SIXIÈME LEÇON

RÉTENTION d'UBINE CHEZ LES RETRECIS

Influence de l'hypertrophie prostatique sur la rétention d'urine dans certains cas de rétrécissement. — Diagnostic entre les prostatiques et les rétrécis par les commémoratifs et par l'exploration : nécessité de ce diagnostic. — Diagnostic différentiel de la nature et du siège des rétrécissements. — Rétention complète passagère. Sa fréquence, sa pathogénie : congestion par décubitus; irritation par contact direct. — Rétention incomplète. — Sa gravité; son traitement par l'uréthrotomie. — Rétention complète. — Son étiologie. Le traitement antiphlogistique est très important, toujours utile et souvent suffisant. — Le traitement chirurgical varie selon le calibre du rétrécissement. — Indications de la sonde. — Indications de la bougie. — Cathétérisme appuyé. - De l'uréthrotomie interne immédiate. — Si le rétrécissement est infranchissable et que la rétention persiste, recourir à la ponctuation aspiratrice. — Cathétérisme forcé. — Injections forcées. — Routonnière périnéale. — Dans la rétention avec infiltration d'urine, il faut inciser et non sonder.

Nous venons d'étudier les cas où la rétention s'établit sous l'influence de lésions temporaires et plus ou moins passagères; nous avons actuellement à rechercher dans quelles conditions se présentent à l'observateur les sujets porteurs de lésions permanentes et plus ou moins anciennes, lorsqu'ils sont atteints de rétention d'urine.

L'état actuel ne saurait vous servir de guide. Envisagé en lui-même, le symptôme rétention n'a pas, vous le savez, de valeur séméiologique certaine. Ce sont les commémoratifs qui vont vous permettre de pressentir la nature et le siège de la lésion, dont l'impossibilité d'uriner est devenue le témoignage.

Vous aurez, dans ces cas, affaire à des rétrécis ou à des prostatiques, et le plus souvent à ces derniers. Votre interrogatoire devra donc viser ces deux grandes causes de la rétention d'urine. Quelques questions vous permettront de faire facilement le départ des lésions accidentelles. Les rétentions traumatiques et mécaniques, dont nous aurons bientôt à vous parler, se montrent en effet dans des conditions bien déterminées : traumatisme récent; obstruction par un calcul ou un fragment chez les calculeux, par un caillot chez les grands

hématuriques; aplatissement del'urèthre de dehors en dedans, à la suite de certains traumatismes ou à l'occasion de certaines lésions de voisinage.

C'est à propos des rétentions dues à des lésions permanentes que la question d'âge peut surtout être prise en considération. L'étude des rétentions de cause inflammatoire vous a montré qu'il pouvait y avoir déjeunes prostatiques^; mais, comme nous vous l'avons déjà fait remarquer, il y a aussi de vieux rétrécis, et nous ne saurions trop vous recommander de ne jamais perdre de vue en pratique la possibilité d'un rétrécissement, quel que soit l'âge du malade.

Chez un bon nombre de rétrécis, porteurs d'une stricture fort étroite, il n'y a pas de symptômes fonctionnels, ou du moins ils sont assez néghgeables pour que les malades n'en prennent aucun souci et ne songent pas à les accuser. Ces malades pourront arriver jusqu'à l'époque de la vie où la prostate entre en scène, sans s'être plaints de la manière dont ils urinent. Et alors ce sont des symptômes prostatiques qu'ils accuseront, et ce seront en effet des symptômes prostatiques qui existeront.

Trompés par une symptomatologie exactement relevée et par l'âge du sujet, vous pourriez donc vous armer très mal à propos d'une sonde pour faire uriner ces malades. Ce qui pourra vous arriver de moins grave en pareil cas, c'est de ne pas réussir; mais, avec un peu d'amour-propre, il pourrait même advenir que vous fassiez une fausse route.

Nous vous avons montré ce matin même un malade venu de l'extérieur pour consulter. Cet homme est âgé de soixante et quelques années; il nous a accusé, comme antécédents morbides, de la fréquence et de la difficulté nocturnes, et il a affirmé que ces troubles de la miction ne dataient que de six mois; nous avons insisté pour bien établir leur ancienneté, il a persisté à ne pas les faire remonter plus loin dans le passé.

1. Il y a même des hommes encore jeune (quarante à cinquante ans) qui ont la prostate hypertrophiée.

C'était donc un prostatique auquel nous devions avoir affaire; et cependant nous avons constaté la présence incontestable d'un rétrécissement valvulaire de la région bulbeuse ne donnant passage qu'à un explorateur n° 6.

Si nous n'avions pas été fidèle au principe que nous ne cessons de suivre et de recommander, si nous n'avions pas exploré l'urèthre avant de songer à aborder la vessie, nous aurions certainement subi un échec ou fait des lésions.

Ces cas ne sont pas rares, et ils suffiraient à eux seuls pour rendre obligatoire, dans les cas de rétention d'urine, ce qui est considéré comme tel dans tout autre acte chirurgical, à savoir que le diagnostic doit être fait et bien fait, avant que le traitement ne soit entrepris.

