QUATRIÈME LEÇON

RÉTENTION d'uRINE Étude du symptôme. — Divisions du sujet.

I. La rétention n'est qu'un symptôme. Définition. — Division en conaplète et incomplète. — Synaptômes fonctionnels de la rétention en général. — Modifications quantitatives et qualitatives des urines dans les rétentions complètes et incomplètes, — Rétention complète : tableau du malade. — Des causes de mort dans ces cas. — Diagnostic des rétentions, — Diagnostic étiologiqtie : l'âge n'a que peu de valeur; il faut rechercher par les commémoratifs s'il existe ou non un passé uréthral.

IL Rétention sans lésion de Turèthre ou du col vésical. Affections cérébrales, médullaires, etc.

III. Rétention par lésions des voies urinaires : division du sujet.

I, — Quand un symptôme acquiert une intensité telle qu'il ne trouble plus seulement une fonction, mais qu'il la rend impossible, il devient, par cela même, une maladie.

Aussi, en étudiant les rétentions d'urine, aborderons-nous leur histoire complète. Nous étudierons toutes leurs variétés et nous établirons les règles du traitement applicable à chacune d'elles.

Mais nous ne perdrons pas un seul instant de vue que l'impossibilité de la miction n'est qu'un symptôme déterminé par des lésions diverses et variables. Quelle que soit sa valeur, quelle que soit son importance, le symptôme restera toujours subordonné à la lésion.

Cette manière de comprendre l'étude delà rétention d'urine n'est pas seulement nécessaire au point de vue de l'étude séméiologique que nous poursuivons, elle l'est plus encore au point de vue de l'étude de la rétention d'urine elle-même, et surtout des indications du traitement qu'il convient de mettre en usage dans chaque cas particulier où elle se manifeste.

Que vous soyez médecins ou chirurgiens, que vous exerciez dans une grande ville ou au fond d'une campagne, vous ne manquerez pas, un jour ou l'autre, d'être appelés auprès d'un

malade atteint de rétention d'urine. Ce trouble de la miction est des plus fréquents, il est parfois difficile à reconnaître et surtout à combattre; et cependant il est urgent, dans bien des circonstances, de remplir immédiatement les indications. Mais s'il faut agir vite, il faut bien faire. 11 est donc nécessaire de nous occuper de tous les détails que comporte la question.

Nous étudierons les rétentions (Furine, c'est-à-dire les différentes espèces de rétention. Nous reconnaîtrons facilement qu'elles sont dues à des causes multiples, qu'elles diffèrent dans leur expression symptomatique et surtout dans leur nature et dans leur traitement.

Le symptôme, rétention d'urine, envisagé en lui-même, paraît identique en toutes circonstances. Mais à coté du fait dominant, rétention, se groupent, selon les cas, des phénomènes divers qui donnent à chaque rétention sa physionomie particulière et qui devront être indiqués et décrits pour chaque variété.

Nous devons avant tout faire l'étude du grand symptôme qui donne son nom à tout le groupe morbide que nous allons passer en revue, c'est-à-dire de la rétention d'urine elle-même.

Nous devons tout d'abord nous entendre sur la valeur exacte du terme : « Rétention d'urine. »

Jm rétention d urine est rimpossibitité d'émettre naturellement par Vurèthre partie ou totalité de F urine contenue dans la vessie.

Un malade qui ne pisse pas du tout a certainement de la rétention; mais un sujet qui, malgré des mictions plus ou moins fréquentes, ne vide pas sa vessie, est, lui aussi, atteint de rétention.

Il existe toutefois entre ces deux espèces de rétention des différences trop considérables pour qu'on soit en droit de les englober dans une même description générale. Ce serait une erreur des plus regrettables; nous distinguerons donc et nous étudierons séparément :

La rétention complète;

La rétention incomplète.

Le symptôme rétention varie nécessairement dans son expression fonctionnelle, selon que l'impossibilité d'uriner est complète ou incomplète. Mais dans l'un et l'autre cas il se caractérise par un certain degré de réplétion de la vessie.

La réplétion du réservoir urinaire est, en effet, le signe pathognomonique de la rétention.

