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Fig. 12.

femme, vous rencontrerez la même physionomie clinique dans l'évolution du symptôme fièvre, la même impressionnabilité du sujet, la même facilité et la même intensité dans la production des accès.

Mais laissons ces faits particuliers pour aborder la description générale, description qui peut, à vrai dire, se résumer en deux mots : accès incomplets, stades mal proportionnés.

Le frisson est intense et de longue durée. Il prédomine d'une façon manifeste. Le stade de chaleur se fait attendre. Le malade, qu'il soit abandonné aux simples efforts de l'organisme ou entouré de tous les soins nécessaires, ne se réchauffe que difficilement et d'une façon imparfaite. Quant à la sueur, c'est à peine si elle se montre; parfois même, elle se limite à certains points du corps et reste partielle ; le malade, que l'on a grand'peine à réchauffer, reste brûlant et agité.

Il est trop facile de saisir les différences qui distinguent du type franc un pareil accès pour que nous insistions beaucoup.

EMPOISONNEMENT URINEUX

Nous désirons cependant attirer votre attention sur une des particularités du symptôme fièvre.

Vous voyez par la lecture des tableaux que l'élévation de température n'offre pas dans les grands accès du second type de caractère particulier. Le fastigium n'est pas plus élevé que dans les accès simples du premier type. Il s'arrête à 40 degrés, oscille entre 40 degrés et 41 degrés. Vous le voyez, il est vrai, à 41°, 6 dans ce tracé {fig. 13), emprunté à l'excellente thèse 4

Fièvre ur/neuse. Forme aiguë. Second type. Lithotriti è.-

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Fig. 13.

d'un de nos internes, M. Malherbe (de Nantes). Ce chiffre est le plus élevé de tous ceux qu'il nous a été permis de constater dans les grands accès de fièvre. Le malade en question, qui était soumis à la lithotritie, n'en guérit pas moins. Gela ne veut pas dire qu'une semblable élévation de température ne soit pas un symptôme de haute gravité; mais ce que nous tenons à affirmer, c'est que vous ne sauriez baser d'une façon absolue votre pronostic sur la seule donnée thermométrique. Car, nous le répétons, dans les grands accès du second type, c'est-à-dire dans la forme grave de la fièvre urineuse : l'élévation exagérée de la température ne s'observe pas plus fréquemment que dans les accès du premier type.

Les complications que le deuxième type va bientôt entraîner à sa suite se font, au contraire, remarquer par leur constance et

1 Albert Malherbe, La Fièvre da?is les maladies des voies uri7iaires. Paris, 1872.

par leur caractère grave. Il s'agit, il est vrai, des accidents déjà signalés à propos du premier type, mais ils sont plus habituels et plus nettement accusés.

C'est encore l'appareil digestif qui mérite le plus de fixer l'attention. La langue devient rapidement rouge et sèche. La rougeur est vive ; la salive est épaisse, rare, et souvent ce n'est qu'à grand'peine que vous parviendrez à humecter un papier de tournesol qui vous révélera son extrême acidité. Si les phénomènes s'aggravent, la langue n'est plus seulement rouge et sèche, elle se couvre de fuliginosités, devient noirâtre, écailleuse et pour ainsi dire cornée. Cet état particulièrement grave ne se montre qu'après quelques jours de durée. Il n'en est pas de même de la rougeur et de la sécheresse, qui souvent s'établissent du jour au lendemain.

Le muguet apparaît avec la même rapidité. On l'observe sur la langue , sur la face interne des joues , mais surtout sur le voile du palais et sur le pharynx. La couche du muguet qui recouvre le voile du palais et le pharynx est si complète qu'elle s'enlève par plaques. On croirait avoir sous les yeux une pharyngite exsudative. Si l'on examine la bouche tout entière le jour même de l'accès, on constate non seulement la rougeur de la langue, mais la rougeur souvent très prononcée du voile du palais et du pharynx. Bon nombre de malades se plaignent, dès le premier jour, du mal de gorge ; il en est même qui se consolent de leur état en attribuant à un refroidissement et à une simple angine les accidents auxquels ils sont en proie. La constatation de ces phénomènes est, à tous les points de vue, importante. Elle fournit l'occasion de remplir les indications locales qu'exigent ces lésions, et, pour le dire en passant, ce sont les gargarismes, les lavages ou collutoires alcalins qui conviennent le mieux.

