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+ Cat/teterisme préparait ►+ ueàncçs c/e lilhotntie

Fig. 15.

Tandis que, dans le premier, elle est rapide, ne mettant que quelques heures, deux jours au plus, pour ramener la température à la normale ; dans le second, au contraire, la défervescence est lente et progressive. Ce n'est qu'après des oscillations qui peuvent durer plusieurs jours que vous verrez une défervescence véritable. Le matin, la température est presque arrivée au degré normal ; le soir, vous constatez une ascension de 1 à 2 degrés, de 1 degré, de quelques dixièmes de degré.

La persistance de cette défervescence incomplète, de cet état fébrile, léger, mais permanent, caractérise la forme chronique, qui, vous le savez, peut être la conséquence de la forme aiguë.

La défervescence n'est, d'ailleurs, tout à fait sincère, s'il est possible d'employer cette expression, que lorsque la température est non seulement revenue au chiffre initial et normal, que nous représenterons, par exemple, par le chiffre

EMPOISONNEMENT URINEUX

Pre

Seconde défervescence au-dessous de.37.'. Guérison

37 degrés, mais lorsqu'elle s'est abaissée et qu'elle est restée abaissée de deux à trois dixièmes au dessous. Vous verrez, en effet, en lisant les tableaux de température, que, dans tous les cas où l'accès ne doit pas se reproduire, le tracé se maintient entre 36 degrés et 37 degrés, et très près de 37 degrés en général, avec de très petites oscillations vespérines de un ou deux dixièmes de degré, et cela pendant un, deux et trois jours. Le tracé {fig. 16) vous montre une première défervescence à 38 degrés, bientôt suivie d'un second accès avec une défervescence au-dessous de 37 degrés, qui fut définitive après

d'insignifiantes oscillations.

Fièvre urineuse. Forme ajgue. Premier iypB. Vrm<a vrwP7 an ronfrairp

•emière défervescence à 38° ïu/v/edwnMvf/ accès. VOUS VO^eZ, dU LU11L1 cUi C,

sur le tracé {fig. 15), des défervescences le plus souvent imparfaites, bientôt suivies d'accès intenses sous la première influence provocatrice ; il s'agissait, dans ce cas, de séances delithotritie. Le malade guérit cependant, mais eut pendant le cours de son traitement une succession d'accès ; ils furent en quelque sorte mixtes, mais se rapportent en définitive beaucoup plus au second type de la forme aiguë qu'à son premier type si franc dans l'accès, si sincère dans la défervescence.

La température, dans les cas mortels, n'est pas constante. Vous voyez que quelques malades meurent en plein accès de chaleur morbide après une ascension continue et progressive {fig. 17) ; d'autres, au contraire, après une défervescence qui fait tomber le thermomètre à 37 degrés et même un peu au dessous [fig. 20).

Au point de vue du pronostic, la température fournit des éléments de jugement d'une incontestable valeur. Ils n'ont cependant rien d'absolu.

La constatation la plus exacte de la température d'un premier accès, quel que soit d'ailleurs son chiffre, ne saurait permettre d'établir hâtivement le pronostic.

Fig. 16.

fièvre urineuse . forme aiguë. Second type Calcul vésical ancien .

La lecture attentive d'un grand nombre de tableaux vous mettra en garde contre toute tendance aux jugements prématurés. Les spécimens que nous plaçons sous vos yeux peuvent servir à la démonstration de ce premier point.

Nous vous rappellerons tout d'abord qu'un accès intense à température élevée {fig. 1) peut rester unique et constituer une de ces manifestations violentes du premier type de la forme aiguë pendant lesquelles le malade passe souvent, en quelques heures, del'apyrexie complète à une élévation rapide de chaleur bientôt suivie d'une franche défervescence. Gela suffit pour prouver que ce n'est pas sur le chiffre élevé de la température d'un premier accès que peut être basé le pronostic.

La faible élévation de température d'un premier accès ne peut pas davantage servir de guide au point de vue pronostique. Le tracé {fig. 17), qui appartient à un calculeux porteur de lésions fort anciennes et qui mourut à la suite d'un simple cathétérisme explorateur, vous montre des accès

initiaux ne donnant tout d'abord que quelques dixièmes dans l'élévation de la chaleur animale.