11 suffit de rappeler ce qui s'observe dans les cas d'anurie, pour prouver que ce n'est pas l'absence de miction qui caractérise la rétention. Ce qui différencie l'anurie de la rétention, au point de vue de la physiologie pathologique, c'est que, dans le premier cas, la sécrétion de l'urine ne se fait plus, et que, dans le second, c'est son excrétion qui est empêchée. Mais, au point de vue clinique, la différence essentielle, c'est que dans l'anurie le réservoir vésical est absolument vide.

11 faut donc tout d'abord s'assurer de l'état de réplétion du réservoir vésical. Nous aurons à montrer combien est importante la constatation de la réplétion et des divers degrés de distension vésicale. Cela seul peut servir à différencier l'une de l'autre d'importantes variétés de rétentions d'urine.

Les moyens de constater la réplétion du réservoir vésical à tous ses degrés seront étudiés en leur place. Qu'il nous suffise de dire que le cathétérisme n'est pas l'agent nécessaire de ce mode de constatation. Le toucher rectal combiné avec le palper abdominal permet de se rendre très exactement compte du véritable état du réservoir urinaire et de déterminer approximativement la quantité d'urine qu'il peut retenir.

Les urines peuvent subir sous l'inÛuence de la rétention des modifications importantes. Ces modifications portent sur leur qualité et sur leur quantité.

Nous ne ferons ici que signaler ces modifications et établir leur lien avec la rétention. C'est à propos de la description des diverses espèces de rétention, et surtout dans le chapitre consacré à l'étude des modifications pathologiques des urines, que nous aurons à y insister.

Les modifications dans la qualité de l'urine s'observent surtout dans les cas de rétention chronique complète ou

incomplète. C'est, en d'autres termes, chez les malades qui vident imparfaitement leur vessie, et dont l'urine est stagnante, aussi bien que chez ceux qui sont obligés de recourir à la sonde pour obtenir l'évacuation, que se rencontrent ces modifications.

Les urines deviennent troubles et déposent. Elles peuvent encore être modifiées dans leur réaction et dans leur odeur en devenant ammoniacales.

Il ne faudrait pas croire que, par cela seul qu'il y a stagnation, les urines doivent toujours et quand même s'altérer. Nous observons des malades chez lesquels une rétention incomplète avec distension prononcée ne modifie en aucune façon la qualité du liquide urinaire, malgré une durée déjà assez longue. Il est en effet nécessaire qu'un autre élément intervienne. C'est sous l'influence de la cystite que le pus est sécrété, que les miodifications dans la réaction de l'urine s'établissent, que les composés ammoniacaux apparaissent.

La rétention complète aiguë n'imprime pas en général de modifications à la qualité de l'urine. Cependant, il est des cas où le premier cathétérisme donne issue à un liquide foncé, brunâtre ou rougeâtre. Sous Tintluence delà distention aiguë s'établit, en effet, quelquefois une exhalation sanguine à laquelle est due la coloration que nous venons de signaler.

Cette exhalation est la conséquence de l'état congestif qui accompagne la distension et qui est d'autant plus prononcé que la distension est plus rapide et plus douloureuse.

Les modifications dans la quantité de l'urine s'observent aussi bien dans la rétention complète que dans la rétention incomplète. L'observation apprend que la polyurie complique, ' dans la majeure partie des cas, la rétention d'urine. Ce phénomène est d'ailleurs surtout constant et surtout accusé, dans certaines formes de rétention incomplète avec distension. Il suffit de signaler la coexistence de ces deux symptômes, en apparence contradictoires, et d'établir dès maintenant les relations qui existent entre l'exagération de sécrétion et la rétention de l'urine. Nous étudierons avec tous les détails qu'il

GUYON. — VOIES URIN.

comporte cet intéressant sujet en traitant de la polyurie chez les urinaires.

Les signes fonctionnels de la rétention ne sont accusés que lorsqu'elle est complète Lorsqu'elle est incomplète, c'est, vous le savez, le symptôme fréquence, également réparti sur la nuit et sur le jour ou plus prononcé pendant la nuit, et en tout cas observé pendant la nuit, qui peut mettre le clinicien sur la voie. C'est encore la difficulté de la miction se traduisant par le retard dans l'apparition de l'urine au méat. Ces signes et souvent aussi des symptômes fort étrangers en apparence aux fonctions urinaires, tels que les troubles digestifs, conduiront à pratiquer l'examen direct du réservoir urinaire.

