Civiale, Traité pratique, t. I, p

rencontrez journellement dans nos salles, vous savez combien est sollicitée la contraction du col vésical. C'est, en effet, une des lésions des organes urinaires qui, chez bien des sujets, devient extrême pendant les crises que souvent ils subissent.

Nous exprimerons une vérité clinique en disant que les malades qui urinent très fréquemment ont par cela même du spasme de la région membraneuse.

L'état spasmodique peut d'ailleurs être provoqué par un attouchement ou, pour parler avec exactitude, par un froissement direct de l'urèthre. îl n'est même pas nécessaire que ce froissement ait eu pour siège la région membraneuse. Mais il convient de remarquer que c'est bien sous le pubis que s'exercent le plus facilement et le plus complètement les froissements directs, dans un urèthre non modifié dans son calibre ou dans sa forme.

C'est pendant le mouvement d'abaissement de la sonde que l'opérateur est surtout exposé à froisser ou à contondre la portion sous-pubienne de l'urèthre. Elle reçoit directement la pression transmise à l'extrémité du long et puissant levier que représente la sonde ou le lithotriteur. Si le cheminement de l'instrument ne s'effectue pas facilement et méthodiquement, la fin de la portion spongieuse et la partie membraneuse elle-même peuvent subir à divers degrés un véritable traumatisme.

La rétention d'urine peut, en effet, être la conséquence de l'exploration. Elle est habituellement, lorsqu'on l'observe en pareille circonstance, le résultat du cathétérisme métallique, plutôt que du contact d'un instrument souple. Mais elle pourra succéder aussi bien à l'emploi de ces instruments plus inoffensifs, s'ils n'ont pas été doucement manœuvrés, ou si leur calibre n'était pas en rapport avec celui des parties qu'ils ont traversées.

La surdistension de l'urèthre peut, quel que soit le point où elle s'exerce, déterminer in situ, une coarctation temporaire qui s'oppose à la libre émission de l'urine. L'observa-

tien de ce phénomène, de la réalité duquel la clinique ne permet pas de douter, suffit pour démontrer que le spasme n'est pas l'unique agent qui, dans ces cas , s'oppose à la miction.

L'urèthre n'est musculeux et contractile que dans la région membraneuse. Il faut donc admettre que sous l'influence de la contusion périphérique due à la surdistension s'opère un travail congestif et survient un gonflement qui, compliqué ou non d'inflammation, diminue le calibre du conduit uréthral et empêche l'urine d'opérer l'écartement de ses parois.

11 ne faut pas l'oublier, l'urèthre peut passivement résister à la colonne urinaire. Point n'est besoin de contraction si les parois épaissies et raidies sont devenues pour ainsi dire trop lourdes, pour être déplacées par la pression de l'urine. La manche à eau que représente l'urèthre doit être, avant tout, réguHèrement écartée pour que la miction s'exécute dans de régulières conditions. A-t-elle perdu de sa souplesse, a-t-elle acquis de l'épaisseur, de la rigidité, elle opposera à la miction une résistance passive, que la moindre turgescence nouvelle pourra rendre momentanément invincible.

A plus forte raison fera-t-elle obstacle absolu, si à l'épaississement congestif se joint la puissance contractile mise en jeu par la contusion instrumentale. Aussi ne faut-il pas vous étonner que la rétention par exploration soit surtout observée dans des urèthres d'ailleurs normaux, lorsque la portion sous-pubienne aura été le siège d'une contusion partielle ou d'une surdistension.

Ce qui témoigne encore contre le rôle exclusif que l'on est tenté d'attribuer au spasme, c'est que ces rétentions par exploration, sont souvent la conséquence d'une congestion de la prostate. On l'observe, en effet, après l'exploration ou après la lithotritie chez des malades porteurs de prostates volumineuses, difficiles à traverser ou faciles à impressionner. Quand on pratique chez ces malades le cathétérisme évacuateur, il est facile de constater que la résistance a pour siège la région prostatique et non pas la région membraneuse.

