SEPTIÈME LEÇON
RÉTENTION d'uRINE CHEZ LES PROSTATIQUES Considérations générales. — Rétention complète.
De la réteiition do cause prostatique en généi'al. — Prodromes: fréquence cL difficultés nocturnes de la miction. — Pathogénie : rôle de la congestion et causes qui la provoquent. — L'inertie vésicale est secondaire et non jirimitive. Modifications anatomiques apportées à l'urèthre prostatique et au col vésical par fhypertrophie prostatique. — Le diagnostic de la rétention comporte son degré, sa cause et la nature de la déviation. Il doit être fait par les commémoratifs, par le toucher rectal combiné au palper abdominal, et par l'exploration méthodique du canal.
Rétention complète. — Nécessité de Tintervention. — Du choix de l'instrument : sa nature, sa forme, son calibre. — Des règles de l'évacuation. - Évacuation
SYMPTOMES FONCTIOx\NELS.
successive. — Évacuation antiseptique. — Cathétérisme répété. — Soude à demeure. — Traitement consécutif; hygiène locale et générale. — Ponction de la vessie avec canule à demeure; ponction capillaire avec aspiration.
Considérations générales. — La variété de rétention d'urine que nous allons étudier est à la fois la plus commune et la plus importante.
Vous trouverez la preuve de sa fréquence en vous rendant compte du personnel de notre salle des voies urinaires. Sur douze sujets atteints de rétention, actuellement en traitement, nous ne comptons que deux rétrécis et un blennorrhagique ^ il y a donc neuf prostatiques. 11 ne s'agit pas d'une série exceptionnelle; ce que vous constatez aujourd'hui est le tableau à peu près fidèle de ce que la pratique vous offrira. La proportion de trois sur quatre en faveur de la rétention de cause prostatique, est peut-être même un peu au-dessous de la réalité.
La prostate, vous le savez, joue un rôle important dans les rétentions d'urine des jeunes sujets, des blennorrhagiques et des tuberculeux. Il s'agit alors de poussées phlegmoneuses, simples ou superposées à une lésion qui a pris possession du parenchyme de la glande, mais qui assez rarement provoque par elle-même la rétention sans le secours de l'inflammation phlegmoneuse. Chez les prostatiques vrais, chez ceux qui fournissent à la rétention ses plus gros contingents, c'est à l'hypertrophie, à l'augmentation progressive de volume que nous avons affaire.
Notre but ne saurait être de vous faire, en ce moment, l'histoire de cette altération pathologique. Nous n'avons actuellement à nous occuper que de l'un de ses effets. De l'altération pathologique, nous ne dirons que ce qui est nécessaire pour éclairer la pathogénie et diriger le traitement de la rétention chez les prostatiques.
Le symptôme rétention, qui devient si souvent l'irrécusable témoignage du changement de forme et de volume de la prostate hypertrophiée, n'est pas, tant s'en faut, la première manifestation des modifications subies par le col de la vessie.
Ce n'est qu'à la longue, et presque sur le tard, que le prostatique est conduit à la rétention d'urine, ou du moins à la rétention complète. La rétention incomplète elle-même ne s'établit que graduellement et n'arrive que lentement à la période d'état.
Dans cette catégorie de malades^ la vessie, aujourd'hui empêchée dans ses fonctions, était depuis longtemps, depuis des mois, et le plus habituellement depuis des années, sous le coup de troubles faciles à reconnaître et à caractériser. Vos patients auront donc tous un passé morbide parfaitement défini, et ce passé morbide suffirait à vous mettre sur la voie du diagnostic exact, si des lésions antérieures du canal ne pouvaient être en quelque sorte masquées, par les symptômes prostatiques. Déjà, nous vous avons avertis et vous avons prouvé qu'il y avait de vieux rétrécis; nous devons encore rappeler à votre attention cette importante coïncidence de lésions.
Quant aux symptômes qui marquent et doivent signaler l'augmentation progressive de volume de la prostate, il vous sont déjà connus. Nous vous signalions les principaux dans notre dernière leçon, et nous vous invitions surtout à tenir le plus grand compte de la fréquence et de la difficulté nocturnes, de la fréquence et de la difficulté matinales de la miction. Ces troubles acquièrentune véritable valeur pathognomonique lorsque les conditions dans lesquelles s'effectue la miction diurne leur sont opposées. Le décubitus provoque ou exagère la fréquence et la difficulté de la miction -, la station, la promenade donnent aux intervalles des mictions une plus grande durée ; elles les rendent plus faciles, bien qu'elles soient retardées.
