I. — Étude clinique et description des accès

Il se passe peu de jours sans que vous ayez l'occasion de constater l'existence d'accidents fébriles chez nos malades. Nous avons l'habitude, vous le savez, de les noter avec soin dans tous les cas et de consigner sur un tableau graphique les relevés quotidiens fournis par la température du matin et du soir.

Il suffit de jeter un simple coup d'œil sur ces tableaux pour s'assurer que la fièvre urineuse ne se présente pas à l'observation sous une seule et unique forme. Nous pourrions dire, s'il n'existait entre ces formes un lien absolument étroit de parenté, qu'il y a des fièvres urineuses et non une fièvre urineuse.

Tantôt, en effet, vous voyez se détacher sur le tracé un seul accès de fièvre dont le sommet fort élevé fixe de suite votre attention ; tantôt, au contraire, vous voyez, rapprochée sur une même feuille, une succession d'accès que séparent des intervalles plus ou moins grands, plus ou moins complets de défervescence. A côté de ces tracés, où un chiffre élevé de température est momentanément atteint, où se lit, en un mot, la constatation écrite de l'existence de grands accès, vous voyez sur d'autres tracés une ligne à peu près uniforme, avec de petites élévations thermométriques irrégulièrement disséminées, mais vous n'apercevez nulle part, s'élançant vers le haut du tableau, le fastigium d'un grand accès.

Il ne peut donc y avoir de doute pour tout observateur attentif : la fièvre urineuse ne se montre pas sous une seule forme, sa physionomie clinique n'est pas toujours la même.

L'observation permet de reconnaître que la fièvre urineuse se présente à l'observation sous deux aspects faciles à différencier. Nous décrirons donc deux formes de fièvre urineuse :

1° La forme aiguë ;

2° La forme lente ou chronique.

La forme aiguë présente elle-même deux types distincts :

Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, la fièvre paraît brusquement et disparaît complètement dans un temps très court ; après un ou deux accès, à allure plus ou moins vive, à forme

plus ou moins grave, mais à marche franche, la défcrvesccnce est accomplie.

Tantôt, au contraire, la fièvre est continue ou à peu près ; les accès, incomplets dans leur évolution, sont fréquents et répétés. On pourrait, à vrai dire, subdiviser ce groupe suivant que les accès n'existent que sous forme d'exacerbation d'un état fébrile permanent, ou qu'au contraire ils sont séparés les uns des autres par un calme à peu près complet. Mais ce serait multiplier les divisions sans aucun intérêt. La clinique nous montre parfois chez le même malade, et cela à quelques jours d'intervalle seulement, d'abord le type continu à exacerbations, puis, au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures d'un calme plus ou moins profond, une série d'accès successifs, précipités et presque subintrants.

Ce qu'il faut retenir c'est que, dans ces deux types, la forme aiguë est toujours caractérisée par de grands accès.

La forme chronique ou lente de la fièvre urineuse est, comme son nom l'indique, un état fébrile peu intense, mais permanent, sans arrêt, sans interruption, comme aussi sans grandes modifications d'un jour à l'autre. Cette forme peut succéder à la forme aiguë ; elle peut aussi ne constituer qu'un état plus ou moins transitoire, qui ne demande qu'une occasion pour passer à un des types aigus que nous vous avons signalés, ou pour aboutir à la forme la plus grave des accidents apyrétiques, c'est-à-dire à l'urémie.

En résumé, la fièvre urineuse se montre sous trois aspects cliniques distincts et qu'il convient d'étudier isolément :

Accès franc et intense, à évolution rapide, généralement unique {premier type de la forme aiguë) ;

Accès prolongés ou répétés, souvent intenses, avec ou sans rémissions {deuxième type de la forme aiguë) ;

Fièvre continue plus ou moins marquée, à durée indéterminée, avec ou sans accès intercurrents {forme chronique ou lente).

