PHYSIOLOGIE DE LA. VESSIE

important que joue cet organe dans l'infection dépend avant tout de sa perméabilité. 11 agit en permettant la sortie du poison urineux de La circulation et ne paraît que fort peu prendre part à son introduction. — La gravité des accidents dépend de la dose, de la virulence ou delà non-élimination du poison urineux. — Les plaies de l'urètre réalisent les conditions qui permettent une rapide introduction des grandes doses. — L'absorption vésicale est lente et limitée; elle n'introduit que de petites doses. — L'absorption vésicale n'est pas seulement limitée. — Elle ne s'exerce pas d'une façon constante — L'histoire clinique de tous les urinaires le démontre. — Exemples fournis par les prostatiques. — Démonstrations expérimentales de la non-absorption vésicale, fournie par les urétrotomisés. — L'ensemble des faits prouve que, même à l'état pathologique, l'absorption exercée par la muqueuse vésicale malade est limitée et qu'elle peut même ne pas avoir lieu pendant de longs espaces de temps. — En raison du mauvais état fonctionnel et de la susceptibilité pathologique des reins chez les malades dont la vessie est depuis longtemps infectée, la part de cet organe dans l'infection urinaire est néanmoins fort importante.

Nous venons de vous présenter, au sujet de l'urètre, des considérations anatomiques et physiologiques. Nous allons pour la vessie nous en tenir aux considérations physiologiques.

Seule, l'opération du cathétérisme a sa place marquée dans l'étude des généralités, aucune autre ne saurait y figurer. Par cela même, l'anatomie chirurgicale de la vessie, aussi bien que celle des autres parties de l'appareil urinaire, ne nous est pas actuellement nécessaire ; ce que nous avons dû faire à cet égard pour l'urètre, ne peut se reproduire dans ces leçons pour d'autres organes. 11 n'en est pas ainsi de la physiologie normale et de la physiologie pathologique de la vessie.

En l'absence des notions qu'elles nous apportent, il serait impossible d'explorer la vessie et même d'y faire un lavage ; nous ne saurions établir les règles d'une bonne administration du chloroforme pour y pratiquer des manœuvres opératoires, nous ne pourrions comprendre la plupart des phénomènes pathologiques qu'il est essentiel de bien connaître. Il n'est pas besoin d'autres exemples pour légitimer l'étude que nous allons maintenant poursuivre.

Nous étudierons la physiologie de la vessie à un point de vue purement clinique et principalement à l'aide de la clinique. Nous traduirons aussi fidèlement que possible les enseignements que l'observation nous a fournis, en ayant pour seul objectif de donner un guide à la pratique. Nous ne saurions y parvenir sans faire une part très large à la physiologie pathologique. Et, bien que nous pensions que l'observation clinique

puisse apporter à la physiologie pure un très précieux concours, nous ne chercherons pas à écrire sur la physiologie normale de la vessie un chapitre didactique et complet.

Abordées dans cet esprit et maintenues dans ces limites, les questions à examiner sont cependant fort nombreuses. Nous nous occuperons de la sensibilité de la vessie, de sa contractilité, de la résistance de ses parois à la rupture ; nous verrons comment la vessie se défend contre l'infection, comment elle est atteinte et quelles sont, par conséquent, les conditions de sa réceptivité ; nous nous rendrons compte de l'influence qu'elle exerce sur la destinée des uretères et des reins; nous chercherons enfin comment se comporte sa muqueuse au vis-à-vis de l'urine microbienne, afin d'établir la part qui revient à la vessie dans la production des phénomènes de l'infection.

Cette dernière série de questions, a, au point de vue de la physiologie pathologique en particulier, une très grande importance. Nous l'avons déjà vu et dit à plusieurs reprises : La vessie infectée est un véritable laboratoire à cultures. Les micro-organismes qui se développent à l'abri de l'air, y trouvent au degré favorable une température constante et un liquide approprié ; ils y vivent dans les conditions de milieu qui assurent leur extrême multiplication, ils y produisent activement leurs toxines et développent largement leur pouvoir nocif. C'est ainsi « que s'élabore le poison urineux ». L'étude bactériologique a péremptoirement démontré, comme nous l'avons dit (p. 24), que : directement ou par l'intermédiaire des produits qu'ils sécrètent, les micro-organismes sont les agents producteurs des accidents généraux et des lésions locales. Il n'en est pas moins évident que : « c'est à l'urine septique que nous avons affaire ». C'est pourquoi tout ce qui se passe dans la vessie intéresse si particulièrement le chirurgien soucieux de conformer ses théories et d'adapter sa pratique aux enseignements de l'expérimentation et de la clinique.

Peut-être voudra- t-on, en raison de leur majeure importance, nous excuser de longuement étudier la physiologie normale et pathologique de la vessie.

L'étude de la sensibilité de la vessie doit d'abord arrêter et retenir notre attention. C'est, en effet, la propriété maîtresse ; elle mérite d'inaugurer et de dominer notre étude. Ce n'est pas seulement parce que le phénomène douleur est celui dont les malades viennent avant tout se plaindre, et que dans la très grande majorité des cas, les douleurs dont souffrent les urinâires, « ont la vessie pour siège » ; c'est aussi et surtout, parce que : la sensibilité tenant directement et étroitement sous sa, dépendance la contractilité , a, sur les fonctions de la vessie, la plus grande influence.

La contractilité est un phénomène réflexe; pour qu'elle se manifeste, une incitation est nécessaire. N'intervient-elle qu'à propos, c'est-à-dire physiologiquement, le réservoir dé l'urine laissera s'opérer graduellement l'accumulation due à l'incessant apport de la sécrétion rénale. Il ne demandera à se vider qu'à des intervalles suffisants pour assurer la prolongation du sommeil et la facile exécution des divers actes de l'existence. La vessie subira même volontiers une accumulation exceptionnelle et demeurera complaisante. Mais il faut pour cela: que la sensibilité reste normale. Lorsqu'elle passe à l'état pathologique, la contractilité s'exerce dans de tout autres conditions. La fréquence augmentée peut devenir excessive, les mictions ne sont pas seulement répétées, elles sont douloureuses.

On a cherché à définir et à étudier dans ses détails : le mécanisme de la contraction. Nous vous dirons plus loin ce que nous avons observé et nous chercherons ainsi à apprendre : « comment la vessie se contracte ».,Mais, quel que soit l'intérêt de cette étude, singulièrement exagéré d'ailleurs pour le besoin de certaines théories pathologiques, il est d'une bien autre importance pour le clinicien de savoir : « quelles sont les conditions physiologiques et pathologiques qui mettent en jeu la contractilité ou l'exagèrent ». C'est, en effet, de la contractilité de la vessie que vous aurez à vous préoccuper aussi bien pour l'étude et l'interprétation des symptômes, que pendant les ope-

rations. Il est donc avant tout indispensable au chirurgien de savoir : pourquoi la vessie se contracte.

Pour aborder cette importante partie de Tétude de la contractilité, il faut nécessairement connaître et bien connaître la sensibilité.

A l'état normal, nous ne sentons notre vessie que lorsque le besoin d'uriner se manifeste. Pendant toute la durée des intervalles qui séparent les mictions, aucune sensation, si petite qu'elle soit, ne nous avertit que nous sommes en possession d'un réservoir où s'accumule un liquide excrémentiel, qui, pour toute autre muqueuse que celle de la vessie, pourrait avoir une action irritante l. Nous n'avons pas à tenir compte de ces qualités spéciales de l'urine; la vessie est naturellement appelée à ne pas les percevoir. Mais nous devons constater que la muqueuse vésicale ne sent pas davantage le contact physique qu'exerce continuellement sur elle son contenu. Alors même que les mouvements d'une marche précipitée, de la course," du saut, de la danse, du cahotement de la voiture interviennent, rien ne nous avertit de l'exagération de ce contact tant que la muqueuse est saine.

Il est donc permis de dire que : « physiologiquement, la vessie est insensible au contact de l'urine ».

Et cependant, même à l'état le plus physiologique, le besoin d'uriner est vivement perçu et deviendra douloureux s'il est trop retardé. A quelle influence faut-il donc attribuer cette manifestation si nette d'une sensibilité jusque-là si latente ? Vous en avez la démonstration expérimentale toutes les fois que vous urinez, car vous constatez invariablement que, dans l'état normal, une quantité d'urine presque toujours la même, mais en tous cas assez abondante, est expulsée dans chaque miction. La conclusion s'impose. Vous avez droit de penser :

1 La vessie est cependant très sensible à l'action des solutions médicamenteuses, pour peu qu'elles soient irritantes ; cela oblige à très exactement doser les substances que l'on introduit dans sa cavité, et limite singulièrement le nombre de celles qui peuvent être utilisées en injections. Les sensations de température, sont aussi très nettement perçues. C'est donc une propriété toute spéciale exactement en rapport avec le rôle physiologique qu'elle a à remplir, que cette absence de sensibilité au contact, lorsqu'une action particulière ne s'exerce pas par l'intermédiaire d'un agent chimique ou physique, capable de modifier ou d'impressionner trop vivement la muqueuse vésicale. On ne saurait, d'ailleurs, confondre de semblables actions avec celle du contact simple.

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que si ce même liquide, dont la présence n'a pas été" perçue tant que sa quantité a été inférieure à celle que la vessie a l'habitude de contenir, a déterminé un besoin si net d'expulsion lorsque la vessie a été remplie, c'est que Ja muqueuse, que le contact laissait indifférente, a vu sa sensibilité mise en éveil par la tension.

Physiologiquement, la vessie qui est « insensible au contact de l'urine », est donc « sensible et très sensible à la tension » déterminée par son accumulation.

La constatation d'un semblable résultat ne saurait vous étonner. C'est, en effet, la condition nécessaire du fonctionnement normal du réservoir de l'urine. Il n'est pas besoin d'insister pour vous le faire comprendre et admettre.

Cette distinction, que nous croyons fondamentale, n'a cependant, que nous sachions, jamais été faite. Elle avait depuis longtemps forcé notre attention, car nous y avons fait plus d'une allusion dans la première édition de ces leçons, et nous y avons même écrit en étudiant les effets de la chloroformisation sur la vessie : « Au point de vue physiologique, le résultat que nous vous signalons établit une différence très nette entre les effets de la distension et ceux des contacts, sur la production des contractions de la vessie1 (p. 693) ».

C'est, en effet, aux contractions de la vessie qu'aboutissent les contacts exercés dans certaines conditions, ainsi que la tension ; ce que nous observons à l'état normal se retrouve et s'exagère à l'état pathologique. Les contractions n'entrent donc en jeu que : « sous l'influence d'un agent qui tout d'abord provoque la manifestation de la sensibilité ».

A l'état normal comme à l'état pathologique, vles preuves de la sensibilité toute spéciale de la vessie à la tension, ressortent de tout ce que l'observation met à tout instant sous nos yeux. Ce sont, en effet, des faits d'observation et de pratique journalière. Vous aurez sans cesse à les utiliser pour poser des indications ou des contre-indications à l'intervention, pour

1 Nous avons pris ce sujet pour texte d'une leçon clinique : De la sensibilité de la vessie au contact et à la distension dans l'état physiologique et pathologique. — Annales des mal. des org. g en. unitaires, février 1884. Nous avons depuis (10 mars 1887) fait une communication à l'Académie des Sciences sur: La Sensibilité normale et pathologique de la vessie.

préciser ses règles, ou pour interpréter les faits pathologiques qui vous sont soumis.