Aussi longtemps que l'hypertrophie ne sera pas compliquée de lésions surajoutées, c'est à ces expressions symptomatiques que se réduiront ses manifestations-, elles continueront à régulièrement alterner, à maintenir, dans toute son opposition, leur physionomie peu accusée du jour et leurs traits fort accentués de la nuit et du réveil.
C'est l'état congestif ou l'état inflammatoire, c'est l'éva-
SYxMPTOMES FONCTIONNELS.
cuation incomplète du réservoir qui, en se surajoutant à l'hypertrophie de la prostate, modifient sa symptomatologie.
Il est rare que la rétention d'urine complète ne soit pas précédée de l'une ou de l'autre de ces complications -, elles en constituent dans bien des cas la phase prodromique. C'est à ce titre qu'il nous est nécessaire de les signaler. Nous avons, sans doute, à nous occuper du fait accompli, c'est-à-dire de la rétention. Mais, s'il est nécessaire de définir la conduite que doit tenir le chirurgien pour remédier à la rétention, il est non moins intéressant de la prévoir et de la prévenir : le traitement préventif n'a pas moins de valeur que le traitement curatif.
Les complications congestives peuvent être prostatiques, vésicales et même rénales ; les complications inflammatoires franches sont surtout vésicales.
Les symptômes vésicaux et les symptômes prostatiques ne sauraient être confondus, tant qu'ils ne sont pas fusionnés. Avec un état congestif, ou même avec un état inflammatoire franc de la prostate, la difficulté de la miction s'accentue. Le retard à l'issue de l'urine est plus prononcé, le malade fait de plus en plus effort, la porte s'ouvre difficilement, ou, pour parler scientifiquement, les parois épaissies du col opposent à la poussée vésicale et à la pression de T urine une plus grande résistance -, il y a effort, mais cet effort pénible n'a rien de douloureux, la fréquence est la même.
La vessie entre-t-elle en scène, la fréquence augmente et la douleur apparaît. La fréquence est encore surtout nocturne; mais la fréquence diurne est plus grande. La douleur se montre avant et après la miction. Le besoin est impérieux, violent. Il ne vous a pas plutôt averti, qu'il faut de gré ou de force le satisfaire à l'instant. A moins qu'elle ne soit modifiée, l'urine parcourt le canal sans déterminer de sensation; mais la fin de la miction est douloureuse. Elle avait hâte de commencer et ne sait pas finir; elle a eu lieu, et cependant la vessie continue à exercer sur ses propres parois une pres-
GUYON. — VOIES URIN. 8
sien douloureuse. Les contractions ne sont pas plus volontaires au départ qu'à l'arrivée.
La difficulté du départ peut ne pas être amoindrie malgré l'exagération de la contraction vésicale; l'effort initial persiste, se prolonge et s'accompagne de douleurs. Ce sont ces malades qui souffrent à la manière des femmes en couche, qui préludent au travail par des douleurs répétées, vives et non encore expulsives.
Il est difficile que l'état congestif de la prostate ne réagisse pas sur la vessie; les plexus veineux de la glande reçoivent une plus grande quantité de sang, et les plexus veineux de la vessie participent à cette surabondance. La fréquence et les dffficultés nocturnes et matinales augmentent, l'atténuation diurne des symptômes est moins complète et se fait plus attendre.
C'est par une exagération fonctionnelle que le rein manifeste sa sympathie morbide. La sécrétion urinaire augmente; cette augmentation est presque exclusivement nocturne, et il nous a paru difficile de rattacher à une autre cause qu'à la congestion cette exagération nocturne de la sécrétion de l'urine.
L'évacuation imparfaite ne modifie pas beaucoup les phénomènes nocturnes dus à l'hypertrophie prostatique; elle augmente cependant la fréquence de la miction pendant la nuit, mais, fait important, elle neutralise presque complètement les bénéfices que donne aux prostatiques indemnes de complications l'état d'activité qui correspond à la veille. Il s'établit même une sorte de régularité d'horloge dans les besoins nocturnes et diurnes. Cette régularité vient témoigner de l'état de déplétion incomplète du réservoir, qui demande à évacuer son trop-plein dès que la quantité expulsée est remplacée par une quantité équivalente d'urine.