Dans 'ce même tracé, vous constatez l'élévation croissante de la température et bientôt de brusques ascensions, qui ont une valeur pronostique tout autre que les élévations initiales rapides, dont nous vous parlions tout à l'heure. Ces élévations initiales rapides et franches sont, le plus souvent, suivies, à bref délai, d'une défervescence complète. L'élévation lente, oscillante, mais continue, de la température, conduit habituellement à un état fébrile, chaque jour plus éloigné de la défervescence vraie.

On peut établir en fait qu'un malade, dont la température s'accroît chaque jour, même de quelques dixièmes, est sous l'influence de menaces qui ne tarderont pas à se réaliser. Ces menaces sont encore plus graves si la température, après avoir,

+ Cathétérisme explorateur ** Mort à 4* du soir

Fig. 17.

EMPOISONNEMENT URINEUX

pendant quelques jours, fourni une progression faible, mais continue, s'élève brusquement, et plus encore si elle se maintient à un chiffre élevé. La menace est alors accomplie, car le danger est des plus proches.

Aussi, en pareille circonstance, avez-vous le devoir d'intervenir si l'intervention est possible. C'est ce que nous avons fait, par exemple, dans le cas cité par M. Martinet j.

Le tracé suivant (/?//. 18) vous montre les résultats d'une urétrotomie pratiquée également au cours d'un état fébrile du deuxième type. Au moment où nous opérâmes, la température n'était, il est vrai, qu'a 36°, 6, mais nous avions déjà observé ces rémissions du matin suivies d'ascensions atteignant, le soir,

Urethrotomie interne en pleine fièvre.

"i\^3Xiîà

* Urethrotomie interne ♦♦ On retire la sonde.

FlG. 18.

39 degrés et plus. Aucune élévation thermométrique ne suivit l'opération ; bien plus, la température ne dépassa pas, ce jour-là, 38 degrés et, le lendemain, elle oscillait autour de 37 degrés. Le retrait de la sonde à demeure fut l'occasion d'un accès prolongé et assez intense, sans que, cependant, la colonne de mercure s'élevât aussi haut que les jours précédents. Ce fut, d'ailleurs, le dernier accès, et, à partir du sixième jour qui suivit l'opération, toute trace de fièvre avait complètement disparu.

L'intervention chirurgicale, quand elle est possible et bien indiquée, a, dans ces cas, la puissance de modifier le pronostic et d'éloigner la menace indiquée par l'ascension progres-

1 Martinet, Étude clinique sur Vurétrotomie interne, thèse 1876, obs. lr°. Voir leçon XX. Des indications chirurgicales créées par la présence de la fièvre.

fièvre urtneuse. Forme algue. Second type

Pyelo-neptiritc constatée par l'autops-ie

lïli

sive, d'abord lente, puis rapide de la température et surtoul par son maintien sans défervescence à un degré élevé. Seule, en effet, elle permet la lutte directe contre l'infection.

L'élément durée, qui toujours doit être pris en si grande considération dans l'appréciation d'un phénomène morbide, quel qu'il soit, mérite à lui seul de fixer toute l'attention du clinicien au point de vue du pronostic du second type de la forme aiguë de la fièvre urineuse. Le tracé ci-joint (fig. 19), qui nous a été fourni par un malade atteint de rétention d'urine incomplète avec pyélo-néphrite, que l'autopsie a permis de constater, vous en donne la preuve. Chez ce malade, qui, dès son entrée, avait une température de 39 degrés, et qui ■depuis longtemps souffrait de la vessie, nous eûmes, tout d'abord, après le premier cathétérisme, une ascension à 40 degrés suivie d'une défervescence assez complète pour nous laisser supposer qu'il bénéficierait de l'intervention. Mais bientôt de petits accès quotidiens vinrent nous démontrer que l'évacuation de la vessie ne pourrait soustraire le malade aux effets de l'empoisonnement urineux entretenu par des lésions rénales avancées dans leur évolution. Ce malade mourut sans ascensions brusques, mais avec une température qui se maintint pendant huit jours entre 38 et 40 degrés, après avoir fourni un premier accès de 40 degrés et un deuxième suivi d'une défervescence régulière de 37 degrés et deux dixièmes. La mort ne fut pas empêchée par l'intervention chirurgicale et peut-être futelle hâtée. C'est malheureusement ce que l'on observe chez les sujets porteurs de vieilles lésions de l'appareil urinaire. et, en particulier, chez ceux qui sont atteints de rétention d'urine chronique incomplète ; c'est à quoi nous sommes également exposés chez les calculeux qui ont trop longtemps gardé leur pierre dans la vessie infectée.