GUYÛN. — VOIES URIN. 0

En résumé, nous ne sommes en aucune façon disposé à nier la réelle et importante influence du spasme dans le mécanisme pathogénique des rétentions d'urine qui s'observent chez des malades qui ne sont porteurs d'aucune lésion ancienne et permanente de Turèthre ou du col vésical. Mais ce que nous apprennent l'étude de ces faits et les analogies cherchées dans les cas où existe une lésion antérieure et permanente, est de telle nature, qu'il n'est, à notre avis, possible d'attribuer au spasme qu'une action de combinaison et non une action isolée. Nous voulons répéter, en nous exprimant ainsi, ce que déjà nous avons indiqué en commençant cette discussion : l'état spasmodique est bien rarement seul en cause; il vient en aide à l'élément inflammatoire ou à l'élément congestif, mais ceux-ci peuvent, sans aucun secours, déterminer l'impossibilité de la miction.

Il y a cependant toute une catégorie de malades prédisposés à l'état spasmodique, c'est la classe nombreuse des impressionnables parmi lesquels peuvent figurer non seulement les névropathiques, mais aussi un certain nombre de myéliques. Vous n'ignorez pas que chez ces sujets existe une sensibilité exaltée de la région membraneuse, sensibilité qui d'ailleurs se retrouve toutes les fois que le col vésical est soumis à des excitations pathologiques. Chez ces malades, il est aisé de comprendre combien facilement peut s'éveiller le spasme à la suite de l'exploration la mieux faite ou de la cause la plus légère.

11 ne nous a pas paru inutile de vous entretenir assez longuement de l'état spasmodique de l'urèthre à propos des rétentions d'urine que nous étudions actuellement. Nous avons cru d*autant plus nécessaire de déterminer le rôle que joue cet état spasmodique et de chercher à montrer sa subordination à l'élément inflammatoire ou congestif, ou même à d'autres lésions, que les conditions dans lesquelles vous ferez le cathétérisme seront différentes selon que vous aurez affaire à une simple rigidité uréthrale ou à une rigidité compliquée de spasme.

Dans le premier cas, les parois uréthrales, qui cependant résistaient à l'urine, s'écartent facilement devant la pression de la sonde; dans le second cas, l'urèthre résiste plus ou moins à l'instrument, et l'opérateur peut, par le seul fait de l'état spasmodique, être dans l'obligation de modifier sa manœuvre.

Bien que nous ne soyons pas encore arrivé au chapitre traitement, nous vous dirons donc immédiatement que le spasme résiste souvent aux instruments souples tels que les explorateurs, les sondes cylindriques et à béquilles et même aux bougies et aux sondes- bougies. Il est au contraire facilement et doucement vaincu par un instrument métallique. Ces résultats différents du cathétérisme, eu égard aux instruments employés, peuvent d'ailleurs vous servir à établir le diagnostic du spasme lui-même, et le différencier des obstacles organiques permanents.

Selon l'habitude à laquelle nous tenons à vous voir vous conformer en toute circonstance, l'étude du commémoratîf et de l'état général aura dû vous fournir des présomptions. L'absence d'uréthrites anciennes, de traumatisme périnéal ou intra-uréthral, vous aura déjà fait éloigner l'hypothèse d'un rétrécissement de l'urèthre; l'absence de troubles antérieurs et habituels de la miction, vous aura permis de ne pas songer à une hypertrophie de la prostate. C'est grâce à ces renseignements que vous oserez, si le cathétérisme vous a semblé indiqué et que vous ayez échoué avec les instruments souples, vous armer en toute sécurité d'un instrument métallique.

Nous venons de rechercher et d'étudier la nature des processus pathologiques qui déterminent la rétention d'urine dans les cas où ni l'urèthre, ni le col vésical n'ont de passé morbide capable de faire soupçonner une lésion acquise et permanente. 11 faut encore nous rendre compte du siège de ces obstacles temporaires, si nous voulons être à même d'établir un diagnostic qui nous permette de juger en toute connaissance de cause la situation de nos malades et de for^ muler les indications du traitement.