L'évacuation imparfaite n'exclut pas les autres complications locales, et en particulier la cystite. Elle prédispose évidemment à l'inflammation de la vessie. Il ne faudrait cependant pas se laisser aller à croire que la déplétion incomplète
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de la vessie et la cystite soient en corrélation nécessaire. Il y a nombre de rétentions incomplètes sans cystite; il n'y a même pas souvent apparence de cystite dans les rétentions incomplètes qui s'accompagnent d'une extrême distension, alors que la vessie ne s'évacue partiellement que par regorgement.
Les rétentions incomplètes peuvent si bien évoluer sans déterminer de cystite, qu'elles passent par cela même inaperçues. Elles passent inaperçues, parce qu'elles ne sont pas douloureuses; elles ne sont pas douloureuses, parce qu'elles ne sont pas compliquées de cystite. H y a cependant des troubles de la miction, puisqu'il y a fréquence et difficulté. On a si souvent entendu dire que, passé un certain âge, il faut se résigner à uriner fréquemment; on a si souvent entendu raconter les fâcheuses aventures du cathétérisme, exagérer ses maléfices; on se trouve si privilégié de ne pas avoir de rétention d'urine et de ne pas souffrir, que l'on ne croit pas devoir tenir compte de ces fréquences et de ces difficultés, quelque incommodes qu'elles soient. 11 peut même se faire que l'on croie prudent de n'en rien dire, afin de ne pas être sondé; et à quoi bon s'y exposer, puisque l'on ne souffre pas, puisque l'on croit ne pas avoir de rétention?
11 faut donc que nous connaissions, non seulement les symptômes vésicaux qui préparent et annoncent la rétention d'urine, mais encore les symptômes généraux, en apparence étrangers, qui en témoignent.
Ces symptômes sont la pohjurie nocturne et les troubles digestifs persistants^ que ne peut expliquer fétat des organes de la digestion. Nous les étudierons ailleurs avec tout le soin qu'ils méritent, mais nous voulons dès à présent vous habituer à en tenir compte. Un malade qui a des fréquences et des difficultés nocturnes, qui rend pendant la nuit un litre ou plus d'urine, est presque toujours porteur d'une vessie mal vidée. Un malade qui a ces mêmes fréquences et ces mêmes difficultés, dont les fonctions digestives sont troublées d'une façon persistante et résistante, a, lui aussi, un réservoir qui
Ilg ' SYMPTOMES FONCTIONNELS.
se laisse distendre par l'urine incomplètement expulsée.
L'augmentation de volume de la prostate est donc la condition prédisposante de la rétention. Elle peut, sans autre adjuvant et par le seul fait de son progrès continu, la déterminer. Mais habituellement ce sont les complications locales qui se joignent si facilement à l'hypertrophie et lui font cortège, qui font entrer en scène la rétention d'urine. Ces comphcations ne se bornent pas à imprimer à la prostate une modification passagère, elles donnent à son développement et à sa résistance pathologique un nouvel essor, et bien souvent la rétention aiguë n'a d'autre terminaison que le passage à l'état chronique.
Chez les prostatiques, tout ce qui favorise la congestion ou l'inflammation peut conduire à la rétention. Il faut surtout noter les infractions à l'hygiène et à l'obéissance que tout hommC; averti par les symptômes que vous connaissez, doit à sa vessie. Le décubitus prolongé, l'absence d'exercice, l'alimentation trop abondante, les mets ou les boissons excitants, les repas prolongés, les refroidissements et en particulier le refroidissement des pieds, la résistance au besoin d'uriner, telles sont les influences ennemies. Nous n'y avons pas rangé le coït; son influence a pu être considérée comme favorable, parce qu'il rend momentanément plus facile l'expulsion de l'urine; mais, en réalité, ni l'hypertrophie prostatique, ni l'âge où elle se montre, ne peuvent servir d'indication à l'activité sexuelle; si le prostatique ne doit pas entièrement se condamner à la retraite, il fera bien de n'en sortir que rarement.
C'est surtout la nuit que se montre l'impossibilité d'uriner; ce n'est plus le retard plus ou moins prolongé auquel ces malades sont sujets, c'est l'empêchement absolu.
