d'un sujet, jouent, eux aussi, un rôle dans la réceptivité urétrale. Ils ne peuvent certes être sans influence sur la résistance vitale des éléments anatomiques : les preuves cliniques de la réalité de ce fait abondent, et je les ai souvent fournies. Nous sortirions quelque peu de la physiologie pathologique en envisageant ce côté surtout clinique de la question;

1 Jules Janet, Réceptivitéijie l'urètre et de l'utérus (Ann. génito-urinaires, août 1893).

nous y demeurons en insistant sur la particulière et spéciale intluence du gonocoque sur les destinées de la muqueuse uré traie.

L'action qu'il exerce est certainement « élective »,car, on le sait: bien rares sont les cas où l'on a sûrement constaté L'extension de ses effets à la muqueuse de la vessie ou aux autres parties du revêtement interne des voies urinaires. Pour qui veut s'en tenir à l'enseignement des faits, il faut donc admettre : que les complications diverses de la blennorrhagie urétrale à gonocoque ne paraissent pas causées par ce microbe, mais semblent bien relever, dans la très grande majorité des cas, d'infections secondaires. Le gonocoque reste en quelque sorte à la porte de l'appareil urinaire. Nous avons eu l'occasion de dire (p. 24) que cet organisme ne devait pas être compris dans rénumération des microbes qui jouent un rôle dans l'infection urineuse. Cette exclusion est, on le voit, facile à justifier.

Il est fort intéressant de constater qu'un organisme qui cultive si bien dans l'urètre, cultive si mal dans la vessie et dans le reste de l'appareil urinaire ; il ne l'est pas moins, par contre, de voir que le coli-bacille, dont nous savons l'affinité toute particulière pour la vessie, l'uretère, le bassinet et les reins, en ait si peu pour le canal.

Tous les auteurs qui, depuis 1887, ont étudié avec tant de soin les microbes de l'urètre normal, n'y avaient pas rencontré le coli-bacille; il était réservé àMelchior d'en dénoncer la présence. Mais, ainsi que le remarque cet auteur : « Il y a dans « ces recherches un fait bien digne d'attention, c'est que le plus « fréquent des microbes « cystiques », la bactérie, « pour « ainsi dire spécifique de l'infection urinaire », se trouve si race rement dans l'urètre (1 fois sur 12 d'après ses recherches). » Et il ajoute : « comme Krogius, ayant examiné 17 urètres « dans le seul but de constater la présence de cette bactérie, a « toujours obtenu un résultat négatif, je ne saurais contester « que, dans mon cas unique, le coli-bacille n'ait été introduit « dans l'urètre par la bougie stérilisée [ ». Ces résultats, pour ainsi dire négatifs, sont d'autant plus à noter qu'ils contrastent avec les suivants. Chez des sujets sains, n'ayant jamais eu

1 Melchior, lac. cit., p. 276.

dt affection de l'appareil iero-génital, Melchior, en examinant les microbes du prépuce et de la vulve, a trouvé, « à sa grande surprise », le coli-bacille dans 25 0/0 des cas chez de jeunes garçons; dans la moitié des cas, chez des femmes jeunes tout à fait bien portantes, la vulve renfermait « en abondance du coli vivant ». Ainsi cet organisme, que l'on ne trouve pas dans l'urètre, pullule au niveau même de son orifice; il est à l'entrée du canal et il n'y pénètre pas spontanément, tandis que beaucoup d'autres en prennent le chemin! Si nous voulons garantir la vessie « du plus fréquent des microbes cystiques », si nous ne voulons pas le transporter dans le milieu favorable, où il cultive, soumettons donc, en toute occasion, l'extrémité de la verge, la vulve et le méat à une désinfection soigneuse. C'est en agissant de la sorte que nous aurons le plus de chances de ne pas l'y introduire avec nos instruments, s'ils sont euxmêmes convenablement préparés et conduits par des mains bien nettoyées.

La traversée que l'on accomplit dans un urètre normal avec un instrument aseptique et des mains propres, après désinfection du méat et de son pourtour, n'est cependant pas exempte de danger pour la vessie. Melchior soutient, avec raison, qu'un résultat très important de ses recherches sur les microbes de l'urètre normal, est qu'il peut fréquemment contenir des microbes pathogènes. Il a, en effet, constaté que, 7 fois sur 12, il en était ainsi, et il signale le slreptococcus pyogenes et le staphylococcus ureœ liqaefaciem, qui sont à bon droit réputés dangereux pour la vessie. Il n'en est pas moins vrai que la clinique, ainsi que nous l'avons déjà dit (p. 30), démontre que le cathétérisme aseptique fait à travers un urètre normal, ne paraît pas réaliser les craintes que permet de concevoir l'étude bactériologique ; à cet égard, il y a sans doute à tenir compte de l'absence, à peu près certaine, du bactérium coli dans l'urètre sain. Nous voyons, en tous cas, combien est justifié l'usage des lavages immédiats et répétés de la vessie après le cathétérisme; il faut, en effet, tout particulièrement craindre de laisser séjourner dans la vessie les microbes que l'on aurait pu y introduire, malgré les précautions les mieux prises.