Mais le malade ne peut uriner; il réclame du soulagement; l'on désire lui venir le plus rapidement possible en aide; il est convenu qu'on ne vide la vessie qu'avec une sonde, et l'on prend d'emblée une sonde, le plus souvent même celle que l'on a sous la main, c'est-à-dire la sonde de trousse, c'est-àdire un instrument incapable de vous faire faire le diagnostic, fort peu approprié aux exigences d'un urèthre difficile à parcourir, un instrument métalhque, un instrument dangereux.

Nous ne voulons pas dire que l'on soit à l'abri du danger avec un instrument non métallique. On n'est en sécurité que lorsque l'on a su faire le diagnostic, c'est-à-dire reconnaître le siège et la nature de la lésion qui a déterminé la rétention. Avec un faux diagnostic on fera de fausses manœuvres; avec un diagnostic exact on n'exécutera que des manœuvres raisonnées et méthodiques, on n'ira pas à l'aventure.

On pourrait, à la rigueur, s'armer immédiatement de l'explorateur, et, sans plus ample informé, chercher à parcourir méthodiquement Furèthre. C'est ce que vous serez quelquefois obligés de faire chez les malades que leur état de santé, leur manque d'intelligence ou de bonne foi empêcheront de vous donner des renseignements. Mais vous vous trouverez bien, à tous les points de vue, d'obéir à la règle toutes les fois que cela ne sera pas impossible, c'est-à-dire d'interroger avant

d'explorer. Qui interroge doit nécessairement causer; les questions précises, raisonnées, attentives, qui vous préparent à entrer dans l'urèthre après avoir prévu ce que vous y rencontrerez, ont préparé votre malade h se livrer à votre intervention avec un sentiment de véritable sécurité.

Les symptômes qui dénoncent un obstacle prostatique de nature hyperlrophique sont, vous le savez, très significatifs. C'est, à la fois, la fréquence et la difficulté de la miction qui sont les symptômes les plus caractéristiques de cette espèce de dysurie. Cette fréquence et ces difficultés sont surtout nocturnes; elles se manifestent dans leur plus haute expression au réveil. C'est pendant leur toilette que ces malades sont obligés de se présenter à plusieurs reprises, d'attendre quelques instants, de faire effort pour provoquer l'arrivée de l'urine, qui ne sort qu'en petite quantité. Levés, ils urinent moins souvent et plus facilement, mieux encore sous finfiuence d'un exercice modéré ou de la promenade.

Les symptômes de l'obstacle uréthral ont une physionomie beaucoup moins accusée; nous l'avons déjà dit, et nous le répétons, ils peuvent même faire défaut avec un rétrécissement cependant étroit; nous ajoutons que la rétention d'urine s'observe souvent chez des individus qui n'ont encore qu'une faible diminution dans le calibre de l'urèthre. Les rétrécis accusent surtout des difficultés dans la miction, qui se fait plus lentement et avec effort. L'urine ne tarde pas à apparaître; elle s'écoule d'une manière régulière et continue, mais se débite avec un jet réduit et plus ou moins déformé.

Ce qu'il importe surtout d'établir par l'interrogation, ce sont les antécédents du canal. Il faut savoir si le malade n'a pas subi de traumatisme du périnée ou du bassin et s'il a eu la chaudepisse, combien de fois il l'a eue, et surtout quelle est la date de la première. ISous vous avons dit, en parlant de la valeur séméiologique des commémoratifs dans fétude des maladies des voies urinaires, que le traumatisme local ou la blennorrhagie sont absolument nécessaires pour qu'il s'établisse dans l'urèthre une de ces lésions permanentes qui

méritent le nom de rétrécissement. Hors de ces conditions, on n'a pas droit au rétrécissement ^

Après le traumatisme, la possession de ce droit s'affirme très rapidement; après la blennorrhagie, beaucoup moins hâtivement et quelquefois très tardivement. L'échéance peut être retardée de plusieurs années. 11 est fort rare que le canal d'un blennorrhagique se rétrécisse dans le cours de la première et même de la seconde année. iMais il peut déjà être sous l'influence de modifications dans la souplesse de ses parois, dans l'état de sa muqueuse, modifications qui prédisposent aux rétentions d'jarine. Nous vous disions à l'instant qu'elle s'observe assez souvent chez des sujets dont le calibre uréthral est encore peu modifié.

Lorsque vous serez en présence d'une rétention d'urine, et que vous apprendrez que l'urèthre a un passé morbide datant de quelques semaines ou de quelques mois pour le traumatisme, d'une année ou de plusieurs années pour la blennorrhagie, vous serez en droit, pour peu que l'âge du sujet et l'absence de symptômes prostatiques n'ajoutent pas d'autres éléments pathologiques, d'affirmer que l'exploration vous fera découvrir une lésion permanente du canal. De même , en l'absence d'antécédents traumatiques et blennorrhagiques, vous pouvez annoncer que le résultat de l'examen de l'urèthre sera négatif, si toutefois le malade ne vous a pas inexactement renseignés.