L'échec qui a suivi la première tentative se renouvelle aux suivantes; malgré les efforts volontaires et prémédités, malgré les efforts bientôt commandés par les contractions spontanées de la vessie, le malade ne peut uriner. Toutes les phases de la rétention se succéderont, s'il n'est pas secouru. La rétention
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des prostatiques n'a, en eifet, aucune disposition à cette terminaison spontanée, favorable, que nous vous avons signalée avec insistance chez les rétrécis. La rétention serait définitive, s'il n'y avait pas intervention et si cette intervention n'était pas chirurgicale. Ce n'est pas un ou deux cathétérismes, ce n'est pas un petit nombre d'évacuations artificielles qui sont devenus nécessaires; c'est, dans la majorité des cas, pendant plusieurs jours, pendant plusieurs semaines et plusieurs fois par jour, que le malade est soumis à l'introduction de la sonde.
Le siège et la nature de l'obstacle peuvent expliquer ces tendances à la rétention définitive qui se rencontrent chez presque tous les prostatiques. Nous étudierons dans un instant les déformations du col, et nous verrons combien est épais et long l'obstacle que doit déplacer l'urine, pour se frayer passage. Ainsi qu'on l'a justement remarqué', il n'y a pas chez le prostatique cette force emmagasinée que représente chez le rétréci la colonne d'urine engagée dans le bout postérieur de l'urèthre. La force qui pousse l'urine vers le col, pour en obtenir l'ouverture, est dispersée sur toute la surface du liquide, sur lequel s'appliquent les parois de la vessie. Mais il faut surtout reconnaître que, contrairement à ce qui est observé chez les rétrécis, le muscle vésical a beaucoup perdu de sa puissance.
C'est cette perte de puissance, qui se traduit par une moindre contractihté, que l'on a désignée sous le nom ^inertie. Les auteurs les plus recommandables ont pensé que cette inertie pouvait être primitive. Civiale, en particulier, fait jouer à l'inertie primitive un rôle prépondérant dans les rétentions incomplètes, qu'il a étudiées avec tant de soin sous le titre de : Stagnation de F urine.
Si nous demandons à l'anatomie pathologique de nous renseigner, nous constatons tout d'abord que la plupart des sujets porteurs de lésions uréthrales ou prostatiques ont la
1. Sir Henry Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, 2^ édition, précédée des Leçons cliniques» Paris, 1881.
vessie épaissie. En examinant de plus près, il est facile d'établir que cet épaississement porte sur la couche musculaire. Chez les prostatiques, l'épaississement musculaire se rencontre au minimum dans les deux tiers des cas; il est plus habituel encore chez les rétrécis. Mais si les vessies des prostatiques et des rétrécis présentent à considérer une hypertrophie vésicale de leur couche musculaire, elles offrent cependant, sauf pour quelques cas exceptionnels de part et d'autre, les plus sensibles différences.
Chez les rétrécis, la vessie est généralement peu distendue, plutôt petite (jue grande ; son épaisseur est augmentée, mais d'une façon uniforme et rëguhère, il n'y a pas de colonnes ou elles sont peu prononcées.
Chez les prostatiques, la vessie est presque toujours agrandie; examinée dans son ensemble, la couche musculaire est hypertrophiée, mais cette hypertrophie est irrégulière. Aussi l'épaisseur des parois vésicales n'a-t-elle rien d'uniforme; de nombreuses colonnes font rehef sur la face interne du réservoir; l'élément musculaire est très développé au niveau de ces saiUies ; par contre, il fait presque entièrement défaut dans les intervalles qui les séparent. Dans ces points, la paroi vésicale, réduite à la muqueuse et aux couches adventives représentées par la celluleuse et le péritoine, est singulièrement amincie.
L'hypertrophie de la couche musculaire est donc à peu près constante. Elle peut, il est vrai, être totale ou partielle ; mais cet accroissement de l'élément musculaire est le témoignage irrécusable de son activité. Que l'hypertrophie soit totale ou partielle, elle n'a pu se produire que sous l'influence des efforts tentés par la vessie pour vaincre l'obstacle au libre écoulement de l'urine. Le muscle vésical, comme tout autre muscle, se développe en raison directe du travail auquel il doit suffire.