L'urèthre et le col de la vessie peuvent être le siège des obstacles temporaires qui rendent la miction impossible. C'est la partie la plus profonde de l'urèthre antérieur, c'est l'entrée de l'urèthre postérieur ou profond, c'est, en d'autres termes, la hn de la région spongieuse, c'est la région membraneuse, qui seront le plus habituellement le siège de l'obstacle uréthral. C'est la prostate elle-même qui sera en cause lorsque l'obstacle aura pour siège le col de la vessie. Dans le premier cas, vous aurez affaire à une inflammation congestive de Turèthre compHquée ou non de spasme ^ dans le second cas, c'est une prostatite aiguë que vous reconnaîtrez. Le siège et la nature de l'obstacle uréthral pourront offrir quelques variantes -, le siège et la nature de l'obstacle du col seront toujours les mêmes.

Nous devons immédiatement ajouter que la lésion prostatique est beaucoup plus sérieuse que la lésion uréthrale et qu'elle est plus communément rencontrée.

Lorsque vous êles en présence d'un malade sans passé uréthral ou vésical atteint de rétention d'urine dans les conditions et sous les influences que nous avons déterminées — influences parmi lesquelles nous maintenons en première ligne les écarts de régime et la mauvaise hygiène, bien que leur banale fréquence nous ait conduit à ne pas y insister — soupçonnez avant tout la prostatite.

Après avoir interrogé le malade, après avoir constaté que la vessie est distendue, votre premier devoir est de faire l'examen de la prostate; c'est la première, c'est l'indispensable manœuvre diagnostique. Dans l'espèce cet examen ne peut être bien fait que par le toucher rectal. C'est cette exploration qui vous apprendra s'il y a tuméfaction et douleur de la glande, si la tuméfaction est à Fétat phlegmoneux, ou offre déjà les caractères de l'abcès; c'est cette exploration qui pourra vous permettre d'établir les limites de la tuméfaction, de savoir si elle est renfermée dans la prostate ou si, franchissant l'épaisseur du tissu glandulaire et brisant ses entraves aponévrotiques, elle a déjà gagné le tissu cellulaire pelvien.

La prostatite diffuse, dont la rétention d'urine pour laquelle on vous consulte n'est que l'effet, est si sérieuse, peut devenir si grave, si funeste, qu'elle doit être diagnostiquée dès la première heure et chaque jour surveillée dans sa marche.

L'exploration rectale doit donc être faite d'emblée ^ dans tous les cas elle devra précéder le cathétérisme. Celui-ci devra être explorateur avant de prétendre à un rôle thérapeutique. C'est avec l'explorateur souple à boule olivaire que vous devrez le pratiquer en suivant la méthode que nous vous indiquerons en étudiant le cathétérisme. N'ayant pas à prévoir d'obstacle réel vous pouvez choisir un explorateur d'un certain volume, du n"* 1 6 au n'^ 1 8 par exemple.

Il ne faudrait cependant pas conclure de l'absence de lésions prostatiques à la nécessité de l'exploration uréthrale, encore moins à l'indication du cathétérisme évacuateur.

11 n'est pas indifférent de sonder un sujet atteint de blennorrhagie aiguë; on s'exposerait, ainsi que nous vous l'avons souvent fait remarquer en parlant des accidents de l'uréthrite aiguë, à déterminer une cystite blennorhagique par une inoculation dont la sonde est quelquefois l'agent On s'exposerait de plus à faire une manœuvre inutile.

La rétention d'urine de cause congestive ou inflammatoire, d'origine purement uréthrale, est souvent passagère ^ elle cède d'elle-même après quelques heures. Plus souvent encore elle cède à un traitement approprié. Vous en connaissez la pathogénie, vous ne devez donc pas être surpris que le traitement de cette rétention ne doive pas, quand même, être un traitement mécanique.

Les boissons délayantes, les lavements émollients, les cataplasmes, les grands bains et surtout l'opium prennent toujours place dans le traitement de cette rétention.