La prompte apparition de ce cortège de symptômes buccaux et pharyngiens a une réelle valeur sémiologique. Il est, en effet, habituel que, dans ces circonstances, l'état fébrile persiste, que le deuxième type s'établisse. La rapidité d'apparition et l'intensité des symptômes locaux peuvent faire prévoir ce que sera la durée de l'état général.

Nous n'avons pas dit quelle serait sa gravité. En effet, la valeur sémiologique du muguet, au point de vue du pronostic,

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reste clans ces cas ce qu'elle est toujours dans les affections des voies urinaires, c'est-à-dire indifférente. Le muguet n'est jamais chez nos malades l'indication d'un danger imminent, c'est seulement l'indice d'un état sérieux, indice qui ne permet en rien de préjuger du degré de la maladie.

Les vomissements et la diarrhée s'observent aussi et révèlent également un caractère particulier de durée et d'intensité. Ces troubles de l'appareil digestif ne se montrent pas dans tous les cas d'une façon régulière. Ils cessent et reprennent avec plus ou moins de force. Ils peuvent être tellement fréquents qu'ils donnent à la fièvre urineuse un caractère particulier en prenant rang de symptôme dominant. Ce sont ces cas que l'on a désignés sous l'épithète de cholérifo raies. Il ne s'agit pas cependant d'un type particulier, mais seulement de la prédominance et de l'exagération d'un accident habituel à la maladie.

Les phénomènes nerveux ne diffèrent pas sensiblement de ceux que nous vous avons indiqués à propos des accès francs. On a, il est vrai, noté des accidents cérébraux à forme soporeuse, que nous avons observés parmi les symptômes terminaux d'accidents urinaires graves, tels que ceux que provoque, par exemple, la rétention d'urine. Mais nous sommes souvent, dans ces cas, bien loin des grands accès, et nous ne croyons pas, si nous nous en fions à notre observation, que les accidents auxquels nous faisons allusion soient une complication fréquente des accès urineux.

Les troubles de la respiration et de la circulation méritent, au contraire, de retenir votre attention. Il n'est pas habituel, de constater, au cours des accès, de lésions cardiaques. Lorsqu'elles sont notées, elles étaient préexistantes, et l'accès ne détermine de ce côté aucun accident aigu, comme il arrive pour d'autres infections. Mais les troubles cardio-pulmonaires, dont l'expression symptomatique se trouve dans la constatation des irrégularités de la circulation, dans l'oppression souvent très prononcée dont se plaignent les malades, peuvent être le témoignage de véritables lésions de l'appareil de la respiration. Il est assez fréquent au cours des accès aigus du second type, de constater des complications pulmonaires. La congestion des bases avec râles abondants et pénétration fort imparfaite de l'air dans les vésicules, ou même de véritables

pneumonies sont observées; on doit donc en prévoir et en craindre la production et surveiller en conséquence L'état fonctionnel de la poitrine. Leur apparition a une très grande valeur pour le pronostic; c'est un indice certain de gravité. Vous y attacherez d'autant plus d'importance que vous constaterez en même temps la rougeur et la sécheresse de la langue. La fièvre mineuse a souvent, nous vous le disons, une très longue durée et se termine néanmoins d'une manière favorable. L'état de l'appareil pulmonaire et digestif est le « critérium », qui permet dans les cas où les accès se répètent, d'établir un pronostic.

Pour terminer cette revue des complications viscérales, nous avons à vous parler des symptômes observés du côté des reins.

Les reins peuvent témoigner directement de leur état morbide par les troubles de leur sécrétion et par la douleur spontanée ou provoquée. Nous vous avons déjà montré (T. I, p. 622) que la quantité d'urine sécrétée diminuait très sensiblement sous l'influence de la fièvre. Mais nous vous avons fait observer que cette diminution dans la sécrétion ne préexistait pas à la fièvre, et que, presque aussitôt après la cessation des accès, la quantité habituelle d'urine était de nouveau sécrétée. Il faut même remarquer que, dans beaucoup de cas, la quantité antérieure d'urine était notablement augmentée et qu'elle revient à son chiffre anormal après l'accès.