Si la vessie du rétréci nous montre que la lutte n'épuise que rarement sa résistance, si la cavité se distend médiocrement et si la paroi reste régulière et homogène, il n'en est plus de même pour la vessie du prostatique. La cavité
s'agrandit, et peu à peu, la couche musculaire cède sur certains points. A côté du terrain perdu pour la résistance, la couche musculaire peut, par un dernier effort, augmenter encore la somme de ces éléments contractiles, mais cette force partielle ne saurait suppléera la résistance d'ensemble. La jonction entre les forces voisines ne peut plus s'opérer, et, tandis qu'elles agissent isolément, l'affaiWissement des points intermédiaires devient de plus en plus irrémédiable. L'urine n'est plus uniformément et vigoureusement pressée par un muscle, dont l'action puissante converge régulièrement vers le col vésical. La distension fait des progrès, et bientôt la rupture d'équilibre entre la force de la vessie et la résistance du col est un fait accompli. A travers une sonde, cette vessie à contractilité irrégulière et incomplète chassera encore assez énergiquement le liquide urinaire, mais elle est incapable de lui faire écarter les parois épaissies du col.
Nous avons donc sur les pièces pathologiques le témoignage, tout à la fois, de la résistance de la vessie à l'obstacle, et du triomphe progressif de cet obstacle. La lutte se continue probablement pendant longtemps, mais tandis que chez les rétrécis, la vessie reste en état d'agir, elle finit par céder chez le prostatique. C'est sans doute l'âge des malades, plus encore que la nature des obstacles, qui peut nous expliquer les inégales conditions de la résistance de la vessie. Chez l'adolescent et chez l'adulte, elle a la force voulue pour continuer la lutte et reprendre toute son activité fonctionnelle, dès que l'obstacle est levé ; chez le vieillard, au contraire, elle finit un jour ou l'autre par se laisser vaincre; sa première défaite, souvent irrémédiable, devient le point de départ d'une rétention chronique.
A moins de lésions du système nerveux , nous ne croyons donc pas que l'on puisse admettre l'hypothèse de l'inertie primitive de la vessie.
Cela ne veut, en aucune façon, dire que le cUnicien n'ait pas à tenir le plus grand compte de Vinertie secondaire^ qu'il n'ait quelquefois à s'en préoccuper chez les rétrécis, et dans
le plus grand nombre des cas chez les prostatiques. Il doit en tenir compte au point de vue de la pathogénie, et au point de vue du traitement. Mais au point de vue de la pathogénie, comme au point de vue du traitement, c'est la lésion du canal ou la lésion du col, qu'il doit maintenir au premier rang; ce sont ces lésions qui donnent la meilleure explication des causes delà rétention et les meilleures indications de son traitement.
Pour bien prouver l'influence prépondérante des lésions sur la production de la rétention d'urine complète ou incomplète et de l'inertie consécutive, il suffirait, d'ailleurs, de voir ce qui s'observe chez la femme. Jamais on n'a signalé chez elle de rétention sénile, jamais on n'a vu sa vessie atteinte d'inertie primitive. A quoi peuvent tenir ces immunités, si ce n'est à la rectitude et à la perméabilité de l'urèthre, qui restent intactes malgré les progrès de Tâge.
Il est maintenant nécessaire de nous rendre compte des modifications, qu'imprime au col de la vessie et à l'urèthre prostatique l'hypertrophie de la glande qui l'entoure. Vous comprendrez mieux la pathogénie de la rétention, et vous serez pourvus des données indispensables à l'apphcation du traitement. Les nombreuses pièces de notre collection serviront aussi à cette nouvelle démonstration, et nous ne voulons encore indiquer que les points essentiels, sans chercher une description complète.
L'hypertrophie peut atteindre : le lobe moyen, les lobes latéraux, les trois lobes. En réalité le développement isolé de f un des lobes ne s'observe pas. Sur toutes les pièces, vous verrez que la glande tout entière subit un accroissement de volume. Cependant la prédominance dans le développement de l'une des parties de la glande est un fait pathologique indiscutable, et qui, en chnique, a une grande importance. Sur 25 pièces de notre collection particuhère, nous trouvons: l'hypertrophie de tous les lobes 9 fois — du lobe médian 5 fois — des deux lobes latéraux 6 fois — du lobe latéral gauche 3 fois du lobe latéral droit 2 fois. Le lobe moyen a donc un développement véritablement exagéré, dans
plus de la moitié des cas, et la forme d'hypertrophie que l'on rencontre le plus souvent, est celle où les lobes latéraux et la portion médiane sont à peu près régulièrement développés. C'est l'hypertrophie générale. Cela résulte de ce que nous avons vu et, d'une façon plus frappante encore, des dissections de sir H. Thompson (74 cas sur 123
Les modifications subies par le canal portent sur sa longueur et sur sa forme. 11 est allongé et dévié.