Lorsque la rétention est complète, à l'impossibilité d'uriner se joignent habituellement et prochainement les angoisses physiques et morales que déterminent les efforts inutilement tentés pour accomplir la miction. 11 est cependant des malades qui supportent avec une surprenante facilité la distension extrême du réservoir urinaire même dans la rétention complète, et cela pendant douze, vingt-quatre heures et plus. Mais cette tolérance est exceptionnelle. Le malade qui n'a pu satisfaire le besoin d'uriner est bientôt sollicité à nouveau, soit par préoccupation intellectuelle, soit par incitation réelle. Il recommence ses essais, et, s'ils sont infructueux, il se livre à des efforts qu'il prolonge, qu'il proportionne à son désir d'obtenir la sortie de l'urine. Il les prodigue et les augmente. Bientôt ils deviennent involontaires, et le malade sollicité par la contraction vésicale devenue douloureuse, pousse d'une façon inconsciente ; les actes auxquels il s'abandonne pour arriver à obtenir la miction sont désormais involontaires ; il n'est plus libre de ne pas pousser, de ne pas exagérer les efforts, de ne pas les porter à l'extrême.

Le malade est anxieux, agité ; il ne cesse de gémir et de pousser des plaintes, tantôt sourdes, tantôt presque furieuses. Les douleurs sont vives ; les besoins d'uriner répétés, pressants. Mais c'est en vain que le malheureux cherche à les

satisfaire. Il pousse, il fait effort, il se cramponne à tout ce qui l'entoure, prend toute espèce de position, et cependant rien ne s'échappe du méat. Bientôt haletant et ruisselant de sueur il retombe épuisé sur son lit. Mais à peine quelques instants se sont-ils écoulés que de nouveaux besoins éveillent une nouvelle crise, tout aussi infructueuse que la première. Plus de répit, plus de calme, mais une agitation perpétuelle. Se levant, se couchant le malade essaye incessamment de toutes les positions. C'est l'angoisse douloureuse poussée jusqu'au paroxysme, et que ne reproduit peut-être d'une façon aussi complète aucune autre maladie. Bien faites pour frapper l'esprit, ces angoisses, ainsi que l'écrit Giviale, font comprendre que Montaigne, qui ne les connaissait que trop par expérience, s'écrie : u Oh ! que ce bon empereur qui faisait Her la verge à ses criminels pour les faire mourir, était grand maître en la science de la bourrellerie ! » Cependant, sous leur influence, le malade peut être frappé de délire. Ce déhre reconnaît pour cause l'épuisement et l'ébranlement nerveux, et sans doute aussi, dans certains cas, l'intoxication urineuse. Mais s'il perd la notion de ce qui l'entoure, si ses paroles révèlent Fincohérence de ses pensées, Tangoisse vésicale n'en persiste pas moins, comme le prouvent les gestes automatiques; les main's ne cessent de parcourir la verge, le périnée, l'hypogastre, et les muscles abdominaux fortement contractés font rehef sous les téguments.

Ne croyez pas, messieurs, qu'il s'agisse ici d'un tableau de fantaisie et fait à plaisir. N'avez-vous pas entendu ce matin même les plaintes et les gémissements du n° 14, de ce malade qu'on nous a apporté hier soir. Peu lui importait notre présence dans la salle : il se levait, allait, venait, criait, se couchait pour se relever encore. En arrivant à son lit, vous avez pu constater avec nous un état de subdélire des plus nets avec loquacité extrême, phénomènes qui, soit dit en passant, ont cessé comme par enchantement dès que la sonde évacuatrice a commencé à donner issue à l'urine. A peine trois cents grammes du liquide s'étaient-ils écoulés que cet homme.

tout à l'heure bavard et furieux, que cet homme qu'il vous fallait tenir pendant que nous le sondions, était devenu calme et paisible en même temps que le faciès exprimait un véritable soulagement. Les troubles cérébraux ne doivent donc pas être rattachés uniquement à des phénomènes d'ordre urémique, mais bien aussi, comme nous vous l'avons dit, à l'excès même de la douleur, du moins dans les premières heures de leur apparition.