L'analyse des urines ne nous a rien appris. Elles ne deviennent jamais albumineuses sous l'influence de l'accès ; leurs éléments constituants ne sont proportionnellement modifiés que parce que la quantité d'eau diminue; il n'y a ni sang ni tubuli. Des recherches fréquemment renouvelées nous permettent d'être très affirmatif à cet égard. Nous opposerons volontiers à la constatation des symptômes urineux tirés de l'odeur des sécrétions, de l'odeur de la respiration, la très juste réflexion de M. Malherbe : les malades sentent l'urine parce que pendant l'accès ils pissent au lit, ou du moins laissent toujours échapper dans leur linge ou clans leurs draps une certaine quantité d'urine. Il est un certain nombre d'entre eux qui ont, en effet, des envies fréquentes et vives, n'aboutissant qu'à l'expulsion de quelques gouttes d'urine; le plus grand nombre n'a pas, il est vrai, d'envies fréquentes ; mais les uns et les

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autres, obligés d'uriner sous leurs draps, ne sauraient se préserver des souillures.

Nous avons chez presque tous nos malades soigneusement recherché la « douleur rénale » des deux côtés. La douleur spontanée est rare, mais cependant très accusée dans quelques cas ; le malade vous en prévient sans être interrogé. La douleur provoquée est loin d'être constante ; on la rencontre à peine dans un tiers des cas. Telle est, du moins, l'impression qui nous est restée de ces faits. Nous ne saurions donner un chiffre précis, faute d'avoir à ce sujet fait un relevé statistique, mais nous avons tout lieu de croire que la proportion de un tiers ou de moitié des cas est l'expression vraie et plutôt exagérée de l'observation clinique.

La douleur rénale n'a donc pas l'importance qui lui a été, bien à tort, si longtemps attribuée, et ce n'est pas non plus, par des modifications appréciables de la qualité ou de la quantité des urines, que nous pouvons être renseignés sur la genèse ou sur la gravité des accès urineux. Nous le verrons cependant, la fonction des reins est mise en cause dans l'infection, et il dépend beaucoup de l'état de leur tissu, que ses effets se manifestent et que ses conséquences s'affirment.

D'autres complications nous restent encore à examiner. Elles sont beaucoup moins fréquentes que les précédentes; mais, par contre, elles sont l'apanage presque exclusif du deuxième type de la forme aiguë; c'est dire qu'elles ne se montrent guère qu'à l'occasion de grands accès répétés ; on les a cependant observées quelquefois aussi dans la forme chronique. Elles ont pour siège la peau, le tissu cellulaire souscutané, le plein des membres, les articulations. Elles ont pour caractères : des éruptions, des indurations phlegmoneuses circonscrites et douloureuses, des douleurs vives sans gonflement ni œdème, des suppurations dans le tissu cellulaire des membres, dans l'épaisseur des muscles, dans les articulations et enfin dans la parotide.

Elles ont pu, au premier abord, paraître extraordinaires. Voir le genou suppurer après un cathétérisme était assez inattendu. On comprend donc que ces faits aient pu longtemps passer inaperçus. Lorsque mon illustre maître Velpeau et, après lui, Giviale ont signalé leur étroite solidarité avec la fièvre urineuse,

l'attention fut vivement frappée. Depuis, les Cuits se sont multipliés, parce qu'on les a presque tous recueillis et publiés ; mais en réalité ils sont extrêmement rares.

Nous n'avons pas, pour notre part, observé iï éruptions consécutives à la fièvre mineuse si ce n'est, et bien exceptionnellement, l'herpès des lèvres. Mais Giviale a signalé une éruption qui devient rapidement pustuleuse. Il l'attribue à la diaphorèse abondante; s'il en était ainsi, elle serait presque constamment rencontrée. Nous sommes plutôt disposé à y voir une manifestation de môme ordre que celles qui ont le tissu cellulaire et la profondeur des membres pour théâtre1.

Les induratiojis p/ilegmoneuses du tissu cellulaire souscutané s'observent assez fréquemment. Le malade se plaint de souffrir dans une région déterminée, et l'examen fait reconnaître un point ou des points indurés, irrégulièrement circonscrits. La peau est peu colorée, les limites de l'induration sont indécises. Nous les avons surtout rencontrées aux membres supérieurs, une fois même au niveau de la branche horizontale de la mâchoire, sans qu'il fût possible d'accuser la parotide. Il est rare qu'elles suppurent ; c'est donc par résolution qu'elles disparaissent ordinairement. Ce n'est pas seulement chez les urinaires qu'elles ont été observées ; pendant que nous dirigions le service de la Maternité, nous les avions vues chez quelques accouchées, atteintes d'accidents puerpéraux graves.