Les importantes recherches que nous venons de citer, témoignent nettement contre : la possibilité de l'infection primi-

tive et directe de la vessie dans l'état normal. Ce témoignage serait môme, chose inattendue, particulièrement favorable à la femme. Ce n'est pas dans l'urètre d'une femme, mais dans le canal d'un jeune homme, que Melchior a trouvé le coli-bacille et cela malgré la présence si fréquente et la très grande abondance de cette bactérie dans la vulve.

Si l'urètre normal n'est pas pour le coli-bacillc un milieu approprié, il semble en être de même pour l'urètre pathologique. Dans les examens de sécrétions urétrales faits journellement dans le laboratoire de la clinique, rien n'indique, du moins à première vue, qu'il soit présent dans la plupart de ces sécrétions. Sans rien pouvoir affirmer encore, ce que nous savons jusqu'à présent, permet de dire qu'il est excessivement rare que le bactérium coli cultive dans l'urètre pathologique. Chez tous les sujets dont la vessie est infectée, il y a forcément accès, puisqu'il y est introduit par chacune des mictions, mais il ne paraît y figurer que comme « microbe de passage ».

L'influence infectante de la vessie sur l'urètre ne nous semble donc pas démontrée pour le coli-bacille, du moins en ce qui concerne l'urètre antérieur. J'ai bien souvent, au contraire, eu la preuve de la participation de l'urètre postérieur à l'infection de la vessie et je professe : qu'il n'y a pas de cystite sans urétrite postérieure.

Cette solidarité s'affirme souvent par les lésions les plus graves dans la cystite tuberculeuse ; les pièces de notre musée en font foi. Vous pouvez remarquer que sur celles qui y figurent comme dûment tuberculeuses, au nombre de 30 on trouve : 17 fois des lésions de l'urètre postérieur. Sur ces 17 cas il n'y en a que 2 où l'urètre antérieur présente des lésions ; dans les 13 autres il n'y a de lésions tuberculeuses ni dans l'urètre antérieur ni dans l'urètre postérieur. C'est donc à 2 cas que se réduisent les spécimens de lésions tuberculeuses de l'urètre antérieur et dans ces 2 cas, l'urètre postérieur est lésé. Nous ne possédons aucune pièce où l'urètre antérieur seul soit atteint par la tuberculose.

Quel que soit l'intérêt de ces faits, si nous nous plaçons seulement au point de vue de l'infection de l'appareil urinaire, nous voyons, avec toute évidence : combien est particulière l'infection de l'urètre et à quel point, malgré leur connexion si étroi t e

elle diffère microbiologïquemcnt, de celle de la vessie et partant, de celle de l'uretère et des bassinets.

Ce rapide aperçu de la physiologie pathologique de l'urètre nous renseigne aussi sur l'un des points les plus importants du mécanisme de l'infection urineuse. Dans l'état le plus normal, tout est préparé pour que le coli-bacille vienne en pénétrant dans la vessie, donner au liquide urinaire les propriétés qui le rendent septique.

Mais de môme que l'établit l'ensemble des observations cliniques, cette pénétration ne s'effectue, au moins à l'état sain, que : « par l'intermédiaire du cathétérisme ». Cela ne nous permet d'exclure ni l'infection directe spontanée de l'état pathologique, ni la pénétration indirecte par l'intermédiaire de la circulation; mais le mécanisme suivant lequel s'effectue le plus habituellement la contamination de la vessie et par suite son infection est ainsi précisé. Dans la très grande majorité des cas, « la sonde en est responsable ».

Si maintenant nous nous demandons en terminant, quel est le rôle de l'urètre dans la production de « l'infection générale », il est aisé de se rendre compte qu'il ne laisse pénétrer dans la circulation les produits infectieux qui le traversent ou qu'il contient, que : « lorsqu'il est traumatisé ». Le pouvoir absorbant dont il jouit normalement, « au degré très élevé » que l'on sait, ne suffit pas pour que se produisent des accidents généraux par le fait du passage le plus répété d'une urine infectée; nous voyons dans la cystite les mictions les plus nombreuses ne pas déterminer de fièvre malgré le contact en quelque sorte continuel de l'urine infectée et de l'urètre. Les lésions que détermine l'infection locale du canal restent aussi sans effets appréciables ; même dans les urétrites les plus intenses, il n'y a pas de fièvre1. Il en est de même chez les rétrécis et cependant, non seulement de grandes modifications anatomiques se produisent dans l'épithélium du canal, mais sous l'influence de la perte d'élasticité les parois ne se rapprochent plus assez pour se juxtaposer.

MM. Halle et Wassermann2 ont montré dans leur étude sur

1 P. Nogl'ès. De la température dans la blennorrhagie aiguë (Ann. genito-ur. Mai 1895, p. 433).

2 M. Wassermann et N. Halle, Anat. path. des retréciss. de l'urètre. (Ann. génilo-urinaires, 1891 et 1894).

l'anatomie pathologique des rétrécissements, que l'urine infectée peut alors stagner dans l'urètre. A quel point cela agit-il sur la santé des rétrécis, rien ne permet de le dire. Mais combien est alors évidente l'influence des mictions lorsqu'il y a érosion ou plaie, la clinique nous le démontre surabondamment. Rien n'est plus positif.

La part de l'urètre dans le mécanisme de l'infection générale est, de ce fait, considérable (p. 97 et suiv.). Elle parait nulle en dehors de ces conditions. L'absorption ne s'exerce d'une façon assez effective pour que des accidents infectieux se manifestent, que lorsque l'urètre est traumatisé.