S'il est indiqué de faire le cathétérisme, ce ne sont plus que des moyens adjuvants; mais ce sont des adjuvants sans l'intervention desquels le traitement serait absolument incomplet. Il pourra vous suffire de faire un seul cathétérisme, mais il ne vous suffira jamais de vous contenter de prescrire un

seul jour de traitement médical et diététique. Ce traitement sera nettement prescrit et formellement rendu obligatoire pendant plusieurs jours.

11 serait vraiment peu chirurgical et presque ridicule de ne pas évacuer par la sonde une vessie trop pleine. Cette plénitude n'est pas sans inconvénient au point de vue de la durée de la rétention. Mais il serait antichirurgical et antimédical de vouloir s'en remettre seulement au cathétérisme, et de ne pas connaître les ressources du traitement médical.

Au mois de juin^ dernier (1876), entrait à la salle Saint- Vincent un jeune homme de vingt-cinq ans, atteint depuis quinze heures d'une rétention d'urine absolue, et qu'on avait vainement essayé de sonder avant son admission. Les diverses tentatives de cathétérisme n'avaient abouti qu'à des déchirures uréthrales, ainsi qu'en témoignait le sang qui souillait encore la verge, le scrotum et les cuisses de notre malade.

Fallait-il tenter de nouvelles manœuvres et nous engager à nouveau dans cette voie uréthrale plus ou moins dilacérée? Fallait-il, subissant l'influence d'un conseil donné au malade, recourir à la ponction vésicale?

Le malade n'avait pas de passé uréthral capable de faire admettre un rétrécissement -, la prostate n'était pas en cause ainsi que le montrait le toucher rectal immédiatement pratiqué. Nous prescrivîmes de l'opium, un bain prolongé, des cataplasmes en permanence; et, sans autre manœuvre, le malade ne tarda pas à uriner.

Nous vous avions annoncé cet heureux résultat au moment même ou nous établissions le traitement, parce que nous savions par l'interrogatoire qu'il s'agissait d'un simple travail congestif, et probablement spasmodique du côté de l'urèthre, et que ces accidents reconnaissaient pour cause un excès commis au cours, ou pour mieux dire à lafm d'une blennorrhagie.

Au contraire, lorsque vous serez en face d'une rétention d'urine due à une prostatite franche, ne vous attardez pas aux moyens médicaux. Ils sont encore excellents, mais ce ne

sont plus que des auxiliaires. Le cathétérisnie évacuateur est indispensable. Vous le faites, bien entendu, précéder du cathétérisme explorateur, et vous choisissez une petite sonde béquille bien souple à un seul œil. Les n°' 14, 15 ou 16 sont très utilisables dans ces cas ; ils passeront sans froissement, et la plupart du temps dans de meilleures conditions que la sonde en caoutchouc, qui cependant peut être employée.

Le cathétérisme n'est d'ailleurs que paUiatif, et votre malade n'urinera seul que lorsque l'inflammation de la prostate sera éteinte, ou lorsque Tabcès sera vidé. C'est, en effet, par suppuration que se termine habituellement cette espèce de prostatite. Essayez d'obtenir la résolution par les moyens déjà indiqués et par l'introduction dans le rectum de suppositoires mercuriels belladonés que nous formulons ainsi:

Mais surtout cherchez chaque jour par le toucher rectal s'il n'y a pas de fluctuation. Si vous la reconnaissez, ouvrez sans hésiter l'abcès par le rectum, ou, s'il a fusé vers les fosses ischio-rectales ou vers le périnée, au point le plus favorable.

L'ouverture par le rectum est facile, mais n'est cependant pas exempte de dangers. Les artères hémorrhoïdales présentent sous rinfluence de l'inflammation de la prostate, une activité circulatoire qui se traduit par des battements comparables à ceux de la radiale. Il nous est arrivé d'en blesser une et de voir la vie de l'un de nos malades compromise par une terrible hémorrhagie qu'entretenaient et renouvelaient les efforts incessants de défécation causés par les caillots. Le tamponnement rectal put seul mettre fin à cette scène inquiétante. Il faut donc placer l'index gauche qui sert de conducteur sur un point exempt de toute pulsation. Un bistouri caché paraît le meilleur instrument à employer pour cette opération. On peut s'en dispenser en préparant un bistouri

If Beurre de cacao. . . . .