L'examen méthodique de l'urèthre peut par lui-même juger

1. L'expression la plus nette d'un traumatisme de l'urèthre antétérieur étant le saignement par le méat en dehors de toute miction, il ne faut jamais négliger de demander au malade s'il a saigné par la verge. H y a nombre de rétrécissements qui ne connaissent pas d'auti'e origine, que le saignement ait eu lieu à la suite de la rupture de la corde, ou après une fausse manœuvre du coït. Le saignement après le coït est fréquent; il témoigne d'une déchirure partielle de l'urèthre qui peut dans des cas exceptionnels donner lieu à une hémorrhagie abondante. Dans tous les cas le linge est maculé et l'interrogation rappelle aux malades des souvenirs qu'ils auraient perdus de vue si les questions du chirurgien ne réveillaient leur mémoire.

la question de nature de la lésion, en même temps qu'il vous permet d'établir son siège et de constater son degré. Les règles de cet examen seront posées et précisées avec Tétude du cathétérisme explorateur. Qu'il nous suffise devons rappeler que c'est à l'explorateur souple à olive que vous devez toujours recourir pour faire fexamen méthodique de l'urèthre.

Grâce à cet examen, vous reconnaîtrez avec certitude que le canal a subi des traumatismes ou a été atteint de blennorrhagie.

Le rétrécissement blennorrhagique, dans l'immense majorité des cas, est multiple. Les points rétrécis du canal se rencontrent et se constatent toujours dans les mêmes régions de furèthre. Nous avons pour principe d'examiner l'urèthre par régions et non par centimètres. On sait ce que vaut la mesure d'un organe susceptible de varier si facilement dans ses dimensions en longueur, et que plus ou moins de traction allonge de plusieurs centimètres.

Dans les rétrécissements blennorrhagiques, vous trouverez un premier point rétréci dans la fosse naviculaire, à sa partie la plus profonde, un second point dans la région pénienne, très près des bourses, un troisième point dans la région bulbaire. Souvent, bien souvent, vous rencontrerez des points intermédiaires fournissant la sensation caractéristique du ressaut. Ces points intermédiaires sont surtout habituels dans la région scrotale et dans la région périnéale de l'urèthre, qui, au point de vue chirurgical, peut, en effet, être divisé en régions : naviculaire, pénienne, scrotale, périnéo-bulbaire, membraneuse et prostatique. Ces deux dernières régions ne sont jamais en cause dans les rétrécissements blennorrhagiques .

La région la plus atteinte et l'a plus rétrécie est la région bulbaire : c'est là que se trouve le point le plus étroit, et c'est là qu'on a localisé le siège des rétrécissements blennorrhagiques. C'est fanatomie pathologique faite sur le cadavre qui a conduit à cette localisation. L'anatomie pathologique faite sur le vivant est ici beaucoup plus certaine dans ses résultats,

et c'est à l'exploration méthodique que nous devons la constatation précise que nous vous rappelons brièvement. Pour ne pas empiéter sur l'histoire générale des rétrécissements, nous n'ajouterons plus qu'un détail important dans l'espèce, c'est-à-dire au point de vue du traitement de la rétention d'urine.

Les rétrécissements blennorrhagiques sont d'autant plus étroits qu'on se rapproche davantage de la région périnéobulbaire, où se trouve presque toujours la stricture la plus prononcée. Ainsi le rétrécissement pénien est déjà plus serré que le rétrécissement naviculaire, le périnéal plus que le scrotal, et le bulbaire plus encore que le périnéal.

Voici donc une physionomie bien accusée et bien distincte, caractérisée surtout par la multiplicité des points rétrécis. Rien de semblable dans les rétrécissements traumatiques, et même dans les rétrécissements cicatriciels proprement dits que l'on rencontre au méat ou dans une grande étendue de la région naviculaire, à la suite des chancres.

Les rétrécissements traumatiques sont en effet uniques, à moins qu'ils ne se compliquent de rétrécissements blennorrhagiques. Cela peut se voir pour toutes les variétés, et surtout pour les variétés de rétrécissements traumatiques que l'on rencontre dans la région pénienne.

Ces rétrécissements sont dus soit à la rupture de la corde, soit à une fausse manœuvre du coït. Chacun sait ce que l'on entend par rupture de la corde, et comment, dans la crainte de voir leur verge cesser d'avoir la faculté de se redresser, certains individus s'infligent un traumatisme brutal. Le rétrécissement qui succède hâtivement à cette manœuvre est pénien, mais peut être compliqué, on le comprend, d'un rétrécissement bulbaire purement blennorrhagique. Il peut en être de même lorsque le traumatisme reconnaît pour cause une fausse manœuvre du coït. La verge en érection, soumise à une pression brusque, s'inlléchit, et le canal, voire même les corps caverneux dans les cas graves, se déchirent nécessairement en avant du scrotum. C'est donc encore à un rétrécissement

pénien et à un rétrécissement précoce que Ton a affaire après ce genre de traumatisme.