Observez ce qui se passe dans un cathétérisme explorateur bien fait, chez un sujet dont la vessie n'est pas enflammée. La traversée de l'urètre, l'entrée dans la vessie, ont été quelque peu senties, le contact de l'instrument sur la surface de la muqueuse ne détermine aucune sensation pénible; le malade, s'il avait manifesté quelque douleur pendant les manœuvres urétrales, cesse de se plaindre. Ce n'est peut-être que lorsque vous vous rapprochez du col que vous le titillez, que vous le touchez vivement, ce n'est surtout que lorsque vous prolongez et multipliez les attouchements avec le bec de l'instrument sur un point quelconque de la surface interne de la vessie, que le contact détermine un certain degré de sensibilité douloureuse et simultanément, ou à peu près : « le besoin d'uriner ». Vous pouvez manœuvrer sans faire souffrir, sans même déterminer le besoin d'uriner si vous ne prolongez pas trop vos manœuvres. C'est ce qui, si longtemps, a permis de faire la lithotritie à courtes séances sans le secours du chloroforme.

Le contact simple exercé avec un corps solide n'est pas plus senti que celui de l'urine, vous en avez à tout instant la preuve. Ne voyez-vous pas chaque jour des malades auxquels vous pratiquez la dilatation pour un rétrécissement, ne pas percevoir la sensation du contact exercé par la bougie dans leur vessie. Et cependant, lorsque vous les faites pénétrer complètement jusqu'à affleurement du méat, ainsi qu'il est d'usage, vous en placez une grande partie au contact de la muqueuse. Peu importe qu'elle soit volumineuse ou fine, très souple ou assez ferme, la portion qui plonge dans la vessie n'est pas sentie, et cela quelle que soit la durée de la séance. Quand, à l'exemple de Maisonneuve, vous faites le cathétérisme à la suite, et que la bougie conductrice s'enroule dans la vessie, vous ne voyez jamais le malade accuser la moindre sensation, même celle du chatouillement qu'il semblerait cependant si naturel de provoquer par cette manœuvre ; ce n'est que ceux-là qui savent que la bougie leur « entre dans le corps » qui parfois affirment qu'ils la sentent; les autres ne s'en doutent pas. La sonde à demeure ne détermine de sensation vésicale que lorsqu'elle fonctionne mal ; la vessie se vide-t-elle complètement et régu-

lièrement, les malades n'ont pas le sentiment de sa présence; le col pas plus que le corps ne réagissent à son contact.

La sensibilité au contact simple des instruments est donc très obtuse. Vous avez une démonstration peut-être plus saisissante de la très faible sensibilité de la vessie aux contacts dans l'observation des calculeux. Contrairement à l'opinion la plus générale, qui fait de la pierre une affection des plus douloureuses, vous aurez le plus souvent l'occasion de constater avec quelle indifférence la vessie peut supporter un calcul. Les calculeux ne sentent leur pierre que lorsqu'elle est brusquement déplacée ou lorsqu'elle est soumise à des mouvements répétés; ils ne souffrent vivement que lorsqu'ils ont de la cystite, et chez les calculeux uriques la cystite est rare, ou ne se produit que par accès. Leur vessie demeure longtemps peu réceptive, et les calculs primitifs ne sont à aucun degré microbiens ; nous vous l'avons souvent dit et fait constater. Cette indifférence à des contacts durs se retrouve dans l'observation des corps étrangers qui sont facilement tolérés tant qu'il n'y a pas de cystite.

Sous l'influence de la cystite, la douleur peut, en effet, devenir excessive. H y a contraste absolu entre la quasi-insensibilité qui a précédé l'inflammation de la muqueuse, et l'acuité des sensations que provoque la pierre ou un corps étranger dans une vessie enflammée, dont « la sensibilité est devenue pathologique ». Nous chercherons tout à l'heure à analyser la part qui revient au contact et celle qui appartient à la tension, dans ces conditions particulières ; mais remarquons bien que la sensibilité au contact est devenue très grande.

C'est une des caractéristiques les plus nettes « de la sensibilité pathologique » ; de môme, l'absence de sensation, ou les sensations obtuses du contact caractérisent « la sensibilité normale ».

Nous aurons à poursuivre cette différenciation et à y insister. C'est parce qu'elle a une importance majeure que, revenant à l'observation des calculeux, nous répétons que : en dehors de la cystite, lorsque la pierre exerce des contacts, alors même qu'elle en produit d'assez prononcés et d'assez répétés pour que la vessie saigne, les calculeux ne souffrent pas ou souffrent peu. Ils ne souffrent réellement en dehors de la cystite que lorsque la locomotion du calcul réitère et exagère les contacts, peut-

être quand ils le portent contre le col, et surtout lorsque le volume de la pierre lui permet de tendre à s'y insinuer ; ils souffrent à la fin de la miction et lorsque des secousses répétées ou vives dans la station debout ou assise portent leur pierre en avant et la font appuyer davantage.

Aussi ces mêmes malades qui souffrent le jour, qui parfois souffrent en urinant debout, cessent-ils d'éprouver de la douleur lorsqu'ils sont au lit, lorsqu'ils urinent dans la position horizontale. Ils ne sont calculeux que le jour.

La pratique vous l'apprendra, ce n'est que tardivement que les calculeux se décident à consulter et surtout à se faire opérer. 11 nous est arrivé de ne revoir qu'après deux, trois et quatre ans des malades que nous avions dûment prévenus, sur l'exposé des symptômes, qu'ils avaient la pierre. Auraient-ils aussi longtemps attendu s'ils avaient beaucoup souffert? Heureux encore lorsque le trop grand volume du calcul ne rend pas la lithotritie impossible. Vous aurez fréquemment la surprise de trouver un très gros calcul chez un malade qui n'aura que très peu souffert.

Le peu de sensibilité au contact, si précieux dans la vie habituelle, puisqu'il nous permet de rester pendant plusieurs heures sans uriner et sans souffrir, peut, vous le voyez, avoir l'inconvénient de laisser la vessie beaucoup trop facilement tolérer un corps étranger, dont le malade a toujours avantage à se faire débarrasser de bonne heure.

Opposez à ces faits les observations que vous faites dans l'état normal sur vous-même. Rappelez-vous les angoisses que vous avez pu subir lorsque de malencontreuses circonstances vous ont contraint à retenir un besoin pressant d'uriner et vous aurez : la notion du degré qui sépare les manifestations de la sensibilité vésicale au contact ou à la tension. Le plus profond sommeil n'est-il pas interrompu par le besoin d'uriner, et votre première sensation, au réveil, n'est-elle pas due à la réplétion de votre vessie? Nous avons soigné un jeune garçon qui, dans le désir très légitime de se réveiller assez tôt pour étudier ses leçons, buvait chaque soir. Il proportionnait le nombre de ses verres d'eau au moment où il désirait être tiré du sommeil et arrivait ainsi, grâce à ce réveil-matin d'un nouveau genre, à calculer l'heure de son lever.

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Ce n'est pas seulement pendant le sommeil physiologique que la sensibilité de la vessie provoquée par la tension se fait sentir. Pendant l'anesthésie elle-même, alors que le sujet est dans la résolution la plus complète, vous ne pouvez remplir la vessie sans que sa tension soit perçue. Que la muqueuse ait la sensibilité normale ou que la sensibilité pathologique soit établie, vous ne pourrez distendre sans provoquer, d'une part, des manifestations non douteuses de sensations du côté du malade, et, d'autre part, vous éveillerez la vessie qui va en témoigner par des contractions souvent violentes avec lesquelles vous aurez à compter. Dans l'un et l'autre état, normal ou pathologique, la muqueuse vésicale supportera, grâce au chloroforme, les contacts et toute la série des contacts nécessaires. Elle se refusera avec d'autant plus d'énergie à subir la tension, que sa sensibilité sera plus accentuée La lithotritie vous rend chaque jour témoins de ces faits.

Ce malade, qui tout à l'heure était immobile, dans la vessie duquel vous aviez pu multiplier à l'infini les contacts du lithotriteur, qui avait subi ceux des fragments de calcul incessamment remués, qui avait supporté sans les sentir les manœuvres difficiles que nécessitent certaines déformations du col, les encellulements de la pierre retenue par les contractions partielles dont nous aurons longuement à vous entretenir, ce même malade, lorsque vous arrivez au dernier temps de l'opération et que vous remplissez sa vessie pour faire l'évacuation des fragments, s'agite, pousse, se plaint, se réveille. Vous êtes souvent obligé, pour pouvoir convenablement manœuvrer l'aspirateur, de prescrire, à l'aide chargé du chloroforme, d'augmenter la dose des vapeurs. Quoi de plus démonstratif?

Quelle est l'expérience de laboratoire qui pourrait mieux mettre en lumière le fait important et intéressant que nous cherchons à vous démontrer. L'expérience clinique que permet l'anesthésie est d'autant plus probante, qu'elle montre que le chloroforme ne peut réellement supprimer que la sensibilité au contact; il ne fait qu'atténuer la sensibilité à la tension. Nous aurons à insister sur ces faits en étudiant l'anesthésie. Lorsqu'il y a sensibilité pathologique, vous manœuvrez aisément le lithotriteur sans que la vessie se contracte ; vous pouvez à peine injecter quelques grammes de liquide sans que la vessie les repousse.

ouyon. — Voies urinaires. II. 23

La différenciation ne peut être plus nettement établie. Nous verrons quand nous nous occuperons de la chloroformisation, que, dans une vessie saine, on supprime toute sensation au contact et pendant aussi longtemps qu'on le désire, à l'aide de la plus légère anesthésie ; qu'il faut au contraire des doses considérables pour obtenir le môme résultat dans les vessies enflammées. S'il sait se bien rendre compte des réactions qui se produisent au cours de l'opération, le chirurgien les utilisera pour régler l'administration des vapeurs. La vessie lui servira d'esthésiomètre, il en est peu de meilleurs.

Combien sont instructives de telles démonstrations et quel profit ne saurez-vous pas en tirer dans la pratique ? Aussi accumulons-nous les preuves, parce que nous désirons que votre conviction soit bien faite et que vous n'oubliiez pas les enseignements si nombreux qui découlent de ces faits.

Nous aurons soin d'y insister dans les leçons suivantes, leçons où nous vous dirons quelles sont les règles de l'intervention, quels sont les principes auxquels vous devrez obéir pendant les opérations. Quelques détails relatifs à cette question sont dès à présent de mise. Déjà, nous vous avons prévenus que les différentes manifestations de la sensibilité de la vessie, s'accentuaient encore dans l'état pathologique.

La sensibilité à la tension devient telle dans les cystites graves, qu'elles soient anciennes ou récentes, que la moindre quantité d'urine ne saurait être tolérée. Aussi ces malheureux malades sont-ils obligés d'obéir à tout instant au besoin d'uriner, chaque miction est l'occasion d'une crise douloureuse. Ces crises prennent des proportions extrêmes lorsque la vessie est puissamment contractile, ou lorsqu'elle ne peut se complètement débarrasser, soit de l'urine qu'elle contient, soit d'un corps étranger qu'elle renferme.

Les contractions qui naissent de l'action réflexe provoquée par la sensibilité normale ou pathologique sont, en effet, douloureuses par elles-mêmes, et cela aussi bien à l'état physiologique qu'à l'état pathologique. Chacun sait quelles sont les douleurs que provoquent les contractions intestinales et c'est sous le nom de douleurs, que vous apprenez à étudier et à désigner les contractions de l'utérus pendant l'accouchement. Nous pourrions facilement multiplier les exemples qui démon-

trent comment, à la, contraction tonique e1 non perçue des muscles à fibres lisses, peut se substituer la cou traction active particulièrement douloureuse de ces mêmes muscles. Il suffit de vous avoir rappelé que ces contractions peuvent être douloureuses, môme en l'absence de lésions.

Mais il est incontestable que l'état pathologique et surtout l'inflammation déterminent un maximum de douleur dont la contraction est l'occasion la plus habituelle et la plus pénible. Plus que jamais, dans ces conditions, vous devrez vous préoccuper des effets de la tension. C'est elle, en effet, qui provoquera le plus sûrement et le plus énergiquement les contractions et par cela même la douleur.