Plus tard, en effet, l'intoxication urineuse existe et c'est elle qui, presque toujours, entraîne et produit les accidents mortels. Ces cas sont en effet de ceux qui justifient l'exclamation d'Heister : « 11 faut ou pisser ou périr. »

L'intoxication urineuse se manifeste soit par les accidents nerveux qui caractérisent l'empoisonnement urémique, soit par l'apparition de symptômes fébriles.

Ces symptômes ne sont, en effet, que secondaires pour le cas qui nous occupe. Les malades dont nous venons de décrire les angoisses et l'extrême agitation sont apyrétiques. Dans la rétention aiguë, le symptôme fièvre, souvent consécutif aux premiers actes du traitement, n'apparaît spontanément que sous l'influence de la prolongation des accidents. Dans la rétention chronique, au contraire, le symptôme fièvre et beaucoup d'autres témoignages de l'empoisonnement urineux précèdent le plus souvent les symptômes indicatifs de la rétention d'urine.

Il n'est pas impossible que dans la rétention aiguë abandonnée à elle-même, une rupture de la vessie se produise et qu'on observe une infiltration d urine des plus rapides, une péritonite suraiguë. Cette terminaison est possible, mais elle ne se produit que dans certaines conditions particulières. 11 faut qu'une cystite chronique plus ou moins ancienne et plus ou moins profonde ait affaibli certains points et préparé la déchirure. Jamais dans notre service nous n'avons vu une vessie se rompre par le seul fait de la distension et des efforts, alors m.ême que ces efforts sont excessifs, alors même que la distension atteint des limites extrêmes, telles que deux

litres et demi et trois litres, comme nous en avons quelques exemples consignés dans nos observations.

Lorsque l'impossibilité d'uriner est complète, le diagnostic du symptôme rétention ast facile. Le malade l'a fait avant même que vous n'ayez paru, et son entourage vous le répète. Mais encore faut-il que vous ayez palpé l'hypogastre pour que la réalité de la rétention soit désormais établie.

A ce diagnostic si facile de la rétention complète, nous devons opposer le diagnostic si insidieux de la rétention incomplète. Dans ces cas, le chirurgien n'est conduit à l'examen de la vessie que par l'étude du commémoratif et des symptômes concomitants.

Dans la rétention complète et aiguë ce n'est plus au diagnostic de la rétention mais à celui plus important encore de la variété, que le commémoratif permet d'arriver.

Il faut, en effet, que le chirurgien s'informe du passé du malade et des derniers faits qui ont précédé l'apparition de la rétention, s'il veut avoir quelques données sur la nature et le siège probables de l'obstacle qui détermine la rétention. Vous pouvez facilement apprendre par vos questions s'il s'agit d'un rétréci, d'un prostatique, ou d'un blennorrhagique ayant fait quelque imprudence. A plus forte raison apprendrez-vous l'existence d'un traumatisme récent.

L'âge du sujet ne saurait suffire pour incriminer la prostate ou soupçonner l'urèthre. Il est vrai que l'on peut supposer que l'on a affaire : chez un sujet âgé, à une hypertrophie prostatique; chez un adulte, à un rétrécissement; chez un plus jeune sujet, à un état congestif et spasmodique de l'urèthre.

Mais il y a trop d'exceptions à ces faits généraux pour accepter qu'ils puissent vous servir de règle et de guide. Il y a de jeunes prostatiques et de vieux rétrécis. Nous vous avons souvent montré chez déjeunes sujets des rétentions d'urine dues à des lésions aiguës de la prostate ou à des poussées aiguës compliquant des lésions chroniques. C'est ce qui s'observe dans les prostatites phlegmoneuses ou dans ces prostatites

tuberculeuses, si communes, que vous ne cessez d'observer dans nos salles. Les rétrécissements chez les vieillards ne sont pas chose exceptionnelle et, fait curieux, les difficultés prononcées de la miction attendent souvent pour se manifester qu'à la lésion du canal se soit jointe une déformation du col par suite de l'hypertrophie sénile de la prostate, où un affaibhssement de la force contractile de la vessie.

L'âge du sujet ne saurait donc entrer en ligne de compte qu'à titre de renseignement et rien de plus, car, pour soigner une rétention, il faut une certitude étiologique et non pas une approximation plus ou moins juste.