C'est, au contraire, un rétrécissement périnéal ou périnéobulbaire, unique, que vous observerez après les traumatismes directs du périnée, coup de pied ou chute à califourchon.

Enfin, vous pourrez constater que le rétrécissement a pour siège exceptionnel la portion membraneuse elle-même chez les sujets qui ont été atteints de fractures des branches de l'arcade pubienne.

L'interrogatoire vous aura donc permis de prévoir la nature et le siège de la lésion ; l'exploration méthodique vous aura permis de constater, d'une façon certaine, tous les détails du diagnosiic. Avant de poser ces indications et de les remplir, vous aurez encore à ajouter au diagnostic anatomique, que vous venez de faire, le diagnostic étiologique, dont il nous reste à vous parler ; nous vous signalerons enfin les symptômes et la marche de la rétention d'urine chez les rétrécis.

Le rétrécissement prédispose à la rétention; mais ce serait sortir de la vérité clinique que d'admettre qu'il y conduit nécessairement. Il est beaucoup de rétrécis qui n'ont pas de rétention d'urine, et nous ne croyons pas exagérer en disant qu'il y a quatre rétrécis sur cinq qui échappent à cette complication. Nombre de malades peuvent, en effet, arriver au dernier degré de la coarctation uréthrale, sans avoir été jamais atteints de rétention véritable. Ce qui prouve, soit dit en passant, que l'on urine avec sa vessie et non avec son urèthre .

La vessie des rétrécis reste le plus souvent puissante et sa musculature assure sa complète évacuation, même à travers la filière étroite d'un rétrécissement prononcé ; il n'en est pas de même, nous le verrons, de la vessie des prostatiques; aussi les conséquences de la rétention chez les prostatiques sont elles tout autres que chez les rétrécis.

Cette dénomination : rétention véritable, mérite une explication. Nous vous avons parlé jusqu'ici de rétention complète ou incomplète, de rétention aiguë ou chronique. Ces formes

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types de la rétention, nous les retrouvons chez les rétrécis ; ce sont là de véritables rétentions avec tout leur appareil symptomatique, leurs lésions et les grandes indications de leur traitement.

Les rétrécis, s'ils ne sont pas toujours atteints de rétention véritable, en sont, par contre, bien souvent menacés. Il en est peu qui n'aient éprouvé une impossibilité d'uriner, une impossibilité complète. Mais cette impossibilité a été passagère, et l'avertissement n'ayant pas été renouvelé à courte échéance et n'ayant pas eu de conséquences durables, le malade n'a tenu que peu de compte de cette rétention passagère^ et cependant complète.

C'est plutôt un retard de la miction qu'une rétention, à proprement parler ; mais pendant ce retard, le malade a toutes les angoisses de la rétention. Il veut uriner, il en a le besoin, il se présente; mais c'est en vain qu'il pousse, c'est en vain qu'il attend; le besoin s'exagère, Teffort augmente, et cependant aucune goutte d'urine ne se présente au méat. Cet état est tantôt absolument transitoire (quelques minutes), tantôt plus persistant (un quart d'heure, une demi-heure, une heure, plusieurs heures même), après quoi l'urine finit par s'écouler et la miction redevient ce qu'elle était avant cet incident, jusqu'au moment où une nouvelle crise se produira. Ces rétentions passagères ont des moments d'apparition assez réglés et bien connus du patient ; c'est à certaines heures plutôt qu'à d'autres, c'est surtout le matin, au moment du réveil, qu'on les voit apparaître et se produire avec un caractère de périodicité souvent très net.

Ces données qui, tout d'abord, surprennent et étonnent l'observateur, présentent en réaUté une interprétation facile et sont les agents même du diagnostic étiologique. Le lit et le décubitus n'ont-ils pas pour effet (cela est trop connu pour que nous y insistions) un état de congestion des organes génito-urinaires, congestion qui, en augmentant la coarctation,rend impossible pour un moment l'émission des urines.

Quant aux mictions retardées, qui peuvent apparaître au

cours de la journée, les aveux du malade en précisent nettement la cause. C'est après un bon repas, c'est après un léger excès de boisson, c'est après un coït, qu'il pisse avec peine. Ces renseignements nous montrent bien qu'ici encore il s'agit de phénomènes congestifs. Il en est encore de même si la rétention temporaire est la conséquence de l'érection, du coït ou du traitement.

Rien n'est plus ordinaire que les rétentions dues au traitement. Ces rétentions thérapeutiques surviennent dans deux conditions très différentes. Chez des sujets essentiellement prédisposés, ou chez des sujets soumis à des manœuvres peu mesurées, irréguhères en un mot.