Les indications révélées par la connaissance de ces faits sont positives; c'est en les observant que vous réglerez comme il convient vos actes, car vous donnerez ainsi une base précise à la thérapeutique chirurgicale de la vessie. Pour soustraire la vessie enflammée à toute cause de tension, vous irez, s'il le faut, jusqu'à supprimer, par une opération appropriée, ses fonctions de réservoir, et cela pendant aussi longtemps qu'il sera nécessaire; toutes les fois que vous pénétrerez dans sa cavité, vous manœuvrerez de façon à ne lui infliger que des contacts. Si vous êtes toujours dominés par cette nécessité, si démontrée, de ne pas provoquer la mise en tension, vous éviterez d'aggraver les douleurs de votre patient. Vous vous épargnerez le regret de lui avoir nui, parce que vous saurez que l'intervention la pinsimple, la plus banale, peut cruellement exagérer son état douloureux ; vous aurez la satisfaction de le guérir en obéissant aux indications que fournit si nettement : l'étude physiologique de la sensibilité de la vessie malade et delà vessie saine.

En parlant des injections intra-vésicales, nous aurons à vous dire que ce moyen de traitement est formellement contre-indiqué, toutes les fois que la vessie est douloureuse ; nous vous ferons voir en même temps que si vous êtes privés des moyens thérapeutiques qui pourraient déterminer la tension, vous pouvez en toute sûreté recourir à ceux qui ne produiront que le contact. L'état douloureux, quelqu'extrême qu'il soit, ne saurait vous empêcher d'agir ; il ne vous oblige pas à vous réfugier dans les médications calmantes pour attendre les événements. Vous pouvez et devez faire œuvre de chirur-

gièns, c'est-à-dire user des moyens locaux ; mais il faut les bien choisir. La formule est simple : ne recourez qu'à ceux qui ne déterminent pas la tension. Employez les instillations là où des injections ne seraient pas tolérées, ne craignez pas le contact d'un litholriteur qui débarrassera la vessie d'une pierre ou de fragments de pierres; redoutez au contraire ies injections qui, sous prétexte de calmer l'inllammation par leurs vertus émollientes ou narcotiques, ou de préparer la vessie en l'élargissant, ne feront, avec leurs apparences logiques et bénignes, qu'exaspérer la douleur et préparer de nouveaux accidents.

La tension de la vessie a, en effet, sur la vessie et même au-delà, une influence toute spéciale. L'étude clinique et expérimentale de la rétention nous a démontré à quel point la distension prolongée de vessies non enflammées modifie leurs parois et retentit sur les reins. La tension d'une vessie enflammée, pour peu qu'elle se prolonge ou se répète, agit plus fâcheusement encore. C'est une des conditions qui permettent à la vessie d'influencer la destinée du rein ; nous aurons à y revenir, car « d'un bon traitement de la vessie dépend souvent la guérison d'une maladie grave du rein ».

Complétons d'abord l'étude de la sensibilité pathologique de la vessie en parlant « des effets du contact ». Il n'est pas douteux que sous l'influence de la cystite, la sensibilité au contact, si obtuse dans l'état physiologique, ne devienne vive et souvent très vive.

Ce serait méconnaître tous les enseignements de la clinique que de ne pas le reconnaître, et de ne tenir compte en pratique que des effets de la tension. L'exagération de la sensibilité aux contacts quel que soit son degré, n'équivaut cependant jamais à celle que provoque la mise en tension. La somme de douleur déterminée par le contact est toujours très inférieure à celle que produit la tension. Mais elle peut être intense et le devenir d'autant plus que le contact se répète davantage.

Expérimentalement, la différence entre les provocations du contact et celles de la tension est presque absolue. Cliniquement il est des conditions, qui élèvent si haut le taux de la douleur des contacts, que des manifestations, presqu'aussi importantes que celles que détermine la tension, peuvent être observées.

Il n'est plus besoin que le contact s'exerce durement ou brusquement sur la surface interne de la vessie, et, même qu'il se répète pour produire la sensibilité, mettre les contractionenjeu et aller jusqu'à la douleur. L'urine suffit; elle joue souvent alors le rôle des corps durs.

Le déplacement dans Je lit, le passage à la position verticale, le simple abaissement des jambes chez certains sujets et surtout la marche, deviennent des causes de douleurs. La mise en mouvement, le transport d'un côté à l'autre, du contenu liquide de la vessie les provoquent. Ces sujets que vous voyez se tenir courbés, marcher à pas lents en glissant les pieds sur le sol, au lieu de les soulever, sont atteints de cette forme de cystite à laquelle j'ai donné le nom de « cystite douloureuse ». A plus forte raison, cet état douloureux permanent, provoqué par le contact, se voit-il chez les calculeux affligés d'une cystite ancienne et intense.

Il est une catégorie de malades chez lesquels les effets du contact de l'urine s'observent plus particulièrement ; ils vous fourniront les occasions les plus fréquentes de l'étudier. Je veux désigner les sujets atteints de tuberculose vésicale.

Nous vous avons bien souvent montré les lésions de cette tuberculose locale et indiqué leur groupement. C'est au fond surtout de l'urètre, c'est au niveau et aux alentours du col de la vessie, que se pressent les granulations et que se forment les ulcérations. Aussi n'est-il pas d'affection, qui plus que la cystite tuberculeuse, détermine et entretienne à toutes ses périodes le besoin d'uriner. Ces malheureux qui si souvent sont l'objet d'erreurs de diagnostic, offrent une particularité qui, sans leur être spéciale, leur appartient bien plus qu'aux autres cystiques ; elle les fait prendre pour des calculeux. Ils ne peuvent quitter la position horizontale pour la verticale, se mettre sur leurs pieds, souvent même s'asseoir ou se pencher en avant, sans que le besoin d'uriner se manifeste impérieusement.

J'ai longtemps suivi l'un de ces malades, qui a d'ailleurs guéri, ainsi que cela s'observe dans un certain nombre de cas. Il ne pouvait, ni se tenir debout, ni marcher ; quand il s'asseyait, il élevait les jambes au-dessus de l'horizontale en les appuyant sur une table. La guérison permit la contreépreuve ; la position verticale et la marche devinrent pos-

sibles, les secousses étaient supportées comme dans l'état normal. Il n'y avait cependant pas eu de calculs rendus, et je m'étais bien gardé de lui infliger l'essai d'une lithotritie ni même d'une exploration. Il en avait d'ailleurs, bien entendu, subi une avant de me consulter et en avait beaucoup souffert. Aussi fûmes-nous d'accord sur l'inutilité de rechercher à nouveau un calcul. Il eut le bon esprit de se refuser toujours à écouter semblable conseil qui lui était pourtant invariablement donné, toutes les fois qu'il s'éloignait de moi, pour passer par exemple l'hiver dans le Midi.

La sensibilité de la région du col est évidemment fort grande dans ces cas, mais les lésions sont accumulées à son niveau. D'autres faits cliniques montrent mieux que la muqueuse de la vessie enflammée est plus aisément excitable au niveau du col. Les sensations que détermine la locomotion des calculs lorsqu'ils sont portés vers l'orifice vésical, soit par la position debout, soit par le flot urinaire et la douleur qui alors se fait sentir à la fin de la miction, sont probantes. Lorsqu'un petit calcul ou un fragment de calcul s'engage dans le col, la sensibilité est excessive et se traduit par des besoins répétés et douloureux. 11 en est de môme lorsqu'un caillot s'y introduit. Ces effets produits par l'attouchement d'un corps mou, semblent mieux démontrer encore la susceptibilité du col aux contacts, en particulier à ceux qui s'exercent sur sa face interne ; il importe cependant de ne pas les confondre avec les douleurs produites par les besoins d'uriner incomplètement satisfaits.

Cette sensibilité prononcée du col n'est en effet, pas niable, elle est physiologique. En étudiant la sensibilité normale de la muqueuse vésicale aux contacts, nous avons constaté qu'ils paraissent plus sentis au col. Les oriiîces naturels ont tous une délicatesse spéciale qui leur permet d'aisément réagir, c'est-àdire de se contracter pour se fermer; c'est ainsi qu'ils remplissent leurs fonctions. Mais n'oublions pas que ce n'est point au niveau de l'orifice vésical que s'exerce surtout la puissance sphinctérienne. Sans revenir sur ce que nous avons dit en parlant de la physiologie de l'urètre, rappelons que rien n'est plus démontrable, que la différence de la sensibilité du sphincter urétral et du sphincter vésical. La différence est toute en faveur du premier. La sensibilité du sphincter vésical, si inférieure

qu'elle soit, est-elle néanmoins suffisante dans les états douloureux de la vessie, pour que ce soit sa contracture qui caractérise la situation morbide et fournisse les indications du traitemenl ?

Je me suis depuis longtemps élevé contre cette interprétation. Elle est la conséquence des déductions tirées de comparaisons établies avec la contracture du sphincter de l'anus, el non d'observations directes exactement faites. Je tiens à combattre encore cette opinion qui conduit à une mauvaise thérapeutique.

Dans la contracture du sphincter anal, la région sphinctérienne de l'anus est seule douloureuse; la surface interne du rectum ne l'est à aucun degré. Rendez-vous compte, par l'emploi de contacts méthodiques, de la sensibilité de la muqueuse de la vessie dans les cystites. Vous aurez bientôt acquis la preuve de la répartition de la sensibilité à toute sa surface interne. Les réponses faites aux interrogations de l'instrument sont catégoriques. « Partout » il détermine une douleur très vive mais passagère, comme le sont les douleurs ducs au contact. Aussi bien sur les parties latérales qu'au fond et au niveau du col elles s'accusent avec la même force. Souvent même le malade se plaint plus vivement quand on touche le fond ou les côtés. Quand il y a contracture : « ce n'est pas le col qui en est le siège, c'est la vessie tout entière ». Aussi la thérapeutique opératoire doit-elle avoir pour objectif: l'ouverture de la vessie et sa mise en drainage. Son entier repos, par la complète suppression de ses fonctions de réservoir, est la condition indispensable. Vous pourrez sans doute l'obtenir en agissant par le périnée, mais c'est parce que vous aurez ainsi établi un drainage effectif, c'est-à-dire « complet et durable », et non parce que vous aurez fait cesser la prétendue contracture du col en le forçant, que vous parviendrez à guérir.

Je ne pouvais pas négliger ces considérations thérapeutiques, elles appartiennent au sujet dont nous nous occupons, car elles découlent directement de la physiologie pathologique. Pour terminer l'étude des effets du contact, disons : qu'alors que !a sensibilité de la vessie est devenue pathologique, ils aboutissent, tout aussi bien que la tension, à la contracture douloureuse du muscle vésical. Il faut, il est vrai, que cette sensibilité soit portée à un haut degré pour que les contacts agissent à l'égal de la tension. L'incessante répétition des excitations du contact

fait aisément comprendre qu'il puisse en être ainsi physiologiquement; ciiniquement, les résultats obtenus par la destruction ou l'enlèvement des calculs en fournissent la preuve très positive.

Au point de vue de la physiologie pathologique, l'importance du contact est donc tout autre qu'en physiologie normale. Lorsque la sensibilité de la vessie est normale, c'est la tension qui gouverne les manifestations de la sensibilité et par contre celles de la contractilité ; l'intervention du contact, du moins celui de l'urine, ne s'exerce pas. Il n'en est plus de môme dans l'état pathologique.

Revenons à l'étude physiologique de l'état normal pour nous rendre compte : de la cause déterminante du besoin d'uriner.

Nous l'avons vu dès le début de cette leçon : le besoin d'uriner n'apparaît que sous l'influence de la mise en tension. Il est facile de prouver expérimentalement, par l'observation clinique, que « la mise en tension est rendue effective par la contraction du muscle vésical et que cette contraction précède immédiatement le besoin d'uriner ».