* Mort à +' de /-après- m/di *"*

Fio. 19.

72 EMPOISONNEMENT URINEUX

Nous avons à peine besoin d'ajouter que la diminution progressive et régulière de la température dans les accès vous servira d'indice pour formuler un pronostic favorable. La durée de l'état fébrile n'est d'ailleurs pas toujours, tant s'en faut, l'indice d'une gravité extrême. Nous vous citerons bientôt l'observation d'un malade qui guérit après une succession d'accès ayant duré plus d'un mois, et nous avons observé à différentes reprises des faits analogues et môme de plus longue durée.

Forme chronique ou lente. — L'étude du deuxième type de la forme aiguë de la fièvre urineuse nous conduit naturellement à celle de la forme lente. Au lieu d'un ou deux accès francs, propres au premier type, souvent très violents, mais rapides dans leur évolution, nous avons vu se produire, en nombre indéterminé, des accès répétés, violents aussi, méritant la dénomination de grands accès. Ces accès, séparés par des défervescences incomplètes, mais très nettement accusées, présentent un type clinique comparable à celui des fièvres continues rémittentes.

Que les grands accès disparaissent sans que la défervescence s'opère complètement, et nous serons en présence d'un état fébrile léger, mais permanent, qui caractérise la forme chronique ou lente.

Cette forme lente de la fièvre urineuse peut succéder à la forme aiguë, ou du moins au deuxième type de cette forme aiguë, en être la conséquence directe et s'y substituer; mais elle est souvent spontanée, s'établit d'emblée et peut même passer à peu près inaperçue jusqu'au jour où se manifeste un grand accès. On voit alors se détacher tout à coup du tracé uniforme et à petites oscillations, qui représente la forme chronique, un ou plusieurs grands accès [fig. 20).

Assez souvent spontanés, les accès sont cependant le plus souvent provoqués. Ils peuvent rester uniques, et la fièvre reprend son type lentement continu ; ou bien, ils se succèdent et constituent alors le second type de la forme aiguë, qui évolue jusqu'à la mort du malade.

C'est souvent ainsi que se termine la forme lente, accélérée dans sa marche fatale par une transformation de son type ou

par un retour à l'état aigu. Cette transformation ou ce retour ne sont cependant pas nécessaires pour déterminer la terminaison fatale. La continuité de l'état fébrile y suffit. «On observe, dit Perrève en parlant de ces malades, de petites fièvres capables de miner les constitutions les plus robustes. »

La forme lente a été, en effet, depuis longtemps indiquée; Civiale l'a étudiée chez les calculeux, et, comme nous venons de le dire, Perrève la signale chez les rétrécis. Elle a nécessairement été vue par tous les auteurs qui ont écrit sur le

Fièvre urîneuse . Forme chronique Accès aigu intercurrent

Calcul derrière un rétrécissement - Cystite ojeudo- membraneuse . Pyelo- néphrite.

Fig. 20.

sujet que nous étudions, et M. Malherbe en a donné une bonne description, tout en la désignant, à tort, suivant nous, sous la dénomination de fièvre continue rémittente.

Mais il faut reconnaître que la fièvre à grands accès a plus particulièrement joui du privilège de servir aux descriptions et de provoquer des discussions. Nous croyons, pour notre part, que l'une et l'autre forme méritent à un même degré l'attention du clinicien.

Il doit même être plus particulièrement en garde contre la manifestation non bruyante de la fièvre urineuse. Ce ne sont pas, en effet, les grandes, les violentes manifestations de l'empoisonnement urineux qui sont le plus à redouter. La forme lente est plus funeste dans ses résultats que la forme aiguë ; sa

EMPOISONNEMENT URINEUX

marche souvent insidieuse prépare au praticien les plus pénibles surprises.