Chez les sujets prédisposés, la manœuvre la plus sage, la plus méthodique, devient l'occasion d'une réaction, et cette réaction se caractérise par une rétention complète et passagère. Chez ces malades, il est facile de se convaincre de l'importance du dosage dans l'administration des bougies ou autres moyens de dilatation. Dépasse-t-on le degré supportable de contact, on détermine une rétention, et à la séance suivante on constate que le rétrécissement est plus étroit, plus serré. Cette prédisposition fâcheuse, et qui rend difficile et délicate l'application de toute espèce de traitement, reconnaît pour cause ou la nature impressionnable du rétréci, ou la nature du rétrécissement.

Les névropathes et toute la série de ces malades que je qualifie d'impressionnables, sont bien souvent sous le coup de ces rétentions dues au traitement.

Les vieux rétrécissements, ceux que l'on quahfie avec si juste raison d'élastiques, fournissent aussi, à cet égard, les faits d'observation les plus curieux.

Nous avons observé, entre autres exemples, chez un vieillard dont le rétrécissement, deux fois uréthrotomisé, est dur, épais et élastique, le phénomène suivant. Un an après la dernière uréthrotomie , le malade passait encore le n" 1 7, mais les parois épaisses^de son urèthre résistaient toujours à la pression de la colonne urinaire qui sortait péniblement et d'une

façon un peu insuffisante. Nous tentâmes d'augmenter le calibre du canal, en nous servant des cathéters Béniqué conduits avec toute la prudence désirable. A peine avions-nous gagné un millimètre, que survint une rétention passagère, et dès lors nous ne pûmes passer, pendant plus de six semaines, que les n°' 8 et 9. Ces numéros remplissaient le canal, y étaient tenus serrés, alors que les jours précédents le n° 17 passait régulièrement et sans difficulté.

Ces rétrécissements sont élastiques et reviennent, par conséquent, sur eux-mêmes; ils saisissent toujours l'instrument qui les pénètre comme le fait un tube en caoutchouc, ils sont enfin susceptibles de ces réactions subites dont nous venons de vous donner un si bel exemple. Faut-il admettre qu'ils sont contractiles? On serait tenté de le supposer et de dire que ces rétentions temporaires, dues au passage méthodique des instruments, sont dues à du spasme. Mais comment admettre que le spasme dure pendant plusieurs semaines de suite au même degré, et qu'il ait cette durée et celte puissance dans des régions du canal dépourvues d'éléments musculaires. Il est beaucoup plus rationnel, il est beaucoup plus vrai d'accuser l'élément congestif et l'élément inflammatoire.

Et si l'on nous objectait que le spasme ne s'établit pas dans le rétrécissement, qui est dépourvu d'éléments anatomiques contractiles, mais en arrière de lui, par action réflexe, dans la partie membraneuse, nous répondrions qu'il ne peut y avoir de doute sur la région de l'urèthre contractée, pour peu qu'on se rende compte du point où l'explorateur est arrêté et serré. C'est bien au niveau du rétrécissement, et non plus loin, que la bougie est serrée. Et comme ces vieux rétrécissements élastiques et en apparence contractiles se rencontrent surtout dans la région pénienne, il est facile de voir que c'est bien dans cette région et non sous le pubis, dans la région membraneuse, que s'exerce la pression qui retient et embrasse l'instrument.

Lorsque la rétention temporaire est due à une manœuvre irrégulière et peu mesurée, le spasme peut encore moins être

invoqué, car à la contusion succède nécessairement la congestion ou rinflammation, avec le gonflement qui en est la conséquence immédiate.

Aussi bien le rôle de la congestion ne se borne-t-il pas à provoquer ces gênes passagères à l'émission des urines. Que le processus congestif soit intense, qu'au lieu d'avoir une durée éphémère il persiste, et, vous le comprenez, Turèthre restera imperméable: une véritable rétention complète et aiguë aura pris naissance. Telle est, en effet, la pathogénie à laquelle il convient de rattacher les rétentions complètes des rétrécis. Quant à la cause déterminante, «elle est variable. L'interrogatoire le plus minutieux ne révèle parfois rien autre chose qu'un refroidissement^ qu'une longue course à cheval ou en voiture -, mais, plus souvent, l'histoire du malade est la suivante: Depuis plus ou moins longtemps il était quelque peu gêné pour uriner. Puis, un jour donné, il fait un bon dîner, arrosé de nombreuses libations et suivi d'une nuit orageuse. Au matin, il veut uriner, mais ne peut y réussir ^ la rétention s'est étabhe.

De la forme incomplète (le malade urinant, mais ne vidant pas sa vessie), nous ne vous dirons que peu de mots ; car son mécanisme est de toute évidence. Lassée de lutter contre l'obstacle uréthral, la vessie se laisse distendre d'abord un peu, puis davantage. Il y a miction, mais miction imparfaite et insuffisante. Le diagnostic d'un pareil état est tout entier du ressort de l'homme de l'art. C'est à lui de reconnaître par les signes appropriés une distension vésicale dont le malade n'a le plus souvent aucune notion.

Ces trois types de rétention : rétention passagère, rétention incomplète, rétention complète ou aiguë, ne comportent ni le même pronostic, ni la même thérapeutique.