Vous vous rendrez compte de ces faits, en introduisant dans la vessie une sonde d'un calibre de 18 à 21, et en y injectant à l'aide d'une seringue un liquide tiède. La seringue doit avoir une canule large et son piston glissera très facilement. Remplissez lentement le réservoir vésical et observez attentivement.

Le piston descendra tout d'abord graduellement et sans la moindre résistance, le malade n'accuse aucune sensation. À un moment donné, il faut un peu plus appuyer sur le piston, et bientôt il résiste. Cependant le sujet n'a encore rien manifesté, mais vous pouvez annoncer: que le besoin d'nriner va se montrer. Il est en effet accusé presqu'aussitôt, et la vessie entre si bien en lutte contre son contenu, que si vous continuez à la vouloir remplir il vous faudra faire effort. Si vous abandonnez le piston à lui-même il va remonter, la vessie se vide dans la seringue.

Vous voyez ainsi se produire, par le fait de votre provocation, les phénomènes observés par l'accoucheur chez les parturientes. On sait que l'utérus se met en tension avant que la douleur ne se montre. La main placée sur l'hypogastre sent

que le globe utérin se durcit; le moment d'après, la malade se plaint. L'accoucheur et le chirurgien perçoivent donc avanl leurs malades, la douleur utérine et le besoin d'uriner. Ces expériences cliniques démontrent que la colique utérine, de môme que la colique vésicale, sont : « la conséquence de la contraction qui précède la manifestation de la sensibilité». La contraction des muscles lisses quand elle s'exagère et se répète devient douloureuse, elle n'est au contraire pas perçue tant qu'elle n'arrive pas à un certain degré d'activité. C'est la règle pour tous les muscles creux à fibres lisses.

Gela vous explique que la sensibilité vésicale ne se manifeste qu'après que la tension est établie; cela démontre aussi que « c'est bien à cette contraction arrivée à un certain point qu'est dû le besoin d'uriner ». Il y a là une véritable relation de cause à effet.

On objecte que la mise en action des fibres lisses déterminée par la tension en accroissant cette tension, pousse l'urine contre le col, ou quelle détermine l'introduction de ce liquide dans l'urètre postérieur.

S'il suffisait que l'urine appuyât fortement sur le pourtour du col, pour déterminer le besoin d'uriner en mettant en jeu sa sensibilité, on s'expliquerait mal que la course, que le saut, que la danse, ne le fassent pas naître. On sait que dans l'état normal et même avec une vessie pleine, les mictions n'augmentent nullement de fréquence, que les besoins ne sont ni impérieux, ni pressants. Le contact de l'urine au-delà du col dans la partie profonde de l'urètre ne suffit pas davantage à provoquer la miction. S'il en était autrement, comment expliquer que les prostatiques subissent d'une façon si répétée et parfois si cruelle, le besoin d'uriner? La pratique du cathétérisme démontre « expérimentalement » que chez eux, et malgré les besoins les plus pressants, il ne s'introduit pas d'urine dans la partie profonde du canal. Comment enfin comprendre la production du besoin d'uriner chez la femme, qui n'a pas d'urètre postérieur? La théorie que nous combattons est cependant celle d'un physiologiste célèbre, le professeur Kuss, de Strasbourg. C'est celle qu'a adoptée son brillant élève. mon savant collègue et ami, le professeur Mathias Duval. D'autres faits lui sont encore opposables. Ce sujet dont

vous venez de mettre la vessie en tension, et qui n'a eu besoin d'uriner que lorsque cette tension est devenue suffisante pour actionner la contractilité, a une sonde qui lui traverse et lui remplit en grande partie l'urètre profond. Tous les sujets dont la vessie suppure, ont cette môme région toujours remplie de pus ; ceux qui sont obligés de se cathétériser voient d'abord s'échapper un jet laiteux, c'est le contenu de leur urètre postérieur et le jet d'urine qui sort à la suite est de tout autre aspect. Cependant ils peuvent ne se vider la vessie qu'à longs intervalles sans avoir été gênés par le besoin d'uriner. Cette gène n'arrive que si leur cystite passe à un état plus aigu. L'urètre postérieur qui, en réalité, fait partie de la vessie, peut cependant, nous l'avons dit, répondre à un contact par un besoin de miction; mais cette constatation est assez exceptionnelle, tandis que l'on voit l'instillation au nitrate d'argent même concentré, faite dans l'urètre prostatique, ne déterminer le besoin d'uriner qu'après quelques moments, lorsqu'elle a eu le temps de gagner la vessie, jamais de suite.

L'ensemble des résultats de l'observation permet d'admettre que le besoin d'uriner est la conséquence de la contraction du muscle vésical, mise en jeu par la tension. Il n'y a pas clans la muqueuse de centre sensible d'où partirait l'excitation qui aboutit au besoin d'uriner. Les attouchements du chirurgien, aussi bien à l'état normal qu'à l'état pathologique, déterminent le besoin, « quel que soit le point où il les exerce ». La pression exercée sur la muqueuse par le contenu de la vessie lorsqu'il est assez abondant pour la remplir, y produit l'impression qui aboutit à la contraction. Cette impression n'est pas perçue dans l'état normal, il n'est cependant pas douteux qu'elle mette enjeu la sensibilité de la muqueuse. L'état pathologique qui permet de noter à tous les degrés les manifestations de la sensibilité vésicale, démontre, en effet avec évidence : « que c'est bien la sensibilité de la muqueuse qui régit les contractions et qu'elles sont proportionnelles à son degré. »

L'étude de la « capacité de la vessie » nous en fournit encore la preuve.

C'est en effet la sensibilité de la muqueuse de la vessie qui règle sa capacité. J'ai pu dire que : « la capacité de la vessie n'était pas anatomique mais physiologique. » Mon élève, M. le

Dr Duchastelet a fait sur cette donnée un très intéressant travail '. Une vessie ne contient en effet que la quantité de liquide que sa sensibilité lui permet d'admettre. A l'état physiologique il n'y a pas de petites ni de grandes vessies ; il y a des vessies plus ou moins sensibles. La môme vessie reçoit ou rend des quantités de liquide, qui peuvent varier du simple au double et cela dans la même journée, souvent à quelques moments d'intervalle. Je vous tais constater « expérimentalement » ce phénomène pendant la chloroformisation, tout dépend du point où vous poussez l'anesthésie. Vous pouvez en quelque sorte Je faire varier à volonté.

L'impressionnabilité de la muqueuse de la vessie à la tension et aux contacts dépend surtout de l'état pathologique qu'y développe la cystite, mais elle est également influencée: par la façon dont certaines individualités réagissent aux sensations. Pour peu que vous observiez avec attention, vous en aurez la preuve. Il y a des sujets dont la muqueuse est saine qui ont toute leur vie uriné plus souvent que dans l'état normal, cela s'observe aussi bien chez la femme que chez l'homme. Ces sujets ne souffrent pas, ils ont une capacité physiologiquement réduite par l'habitude d'obéir à tout besoin d'uriner. Ce sont des nerveux qui vivent dans la dépendance de toutes leurs sensations; ils n'ont pas plus la résistance physique qu'ils ne possèdent la résistance morale. Ces manifestations de la sensibilité vésicale diffèrent trop de celles que crée la cystite pour qu'il ne soit pas facile d'en faire la différenciation. Aussi est-ce en étudiant avec les données fournies par l'exacte connaissance de la sensibilité normale et pathologique de la vessie, les faits que l'on englobe sous la dénomination « de cystalgies », que l'on arrive à établir, avec précision, ce qui appartient à l'état nerveux ou à la cystite. Le diagnostic à faire dans ces cas doit être : un diagnostic physiologique.

Nous avons encore à vous parler : des conséquences immédiates et éloignées de la distension et des conditions quirendent la vessie plus particulièrement sensible à son influence. Avant d'aborder ce sujet, il nous paraît nécessaire de résumer, sous forme de conclusions, ce que vient de nous apprendre l'étude

1 Duchastelet, Capacité et tension de la vessie. Thèse de doctorat. Paris, 1886.

39(i SIGNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT LOCAL

de la sensibilité et de la contraetilité. Elle nous a démontré :

1° Qu'à l'état normal, la vessie est insensible aux contacts de l'urine et à ceux des liquides «non irritants» injectés à température tiède, très peu sensible au contact des instruments et des corps durs, mais très sensible à la tension.

2° Qu'à l'état pathologique la vessie devient souvent trèssensible aux contacts ; que sa sensibilité peut même devenir assez grande pour percevoir le contact de l'urine et en souffrir ; que sa sensibilité à la tension s'accroît plus encore et se manifeste, non plus sous l'influence d'une tension complète, mais par le seul fait d'un commencement de mise en tension.

3° Que la capacité de la vessie est en rapport très direct avec les degrés de sa sensibilité ; qu'elle est physiologique et non anatomique.

4° Que les contractions de la vessie sont déterminées par la mise en jeu de sa sensibilité; qu'elles aussi sont en rapport direct avec le degré de la sensibilité.

5° Que la contraction de la vessie se manifeste avant que le besoin d'uriner se produise et que, par conséquent, elle le précède.

6° Que le besoin d'uriner est produit par la contraction active des fibres du muscle vésical.

7° Que l'incitation qui aboutit par l'action réflexe exercée sur le muscle vésical, au besoin d'uriner, semble avoir pour point de départ l'ensemble de la surface interne de la muqueuse et qu'il n'est pas localisé dans des centres doués d'une sensibilité spéciale.

8° Que la muqueuse vésicale n'acquiert la sensibilité pathologique que sous l'influence de la cystite et qu'elle demeure, par conséquent, normale dans les cystalgies.

9° Qu'il est facile de reconnaître et de différencier la sensibilité au contact et la sensibilité à la tension, d'en préciser le degré et d'établir ainsi « un diagnostic physiologique exact » toujours indispensable en clinique. Des indications thérapeutiques appropriées se déduisent en effet avec sûreté de ce diagnostic positif1.

1 Un de mes internes, M. le D' Genouville, vient de consacrer à l'étude de la sensibilité et de la contraetilité de la vessie un très important travail clinique et expérimentaL [La contraetilité du muscle vésical à l'état normal et pat/w-

Étudions maintenant : les conséquences de la distension.

L'effet le plus immédiat et le plus certain de la tension delà vessie est la production (Y un état congestif. Cet état congestif, qui atteint particulièrement la vessie, s'étend aux organes génitaux et retentit souvent sur les reins.

Les preuves physiologiques de l'état congestif déterminé par la tension sont faciles à réunir. L'observation la plus simple les fournit tous les jours. A tous les âges de la vie, la réplélion de la vessie s'accompagne d'érections qui témoignent de la gène apportée à la circulation veineuse, par le développement du globe vésical. L'enfant au berceau entre souvent en érection lorsque sa vessie est pleine. C'est une circonstance bien connue des mères et des nourrices. Prévenues par ce phénomène de l'imminence de la miction, elles évitent des surprises désagréables. Vous-mêmes connaissez bien ces érections matinales prolongées, que la miction suffit à faire immédiatement disparaître. Il n'est pas jusqu'aux vieillards qui ne retrouvent le matin quelqu'espoir d'un retour à la virilité. Espoir éphémère, car c'est à ces érections du pot de chambre que se réduisent, d'habitude, les velléités de ceux qui ont eu le tort d'accumuler les années.