L'allongement se retrouve dans tous les cas. Mesurant la portion prostatique, nous avons trouvé 4 centimètres au moins, et 5 à 6 au plus; Thompson a mesuré jusqu'à 7 centimètres. 11 faut d'ailleurs ajouter à la longueur donnée par la mensuration de la pièce étalée sur la table de dissection, celle qui résulte du changement de direction. La longueur normale de la portion prostatique de Turèthre, qui est de 3 centimètres en moyenne, peut donc être doublée par l'allongement et la déviation réunis.
La déviation porte sur la paroi inférieure de l'urèthre et sur ses parois latérales ; la paroi supérieure n'est pas déformée. La déviation de la paroi inférieure est le plus souvent anguleuse: la paroi se relève brusquement au niveau de la glande et va rejoindre l'orifice vésical de l'urèthre qui est remonté. L'urèthre est donc plus ou moins coudé, et feutrée de la vessie reportée en haut et en arrière. La déviation latérale peut être simple ou double, par conséquent uni ou bilatérale.
Lorsqu'elle est unilatérale, elle incline l'urèthre à gauche ou à droite, selon le degré d'hypertrophie du lobe droit ou du lobe gauche. L'ouverture vésicale peut donc, dans ces cas de déviation unilatérale, être portée de côté et en même temps en haut, s'il y a à la fois, comme vous en avez des exemples sous les yeux, une hypertrophie prédominante du lobe médian et de l'un des lobes latéraux.
La déviation est, au contraire, bilatérale lorsque l'hyper-
1. Thompson, Traité des Maladies des Voies urinaires. Trad. franc, 2« édition, p. 617.
trophie est totale, et vous ne devez pas oublier que ce sont les cas les plus fréquents. 11 y a alors deux entrées dans la vessie. Elles sont à droite et à gauche, sous forme de larges rigoles creusées entre l'extrémité des lobes latéraux et les côtés du lobe moyen. Vous pouvez même constater que la vessie peut avoir dans ces cas trois entrées. Le lobe moyen est en etïet presque toujours creusé par une gouttière médiane assez profonde. Vous retrouvez cette gouttière médiane, même dans les cas où l'hypertrophie du lobe moyen est si prédominante que l'hypertrophie latérale est négligeable. Certaines pièces vous montrent des lobes moyens, creusés de gouttières multiples, mais peu profondes. Ces lobes sont aplatis et étalés en forme d'éventail.
Mais, alors même que la vessie offre deux ou trois entrées, toujours, vous le voyez, l'orifice vésical est surélevé.
De telle sorte que ce qu'il y a de plus constant dans les changements imprimés à l'urèthre prostatique par l'hypertrophie de la glande, c'est son allongement et la surélévation de l'entrée de la vessie. Et, par opposition, ce qu'il y a de tout aussi constant, quelle que soit la déviation, c'est Vintégrité de forme et de structure de la paroi supérieure.
C'est sur la paroi inférieure que se trouvent encore les lacunes prostatiques, quelquefois fort larges et dont l'une de nos pièces, vous offre un bel exemple.
C'est l'hypertrophie bilatérale qui modifie le moins le canal; elle lui donne la forme d'une fente haute et étroite. Mais dans ces cas, un certain degré de développement du lobe moyen ou une commissure qui unit l'extrémité vésicale des deux lobes comme sur cette pièce, où les deux lobes latéraux également hypertrophiés ressemblent à des amygdales, surélève l'entrée de la vessie.
Vous nous entendrez souvent comparer les lobes latéraux de la prostate à des amygdales. Cela peut être vrai au point de vue de la forme, cela est plus vrai encore au point de vue pathologique. Ce sont le plus souvent des amygdalites vésicales, c'est-à-dire, des congestions inflammatoires de la glande
qui entoure son col, qui sont la cause déterminante des rétentions d'urine.
Comme le tissu amygdalien, le tissu prostatique, peut s'indurer ou devenir friable. Ces deux états pathologiques créent des difficultés à l'nitroduction des instruments. L'induration rend pénible le cathétérisme métallique, en s'opposant au redressement du canal prostatique, qui doit toujours, dans une certaine mesure, s'accommoder à la forme de l'instrument. La friabilité permet la déchirure de la région prostatique sous la seule pression des instruments souples, et c'est dans ces cas que l'on voit facilement creuser des fausses routes et déterminer, même avec une bonne manœuvre, un écoulement de sang assez abondant.