Accès franc. — Le malade couché au n° 22 de la salle des hommes vous présente un exemple des plus nets de l'accès urineux franc. Opéré le jeudi d'uréthrotomie interne, gardant la sonde à demeure jusqu'au vendredi soir, il était pris brusquement, samedi matin, vers les sept heures, au moment de son réveil, d'un léger frisson suivi bientôt d'une chaleur vive. Au

guyon. — Voies urinaires. II. £

EMPOISONNEMENT URINEUX

Çèvre urineuse. Forme aiguë, fftype

Urethrotomie interne

MAY 171ftl]

moment de la visite, c'est-à-dire trois heures après le début de la fièvre, vous avez pu le voir couvert d'une sueur abondante. Gomme je vous l'annonçai de suite à son lit, cet accès fut sans aucune conséquence. Voici, d'ailleurs, le relevé thermométrique (fig. 11): vendredi soir, 36,8; samedi, ascension brusque, d'un seul bond, de 37°, 4 à 40 degrés. Dès le dimanche matin, existe une défervescence considérable (38 degrés) qui est

complète dans la journée. Ainsi, vingtquatre heures ont suffi pour voir l'accès naître, grandir et s'éteindre entièrement.

Vous rencontrerez souvent des faits de ce genre. A la suite de très légers prodromes, tels que malaise presque imperceptible, ou réveil un peu pénible, plus souvent encore sans aucun signe avant-coureur appréciable, éclate tout à coup un frisson initial, que vont régulièrement suivre deux stades : l'un de chaleur, l'autre de sueur. Immédiatement et pendant le frisson lui-même, la température centrale présente une élévation considérable, 40, 41 degrés ; en vingt-quatre heures au plus, en quelques heures dans certains cas, la défervescence est complète, le thermomètre descend au-dessous de 37 degrés. Tout est rentré dans l'ordre et il ne reste plus qu'une lassitude, qu'une sensation de courbature à peine marquées chez quelques sujets, assez nettes chez d'autres.

Cette description rapide vous permet de saisir la physionomie de l'accès dont il nous faut maintenant étudier en détail les trois stades et les complications possibles.

Le frisson ouvre la scène. On ne le voit jamais manquer dans l'accès franc. Mais, si son existence est constante, sa durée et son intensité offrent, par contre, des différences nombreuses d'un sujet à un autre. Tantôt éphémère, il se montre à peine pendant quelques instants ; tantôt, au contraire, il persiste et se prolonge une demi-heure, une heure, et même, ainsi qu'on l'observe quelquefois, deux et trois heures. Il est presque toujours intense et il peut être des plus violents,

*0i> enlève h tonde i demeure.

FlG. 11.

s'accompagner de claquement de dents, de tremblement généralisé, qui ébranle le lit du malade et terrifie les assistants. On observe môme de la cyanose de la face, du refroidissement des extrémités, on voit, en un mot, le malade revêtir l'aspect du rigor le plus prononcé. Rappelez-vous, par exemple, l'état du n° 18, lundi matin, à l'heure de notre visite: agitation, anxiété extrême, faciès grippé, traits tirés, œil excavé, respiration pénible, extrémités froides, claquement des dents, frémissement général des membres. Rien ne manquait pour rendre le frisson et son cortège aussi effrayants que possible. Les cas extrêmes ne constituent heureusement que l'exception. Vous n'observerez, par contre, dans certains cas, qu'un sentiment de malaise plus ou moins prononcé, que cette horripilation connue sous le nom de chair de poule, que des frissons partiels se montrant en quelque sorte membre par membre.

Si nous insistons sur ces caractères divers du froid initial, c'est que la connaissance de ce premier stade vous permet, jusqu'à un certain point, de prévoir la marche ultérieure de l'accès. Plus le frisson est marqué, plus l'accès sera grave, et surtout plus sa durée sera longue.

Peu à peu la sensation du froid diminue et alterne avec des bouffées de chaleur : le stade de chaleur commence. Le faciès est. rouge et animé, les yeux sont brillants, la peau est sèche, aride, ardente, mais la respiration, devenue moins pénible, se fait d'une façon plus ample. L'anxiété et l'angoisse du malade ont légèrement diminué sans disparaître complètement, ainsi que le prouve son agitation perpétuelle à la recherche d'un peu de fraîcheur. Comme le frisson, la chaleur ardente peut n'avoir qu'une très courte durée, qu'une faible intensité, passer presque inaperçue, ou, au contraire, se montrer nettement avec les caractères que nous venons d'esquisser.

Son rôle est d'ailleurs essentiellement transitoire, elle prépare le troisième stade ou stade de sueur, auquel elle fait place sans ligne de démarcation précise.

La peau s'humecte peu à peu, devient moite en même temps que le calme renaît et que le malade accuse un sentiment de bien-être et de détente générale. Bientôt la sueur s'exagère, elle devient profuse et assez abondante pour ruisseler de toutes parts, pénétrer le linge, les draps, les couvertures et même les matelas.