Il est, d'ailleurs, aisé de comprendre la facilité, sinon la fatalité de cet état congestif, lorsque l'on se reporte aux notions fournies par la physiologie générale. Vous savez que la suractivité fonctionnelle développe toujours l'afflux du sang.

logique chez Vhomme. Thèse de doctoral, janvier 1895.) Au point de vue physiologique, les expériences de M. Genouville confirment ce que mes observations m'ont permis d'établir à propos du besoin d'uriner et déterminent le degré de tension qui, dans l'état normal, met en jeu les contractions actives du muscle vésical. Elles montrent par des tracés fort démonstratifs obtenus à l'aide d'un appareil enregistreur, le « parallélisme constant » qui existe entre la sensibilité et la contractilité. Chez les rétrécis et chez les prostatiques l'on voit, à certaines périodes, diminuer à la fois, et dans des proportions régulières, la contractilité et la sensibilité à la tension. Cela s'observe aussi chez les médullaires, en particulier chez les ataxiques. Chez les neurasthéniques urinaires, au contraire, la sensibilité s'accroît jusqu'à l'hyperesthésie, tandis que la contractilité s'affaiblit dans une très grande proportion : il y a chez eux « dissociation i> des deux propriétés maîtresses qui régissent le fonctionnement de la vessie et la théorie de la miction. Il est intéressant de signaler que chez les prostatiques : le muscle vésical ne conserve sa contractilité normale qu'à la première période. Dès le début de la seconde, il y a une diminution très manifeste de la force contractile, cette diminution est d'autant plus marquée que le malade est plus avancé dans le prostatisme. Ces résultats expérimentaux sont d'accord avec ceux de l'observation clinique indiqués dans le premier volume de ces leçons (p. 163).

Le cerveau, la moelle, l'estomac, tous nos organes, en un mot, sont soumis à cette congestion physiologique, que d'ingénieuses et belles expériences ont si bien démontrée. Vous ne pouvez donc être surpris de la production de cet inévitable effet, sous l'influence de la réplétion de la vessie.

Les expériences sur la physiologie et l'anatomie pathologique de la rétention d'urine, que nous avons faites avec M. Albarran1, démontrent de la façon la plus probante à quel point la congestion se manifeste en dehors de tout état inflammatoire. La muqueuse vésicale prend un aspect des plus remarquables, tout son réseau vasculaire est gorgé de sang, des suffusions sanguines étendues se produisent, la prostate, les uretères, les reins subissent aussi et à un haut degré la congestion que détermine la distension.

L'opération de la taille hypogastrique nous a souvent permis de vous fournir, chez l'homme, la preuve directe de cet état congestif dû à la distension. L'engorgement considérable des plexus prévésicaux, nous a même conduit à modifier le procédé de Petersen. C'est pour éviter de léser ces veines, que nous avons, dès la troisième opération que nous avons pratiquée, refoulé le péritoine aiin de pouvoir ponctionner la vessie au bistouri au lieu de l'inciser couche par couche2. Dans l'acte opératoire, la contre-épreuve s'ajoute d'ailleurs à la preuve, car vous voyez l'état congestif cesser avec l'ouverture dé la vessie et l'écoulement du liquide qui la distendait. Avant même que le ballon rectal ne soit dégonflé et enlevé, l' écoulement veineux cesse de lui-même; et cependant vous auriez été impuissants à l'arrêter s'il vous était arrivé, comme dans notre seconde opération, d'ouvrir une des veines du plexus prévésical. Il en est de même de la congestion de la prostate, que nos expériences de même que la clinique démontrent si nettement.

C'est pourquoi la véritable thérapeutique de la congestion de cette glande consiste avant tout à assurer la régulière et complète évacuation de la vessie. La ponction capillaire, le

1 F. Guyon et J. Aubarran, Atiat. et phys. path. de la rétention d'urine (Arc h. de méd. exp. T. II, p. 181, 1890).

2 F. Guyon, Contribution à l'étude de la Taille Hypogastrique. (Ann. gén. ur. T. I, p. 1, 1883).

oathétérisme et l'incision de la vessie vous permettront d'obtenir cet important résultat; en l'attribuant à l'un d'entre eux, on méconnaît les enseignements de la physiologie et de la clinique l.

Mais il est une raison aussi décisive qui vous montre la fatalité de la congestion sous l'influence de la tension. Elle vous est donnée par la physiologie pathologique. L'un des premiers effets de la tension est de provoquer le besoin d'uriner, et bientôt un sentiment douloureux. Or, l'afflux sanguin est inséparable de la douleur. Ubi stimulus, ibi fluxus, disaient les anciens dans leur langage aphoristique. Vous connaisse/ ces fluxions qui surviennent assez fréquemment dans un grand nombre de névralgies, au niveau des régions hyperesthésiées. Et, sans vous parler des battements que l'on ressent au bout du doigt dans le panaris, rien n'est plus facile que de constater l'injection de l'œil sous l'influence de la douleur qu'y provoquent ses maladies.

De la congestion douloureuse à l'inflammation il n'y a d'ailleurs qu'un pas, et ce pas est bientôt franchi pour tous les organes, et en particulier dans la vessie. C'est une des meilleures conditions de la réceptivité.

Vous savez, nous y avons déjà insisté à propos de la physiologie de la rétention; vous voyez par de nombreux exemples dans nos salles : que les vessies distendues saignent avec une grande facilité. C'est une preuve évidente de l'état congestif provoqué et entretenu par la tension. La vessie y est en effet prédisposée par la congestion qui, par surcroit, ainsi que nous venons de le dire, la met en état de réceptivité. L'hématurie se produit même avant toute intervention, et dans les cas où la rétention aiguë a trop longtemps persisté, l'urine du premier cathétérisme est brunie par l'exhalation sanguine. Cette hématurie se prononce bien plus encore, si un cathétérisme mal conduit vide trop rapidement et trop complètement la vessie. Sans nous préoccuper à nouveau du mécanisme de ces hémorrhagies, nons avons à retenir la démonstration qu'elles

i Le volume d'une prostate hypertrophiée n'est pas toujours le même. Ses variations peuvent être assez grandes pour beaucoup influencer la miction. Tel malade qui ne pouvait vider sa vessie arrive à uriner complètement si l'on obtient le dccongestionnemeut de sa prostate.

fournissent, d'une manière si directe, de L'état congestif de la vessie. Nous ajoutons, parce que l'observation nous l'apprend: que, dans ces conditions, rien n'est plus habituel que de voir la cystite s'ajouter à la rétention, c'est la conséquence de la mise en état de réceptivité. Dans ces cas aussi, et pour la môme raison, vous verrez vos malades infectés atteints de fièvre ; vous observerez môme cette forme que nous avons étudiée sous la dénomination de second type de la forme aiguë, avec ses accès répétés et ses accidents souvent graves. Vous rencontrez souvent des cas de cette espèce. Il en est un que vous avez pu autrefois (1878) suivre au numéro 19 de la salle Saint- Vincent, et qui est particulièrement démonstratif.

Gomme il arrive souvent, un homme âgé nous avait été apporté de la ville après avoir inutilement subi des essais de cathétérisme pour une rétention d'urine de cause prostatique. Il avait des fausses routes et nous lui avons mis, comme c'est toujours pour nous règle en pareil cas, une sonde à demeure. Malgré les mauvaises conditions que nous offrait ce malade, il n'y eut aucun accident et tout allait si bien que nous lui avons enlevé la sonde à demeure le sixième jour en recommandant l'évacuation intermittente. Le cathétérisme du soir ne put malheureusement être fait; nous trouvâmes le lendemain la vessie de nouveau distendue et le malade atteint de fièvre. Elle persista plusieurs jours malgré le replacement de la sonde à demeure; la langue se sécha, et l'état du malade nous inspira d'autant plus d'inquiétude, qu'une cystite intense avait été bientôt la conséquence de la seconde atteinte de distension. Vous ne sauriez donc trop attentivement surveiller la régulière évacuation de la vessie chez vos rétentionnistes.

Nous vous avons déjà dit (t. 1, p. 183 et suiv.) qu'il fallait se garder de trop ménager le nombre des cathétérismes, de trop tôt abandonner l'usage de la sonde. « Nous vous faisons maintenant toucher du doigt la raison de ces préceptes et nous vous montrons quel est le rôle rationnel et préservateur des évacuations méthodiques. » En empêchant la mise en tension, elles modèrent les effets de l'infection locale et s'opposent à la production des accidents de l'infection générale.

Pour peu que vous rassembliez vos souvenirs, pour peu que vous observiez, vous rencontrerez nombre de ces faits où le

point de départ des accidents locaux et généraux est, à n'en pas douter, « dans la négligence apportée aux évacuations ». Dans d'autres cas, c'est la crainte mal fondée de devenir nuisible, de « causer de l'irritation » en multipliant les cathétérismes, de déterminer des accidents en plaçant une sonde à demeure, qui s'est opposée à la régularité des évacuations. Cette irritation, ces douleurs, ces accidents sont imputables « non au cathétérisme », mais à la manière dont il est fait et dont il est conduit, à la façon dont la sonde à demeure est placée et entretenue. Telle est la vérité clinique, et c'est d'elle qu'il faut vous inspirer dans la pratique.

Si vous vous pénétrez bien du rôle particulièrement nuisible de la tension, qui retentit si fâcheusement sur les reins, qui modifie la vessie en la préparant à subir la cystite et favorise l'absorption de l'urine septique, vous comprendrez quel est votre devoir et vous déterminerez en toute connaissance de cause les règles de votre action. Bien souvent il vous sera donné de faire cesser la douleur et la fièvre, de faire tomber l'inflammation de la vessie, d'améliorer l'état des reins « en augmentant à propos le nombre des cathétérismes, ou en mettant la sonde à demeure, » c'est-à-dire en combattant la tension et du même coup l'infection.

Il est malheureusement difficile d'obtenir que les cathétérismes soient renouvelés à propos et dans de bonnes conditions. Ce n'est cependant que lorsque vous parvenez à l'obtenir que vous voyez succéder à un état précaire une santé souvent très satisfaisante. Aussi avons-nous l'habitude de placer la sonde à demeure toutes les fois que nous ne sommes pas sûr de la bonne exécution et de la régularité du cathétérisme. Et comme c'est surtout la nuit que ces conditions se réalisent le plus difficilement, nous mettons la sonde à demeure du soir au lendemain matin, jusqu'au moment où le malade peut être livré à lui-même, ou à une personne de son entourage.

Déjà nous avons dit (t. I, p. 184) quelles étaient les indications de la sonde à demeure. Nous ne craignons pas d'y revenir en les précisant, car ce mode d'évacuation peut rendre les plus grands services. Nous ne tarderons pas à étudier les conditions à observer pour obtenir de l'emploi de la sonde à demeure tous les bénéfices qu'elle peut donner, mais dès maintenant

guyon. — Voies urinaires. II. 26

nous tenons à déclarer : qu'une sonde à demeure bien placée et bien entretenue est inoffensive et peut rendre les plus grands services. Pour toutes les raisons physiologiques que nous venons de donner, la cystostomie peut utilement trouver son indication, mais ses résultats, nous le verrons, ne sont nullement supérieurs à ceux de la sonde à demeure.

Ce n'est d'ailleurs pas seulement quand la rétention d'urine est faite que la distension provoque l'état congestif ou favorise l'inflammation. Il est un assez grand nombre de cystites qui ne reconnaissent pour cause déterminante ou prédisposante, suivant qu'il y a ou non infection préalable de la vessie, que la retenue de l'urine. Vous observerez ces cas chez des hommes que les nécessités de leur profession ou certaines convenances sociales empêchent de satisfaire le besoin d'uriner; plus fréquemment vous en rencontrerez chez les femmes. Dans son importante étude sur la pathogénie des cystites, notre ancien interne, le professeur Hache, de Beyrouth, a insisté sur ces faits l. Vous pourrez faire ces observations chez des sujets qui n'étaient pas prédisposés à l'avance aux congestions vésicales ; mais ce sera surtout chez les prostatiques que vous les verrez se présenter. Par l'intermédiaire d'une retenue malencontreuse de l'urine, les prostatiques aboutissent souvent, soit à la cystite, soit à la rétention.