Remarquez encore, avant d'abandonner l'examen de ces pièces, combien se creuse le bas fond vésical derrière ces déformations qui surélèvent le col, vous comprendrez dès lors, comment se prépare et s'établit la stagnation de l'urine, et comment, même avec la sonde, il peut être difficile de vider complètement certaines vessies.
Le diagnostic de la rétention d'urine chez les prostatiques doit avoir pour but non seulement d'établir l'espèce de la rétention, mais d'en reconnaître la variété et le degré, afm de déterminer le genre d'obstacle formé par l'hypertrophie de la glande.
Si la rétention est complète, quelques questions suffisent pour établir qu'elle est d'origine prostatique. Vous connaissez assez la valeur séméiologique des troubles antérieurs de la miction, pour que je n'aie plus à y insister. Mais, vous savez aussi que ces troubles de la miction peuvent passer inaperçus, tant que la rétention n'est pas complète. Le malade ne vous en parlera pas, ou ne les indiquera qu'en passant -, c'est à vous de l'obhger par des questions précises à définir sa situation. Je vous rappellerai la valeur presque pathognomonique des troubles digestifs. Associés à des troubles de la miction, ils sont presque toujours indicatifs d'une évacuation impar-
faite de la vessie, c'est-à-dire, d'une rétention incomplète.
La rétention ne saurait toutefois être diagnostiquée d'une façon absolue que par un examen local. Ce n'est cependant pas au cathétérisme qu'il convient de recourir pour savoir si la vessie ne se vide pas, ou du moins, ce n'est pas d'emblée qu'il y a indication d'user de cette manœuvre. Le toucher rectal combiné avec le palper hypogastrique vous permettra toujours de savoir s'il y a de l'urine dans la vessie et d'estimer approximativement quelle est à peu près la quantité d'urine retenue. Vous pouvez, en effet, en prenant la vessie entre le doigt et la main, juger de son volume ; avec un peu d'habitude, il est assez facile d'apprécier ce qu'elle contient.
Dans la rétention incomplète le diagnostic peut donc être posé sans que le cathétérisme évacuateur intervienne. C'est là un fait important. Le cathétérisme évacuateur doit, dans ces cas, être surtout réservé au traitement; ses indications sont déUcates, et il ne saurait en thèse générale, être accepté à titre de manœuvre d'exploration. S'il n'est pas l'agent indispensable du diagnostic, le cathétérisme évacuateur est souvent le premier acte du traitement. Il sera temps à ce moment, de compléter par des résultats plus précis, les renseignements fournis par le toucher et la palpation.
La combinaison du toucher rectal et de la palpation de l'hypograstre, pourra, à plus forte raison, faire confirmer le diagnostic de la rétention complète.
C'est à l'aide du cathétérisme que Ton peut apprécier la nature de l'obstacle formé par la prostate. A ce point de vue, le toucher rectal n'a aucune valeur. Ce qu'il perçoit à travers la paroi intestinale n'est en aucune façon indicatif de ce qui sera senti en parcourant Turèthre. C'est seulement par l'urèthre que peuvent être cherchés les renseignements nécessaires à l'application du traitement.
C'est à l'explorateur olivaire souple que nous vous conseillons d'avoir recours. Aucun autre instrument ne vous donnera des renseignements plus utilisables et ne vous les fera obtenir à moins de frais. La manœuve de l'explorateur est
douce et inoffensive. On n'en pourrait dire autant des instruments métalliques. Vous pouvez choisir un explorateur d'un volume de 18 à 21 par exemple. Il faut que la partie de la tige que précède l'olive n'ait pas une trop grande rigidité, qu'elle puisse doucement s'infléchir sous Tinfluence d'une faible pression. Si le canal était à la fois le siège d'un rétrécissement et d'une hypertrophie de la prostate, l'olive vous ferait reconnaître l'obstacle ou les obstacles uréthraux et l'exploration du col ne pourrait être faite. Si le canal est libre, l'olive arrivera dans la portion membraneuse quelle reconnaîtra aisément. C'est alors que commence la partie délicate de l'exploration.