Il est rare qu'un malade vienne vous consulter pour les retards de la miction. Surpris les premiers jours, il ne tarde pas à en prendre son parti et à ne plus y faire attention. Ces rétentions passagères ont cependant une importance facile à saisir: elles peuvent à juste titre être considérées comme

les avant-coureurs d'une rétention complète qui éclatera un jour ou l'autre pour une cause presque insignifiante. Leur étiologie bien connue et le péril imminent vous dictent la conduite à suivre. 11 faut, sans plus tarder, s'attaquer au rétrécissement et procéder, suivant les indications du cas particulier en face duquel on se trouve, soit à l'uréthrotomie interne, soit à la dilatation. Si l'on prend ce dernier parti, il sera bon de recourir en même temps à un traitement antiphlogistique mesuré, et de veiller attentivement à la liberté de l'intestin. Grâce à ces petites précautions vous rendrez les résultats du cathétérisme plus sûrs et plus rapides.

La stagnation urinaire par distension vésicale, telle que vous avez pu l'observer assez souvent dans nos salles, ne relève que d'un seul mode de traitement : supprimez l'obstacle uréthral et bientôt la vessie reprendra sa contractilité et tout rentrera dans Tordre. Est-ce à dire que son pronostic soit sans gravité? En aucune façon. Mais il y a là un élément de durée et de quantité dont il faut tenir compte, une vessie qui ne se vide que très imparfaitement, et cela depuis longtemps, doit vous faire craindre une distension des uretères et par suite des bassinets et des reins, surtout s'il existe en même temps de ces urines rénales que nous vous avons appris à connaître. Dans tous les cas il sera sage de porter un pronostic réservé, l'avenir pouvant seul permettre de juger s'il existe ou non des lésions persistantes et profondes des voies urinaires supérieures.

C'est surtout à la rétention complète avec cortège symptomatique bruyant que vous aurez affaire dans la pratique. Aussi convient-il d'y insister plus particulièrement et de vous bien préciser les divers moyens thérapeutiques qui sont à votre disposition.

Rien au premier abord ne semble plus effrayant que ces rétentions complètes et nous vous avouerons qu'au début de notre carrière, quand nous n'avions encore que peu d'expérience, nous n'abordions de tels malades qu'avec anxiété. L'angoisse du patient, la nécessité de le soulager le plus

vite possible, les difficultés, pour ne pas dire l'impossibilité, probables du cathétérisme, tout nous paraissait réuni pour inspirer les craintes les plus vives.

Aujourd'hui, au contraire, elles sont de celles qui nous préoccupent le moins, l'observation nous ayant appris que leur pronostic est sans gravité toutes les fois qu'on établit un traitement approprié. Leur pathogénie, que nous avons étudiée il y a un instant, est bien faite en effet pour nous rassurer. Due à la congestion, la rétention doit céder avec elle. Or, Messieurs, qui dit congestion dit processus morbide passager; l'hyperhémie peut bien durer quelques heures, quelques jours même, mais ne saurait s'étabHr d'une façon permanente. Le problème thérapeutique se trouve ainsi ramené aux deux données suivantes ; i"" hâter la terminaison du travail congestif; 2° en attendant sa résolution, donner issue à l'urine, si besoin est.

Ce n'est pas le rétrécissement même qu'il s'agit de combattre tout d'abord, mais le travail congestif . Vous devez avant tout recourir au traitement médical, c'est lui qui est tout d'abord indiqué. Souvent il suffit à lui seul et sans intervention instrumentale pour calmer l'orage. Les moyens à employer sont ceux que nous avons déjà appris à connaître à propos des rétentions de cause uréthrale récente: l'opium, les bains, les cataplasmes, les lavements simples, laudanisés, ou même évacuateurs, si l'intestin n'était pas libre. Les sangsues paraissent particulièrement indiquées ; elles peuvent en effet ètreutiles,mais vous n'aurez en réalité que de rares occasions de les prescrire. C'est un adjuvant utile lorsque le sujet est vigoureux et capable de supporter une déplétion sanguine ; mais ce n'est pas un moyen de premier ordre sur lequel on ait le droit de compter lorsque d'autres échouent. Nous en dirons autant du chloral et de l'anesthésie chloroformique, malgré leur emploi assez fréquent en Angleterre; ils ne sauraient réussir d'une façon absolue que dans un petit nombre de cas.

S'il est vrai que, dans la majorité des cas de rétention chez les rétrécis, l'urine peut reprendre son cours sous la seule

influence du traitement médical, et s'il est important d'utiliser les secours toujours efficaces qu'il vous prête, en pratique on est obligé de parer aux accidents les plus pressants, de venir au secours du malade dont les angoisses commandent l'intervention. Il y a d'ailleurs toujours avantage à vider la vessie, qui ne saurait impunément rester distendue.

Votre conduite sera différente, selon que vous aurez affaire à un rétrécissement relativement large ou à un rétrécissement véritablement étroit.