Si, comme je vous le conseille, et comme nous avons coutume de le faire ici, vous vous adressez aux commémoratifs pour décider du présent, vous serez naturellement, et d'emblée, amenés à classer vos malades atteints de rétention d'urine dans l'un des groupes suivants :

Ou ils n'ont pas de passé morbide et n'ont jamais eu, si ce n'est peut-être tout à fait dans les derniers jours, de troubles de la miction.

Ou, au contraire, ils font remonter le début de leur mal à une époque plus ou moins éloignée, accusent une série de symptômes génito-urinaires, et peut-être même vous parlent de traitements antérieurs.

Quand une rétention s'est montrée chez des sujets sans passé morbide uréthral ou vésical, il faut conclure, à moins de traumatisme récent ou d'affection nerveuse, et quel que soit l'âge, à un état congestif, inflammatoire ou spasmodique. S'il existe des antécédents uréthraux ou vésicaux, il est facile de savoir par l'étude des troubles antérieurs de la miction s'il s'agit de rétrécis ou de prostatiques.

Toutes les fois que l'urèthre a un passé morbide, il faut, quel que soit l'âge, ne pas le mettre hors de cause, et comme les troubles de la miction ont pu mettre insuffisamment en relief la lésion du canal, il faut s'imposer comme règle absolue de ne jamais chercher à pénétrer dans la vessie avant d'avoir examiné l'urèthre.

Nous reviendrons bien souvent sur cette règle, et nous pouvons dire que les faits de chaque jour en démontrent l'extrême importance. Qu'il nous suffise pour le moment de faire observer que l'examen méthodique de l'urèthreet du col de la vessie pourrait vous permettre de reconnaître la cause de la rétention d'urine, alors même que l'étude des commémoratifs n'aurait pu vous la faire soupçonner. C'est dans tous les cas à cet examen que vous devrez demander la confirmation des présomptions étabhes à l'aide de l'interrogatoire; c'est par lui que vous compléterez l'étude générale du symptôme rétention ; c'est en réunissant les renseignements qu'il vous fournit à tous ceux que l'étude du passé morbide de l'urèthre et de la vessie vous aura fait découvrir, que vous pourrez établir le diagnostic différentiel des diverses rétentions d'urine.

II. — La rétention d'urine peut être observée chez des sujets complètement indemnes de toute lésion de l'urèthre et du col de la vessie. 11 s'agit le plus souvent dans ces cas de malades atteints d'affections médicales que la rétention d'urine vient compliquer. Ces rétentions mériteraient presque qu'on les désignât sous la dénomination de médicales^ Elles obHgent en tout cas le médecin à pratiquer le cathétérisme.

Ce n'est pas la perméabilité de l'urèthre, mais la contractilité vésicale qui est en cause chez ces malades.

Vous avez pu voir, au n'' 25 de la salle Saint-André, un vieillard atteint d'hémiplégie, et que sa rétention d'urine a fait placer, au moment de son entrée, dans notre service. Vous avez pu suivre l'évolution de l'un et de l'autre symptôme morbide; tous deux sont allés s'amendant progressivement, et notre vieillard, guéri autant qu'on peut l'être d'une hémiplégie, arrive aujourd'hui à vider sa vessie.

Nous avons tenu à vous signaler cet exemple, non seulement parce qu'il vous montre l'influence des lésions cérébrales sur la suppression de la miction, mais aussi parce qu'il nous permet de vous signaler les difficultés du diagnostic qui se présentent parfois (surtout à l'hôpital), alors que tout commémoratif

manque pour savoir si l'on a affaire à une rétention d'origine centrale ou de cause uréthro-prostatique. Chez notre homuie, cette difficulté n'existait pas, grâce à l'héuiiplégie.

Nous pouvons, par contre, vous citer un malade que vous n'avez vu que quelques heures dans nos salles, au n*" 1 3 de la salle Saint-Vincent. Apporté à l'hôpital sans connaissance, sans paralysies apparentes et aussi sans aucun renseignement, il n'offrit à l'interne de garde qu'un seul fait frappant: vessie énorme remontant à l'ombilic. De là son entrée dans nos salles. Toutefois, en examinant avec plus de loisir, il nous fut possible de reconnaître qu'il s'agissait en réalité de phénomènes d'origine méningée.