La distension aiguë provoque donc l'état congestif, les douleurs qu'elle détermine accroissent encore son action congestionnante. Mais la réplétion lente et non douloureuse de la vessie peut, par elle-même, aboutir à la congestion. L'histoire clinique des. distensions chroniques le démontre clairement.

Rien de plus dissemblable, dans leur évolution, que la distension aiguë et la distension chronique. Si l'une évolue bruyamment, c'est qu'elle est essentiellement douloureuse ; si l'autre arrive à l'accumulation la plus excessive et passe longtemps inaperçue, c'est qu'elle s'établit et s'exagère sans faire souffrir. Ces faits semblent, au premier abord, en contradiction formelle avec ceux que nous venons de si longuement étudier. Notre point de départ est, en effet, la constatation de la sensibilité particulière de la vessie à la tension, et nous voilà en

1 M. Hache, Étude sur les Cystites, p. 50 et 51. Thèse de doctorat, 1884.

présence Je faits, où la distension la plus extrême ne provoque aucune manifestation douloureuse.

Le mécanisme de la mise en tension est entièrement d i lièrent dans les deux cas, et l'on ne peut comparer, au point de vue de leurs effets sur la sensibilité de la vessie, la disiension si lentement progressive des rétentions que nous avons étudiées, sous le titre de « rétentions chroniques incomplètes avec distension, » et les mises en tension rapide de l'état physiologique et des cas pathologiques à marche aiguë.

Nous devons d'autant moins nous arrêter aux objections que l'on pourrait nous faire que la pathologie tout entière nous montre la différence absolue des résultats selon le mode d'action àe la cause, et vous savez tous à quels effets inattendus peut arrive]' une action lente et incessante. Il est tout naturel que la fibre musculaire ne réagisse pas de la même façon, et que ce soit la manifestation douloureuse qui soit supprimée. Devant une action lentement progressive, la réaction ne saurait s'établir.

Nous laisserions donc ces faits en dehors de la discussion que nous poursuivons, si la distension lente ne s'accompagnait aussi de congestion et s'il ne convenait de vous rappeler à quelle intensité de lésions peut aboutir la distension chronique. Si elle n'est pas bruyante dans ses manifestations, elle n'en est que plus sûrement dangereuse. A tout ce que nous vous en avons dit (t. I, p. 217 et suiv.) nous n'ajouterons que ce que vous montre cette pièce pathologique. A côté de la dilatation considérable de la vessie, vous voyez l'élargissement des uretères qui ont le volume du doigt et celui du bassinet droit dont les dimensions sont celles d'une vessie ordinaire. L'histoire de ce malade nous servira encore à vous prouver que si, dans la distention lente, la douleur ne se manifeste pas, l'état congestif s'établit néanmoins. Ce malade, en effet, a été pendant plusieurs jours sous l'influence « d'hématuries abondantes » qui se sont montrées et ont persisté malgré le cathétérisme le plus méthodique. Aucune lésion, vous le constatez, ne peut expliquer ces pertes de sang, nous ne pouvons les rapporter qu'à l'état congestif déterminé de longue main par la distension.

Après vous avoir renseigné sur les conséquences immédiates

et éloignées de la distension, nous devons, avant d'en terminer l'étude, vous indiquer : les causes qui rendent la vessie plus particulièrement sensible à son influence. Nous compléterons ainsi notre recherche : des conditions physiologiques et pathologiques qui mettent en jeu la contractilité de la vessie ou l'exagèrent.

Au premier rang « des causes qui rendent la vessie plus particulièrement sensible à l'influence de la tension et de la distension », doit nécessairement figurer la douleur. Nous n'avons pas à y insister, puisque déjà nous vous en avons souvent parlé. Vous ne sauriez cependant oublier que, physiologiquement et cliniquement, c'est la douleur qui marque la limite de la distensibilité de la vessie. Le premier avertissement n'est encore que de la sensibilité, mais l'état douloureux lui aura bientôt succédé, si ce premier avertissement n'a pas été compris et écouté à temps.

Aussi bien dans l'état normal que dans l'état pathologique, « il faut céder à la vessie, obéir à propos au besoin d'uriner ».

Nous n'entendons pas, par ce précepte, favoriser les préoccupations de cette catégorie de prétendus malades, qui n'ont d'yeux et d'oreilles que pour épier et surprendre la moindre sensation. Nous voulons mettre en garde ceux qui, non seulement ne s'écoutent pas vivre, ce en quoi ils ont bien raison, mais qui s'oublient assez pour tenter de soumettre à leur volonté le jeu de leurs fonctions, ce en quoi ils ont grand tort.

Nous voulons surtout nous servir des enseignements de la physiologie, « pour vous prémunir contre toute tentation d'outrepasser la limite de la distensibilité de la vessie et vous habituer à obéir à toutes les manifestations qui indiquent que l'on ne doit pas aller au-delà. » Votre pratique ne sera bonne et salutaire, « elle ne sera vraiment chirurgicale » qu'à ce prix.

C'est en nous inspirant des renseignements que nous fournit si largement l'étude attentive de la physiologie normale et pathologique, que nous vous pourrons dire quelles sont les règles de l'intervention. Aussi bien, lorsque vous ferez une injection dans une vessie dont la sensibilité est normale, pour préparer, par exemple, une exploration ou une recherche, que lorsque vous introduirez des liquides dans une vessie sensible ou douloureuse, alors que vous n'aurez d'autre objectif que de laver

SENSIBILITE ET GONTRACTILITE DE LA VESSIE iO.'i

sa cavité ou de modifier sa capacité, que vous aurez à agir suides débris de calculs, pour les extraire, ou sur une pierre pour la broyer, dans toute manœuvre intra-vésicale en un mot, vous devez vous souvenir : que la distensibilité de la vessie a une limite , et que « seules » les manifestations de sa sensibilité et de sa contractilité sont capables de vous l'indiquer.

Vous devez vous attacher, non seulement à constater ces manifestations, «mais chercher à les surprendre. » Et vous verrez que vous pouvez être avertis dès que la contraction commence, alors que la sensibilité n'a, pour ainsi dire, pas encore été perçue. C'est, ainsi que nous vous l'avons dit, le seul moyen d'apprécier la capacité de la vessie et de ne pas s'exposer à dépasser les limites physiologiques de sa distensibilité.

Vouloir assigner à la vessie une contenance déterminée, c'est oublier ou méconnaître à la fois les enseignements de la physiologie et de la clinique. Agir dans la vessie en prétendant la soumettre à des règles mathématiques qui l'obligeraient à recevoir une somme rigoureuse de grammes, c'est se préparer des difficultés ou des mécomptes, c'est courir au-devant d'accidents, c'est s'exposer à des dangers.

La capacité de la vessie est absolument subordonnée à sa sensibilité, elle est physiologique et non anatomiquc. Vous ne pouvez l'accroître qu'en vous adressant aux causes qui ont accru sa sensibilité, et non en agissant mécaniquement sur ses parois. Vous parviendrez à ce résultat toutes les fois que les lésions seront modifiables ou curables.

Lorsqu'elles ne le sont pas ou lorsqu'il faut agir sans retard, vous vous résignerez à ne faire que la thérapeutique du symptôme et vous combattrez la douleur. Les injections souscutanées de morphine font supporter les angoisses d'une affection incurable ; elles aident le chloroforme à suffisamment atténuer la sensibilité de la vessie lorsqu'on en combine l'emploi, suivant la méthode proposée par Cl. Bernard. Ne vous laissez pas néanmoins aller à croire que vous deviez, même avec cette puissante combinaison de moyens qui maîtrise la douleur, toujours triompher de l'insoumission de la A^essie et l'obliger à recevoir et à garder une certaine quantité de liquide.

Lorsque la douleur est excessive, que la vessie a conservé toute sa force musculaire, ou qu'elle est depuis longtemps rêve-

nue sur elle-même, tenez-vous sur vos gardes, agissez avec une extrême prudence. Il n'y a pas seulement difficulté grande ou impossibilité de mettre la vessie en tension, il peut y avoir danger à le tenter, et le danger est grand, car on s'expose à la rupture.

Nous avons cité, dans la leçon clinique où nous avons étudié la sensibilité de la vessie au contact et à la tension, le fait d'un jeune homme de vingt-deux ans, que vous avez pu observer dans nos salles à la lin de l'année 1883. Après une prostatite phlegmoneuse diffuse, survenue sous l'influence d'un refroidissement, ce malade avait conservé une cystite tellement douloureuse qu'il devait, toutes les dix minutes, expulser avec les plus violents efforts, quelques gouttes d'urine. Après avoir épuisé les calmants les plus actifs et en particulier les injections sous-cutanées de morphine, après avoir obtenu une amélioration passagère par les instillations, nous avons dû céder à ses demandes réitérées, pressantes et obéir aux indications en intervenant. Les succès que nous avions obtenus par l'incision hypogastrique dans la taille, nous amenèrent à choisir ce modo opératoire. Après chloroformisation complète, nous procédâmes à l'injection intravésicale ; il suffit de moins de 200 grammes, pour déterminer une rupture qui a été mortelle. Nous nous étions bien gardé jusqu'alors de faire la moindre injection dans la vessie, sachant bien qu'elle ne pourrait la supporter, mais, n'ayant à cette époque sur la physiologie pathologique de la vessie que des notions insuffisantes, nous avions pensé à tort, que sous le chloroforme, elle pouvait être mise en tension sans danger. Nous savons maintenant le contraire.

Il ne faut donc pas l'oublier : la douleur, lorsqu'elle est très accusée, s'oppose d'une façon absolue à la mise en tension. Cette opposition peut rester irréductible malgré le chloroforme alors même qu'il est associé à la morphine. Il est permis de tâter le terrain avec l'aide d'une anesthésie très complète, mais il faut être prêt à renoncer à garnir la vessie de liquide.

En cas semblable, s'il faut ouvrir la vessie, j'ai préconisé autrefois et plusieurs fois pratiqué la taille périnéale avec large section du col. Je ne saurais la déconseiller aujourd'hui, car le drainage par le périnée mérite de ne pas être délaissé. Mais je dois déclarer cependant que j'ai maintes fois, depuis,

pratiqué la taille hypogastrique sans remplir la vessie, ou en y injectant de liquide qu'après l'avoir découverte, au moment de l'inciser. S'il s'agit de litholritie, je vous dirai : pratiquez-la néanmoins, mais presque à sec. Si vous ne faites subir à la vessie que des contacts mesurés, si, sous prétexte de vous faire de la place, vous ne la mettez pas maladroitement en tension, le chloroforme vous permettra d'agir dans de bonnes conditions.

En règle, « plus une vessie est douloureuse et moins il faut y introduire de liquide si Ton veut manœuvrer facilement » .

Cela nous prouve une fois de plus combien il est nécessaire de connaître la différence absolue qui sépare les effets du contact et ceux de la tension, au point de vue des manifestations de la sensibilité vésicale. Et soyez sûrs que les suites de vos opérations se ressentiront de l'observance de ces préceptes dictés par la physiologie normale et pathologique. Lorsque vous aurez péniblement manœuvré dans une vessie dont vous aurez, mal à propos, sollicité les contractions par trop de tension — le trop peut-être représenté par un petit nombre de grammes, surtout lorsqu'il s'agit d'une vessie douloureuse, et cela je le répète avec insistance, même sous le chloroforme — vous serez exposés à des réactions que vous eussiez évitées en ne voulant pas quand même écarter les parois d'une vessie « qui ne veut pas être tendue, mais qui est prête à supporter les contacts. »

Nous avons dû revenir assez longuement sur le rôle physiologique et pathologique de la douleur dans la contraction vésicale, montrer l'influence sur la tension ; parlons maintenant de celle qu'exerce: la congestion.

Nous vous avons fait voir quelle était l'inévitable conséquence de la distension. A présent que nous recherchons quelles sont les causes qui rendent la vessie plus particulièrement sensible à l'influence de la tension, nous devons encore vous signaler: la congestion parmi ces causes provocatrices.