La remarque suivante, faite par M. Malherbe, est fort exacte. « Quand on applique le thermomètre dans un service •de voies urinaires, on est tout surpris de trouver, dans le rectum de certains malades, 38°, 5 ou 39 degrés, alors qu'on les croyait parfaitement apy rétiques. Ces malades sont très étonnés quand on leur dit qu'ils ont de la fièvre, tant font défaut les phénomènes subjectifs. »

Fièvre u ri rieuse . forme fente.

Rétention d'urine incomplète par hypertrophie prostatique Guéri se-

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3fi'l il II i

Fig. 21.

Le thermomètre peut, en effet, révéler explicitement l'état fébrile et le montrer d'une manière absolument inattendue. Ces révélations ne paraîtront cependant surprenantes que si l'on ne s'est attaché qu'à la seule étude du symptôme fièvre et surtout si l'on a pris l'habitude, peu clinique, d'en attendre une bruyante manifestation, c'est-à-dire un accès, pour en reconnaître l'existence.

Si l'on admet, au contraire, que la fièvre n'est que l'une des expressions symptomatiques de l'empoisonnement urineux, et que cet empoisonnement peut exister, non pas à l'état d'ébauche, mais comme fait absolument accompli et souvent définitif, sans que le symptôme fièvre se soit révélé par un seul accès, on prendra l'habitude de rechercher ce symptôme prévu, lorsque se montreront les autres manifestations de l'empoisonnement urineux. On le recherchera avec le thermomètre qui seul pourra le mettre en évidence, mais on ne sera pas surpris de le rencontrer à l'état amoindri et quelquefois latent [fig. 21),

qui souvent caractérise la forme chronique, pendant toute la durée de son évolution.

On ne pourrait être surpris de constater le symptôme fièvre, que si l'on demeurait attaché à cette idée fausse, que les accès de fièvre constituent le symptôme nécessaire de l'empoisonnement urineux. La clinique oblige à reconnaître que l'empoisonnement urineux peut évoluer sans accès, avec un état fébrile continua petites oscillations que le thermomètre révèle, et même sans fièvre.

Cachexie urinaire non fébrile.

ftétréo/tsement traumatique ancien . A/fort avec température algide

26 27 Sa 29 30 r 2 3 4- 5 6

s. ïïi. s m. s m. 3. m* s. m. s. m. s. /r>. s. m. s. m. ■ s. m. $

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Fig. 22.

L'empoisonnement urineux peut, en effet, s'accomplir sans manifestation fébrile. Aussi l'absence de fièvre ne permet-elle pas d'atténuer la valeur sémiologique des symptômes urineux apyrétiques et de pronostiquer favorablement, parce que l'on n'a pas constaté l'élévation de la colonne de mercure. Voyez, par exemple, le tracé de la figure 22; il provient d'un malade d'une quarantaine d'années atteint d'une cachexie urinaire extrême, avec grande distention de la vessie et pyélo-néphrite ; ces lésions étaient la conséquence d'un rétrécissement traumatique fort ancien, compliqué de fracture du pubis. La température est normale ; elle ne s'élève même pas à la suite d'une tentative d'urétrotomie interne faite quatre jours avant la mort, qui survint en état algide. Non seulement ces malades n'ont pas de fièvre, mais ils sont incapables d'en faire; ils sont à la fois intoxiqués et infectés.

Nous avons décrit avec soin, à propos de la forme aiguë de

76 EMPOISONNEMENT URINEUX

la fièvre urineuse, les complications si constantes qui l'accompagnent ; elles ont pour théâtre principal et pour siège habituel le tube digestif. A la forme aiguë de la fièvre nous avons vu se joindre des troubles aigus de l'appareil digestif. Mais, quelle que fût leur acuité, ils ont toujours gardé, excepté dans quelques cas extrêmes, le rôle modeste de complication. Ils ne se sont pas élevés à l'autorité du symptôme dominant, exclusivement réservée au symptôme fièvre, qui se montre alors dans toute son expansion.

Mais dans la forme lente les rôles sont intervertis.

Nous avons vu, dans la forme aiguë, les troubles digestifs succéder à l'accès et persister après- la défervescence. Nous avons fait remarquer que cette persistance des troubles digestifs pouvait être de mauvais augure au point de vue du renouvellement des accès. Vous savez aussi que les troubles digestifs peuvent précéder les accès dans leur manifestation première et être rangés au nombre des prodromes de leur apparition. Ces troubles digestifs à manifestations torpides, lentes, mais continues, sont bien plus encore l'apanage de la forme chronique de la fièvre urineuse. Ce qui permet de penser, étant données l'ancienneté et l'importance des lésions rénales, en pareille situation, que l'intoxication est alors le facteur principal des troubles digestifs.