Ces accouchées avaient, d'ailleurs, guéri, et chez elles également la suppuration avait été exceptionnelle.

Les douleurs vives qui se montrentdans le plein des membres se rencontrent également dans un certain nombre de cas. Ces douleurs sont vives, souvent très pénibles, quelquefois très intenses, le poids des couvertures est difficile à supporter, la pression est douloureuse. Il n'y a cependant ni empâtement, ni rougeur. Les malades disent qu'ils ont des rhumatismes. Ces douleurs sont d'ailleurs observées également au niveau des articulations. Contrairement à ce que nous venons de dire pour les petites indurations du tissu cellulaire qui affectent surtout les membres supérieurs, c'est aux membres inférieurs que nous avons rencontré ces douleurs, ordinaire-

1 J'ai observé, en 1892 et en 1894, chez deux malades amenés dans mes salles en état d'infection grave, une éruption « purpura » généralisée.

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ment au niveau du mollet. Nous avons vu, chez un malade, les deux membres se prendre successivement. Ces douleurs peuvent se montrer dans des cas de gravité extrême, qui se terminent rapidement par la mort; mais elles s'observent tout aussi bien dans des cas de gravité moyenne suivis de guérison très complète. Nous avons récemment encore observé cette complication chez deux opérés de lithotritie, dont l'état général et local ne laisse actuellement rien à désirer.

Les faits que nous venons de signaler ont été peu étudiés ; les suppurations du plein des membres, des muscles et des articulations ont, au contraire, été souvent décrites. Il est naturel qu'ils aient plus attiré l'attention.

M. Malherbe a donné, d'après Marx, l'énumération par ordre de fréquence des régions où les abcès du tissu cellulaire, des muscles et des articulations ont été observés. Pour les premiers (tissu cellulaire et muscles), ce sont : les muscles de la jambe, de la cuisse, de la région fessière, de l'hypogastre, de l'avantbras, du bras, de la région précordiale. On trouve un cas de phlegmon de la fosse iliaque et un autre d'abcès rétro-pharyngien.

Pour les jointures on a noté : le genou, l'épaule, le cou-depied. Dans un cas, Velpeau dut ouvrir les deux articulations tibio-tarsiennes qui étaient pleines de pus. Le malade guérit néanmoins, mais il eut, bien entendu, une double ankylose.

La terminaison fâcheuse n'est pas constante, en effet ; la résolution peut même être obtenue.

Sur 26 faits de cette nature, Civiale a obtenu 41 giiérisons définitives. Dans 2 cas, on a ignoré le sort des malades qui avaient quitté l'hôpital en mauvais état. Dans 13 cas, la mort est survenue.

Nous n'avons jamais rencontré, pour notre part, de phlegmasie articulaire1. Nous n'avons observé que 3 abcès du tissu cellulaire et un seul abcès sous-musculaire ; les 4 malades ont guéri. Les 3 abcès du tissu cellulaire occupaient : l'un, la paroi abdominale antérieure, le pus était fétide; l'autre, la face antérieure de la cuisse (obs. X du mém. de Malherbe); le troisième,

1 Depuis 1881, nous n'avons observé qu'un seul cas d'arthrite suppurée du genou chez un urinaire. Depuis 1885, c'est-à-dire depuis la publication de la seconde édition, nous n'en avons plus rencontré. Nous avons cependant observé un bien grand nombre d'infections urinaires avant l'ère antiseptique.

observé en 1893, occupait aussi la face antérieure et supérieure de la cuisse; ta suppuration se fit longtemps attendre et fut très abondante ; la guérison fut rapide. Le seul malade chez lequel nous avons observé un abcès profond a été observé en 1876. L'abcès occupait la fosse iliaque externe; il était sous le grand fessier. Le malade était un lithotritié. Il a facilement guéri par le drainage1.

De ces phlegmons et suppurations divers nous devons rapprocher les parotidites, tout en vous faisant remarquer qu'elles n'empruntent aucun caractère particulier à leur origine urineuse. Elles apparaissent dans les mêmes conditions que celles que vous avez coutume de rencontrer dans les maladies graves. C'est donc un symptôme des plus alarmants et qui, le plus souvent, ne se montre que dans les dernières périodes de la maladie.

Les diverses manifestations que nous venons de passer en revue peuvent-elles servir à caractériser une forme particulière de la fièvre urineuse, forme pyohémique. Nous ne pouvons accepter une semblable distinction.