Si la distension détermine l'état congestif, l'état congestif rend la vessie plus sensible à la tension. Il y a là une influence réciproque qui, vous le comprenez, peut facilement amener à des effets pathologiques dont vous prévoyez l'importance. Nous n'avons pas à revenir sur les causes si diverses qui peuvent mettre en jeu la contractilité vésicale. Ce serait

recommencer l'étude de la fréquence de la miction. Mais nous devons insister sur l'influence que la congestion exerce sur la contractilité vésicale, car elle est toute physiologique.

Le passage d'une quantité de sang plus grande qu'à l'ordinaire, dans un muscle, provoque la contraction de ce muscle. Il est donc naturel que les congestions vésicales rendent la vessie plus sensible à la tension, puisque sa contractilité déjà éveillée par l'afflux du sang est, par cela même, excitée. 11 suffira d'une bien moindre quantité d'urine pour que la vessie réclame son exonération, et ses exigences croîtront lorsque se réaliseront les conditions qui augmentent l'état congestif. C'est pour cela que vous voyez tous les sujets prédisposés à la congestion de la vessie, soit par une hypertrophie de la prostate, soit par toute autre cause — et elles sont nombreuses — uriner plus fréquemment la nuit que le jour.

Le séjour au lit, en effet, a une influence manifeste sur la congestion de la vessie; des observations déjà répétées nous ont amené à penser que ce n'était pas seulement le lit, mais le sommeil lui-même qu'il fallait accuser. Chez des malades disposés d'ailleurs aux congestions de la vessie et obligés de garder complètement le lit, le nombre des mictions continue à être plus élevé la nuit que le jour. Le sommeil a-t-il donc par lui-même, comme nous le pensons, une influence congestionnante, ou faut-il seulement accuser l'habitude? La question est intéressante et mérite d'être examinée, mais nous ne pouvons que la poser incidemment.

La très grande importance des effets de la tension nous a, d'ailleurs, conduit à examiner la plupart des points qui peuvent éclairer la clinique. C'est ainsi que nous avons naturellement rattaché à cette étude de la sensibilité : celle du besoin d'uriner, de la capacité de la vessie et la plus importante partie de l'histoire de la contractilité. Sur ce point, nous n'avons que peu de choses à ajouter. Après vous avoir dit ce que l'observation nous a appris : sur le mécanisme de la contractilité, nous nous bornerons à ajouter quelques renseignements à ceux que déjà nous vous avons donnés : sur la résistance que la paroi vésicale oppose à la distension.

Le mécanisme de la contractilité de la vessie a été surtout étudié au point de vue de l'action des fibres musculaires sur le mode de fermeture du col. Ainsi que déjà nous vous l'avons fait remarquer au début de cette leçon, ces recherches ont eu pour but d'étayer et de défendre une doctrine pathologique. Elles ont de plus été poursuivies sans le secours des notions anatomiques et physiologiques, qui permettent de connaître exactement la structure et l'action des sphincters de la vessie et de l'urètre, et de les différencier.

Mercier, dont les travaux ont contribué pour une part importante aux progrès accomplis dans l'étude et le traitement des maladies des voies urinaires, a cependant cherché dans l'anatomie et la physiologie de la vessie des témoignages décisifs, capables de faire comprendre le rôle et se décider à admettre la réalité de la valvule musculaire à laquelle il a attaché son nom. Mais, de ce côté aussi, ce chirurgien n'a pu donner de résultats capables d'entraîner la conviction.

Au point de vue de la pathologie et de la clinique, le rôle de la valvule musculaire dans la rétention d'urine ne peut plus être accepté qu'avec la plus grande réserve. A l'heure actuelle, la connaissance plus exacte des causes de la rétention autorise à penser que les impossibilités de la miction, que l'on expliquait par la présence d'une valvule, doivent être attribuées à toute autre étiologie. Les progrès accomplis dans le diagnostic des maladies de la moelle, la démonstration de l'incontestable influence des états neurasthéniques sur la contractilité de la vessie, expliquent qu'il en soit ainsi. Je ne crois pas trop m'avancer en disant que cette question qui a beaucoup passionné, n'a plus qu'un intérêt historique. Quelques rares rencontres anatomo-pathologiques démontrent cependant la réalité du repli musculaire de Mercier. Mais cette constatation anatomo-pathologique n'a pas reçu de la clinique une consécration formelle.

De l'aveu de Mercier lui-même, le diagnostic par l'explora-

tion vésicale est à peu près impossible. Les symptômes ne l'éclairent pas d'une façon plus précise, car ceux que l'auteur a indiqués peuvent être interprétés d'une façon très différente de celle qu'il a acceptée. Les résultats des opérations destinées à faire disparaître la valvule sont tels que, nous appuyant sur une pratique déjà longue, nous ne saurions conclure autrement que ceux que l'expérience a éclairés avant nous et qui ne les ont pas acceptées. Après avoir consciencieusement cherché les indications de cette opération, nous ne nous sommes jamais trouvé autorisé à la faire. Nous ne l'avons donc jamais pratiquée, et nous ne saurions vous conseiller de la tenter.

Les idées de Mercier ne paraissent pas avoir de base plus solide sur le terrain physiologique. Rien ne prouve que la lèvre postérieure du col soit soulevée, attirée en avant, qu'elle passe par-dessus la lèvre antérieure du col. Il n'est pas mieux établi que ce ne soit pas à la lèvre postérieure du col, mais à sa lèvre antérieure, que serait, en partie, dévolu ce rôle obturateur, ainsi que Gaudmont l'a admis d'après Horion. Ce mode de fermeture valvulaire a été généralement contesté. Quel que soit, d'ailleurs, le rôle physiologique de l'orifice vésical au moment où s'effectue la miction, la véritable résistance à la projection involontaire de l'urine au dehors n'est pas là. Nous l'avons déjà indiqué en parlant de la physiologie de l'urètre (p. 350 et suiv.) Malgré leur intérêt, nous laissons de côté les questions relatives au mécanisme qui préside à l'ouverture et à la fermeture physiologiques de la vessie. Elles ne peuvent être résolues que par l'expérimentation, et nous désirons vous rendre simplement compte de ce que l'observation clinique a pu nous apprendre sur la contraction de la vessie. Ce que nous avons à vous indiquer est certainement incomplet, mais a été vu ou du moins « senti », sur le vivant, sur la vessie en action. C'est depuis que la lithotritie à séances prolongées sous l'influence de l'anesthésie, est entrée dans notre pratique journalière, que

1 Cette notion fournie par la clinique vient d'être contrôlée expérimentalement par deux de mes élèves. Dans une note sur la Résistance du Sphincter vésicourétral, communiquée à la Société de Biologie le 28 juillet 1895. MM. Denis Courtade et Jean-Félix Guyon ont établi que, chez les chiens, il suffit qu'une pression de 15-20 centimètres d'eau s'exerce sur l'orifice vésical pour vaincre sa résistance, tandis que la portion membraneuse de l'urètre fait équilibre à une pression de 0,80 à 1,40 d'eau,

nous avons pu recueillir et bien des fois contrôler les faits que nous allons vous faire connaître.

Il est tout d'abord un ensemble de résultats fort importants au point de vue de la pratique, que nous vous signalerons dans ces études. Ils ressortissent à la physiologie pathologique, et nous en réservons l'exposé pour le moment où nous vous parlerons des manœuvres intravésicales. Ce mode particulier de contraction doit être, en effet, bien connu des opérateurs, car il crée des difficultés toutes spéciales ; mais la connaissance précise de ces faits permet à tout chirurgien attentif de ne pas être trompé ou arrêté par elles.

Nous voulons parler de ces phénomènes que j'ai depuis longtemps fait connaître sous le nom de : contractions partielles . Aucune règle fixe ne préside à leurs manifestations, et un siège précis ne peut leur être assigné. Vous les rencontrerez aussi bien au sommet de la vessie que dans son fond ou au voisinage du col. Cependant, c'est au voisinage et surtout au-dessous et sur les côtés du col, c'est aussi au fond même de la vessie que vous les verrez se produire. Ces contractions modifient le terrain opératoire, cachent complètement des fragments ou des calculs tout entiers, elles vous obligent à modifier vos manœuvres ou, quelquefois même, à les suspendre. C'est surtout dans les grandes vessies habituellement distendues et chroniquement enflammées qu'elles se produisent. Vous courrez grandement le risque de les déterminer lorsque vous aurez mal à propos excité la contractilité de la couche musculaire par une tension exagérée ; l'on est exposé, dans ces conditions, à les voir durer ou se multiplier et à ne pouvoir opérer. La dissociation de la couche musculaire, qui est l'un des caractères de la vessie des prostatiques (t. I, p. 65), explique comment ce phénomène peut se produire.

Lorsque vous opérerez dans des conditions régulières au sein d'une vessie relativement saine et que vous aurez eu soin de ne pas distendre, tout en lui faisant accepter la quantité de liquide nécessaire pour favoriser vos manœuvres, vous sentirez aussi la contraction de la vessie. Cela est inévitable. Nous avons dû déjà vous le dire, et nous devrons le répéter: « Tanesthésie ne fait pas disparaître le pouvoir contractile de la vessie ; il en empêche seulement les manifestations en atténuant la sensi-

bilité au contact ». Il est donc naturel qu'au cours d'une opération qui se prolonge, des contractions momentanées se produisent. Et tout d'abord, disons incidemment « que jamais nous n'avons éprouvé la sensation d'une constriction s'exerçant sur l'instrument au niveau du col » ; ce qui n'est pas sans intérêt au point de vue de la physiologie du mécanisme de la contraction. Voici de quelle manière et dans quel ordre vous sentirez se succéder les contractions.

C'est au fond de la vessie qu'elles commencent, la paroi postérieure s'avance et, habituellement, cet avancement se produit sur sa partie médiane. Il n'est tout d'abord que partiel, si bien que vous avez la sensation d'un promontoire, à droite et à gauche duquel votre instrument peut pénétrer dans une sorte de cavité formée par l'angle rentrant compris entre les parois latérales et la saillie médiane. Lorsque nous avons observé ce phénomène pour la première fois, nous avons cru à une déformation spéciale de la vessie. Après l'avoir rencontrée de nouveau, nous en étions arrivé à donner un nom à ce que nous considérions comme un état pathologique, et vous nous avez entendu au cours des séances, vous parler de : vessies à éperon. Il n'y a pas de vessies à éperon, ou du moins la saillie qui nous avait amené à les qualifier de la sorte est temporaire ; ce n'est que le premier résultat de la contraction de la paroi postérieure.

Ce qui rend ces constatations physiologiques faites au cours d'une opération particulièrement intéressantes et démonstratives, c'est que vous avez, à plusieurs reprises, la production et la cessation du même phénomène. Là où tout à l'heure existait une saillie qui gênait la manœuvre, vous retrouvez, l'instant d'après, une surface régulière; là où vous pouviez passer librement, il n'y a qu'un instant, le chemin vous est tout à coup fermé. Il vous était possible de tourner de gauche à droite et de droite à gauche, à un certain moment, vous ne pourrez plus prendre que l'une des directions ; vous pouviez aisément renverser les mors de votre instrument, ou profondément plonger son talon, cela va devenir difficile ou impossible, puis cela redeviendra aisé. Gomme dans les expériences physiologiques de laboratoire, vous appuyez vos constatations d'une double série de preuves, vous montrez le résultat positif et le résultat négatif.

Après la paroi postérieure, lorsque Ja contraction se continue ou se renouvelle, c'est le plan inférieur de la vessie, c'est le bas-fond qui se soulève. En réalité, vous constaterez moins souvent ce soulèvement que l'avancement de la paroi postérieure. Mais vous observerez assez fréquemment cette élévation du bas-fond de la vessie pour avoir le droit d'admettre qu'il est physiologique.