Mais, nous vous le répétons, messieurs, l'embarras peut parfois être grand. Voyez, par exemple, le concierge couché au nM 2. Il a de la rétention d'urine, le fait est incontestable, mais il a aussi du subdélire, mais sa loquacité est extrême et son agitation devient presque furieuse pendant la nuit. Est-ce un alcoolique avec délirium tremens et troubles de la miction? Est-ce un urémique, en prenant ce terme dans son sens le plus vaste? Les commémoratifs et l'examen local attentif permettent seuls d'arriver à la vérité. Nous avons appris que depuis longtemps la miction se faisait remarquer par sa fréquence nocturne, et d'autre part, l'examen direct nous a fait reconnaître une prostate énorme, bien faite pour expliquer l'arrêt apporté à l'excrétion urinaire.

Plus grande encore est la difficulté lorsqu'il s'agit d'une lésion nerveuse d'origine médullaire. Nous ne parlons pas ici de ces rétentions que vous connaissez bien et qui font partie intégrante du cortège symptomatique propre aux fractures et aux luxations du rachis, ou bien encore à la paraplégie confirmée du mal de Pott. Nous avons en vue surtout ces ataxiques, qui n'ont souvent encore que de très faibles troubles du côté des membres inférieurs, tandis qu'ils sont déjà atteints de rétention urinaire. Plus souvent, il est vrai, ils se plaignent de fréquence anormale, de difficultés, d'irrégularités, de retards, ou de douleurs dans la miction. 11 est de ces malades

qui ont perdu la sensation du besoin d'uriner, qui n'urinent que par raison à des heures déterminées, comme l'a observé M. le professeur Fournier. Il en est qui n'urinent qu'au prix d'efforts violents, en prenant des positions particulières et spécialement la position assise. D'autres se présentent à l'uri^ noir et n'obtiennent pas l'émission qui les surprend un instant après ou bien ils n'urinent qu'en plusieurs actes. Tous ces phénomènes ataxiques n'impliquent pas que la rétention existe même à l'état de rétention incomplète, mais il suffit qu'elle se rencontre parfois chez eux pour que nous croyions devoir recommander ces faits à votre attention. Cela est d'autant plus nécessaire que des abus vénériens antérieurs, confessés avec complaisance, peuvent faire égarer le diagnostic.

Ne perdez jamais de vue la possibilité d'une paralysie vésicale d'origine nerveuse quand vous serez en face de malades chez lesquels rien ne justifie l'impossibilité de la miction, ni dans les phénomènes prodromiques, ni dans les signes physiques.

Quant à ces rétentions médicales, qu'on peut observer soit dans la fièvre typhoïde, soit dans la péritonite chronique, soit enfin, bien que rarement, dans la métro-péritonite aiguë grave, nous croyons inutile d'y insister. L'état général du malade et les symptômes concomitants éclairent suffisamment le diagnostic au point de vue de la nature essentiellement médicale de l'affection, comme aussi de son étiologie précise, et vous permettent de prévoir, ici des adhérences fixant la vessie et empêchant .«a contraction, là un défaut de sensibilité, et peut-être aussi de contractihté.

Quoi qu'il en soit de ces causes diverses de la rétention urinaire sans lésion uréthro-prostatique, ou si vous aimez mieux, avec perméabilité conservée de tout le canal uréthral et du col vésical, les symptômes locaux ne diffèrent que bien peu de ceux que nous aurons à vous exposer à propos des autres rétentions. Nous ne ferons donc que vous les énumérer rapidement: augmentation de volume du ventre; tumeur plus ou moins médiane, appréciable au palper et parfois à la perçus-

sion; suppression de toute miction ou écoulement d'urine goutte à goutte et par regorgement. Disons seulement que, entraînés par l'étude de raffection première et négligeant l'examen de la vessie, vous ne serez avertis parfois d'une rétention avec regorgement que par l'odeur urineuse tout à fait caractéristique qui s'exhale du lit du malade et se laisse même souvent apprécier à distance.