Les suppurations ou les menaces de suppurations dans l'épaisseur des membres, dans les parois du tronc et dans le tissu cellulaire ne sont que l'une des complications de la fièvre urineuse et, en particulier, du second type de la forme aiguë. Elles témoignent d'une association microbienne, mais elles ne sauraient caractériser une forme particulière d'infection urineuse. Il y a chez les urinaires, même chez ceux qui ne sont pas soumis à des opérations, quelques cas d'infection purulente franche. La pyohémie diffère absolument, par ses manifestations et sa terminaison, des infections urineuses compliquées de suppurations.

La fièvre urineuse est une, malgré la différence de ses formes.

Aussi, ne nous avez-vous pas entendu donner place à une

1 Nous n'avons observé qu'un nouveau cas de suppuration infra-musculaire dans la fosse sous-épineuse. Il s'agissait d'un jeune étudiant en droit qui s'était cathétérisé lui-même et s'était blessé le canal. Ce malade, que nous avons soigné avec notre ancien interne et distingué collègue, M. Kirmisson, est mort rapidement. — Je viens d'observer, en 1894 et en 1895, deux nouveaux cas d'abcès chez deux prostatiques infectés avant leur entrée. Chez le premier, qui est l'un de ceux qui eurent une éruption de purpura généralisé, les abcès se formèrent à droite et à gauche dans les bourses séreuses rétro-olécràniennes. Ce malade mourut. Chez le second qui a très bien guéri, la collection se fit dans l'épaisseur du deltoïde. Dans les deux cas l'on constata dans le pus, des staphylocoques et des streptocoques. Ces mêmes organismes existaient en grand nombre dans les urines ainsi que le coli-bacille.

guyon. — Voies urinaires. II. o

EMPOISONNEMENT UKINEUX

Fièvre uni n eu se. forme eîgue , /ertype.

forme pernicieuse, souvent invoquée cependant pour expliquer les accidents urineux rapidement mortels. Il est, en effet, des malades qui succombent pendant un accès urineux, soit sous l'influence de l'exagération de l'un des stades, soit par le fait de complications. Mais ces accès foudroyants sont rares. Souvent il arrive, dans ceux que l'on observe, de constater que ce qui peut le mieux expliquer la rapidité de la terminaison funeste et faire comprendre son caractère pernicieux, c'est « l'intensité des lésions ». Que ces lésions soient spontanées, préexistantes à un acte chirurgical régulier, comme il arrive

chez des urinaires à lésions multiples, anciennes et déjà fort avancées dans leur évolution ; qu'elles soient, au contraire, dues à un traumatisme accidentel ou chirurgical trop intense, leur influence est manifeste.

Quelle est la durée, quelle est la terminais on de la fièvre urineuse dans les deux types aigus que nous venons d'étudier? Pour répondre à cette double question, nous avons dépouillé avec soin nos observations.

Pour le premier type, la durée est à peu près constante. Sur 32 cas, nous voyons l'accès se terminer : quinze fois dans les vingt-quatre heures, onze fois dans les deux jours, et six foi& seulement se prolonger jusqu'au troisième. Encore faut-il ajouter que, des 15 cas portés comme durant une journée, 7 sont, en réalité, terminés dans un temps plus court : les uns en dix-huit heures, les autres en douze heures, quelques-uns même en six heures comme le tracé (fig. 14) vous en montre un exemple remarquable.

Vous le voyez, on observe des accès francs de très courte durée, quelle qu'en soit d'ailleurs l'intensité. Nous pouvons même ajouter que les accès les plus violents sont parfois les plus éphémères.

Pour le deuxième type, la durée est très variable. On ne

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Accès franc commencé ê 8 du matin, et presque terminé à 1 neure.

Fig. 14.

saurait déduire une moyenne réelle et sérieuse de la comparaison des observations: c'est cinq, huit, quinze, vingt jours et davantage. Il est cependant exceptionnel de la voir dépasser ce temps.

La mort est assez fréquente dans le second type de la forme aiguë, tandis qu'elle est rare et môme absolument exceptionnelle dans le premier. Dans le second type, laguérison s'observe malgré la très longue prolongation des accès.

Si la terminaison de la fièvre urineusc aiguë doit être favorable, la défervescence se montre ; mais ici encore s'observent des différences fondamentales entre les deux types [fig. 15).

Fièvre urineuse Forme aigue Les deux types alternent

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