L'exploration vous renseignera; c'est grâce à elle que vous pourrez intervenir d'une façon régulière et efficace, vous mettre à Tabri des fausses manœuvres et des dangers qu'elles comportent.

Si le rétrécissement a été franchi par un explorateur de 3 millimètres de diamètre ou au-dessus, vous pourrez très utilement faire usage de la sonde; si l'explorateur vous a, au contraire, fait mesurer 2 millimètres de diamètre, et, à plus forte raison, s'il n'a pu franchir la stricture, vous feriez une faute véritable en cherchant à obtenir l'évacuation par la sonde. 11 faut en effet, pour aborder utilement le traitement de la rétention chez les rétrécis, se bien pénétrer de cette vérité qu'en principe il n'est pas besoin de se servir de la sonde pour obtenir l'écoulement de furine.

Lorsque le diamètre du rétrécissement vous permettra d'utiliser les sondes, vous déterminerez leur calibre en tenant compte du volume de l'olive de l'explorateur. L'olive donne toujours un diamètre un peu inférieur au diamètre réel; vous pourrez choisir une sonde de même volume, elle passera aisément.

La forme de la sonde n'est pas indifférente. Les instruments qui conviennent dans ces cas sont les sondes-bougies droites, c'est-à-dire les sondes coniques ; les sondes coniques olivaires sont particulièrement recommandables.

Vous n'aurez pas besoin de laisser la sonde à demeure, et souvent un seul cathétérisme ou un petit nombre de cathétérismes suffiront pour que les urines reprennent leur cours.

SYMPTOMES FONCTIONNELS. 'lOa

Si le rétrécissement est étroit, vous devez choisir comme instrument évacuateur non plus une sonde, mais une bougie. Vous trouverez cependant, chez les fabricants, des sondesbougies d'une remarquable fmesse; ce sont de petits chefsd'œuvre de fabrication. Vous les aurez peut-être précieusement placées dans votre arsenal, et vous comptez sur elles pour vous tirer d'affaire en cas de rétention chez un rétréci à canal très étroit. Ce sont de mauvais instruments, ou du moins ce sont des instruments trompeurs. Lorsqu'ils sont placés, ils ne tardent pas à se boucher. 11 arrive que le malade urine cependant, mais, si vous y regardez de près, vous verrez que l'urine passe entre le canal et la sonde. Vos sondes se sont transformées en bougies.

La bougie fine est, en effet, un excellent instrument évacuateur. Le rétréci, auquel vous mettez une bougie fine, non serrée par la stricture, ne tarde pas à sentir que l'urine passe. Elle s'écoule d'abord lentement; elle monte, pour ainsi dire. Bientôt elle s'écoule abondamment et s'élance même sous forme de jet. Quelques heures à peine se sont passées, que déjà la vessie s'est progressivement vidée et garde la faculté de se vider, soit spontanément, soit le long de la petite bougie. C'est à des bougies 3, 4, 5 ou 6, qu'il faut recourir; plus petites, elles sont bientôt expulsées; plus grosses, elles fatigueraient le canal, et cette considération est importante, car il est habituellement nécessaire de laisser la bougie à demeure pendant deux, trois ou un plus grand nombre de jours. Cela vous permet d'assurer le régulier écoulement de l'urine et de dilater le rétrécissement.

La bougie fine n'est pas la seule ressource chirurgicale dont vous disposez dans le cas de rétrécissement étroit. Quand on interroge les malades qui ont été souvent atteints de ces rétentions éphémères dont nous parlions, il y a un instant, ils vous fournissent presque tous les renseignements suivants : Empêchés d'uriner, ils s'arment d'une bougie qui depuis longtemps ne pénètre plus, ils la conduisent jusqu'au rétrécissement, ils appuient sur l'obstacle et bientôt sentent que l'urine

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le franchit, ils retirent rapidement la bougie et Turine jaillit. La miction s'opère plus ou moins bien, mais la partie est gagnée pour ce jour-là encore; la rétention cesse après quelques hésitations, jusqu'à la fois suivante.

Nous avons récemment opéré un malade qui, depuis plusieurs années, n'urinait jamais qu'après avoir appuyé sur son rétrécissement une petite bougie de quinze centimètres de long; il y avait recours plusieurs fois, jour et nuit.

Le chirurgien doit profiter de cet enseignement qu'il reçoit du malade; il doit, lui aussi, employer ce mode spécial de cathétérisme évacuateur, que nous avons appelé: le caihètèrisme appuyé. Dans plus d'une circonstance, cette simple et inoffensive manœuvre vous rendra les meilleurs services.

Elle ne compromet rien et, si elle échoue comme agent évacuateur, elle a pour effet de préparer, de rendre plus facile la pénétration dans le rétrécissement. C'est là un fait bien connu, et bien anciennement connu, de tous les chirurgiens. Civiale supposait que cette manœuvre répétée ramoUissait le rétrécissement et le rendait par cela même plus perméable. Elle nous a assez souvent réussi séance tenante, en rendant franchissable un rétrécissement qui, jusque-là, n'avait pu être traversé, pour que nous pensions qu'elle agit en déplissant, en ouvrant, aussi largement que possible, ce que nous appelons l'antichambre du rétrécissement.