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Et ne croyez pas, Messieurs, que nous fassions allusion à des cas rares ou que nous tracions une description exagérée. Nous donnons simplement l'exacte indication de l'un des caractères de l'accès urineux. Les sueurs profuses qui le terminent font partie intégrante de l'accès franc. On peut dire en toute vérité qu'elles sont un symptôme naturel et nécessaire. Elles laissent après elles un sentiment de fatigue souvent assez prononcé, mais elles ont du moins mis un terme absolu à tous les 'grands accidents, et surtout à cette angoisse extrême des premiers moments.

Pour que l'accès soit sans gravité, pour qu'il reste unique, il faut que les trois stades soient complets et proportionnels. S'il en est autrement, soyez assurés que la crise n'est pas finie. La défervescence ne sera pas complète, ou, si elle paraît franche, elle ne sera, que de courte durée; craignez d'avoir affaire non plus à l'accès franc unique, mais au deuxième type de la forme aiguë. C'est surtout lorsque le stade de froid s'est fait remarquer par une longueur ou une intensité tout à fait disproportionnée avec la chaleur et les sueurs que vous devez porter ce pronostic réservé. Plus le frisson aura été manifeste, plus les sueurs devront être profuses, pour ne pas dire excessives, avant que l'accès soit jugé.

Tel est l'accès urineux franc dans sa forme la plus simple. Mais il peut aussi présenter certaines complications. C'est ainsi que vous rencontrerez parfois des troubles divers : nerveux, digestifs, de la respiration, de la circulation.

Le délire mérite d'être placé au premier rang de ces accidents, moins toutefois par sa fréquence, que par les craintes qu'il inspire aussi bien aux personnes qui entourent le malade qu'au médecin lui-même, lorsqu'il n'est pas familiarisé avec ce symptôme morbide. Tantôt vague (sorte de subdelirium), tantôt plus ou moins violent, le délire n'apparaît pas également pendant tous les stades. C'est presque exclusivement pendant le frisson qu'on le voit commencer, plus rarement il débute pendant la période de chaleur, et presque jamais pendant la sueur. Quelle est sa cause ? faut-il le rattacher à l'intoxication ou à l'infection ? Faut-il l'attribuer en partie à l'effroi du malade pris tout à coup d'un accès fébrile intense? Peut-être l'une et l'autre de ces hypothèses sont-elles vraies. Quoi qu'il en

FORME AÏGUE DE LA. FIEVRE URINIXSK ô'.\

soit, et c'est là le fait vraiment important, ces délires ne sont pas graves et ils sont rares. Le pronostic n'est en rien modifié, pourvu que les stades évoluent d'une façon régulière et que le délire aille, lui aussi, s'atténuant et disparaissant avec L'accès.

Les troubles digestifs sont constants ou à peu près, et, à ce titre, nous aurions pu les décrire avec l'accès. Quelques-uns, toutefois, constituent une véritable complication. Nous avons préféré les réunir dans une description générale qui permette d'en mieux saisir les degrés successifs, depuis l'état pâteux delà bouche jusqu'aux fuliginosités ; depuis la nausée à peine appréciable jusqu'aux vomissements incoercibles ; depuis quelques selles liquides jusqu'à la diarrhée abondante et à la diarrhée tenace et rebelle. •

Toujours vous trouvez, et pendant la fièvre et pendant les jours qui suivent, la langue large et recouverte d'un enduit pultacé. Elle peut d'ailleurs, tout en conservant ce caractère saburral, être plus ou moins sèche. Ce dernier point surtout mérite toute votre attention. L'accès sera d'autant plus sérieux, le pronostic d'autant plus réservé que la langue sera moins humide ; lorsque le symptôme sécheresse est très accusé, il permet de prévoir une défervescence difficile ou môme incomplète, l'imminence du deuxième type aigu.