Nous vous disions que, dans la forme chronique, les rôles étaient intervertis. C'est qu'en effet les troubles digestifs et Y état général qu'ils provoquent, en s'aggravant, dominent absolument la scène morbide. Ce sont eux que le malade accuse, ce sont eux que le praticien a pour objectif de son observation et de sa médication. Observation et médication absolument louables, si elles ne retiennent pas uniquement l'attention et si, après avoir interrogé et soigné le tube digestif, on interroge et l'on soigne les voies urinaires.

L'appétit diminue, disparaît; les digestions simplement pénibles deviennent laborieuses. Nous avons observé des malades qui ne pouvaient commencer à manger sans avoir presque immédiatement le visage rouge, brûlant, tandis que le reste du corps et les extrémités en particulier étaient fraîches ou froides. La langue est saburrale, chargée d'un enduit épais, jaunâtre, surtout prononcé le matin, mais ne disparaissant pas

complètement dans la journée. La bouche est pâteuse, souvent sèche; il y a plus d'appétence pour les boissons que pour les aliments; le malade s'amaigrit peu à peu et jaunit.

Il n'a pas d'ictère; l'examen des conjonctives, l'inspection attentive de la face intérieure de la langue ne témoignent d'aucune teinte sub-ictérique, mais le malade jaunit. Cette teinte peut s'observer sur toute la surface cutanée; elle est surtout apparente à la face. On la voit, en particulier, dans les plis du visage. Cette teinte a une véritable importance sémiologique ; elle doit engager à faire un examen complet du malade, particulièrement au point de vue des troubles de la miction, et aussi à employer le thermomètre.

L'amaigrissement peut devenir très manifeste; c'est alors que s'accentuent tous les symptômes qui témoignent d'un trouble digestif profond, que la langue se sèche, que la sécrétion salivaire disparaît, pour ainsi dire, que le muguet se montre de temps en temps et que se déroule cet état grave dont nous vous parlerons plus en détail en étudiant les troubles digestifs des urinaires.

Chercher la fièvre dans de semblables conditions, ce n'est plus faire preuve de sagacité clinique. Tous les témoignages d'un état grave s'accumulent et il est habituel, en pareille circonstance, surtout chez un urinaire, de se demander quelle part peut y prendre l'élément fébrile.

Mais on ne constatera pas toujours, tant s'en faut, l'élévation thermométrique, lors même que se trouveront ainsi accumulés les autres témoignages de l'empoisonnement urineux. Certains malades restent non seulement apyrétiques jusqu'à la fin, mais encore meurent avec un abaissement de température. Cet abaissement est absolu lorsqu'ils sont demeurés apyrétiques {fig. 22), il est relatif lorsqu'ils ont été sous l'influence de la fièvre lente, c'est-à-dire de la forme clinique que nous étudions actuellement.

Un état général grave, que caractérisent surtout des troubles digestifs plus ou moins profonds, mais constants, sera donc la raison déterminante qui devra vous engager à rechercher et à étudier le symptôme fièvre.

En réalité, l'état fébrile n'est pas, tant s'en faut, toujours larvé dans la forme lente de la fièvre urineuse. De petites

EMPOISONNEMENT URINEUX

transpirations nocturnes contrastant avec la sécheresse habituelle de la peau, une céphalalgie gravative, accusée surtout le matin au réveil, l'agitation nocturne, le sentiment de chaleur éprouvé par le malade vous amènent tout naturellement à la constatation de la fièvre. Vous y êtes plus naturellement conduit, dans d'autres circonstances, par l'explosion d'un ou de plusieurs accès. Mais il ne faudrait pas supposer que l'état imparfait de la santé qui sépare ces accès fébriles fût un état apyrétique. L'observation thermométrique, et surtout l'observation du soir, vous montreront des élévations de température (fig. 23).

Fièvre uri'neuse Forme lente.

Pyelo- néphrite Cachexie urina/re.

Fig. 23.