Toutes ces rétentions de cause médicale où la voie uréthrale est libre, réclament un même traitement palliatif immédiat, le cathétérisme évacuateur. Ce cathétérisme est généralement facile, et même très facile. Nous disons «généralement,» car vous le comprenez, un rétréci ou un prostatique peut être atteint de rétention de cause médicale et votre sonde viendra butter alors contre l'obstacle uréthral. Aussi est-il toujours sage de faire précéder le cathétérisme évacuateur soit des questions appropriées, soit mieux encore de l'exploration méthodique du canal. Toutefois, il est juste de dire qu'en pratique ces coïncidences pathologiques ne sont pas très fréquentes

De ces rétentions que nous venons de qualifier de médicales, il convient de rapprocher ces impossibilités d'uriner quelquefois observées chez les blessés ou les opérés. Il s'agit encore de sujets absolument indemnes de toute lésion de l'urèthre et de la vessie. C'est en définitive ce qui les caractérise et les différencie des rétentions qui font l'objet principal de notre étude.

Dans ces rétentions nous ne saurions ranger celles qui compliquent, par exemple, les opérations pratiquées sur l'anus ou le rectum. 11 y a là en quelque sorte une lésion, en ce sens que le calibre de l'urèthre se trouve momentanément modifié par l'état congestif que détermine le voisinage du traumatisme opératoire. Mais il n'en est plus de même pour ces cas vraiment difficiles dans leur interprétation, où une rétention succède à une contusion de la hanche, fait assez souvent observé, ou à un grand traumatisme comme une amputation de l'avantbras. Vous avez vu ce fait ^se produire récemment dans la

salle des blessés. Le cathétérisme est aussi le traitement à opposer à cette complication bizarre, et nous ne pouvons que vous rappeler les conseils que nous venons de vous donner il y a un insiant, à propos des cas d'origine médicale.

liï. — Dans la plupart des cas, la rétention d'urine reconnaît pour cause une lésion des voies urinaires. C'est dans ces cas que si souvent se présentent, dans toute leur gravité, les problèmes thérapeutiques posés à la pratique chirurgicale. Faut-il intervenir? S'il est indiqué d'intervenir, convient-il de le faire immédiatement? Si l'on intervient, à quel instrument faudra-t-il recourir? Questions des plus graves, car du parti auquel vous vous arrêterez, pourront résulter les meilleurs effets ou les accidents les plus graves.

Pour que les indications de l'intervention, pour que les indications de l'opportunité d'intervention, pour que les indications du mode d'intervention puissent être posées, il est avant tout nécessaire de continuer à considérer la rétention comme un symptôme et d'étudier ses causes, c'est-à-dire les variétés cliniques qu'elle présente.

Nous rappellerons tout d'abord les deux divisions générales déjà indiquées à propos de Tétude du symptôme rétention. Nous avons distingué la rétention complète et la rétention incomplète^ que Civiale' a étudiée avec le plus grand soin sous le titre de Stagnation de l'urine dans la vessie. Nous ajouterons que la rétention complète peut s'observer à Vétat aigu et à Xétat chronicjue; que la rétention incomplète s'observe toujours à Xétat chronique, bien qu'elle puisse se compliquer parfois de phénomènes aigus.

Ces deux grands types diffèrent absolument par les symptômes, par la marche, comme aussi par le pronostic à porter et par le traitement à établir. 11 existe toutefois entre eux plus d'un lien et plus d'une connexion. La rétention aiguë et complète est souvent préparée par la rétention incomplète,

1. Civiale, Traité pratique sur les maladies des organes génito-urinaires. 3« édition, Paris, 1860.

et celle-ci succède plus d'une fois à la première; de même que la rétention complète aiguë se perpétue souvent à l'état chronique chez ces nombreux malades qui ne peuvent rendre leurs urines sans le secours de la sonde.

La rétention complète et la rétention incomplète peuvent d'ailleurs être provoquées par les différentes lésions qui déterminent l'impossibilité de vider la vessie. Et, bien que la rétention incomplète s'observe plus particulièrement chez les individus atteints de lésions de la prostate, elle se rencontre fort souvent aussi chez les rétrécis et peut même s'observer dans d'autres conditions. Nous aurons donc à tenir compte de ces deux grands types de la rétention d'urine en étudiant les diverses espèces dont voici l'énumération :

Rétentions d'urine de cause inflammatoire, congestive et spasmodique;

Rétentions d'urine chez les rétrécis;

Rétentions d'urine chez les prostatiques ;

Rétentions d'urine d'origine traumatique;

Rétentions d'urine de cause mécanique.