Le cathétérisme appuyé, lorsqu'il provoque l'évacuation, agit sans doute, en combinant ses effets à ceux de la colonne urinaire. 11 est probable que l'etfort exercé à la face antérieure du rétrécissement par la bougie s'ajoute à celui que fait l'urine poussée par la vessie contre sa face postérieure. Celle-ci était impuissante, à elle seule, pour écarter les parois rétrécies et indurées du canal; grâce au point d'appui antérieur fourni par la bougie, elle réussit à les entrebâiller.

Le cathétérisme appuyé doit être fait avec douceur; une légère pression est nécessaire; mais on ne saurait user de la moindre force sans dépasser le but. Il convient souvent de prolonger son action, ou de la répéter séance tenante. Les

instruments olivaires cylindriques et, mieux encore, les bougies de cire conviennent pour l'exécuter. On pourrait, à la rigueur, présenter au rétrécissement l'extrémité mousse de la sonde métallique. Mais les instruments en gomme ou en cire méritent la préférence.

L'étude du cathétérisme nous fournira l'occasion d'insister sur les détails techniques et de les compléter. Ce qu'il importe actuellement d'établir, c'est que le cathétérisme appuyé pourra rendre inutiles les tentatives de traversée de l'urèthre ou les faciliter.

Vous pouvez, en effet, rencontrer, en cas de rétention, des rétrécissements difficiles à franchir. Le traitement médical et le cathétérisme appuyé pourront vous faire obtenir à peu de frais une évacuation que les bougies fines, et plus encore les sondes, auraient été incapables de déterminer. Mieux vaut un retard dans l'évacuation de la vessie qu'une manœuvre fausse ou violente dans l'urèthre.

La combinaison du cathétérisme appuyé et des bougies infléchies, tortillées à leur extrémité, vous permettra d'ailleurs, presque toujours, de pénétrer dans la vessie, à la condition toutefois que vous agissiez avec douceur et avec patience.

Mais nous vous préparerions des mécomptes, si nous ne vous avertissions que, dans quelques cas exceptionnels, la bougie fine, bien que placée dans les meilleures conditions apparentes, remplira mal cependant, ou ne remplira pas du tout, son rôle évacuant. 11 est certains malades chez lesquels elle est sans action et laisse persister la rétention d'urine; nous en avons même observé, chez lesquels la bougie à demeure devenait la cause d'une rétention. Une nouvelle indication est posée lorsque ces conditions se présentent, et cette indication veut être remplie d'urgence. Ce sont de ces cas où l'uréthrotomie interne dénoue la situation d'une manière complète et favorable. La bougie qui n'a pu faire uriner ou qui a provoqué la rétention permet du moins l'introduction des instruments qui vont restituer au canal toute sa liberté.

Lorsque la petite bougie à demeure rétablit le cours de l'urine, l'indication de Turéthrotomie ne saurait être inamédiatement posée à moins de complications parliculières qui puissent en justifier l'application hâtive.

Il faut à l'heure actuelle, définitivement renoncer à toute manœuvre de force, pour traverser un rétrécissement. La rétention d'urine ne peut servir de prétexte ou d'excuse pour l'emploi de ces manœuvres dangereuses. Vous savez, en effet, que la rétention d'urine des rétrécis peut cesser sous la seule influence du traitement médical; mais, vous savez aussi que le perfectionnement apporté à TappUcation de certaines méthodes chirurgicales, permet d'évacuer la vessie dans des conditions fort simples et réellement inoffensives.

En principe, nous sommes prêt à admettre que la voie uréthrale doit toujours être préférée. Mais ce principe doit fléchir si l'urèthre n'a pu être franchi avec les méthodes de douceur. Les injections forcées sont encore plus condamnables que le cathétérisme forcé. Des mains habiles peuvent utiliser les sondes coniques de Desault et de Boyer -, mais il faudrait pour que ces moyens hasardeux fussent remis en honneur, que nous ne puissions par aucun autre, plus simple dans son manuel et mieux à la portée de tous, obtenir l'évacuation de la vessie.

La ponction suspubienne, faite à l'aide du trocart capillaire, et l'aspiration de l'urine d'après la méthode de notre collègue Dieulafoy, donnent à cet égard toute satisfaction. L'opération est facile à faire, et il est aujourd'hui bien prouvé qu'elle est exempte de danger. Nous avons de bonne heure insisté sur son innocuité. ^ La ponction capillaire avec aspiration est d'autant plus indiquée dans la rétention d'urine des rétrécis, qu'il se peut que souvent elle n'ait pas besoin d'être renouvelée. Elle hâtera la résolution de l'état inflammatoire et congestif, et cette résolution favorisera l'issue normalede l'urineou la pénétration de la bougie évacuatrice.