Ce n'est donc pas seulement le sommet de la vessie qui s'abaisse et les parois latérales qui se contractent en convergeant vers l'orifice vésical pendant que la vessie se vide ; sa paroi inférieure, bien que moins mobilisable, concourt aussi à donner l'impulsion qui dirige et lance hors de la vessie le liquide qui la distendait.

Au cours des séances, ce soulèvement du bas-fond se constate et par les mouvemenls du lithotriteur et par la saisie des fragments. Ainsi que nous venons de vous le dire, vous ne pouvez plus enfoncer le talon de votre instrument ni renverser ses mors, ou bien, sans être empêchés à ce point, vous éprouvez simplement une limitation dans les manœuvres que vous aviez jusque-là très facilement exécutées.

Gela n'empêche pas d'opérer, on conduit sa manœuvre en conséquence. 11 vous arrivera même de tirer bénéfice de ce changement de profondeur et de forme du bas-fond. Nous avons pu souvent saisir au moment de la contraction, des calculs ou des fragments de calculs, que nous n'avions su atteindre jusque-là. Ils sont portés vers le lithotriteur.

L'observation clinique nous apprend donc que le diamètre antéro-postérieur de la vessie est celui qui, sous l'influence de la contraction de la couche musculaire, commence à diminuer et que le diamètre vertical subit bientôt un retrait. Il est facile de comprendre que la continuation de l'action contractile rapprochera de plus en plus le corps de la vessie vers le col, la partie mobile vers la partie fixe.

Mais quelle est la part que prennent à cette rétraction progressive du réservoir le diamètre transversal et l'antéro-postérieur à quel degré s'abaisse le sommet dé la vessie, pour contribuer à l'effacement du diamètre vertical. La clinique, bien qu'elle ne nous renseigne pas complètement, nous fournit encore d'utiles données. On sent peu l'abaissement du sommet de la vessie

pendant les manœuvres, et l'on ne perçoit aucun amoindrissement du diamètre transverse. Vous apprendrez, en effet, que, dans la vessie la plus rétractée, la plus revenue sur ellemême, l'instrument explorateur ou broyeur, a toujours « une très réelle liberté dans le sens du diamètre transverse ». Vous pouvez Tincliner, le coucher à droite et à gauche, alors qu'il vous est difficile de le pousser profondément et surtout de le retourner en renversant les mors. Il est toujours possible de se mouvoir latéralement dans la vessie. Dans certains cas difficiles où vous restez engagés dans la traversée d'une région prostatique dont les dimensions sont exagérées par l'hypertrophie de la glande, c'est à la très grande difficulté ou à l'impossibilité de l'exécution des manœuvres latérales les plus restreintes, que vous reconnaîtrez que vous n'êtes pas dans la vessie.

Lorsque vous entendrez dire : « J'ai fait l'exploration, mais je ne puis rien affirmer, parce que la vessie m'a serré de toute part, » dites-vous bien que celui qui vous tient ce langage n'est pas entré dans la vessie, et agissez de façon à ne pas commettre la même faute. Quel que soit l'état de la vessie, ses contractions ne la rétrécissent pas dans tous ses diamètres, l'instrument peut toujours se mouvoir, tout au moins dans le sens transversal. Il est utile de ne pas l'oublier.

Ces enseignements que fournit la clinique sont confirmés par l'expérimentation. Il y a plusieurs années (1878) le Dr Henriet, alors mon interne, fit, sur ma demande, des expériences destinées à étudier la situation que prennent dans la vessie les corps étrangers que l'on y introduit. Je pensais que certains d'entre eux, ceux qui sont allongés et appuient sur la paroi, devaient, s'ils restaient néanmoins libres, subir sous l'influence des contractions de la vessie, une accommodation analogue à celle du fœtus dans la cavité utérine. L'accommodation du fœtus détermine la présentation, il s'agissait d'étudier celle des corps étrangers de la vessie. Tel fut le point de départ d'expériences fort bien conduites par mon cher et très regretté élève. Elles n'avaient pas encore été publiées, lorsque je les ai fait connaître au cours d'une leçon sur l'extraction des corps étrangers de la vessie chez l'homme *.

E. Guyon, Annales des malad. des org. génit. urin., avril 1884.

Voici les importantes conclusions qui se dégagent des recherches d'Henriet; nous passons sous silence les détails de

ses expériences.

1° Le diamètre transversal de la vessie est le plus constant, c'est le seul qui persiste, alors que la vessie est complètement vide. Cela explique l'accommodation possible des corps étrangers, qui ne dépassent pas sa longueur.

2° A mesure qu'on distend la vessie, elle commence par former ses divers diamètres et devient sphérique. Puis son diamètre transversal arrive le premier à son maximum qu'il atteint à 10 centimètres au plus.

3° Le maximum du diamètre transversal est à peu près à égale distance du sommet de la vessie, quel que soit son développement, et de la région cervicale, peut-être un peu plus rapproché de cette dernière.

4° Des corps étrangers rigides, ayant 12 centimètres et plus, ne peuvent trouver place que dans une vessie distendue, et s'y logent suivant un diamètre vertical ou oblique.

5° Des corps longs de 6 à 8 centimètres et les corps souples qui s'enroulent comme les fines bougies, tendent généralement à prendre une position déterminée et se placent dans le sens du diamètre .transversal. S'ils restent libres, ils subissent en effet une véritable accommodation, et ils se logent dans ce diamètre au-dessous du col. Lorsque la vessie se remplit et qu'elle subit une distension considérable, ils peuvent prendre une position indéterminée, verticale ou oblique, ou quelquefois inclinée en bas. Ils reposent alors, par une extrémité, dans le voisinage du col de la vessie ; ils sont ramenés à la position transversale quand la vessie se vide et le plus souvent la conservent malgré qu'elle se remplisse. Ils peuvent flotter si leur poids spécifique et l'état de dilatation de la vessie le permet ; cela est très exceptionnel, les corps creux eux-mêmes, comme les bouts de sonde, par exemple, occupent presque toujours le fond de la vessie.

Ainsi : le diamètre transversal de la vessie est celui qui varie le moins , quel que soit l'état de i organe. Il est le plus petit quand la vessie est distendue, le plus grand quand elle est vide. Il ne s'efface jamais et conserve toujours une étendue de plusieurs centimètres.

Les données expérimentales confirment les observations dont

nous vous avons dit les résultats. Elles sont d'autant plus probantes qu'elles ont été poursuivies dans un tout autre but, que l'étude du mécanisme de la contraction de la vessie. Il nous est donc permis d'affirmer que, pour chasser l'urine à l'extérieur, le fond de la vessie s'avance vers le col, jusqu'à ce qu'il s'y applique ; tandis que son sommet s'abaisse et son fond se soulève. L'effacement complet de la cavité est surtout accompli lorsque la paroi postérieure s'est appliquée contre l'antérieure.

C'est bien dans cette situation que nous voyons, à l'autopsie, la vessie qui si souvent s'est complètement vidée avant la mort. Si l'on veut nous permettre une comparaison qui n'est pas tout à fait exacte, parce qu'elle ne tient pas compte de la diminution du diamètre vertical par le soulèvement du bas-fond et l'abaissement du sommet, ce sont deux mains qui se juxtaposent l'une à l'autre en s'appliquant étroitement par leur face palmaire, ce n'est pas un poing qui se ferme *.

On croit cependant à la réalité de cette fermeture concentrique du globe vésical, on la représente par des dessins schématiques. Gela est purement théorique. Si la vessie revenait ainsi sur elle-même, comment expliquer la persistance du diamètre transversal dans l'état de vacuité, et ses faibles modifications, lorsque la vessie se distend? La constatation de ce fait est cependant aisée, vous la faites, pour ainsi dire, chaque fois que vous manœuvrez dans la vessie, elle a une importance très grande en clinique. Elle permet de comprendre et de prévoir la position de certains corps étrangers, elle nous indique le sens dans lequel nos recherches et nos manœuvres doivent être dirigées pour être à la fois rapides, fructueuses et inoffensives. On a souvent regretté de ne pas y voir pour manœuvrer dans la vessie. N'êtes-vous pas suffisamment éclairé lorsque vous savez

' Nous avons vérifié, en 1884, la réalité de cette disposition, avec le concours de l'un de nos internes, M. Tuffier, prosecteur de la Faculté. Sur neuf sujets examinés, elle a été constante. La paroi postéro-supérieure s'applique en effet sur l'antéro-inférieure. M. Sappey (Anat. descript., p. 371, t. IV) constate, avec sa précision habituelle, cette même disposition. « Dans l'état de vacuité, la surface interne de la vessie présente deux faces et trois bords. Les deux faces sont presque horizontales, triangulaires et appliqxiêes l'une à L'autre. » M. Paul Delbet, l'un de nos internes , dans le remarquable travail qu'il vient de consacrer à : Uanatomie chirurgicale de la vessie, aboutit aux mêmes conclusions (p. 26 et suiv.). Ses recherches ont porté sur 30 cadavres. Thèses de Paris, 1895.

exactement où aller et que vous pouvez sentir tous les points du parcours ?

Nous n'avons pas en ce moment à dire comment se fait la recherche et la préhension des corps étrangers introduits dans la vessie ; nous vous demandons la permission de vous renvoyer pour cela à la leçon que nous avons citée et à une autre plus récente1. Mais nous devons faire une remarque d'ordre général qui vous sera utile dans tous les cas, aussi bien pour les corps étrangers, auxquels nous venons de faire allusion, que pour les calculs.

Vous rencontrerez immédiatement en arrière du col les corps étrangers et les calculs, que leurs dimensions, leur consistance ou leur forme n'empêchent pas de se soumettre aux lois de l'accommodation vésicale. C'est, dans le sens du diamètre transversal, que vous devez faire vos recherches. Vous êtes là sur votre principal terrain de manœuvre.

Ce diamètre transversal que nous avons vu, pendant la distension, se rapprocher du méridien de la vessie, a, en réalité, son siège habituel près du col. Il ne peut en être autrement puisque le col est la partie fixe, et que les parties mobiles de la vessie se portent vers cette partie fixe, sous l'influence répétée des mictions. C'est pour cela que vous rencontrerez invariablement la pierre dès votre entrée dans la vessie. A moins que vous ne l'ayiez maladroitement trop remplie, qu'elle ne soit très déformée, que des contractions partielles ne dissimulent la pierre ou la maintiennent vers le sommet, comme il arrive souvent pour les pierres volumineuses, il en sera ainsi. C'est pour cela, enfin, que vos manœuvres les plus habituelles se font : « près du col, à l'une et l'autre extrémité du diamètre transversal, ou à son centre. »

Vous trouvez le plus souvent les calculs au-dessous du col, la pesanteur les y conduit ; mais ce sont les contractions de la vessie qui les maintiennent dans cette région. Il ne faut pas l'oublier : les corps que contient la vessie obéissent beaucoup plus aux lois physiologiques de sa contraction qu'aux lois physiques de la pesanteur. Il faut s'en souvenir au çommen-

1 F. Guyon, Quelques considérations sur l'extraction des corps étrangers de Vurèthre et de la vessie, Ann. gén. ui\, février 1895.

guyon. — Voies urinaires. II. 21

cernent comme à la fin des séances. Vous aurez beau soulever le siège, vous aurez beau chercher à remplir la vessie de liquide, à imprimer des secousses, c'est «près du col » que vous trouverez la pierre, c'est « près du col » que vous irez détruire ses derniers fragments. Sans doute, ils pourront se disséminer, et vous auriez grand tort de ne pas manœuvrer au fond de la vessie, quelquefois même à son sommet ; néanmoins, vous risquerez toujours une opération imparfaite et incomplète, si vous n'avez pas pour principal objectif les manœuvres qui se font autour et au contact du col « dans la direction du diamètre transversal ». C'est : le diamètre chirurgical de la vessie.