Si vous recherchez l'état de la salive, vous la trouvez généralement acide et môme très acide. Cette altération du liquide salivaire n'est pas, comme vous le savez, spéciale à la fièvre urineuse ; on l'observe dans bien d'autres affections, soit locales, soit générales. Elle n'est pas moins importante à connaître, car cette acidité nous sert de guide pour établir certaines indications ; l'acidité buccale nous donne aussi la clef d'une complication fréquente chez les malades atteints de fièvre urinaire, c'est-à-dire « du muguet ». Nous aurons à y revenir plus loin, car c'est surtout dans le second type de la forme aiguë et dans la forme chronique qu'on voit se développer cette stomatite parasitaire. Mais nous tenons à vous signaler, dès à présent, et sa cause immédiate et aussi so?i peu d'importance dans les cas qui nous occupent. Le muguet, chez un urinaire, n'a pas la gravité pronostique que vous êtes habitués à lui voir attribuer chez d'autres malades.

La bouche est pâteuse et amère, il existe quelques nausées

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suivies presque toujours de vomissements tantôt bilieux, tantôt alimentaires, parfois simplement glaireux. On n'en compte qu'un ou deux en général. Chez certains malades, cependant, ces vomissements semblent constituer une véritable crise: ils sont alors fréquents, répétés et se prolongent pendant trentesix, quarante-huit heures et plus, après la défervescence même la plus complète.

Non moins que l'estomac, l'intestin est, lui aussi, le siège d'un travail d'élimination, travail révélé par une diarrhée abondante et fétide; elle peut, comme les vomissements, n'être que passagère ou persister plus ou moins longtemps, ainsi que vous avez pu l'observer chez notre n° 6.

Bien qu'atteint d'une façon moins évidente, l'appareil respiratoire est plus ou moins profondément troublé. L'oppression signalée à propos des symptômes peut être portée jusqu'à la dyspnée. Ici se place une remarque intéressante : ce n'est pas seulement du manque d'air que se plaignent les malades, mais bien d'une pesanteur sternale ; il leur semble qu'ils ne peuvent soulever leur thorax. C'est la dyspnée des urémiques, car ce symptôme ne s'accompagne pas de phénomènes stéthoscopiques capables de l'expliquer.

Du côté de la circulation, il y a aussi des modifications, et nous n'entendons pas seulement parler ici de l'accélération du pouls (qui, du reste, soit dit en passant, n'est que rarement excessive), mais bien de certains phénomènes particuliers observés chez un grand nombre de malades.

A plusieurs reprises, nous avons attiré votre attention sur les nos 18 et 23 delà salle des hommes; nous vous avons invités à tâter le pouls, à ausculter le cœur, et vous avez pu constater avec nous une irrégularité vraiment effrayante dans le rythme cardiaque, sans qu'il existe cependant aucun souffle anormal au niveau des orifices. Ces deux malades sont, il est vrai, atteints du deuxième type de la forme aiguë. Nous vous les avons principalement signalés parce que, chez eux, le trouble circulatoire présente une très grande intensité. Mais vous observerez très habituellement des irrégularités et des intermittences du pouls dans les accès les plus francs du premier type.

Le degré et le nombre des irrégularités paraissent être en rapport avec l'intensité même de l'empoisonnement urineux.-

FORME AIGUË DE LA FIKVRB URINEUSK 55

Vous les verrez diminuer avec l'accès, mais la plupart du temps elles persistent encore après la défervescence et peuvent être observées pendant plusieurs jours. L'irrégularité du pouls peut môme être constatée avant l'accès chez des malades mal disposés, mal en train, qui cependant n'ont pas de fièvre. Ce symptôme a, dans ces circonstances, une véritable valeur et peut être considéré comme l'indice de l'imminence d'un empoisonnement urineux aigu, c'est-à-dire la fièvre à grand accès. Nous avons pu nous assurer plusieurs fois, et dernièrement encore chez l'un de nos confrères, que nous opérions de la pierre par la lithotritie et que nous avons souvent revu depuis, que les irrégularités du pouls, si nettement constatées par lui-môme pendant l'accès, n'existent pas dans la santé normale. Elles n'avaient pas préexisté à la maladie urineuse et n'ont pas persisté après la guérison1.

Chez les cardiaques, l'accès de fièvre est l'occasion de l'apparition des irrégularités ou détermine leur exagération. Nous avons opéré dernièrement un malade atteint de lésion mitrale qui n'avait aucune irrégularité et qui en présenta à un haut degré avant et pendant deux accès successifs. Après la cessation des accès, le pouls est revenu à sa régularité habituelle. Chez ce malade, que nous avons observé avec notre ami, le professeur Potain, l'irrégularité du pouls annonça deux ou trois jours à l'avance les accès fébriles.