Onguent jiapolitain .

Extrait de belladone

3 grammes.

0,lo à 0,30.

ordinaire de la manière suivante :1a lame est entourée de fil jusqu'à deux centimètres de l'extrémité, et la pointe est plantée dans une boulette de cire un peu dure, du volume d'un gros pois vert. Le bistouri, ainsi caché, est conduit le long de l'index gauche, et la boule de cire appuyée au niveau du point choisi pour la ponction. Une petite pression fait traverser par la pointe la boule de cire et la paroi de l'abcès. L'évacuation du pus est immédiate, et le malade urine seul le jour même.

C'est quelquefois la sonde qui devient l'agent de l'ouverture de l'abcès; mais l'ouverture intra-uréthrale, à laquelle on ne peut d'ailleurs s'opposer, est moins favorable que l'ouverture rectale qui constitue la meilleure de toutes les terminaisons.

Nous vous aurions mal renseignés si nous vous laissions croire que toutes les prostatites déterminent la rétention d'urine.

On n'observe guère cette complication que dans la moitié des cas; et si nous ne tenions compte que des faits nombreux que nous avons observés, nous dirions qu'elle ne se montre que dans la proportion de 2 sur 5.

Mais ce qui accompagne toujours la prostatite, c'est la difficulté de la miction. L'émission des urines n'est pas plus fréquente, mais elle est pénible, mais elle est retardée, et les efforts sont douloureux. Vous connaissez la valeur séméiotique de ce trouble de la miction. Vous savez qu'il veut dire obstacle prostatique avec état congestif ou inflammatoire de la glande.

Dans de telles conditions, la rétention d'urine est imminente; la moindre aggravation locale, la moindre imprudence de régime, la moindre infraction à l'hygiène la détermineront.

S'il ne faut pas toujours sonder dans les cas de prostatite, il faut du moins être toujours prêt à le faire.

Peut-être avez-vous été surpris de ne pas m'entendre vous signaler les rétentions d'urine dues à la distension exagérée

d(3 la vessie, sans lésion antérieure de l'urèilire ou du col vésical, et même sans état morbide actuel, tel qu'une uréthrite encore aiguë ou à son déclin.

11 a été publié des cas de cette espèce où toute Fétiologie reposait sur la non-satisfaction du besoin d'uriner en temps opportun. Sous l'influence de circonstances quelconques, le malade avait longuement résisté au besoin d'uriner, et n'avait pu le satisfaire lorsque Toccasion favorable lui avait été enfin offerte.

Il est incontestable que le retard apporté à l'accomplissement des ordres de la vessie n'est pas sans inconvénient. Nous aurons à insister, en vous parlant de la rétention chez les prostatiques, sur le rôle important que joue la résistance à la satisfaction du besoin d'uriner. C'est souvent le prélude et l'occasion déterminante des rétentions. Mais la distension n'a dans ces cas qu'un rôle secondaire, et la lésion prostatique préexistante, bientôt compliquée de congestion, est la raison effective de l'impossibilité de la miction.

Il faudrait, pour admettre que la distension puisse produire une rétention d'urine chez un sujet parfaitement indemne, dans le passé et dans le présent, de toute lésion uréthrale ou prostatique, établir tout d'abord et bien prouver que cette immunité absolue est réelle.

11 est cependant possible que, même chez un sujet indemne, la congestion que provoque la distension douloureuse de la vessie détermine une augmentation momentanée du volume de la prostate. 11 se peut encore que la vessie distendue à l'extrême perde momentanément sa contractilité. Nous n'avons jamais rencontré ces cas et nous sommes obhgé de n'aborder ce sujet qu'avec la réserve que comporte l'absence d'observations.