Ce serait même le moyen de séparer nettement la fièvre urineuse, dite intermittente, de la fièvre paludéenne. On a souvent cherché à assimiler la fièvre urineuse à la fièvre intermittente. Vous savez déjà que la forme aiguë ne nous offre que des accès soit uniques, soit deux ou trois fois répétés, sans intermittences régulières, ou des accès rémittents entés sur une continuité évidente de la fièvre.

Dans ces cas du second type de la forme aiguë, les intervalles sont courts et irréguliers. Dans la forme chronique, vous pourrez observer de temps en temps un accès détaché avec ses trois stades et qui met le malade au lit pendant vingt-quatre heures; le sujet est censé, après l'accès, reprendre la santé, mais, en réalité, il reste jaune, dyspeptique et amaigri. Néanmoins, pour peu qu'il y ait quelque raison de le faire, il accuse sans hésiter la fièvre intermittente.

Les médecins et les chirurgiens ont rencontré de ces pseudo-

paludéens, qui n'ont do paludique qu'une vessie qui a besoin d'être mise à sec. Vous trouvez ces cas chez les rétrécis et chez les prostatiques. Nous ne vous en citerons qu'un exemple remarquable observé, en 1868, chez un rétréci. Il s'agissait d'un ancien soldat d'Afrique, alors concierge de l'un de nos célèbres collègues des hôpitaux. Il avait des accès de fièvre qu'il diagnostiquait de son chef : accès de fièvre d'Afrique. Mais cet état, qui durait depuis tantôt dix-huit mois, s'aggravait journellement, et le malade, maigre et jaune, suffisait difficilement aux labeurs de sa profession. Interrogé à plusieurs reprises par notre confrère, il finit enfin par avouer des troubles de la miction, qu'il avait jusqu'alors dissimulés, afin de n'avoir pas à confesser leur origine blennorrhagique. Notre confrère ne douta pas un instant de la liaison à établir entre ces troubles de la miction et les accès de fièvre el nous adressa le malade à l'hôpital Necker. Il était rétréci, et de telle sorte qu'il fût impossible de franchir la stricture. Il fallut pratiquer l'urétrotomie externe sans conducteur. Le malade guérit parfaitement de l'opération ; il n'a eu depuis aucun accès de fièvre ; il entretient la dilatation du canal et n'a plus de troubles digestifs.

L'état fébrile de la forme lente ne se lie donc pas toujours à des lésions assez avancées dans leur évolution pour que le retour à la santé soit impossible. Il peut tenir, comme dans le cas précédent, comme pour ceux auxquels nous avons fait allusion, en parlant des prostatiques, à une des conséquences de ces lésions, c'est-à-dire à la stagnation de l'urine infectée dans la vessie. Il peut même reconnaître pour cause la présence de calculs ou de fragments de calculs, dans un réservoir urinaire infecté.

Ce n'est pas seulement la constatation du symptôme fièvre, c'est l'ensemble des symptômes de l'empoisonnement urineux qui vous permettra de supputer les chances favorables de l'intervention. Des diminutions momentanées dans la température, telles que vous en observez souvent dans la fièvre lente, et même une apyrexie complète, mais également momentanée, ne devront pas enlever à votre pronostic la gravité qu'il comporte. Toutefois ce symptôme fièvre ajoute un élément des plus importants à ceux qui nous servent à prévoir les résultats de l'exploration ou de l'opération.

80 EMPOISONNEMENT URINEUX

Nous cesserions cependant d'être d'accord avec les faits, si nous ne reconnaissions que la fièvre urineuse lente peut se présenter sous une forme très atténuée comme degré thermométrique et comme symptômes généraux, et que, dans ces conditions, le pronostic est moins défavorable.

Mais il ne serait pas plus sûr de se prononcer d'une façon catégorique sur le pronostic, même dans ces cas relativement favorables, que sur la durée des accidents.

La durée et la terminaison de la fièvre urineuse à forme lente restent, en effet, indéterminées. Vous pouvez la voir prendre fin après quelques semaines ou durer plusieurs mois. Les malades qu'elle atteint sont sans cesse sous le coup d'une explosion spontanée ou provoquée d'accidents aigus, c'est à eux que la terminaison fatale sera certainement et uniquement attribuée, si vous n'avez su les prévoir.