Ces faits ne sont pas sans analogie avec ce qui s'observe dans certains cas d'empoisonnement. Ils témoignent évidemment d'une brusque rupture de l'équilibre cardiaque contemporaine de l'accès de fièvre. Faut-il en chercher l'explication dans un excès de tonicité et de résistance des capillaires directement provoqué par l'influence excitante d'un sang mal dépuré ? Nous serions tenté d'admettre cette explication, puisqu'il ne s'agit que d'un phénomène transitoire en rapport évident avec l'accès de fièvre.

Nous savons, il est vrai, que l'hypertrophie cardiaque complique souvent la néphrite interstitielle. Mais l'auscultation fournit alors le témoignage de la lésion en faisant constater, d'une manière persistante, une modification de la circulation

1 Le malade n° 18 quittait le service un mois après cette leçon, parfaitement guéri de ses accidents urineux. Le pouls avait repris sa régularité ordinaire.

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cardiaque. Le bruit de galop *, découvert par le professeur Potain, est le signe précieux et nouveau qui se lie à l'hypertrophie cardiaque de la néphrite interstitielle. Grâce à ce signe, le clinicien peut être mis sur la voie du diagnostic de l'affection rénale et la reconnaître lorsqu'aucun autre symptôme n'attire encore l'attention de ce côté.

En terminant cet exposé des complications de l'accès franc, il est bon de vous rappeler ce que nous avons eu déjà l'occasion de vous dire pour chacune d'elles : leur durée est passagère, leur pronostic peu grave, et, si elles survivent à la fièvre, ce n'est que pour un temps plus ou moins court.

Deuxième type de la forme aiguë. — Tel est l'accès urineux franc, accès dont la disparition rapide laisse le malade bien portant ou souffrant seulement d'un malaise vague, d'une céphalalgie légère ou de quelques troubles digestifs. Tout autre se montre le deuxième type de la fièvre urineuse aiguë, caractérisé, comme nous vous l'avons dit, soit par des accès isolés, mais répétés, soit par un état fébrile constant avec exacerbations plus ou moins fréquentes. Le tracé thermométrique que nous mettons sous vos yeux [fig. 12) vous donne un exemple de ces cas nombreux où l'état fébrile est constant. C'est celui d'une malade dont nous vous avons montré les pièces pathologiques dans une de nos dernières leçons, et qui a succombé à une cystite avec pyélo-néphrite aiguë. Depuis le jour de l'entrée jusqu'à celui de la mort, la température est.restée élevée; jamais elle ne s'est montrée inférieure à 38 degrés. A part cette élévation constante, le tracé est, à première vue, des plus

1 On entend à la région précordiale, au lieu du tic-tac normal, un triple bruit qui présente un rythme particulier. Les deux bruits normaux continuent à se faire entendre avec leurs caractères distinctifs, et souvent sans changement appréciable dans leur intensité et dans leur timbre ; mais le bruit systolique est immédiatement précédé par un bruit surajouté. La succession, sans intervalle appréciable, de ces deux bruits sourds, suivis après le petit silence par le second bruit normal plus clair, reproduit assez exactement le rythme du galop du cheval ; c'est ce qui a servi à le désigner.

Le bruit surajouté peut présenter des modifications portant soit sur le moment où il se produit (s'éloignant plus ou moins du premier bruit), soit sur son intensité (tantôt indistinct et traîné, tantôt des plus nets).

C'est dans les cas simples, où les bruits normaux ont conservé toute leur netteté et où aucun bruit de souffle ne vient compliquer la situation, que le bruit de galop présente son type le plus parfait. (D'un phénomène stéthoscopique propre à certaines formes d'hypertrophie simple du cœur. Exchaquet. Thèse de Paris, 1875.

variés : tantôt une exaccrbation, tantôt une défervescence commençante ; si l'on regarde avec plus de soin, il est facile de reconnaître que chaque grande poussée d'augment n'est, en réalité, qu'un accès greffé sur un état fébrile déjà existant et que la malade succombe au cours d'un accès intense à évolution rapide. Nous avons choisi ce tracé parmi beaucoup d'autres, parce qu'il représente un cas de fièvre urineuse chez la femme. Gela nous donne, une fois pour toutes, l'occasion de vous dire qu'il n'y a, au point de vue de l'empoisonnement urineux, aucune différence entre la femme et l'homme. Chez la

eièvre urineuse. forme sigue,

Pyelo- néphrite constatée 3 r à

Second type, utopsie .

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