L'instrument doit être très doucement conduit afin de tout sentir. S'il y a une hypertrophie bilatérale, il passera très facilement sans être arrêté un instant. Vous sentirez, cependant, que les parois sont touchées par l'olive, qu'elles s'écartent pour la laisser cheminer et passer. Si le canal est dévié, vous sentirez parfaitement que l'olive se dirige à droite ou à gauche avant de tomber dans le vide vésical. Si l'un des lobes fait dans l'urèthre prostatique une saiUie plus ou moins abrupte, Tolive sera arrêtée. Une pression un peu plus prononcée déterminera souvent son engagement et son entrée dans la vessie. Mais vous aurez parfaitement la sensation d'un obstacle contourné et franchi, et c'est pour opérer cette manœuvre qu'il est nécessaire que le col de l'olive soit d'une souplesse parfaite. Malgré la continuité de la pression, votre explorateur, pourra dans certains cas, ne plus avancer, rester appliqué contre l'obstacle prostatique et ne pas pénétrer dans la vessie.
Vous aurez alors toute raison d'admettre qu'un des lobes est fortement hypertrophié ou que vous avez buté contre une valvule du col .
Si la région prostatique est ramollie et vascularisée, le passage de l'ohve en témoignera, en déterminant, même sous sa pression mesurée, l'écoulement d'un peu de sang ramené sur son talon.
Sans doute, vous n'aurez pas les dimensions de la prostate et vous n'aurez plus, une fois dans la vessie, la uioindre notion sur la saillie et le relief qu'elle peut avoir dans cette cavité. Mais, au point de vue du catliétérisme évacuateur, vous n'avez que faire de ces renseignements. Vous avez, au contraire, absolument besoin de prévoir dans quelles conditions peut s'effectuer le passage de vos instruments d'évacuation.
Nous n'entrerons pas en ce moment dans la partie technique. L'étude du cathétérisme nous donnera l'occasion de vous l'exposer dans tous ses détails. Mais nous sommes dès à présent en mesure de vous fournir les indications qui vous permettront de vous armer en toute connaissance de cause et d'employer en toute confiance un instrument bien approprié. Avant d'aborder le traitement, nous avons cependant à vous entretenir de la marche et des terminaisons des rétentions de cause prostatique.
A cet égard encore, la rétention complète et la rétention incomplète, malgré leurs affinités, diffèrent essentiellement, et nous vous exposerons successivement ce qui se rapporte à Tune et à l'autre, aussi bien pour la marche et les terminaisons que pour le traitement.
Rétention complète. — '■ Abandonnée à elle-même, la rétention complète de cause prostatique aurait toute chance de se terminer par la mort. Il y a sans doute des cas où le malade a fini par uriner par regorgement; mais cette terminaison ne fait que diminuer l'embarras du chirurgien, elle n'écarte pas le danger.
Lorsqu'elle est traitée, la rétention complète se termine : par le passage à l'état chronique ; par un changement de forme, en devenant incomplète ; par la guérison ; par la mort.
L'anatomie pathologique et la clinique vous ont déjà rendu compte des raisons qui empêchent d'espérer la terminaison spontanée des rétentions de cause prostatique. L'étendue de
l'obstacle, la résistance du col si épaissi, rafTaiblissement préalable de la vessie sous l'influence de la lutte que, depuis longtemps déjà, elle soutient pour ouvrir à l'urine un passage à travers l'orifice vésical ; l'habitude déjà ancienne de la congestion simple, qui s'est renouvelée peu à peu chaque nuit et qui prépare les voies à la congestion inflammatoire, à la congestion durable, telles sont les raisons qui ne permettent pas de compter sur uneguérison spontanée.
L'intervention chirurgicale, l'intervention immédiate est donc de règle dans les rétentions d'urine de cause prostatique. L'indication est précise, elle se pose d'elle-même : c'est au cathétérisme évacuateur qu'il faut avoir recours. Il ne saurait y avoir d'incertitude et de difficulté que dans le choix des moyens et dans l'exécution des manœuvres qui permettent de la remphr.
L'exploration méthodique, pratiquée avec l'explorateur olivaire, permettra de déterminer d'une façon très précise à quel instrument il convient de recourir et fera certainement apprécier à l'avance les difficultés qui pourront surgir.
L'exploration préalable du canal est donc la règle générale et absolue que nous vous recommandons. Nous poserions volontiers encore une seconde règle générale qui exclurait les instruments métalhques au profit des instruments souples.
Cette seconde règle ne peut être aussi absolue que la première Il est des cas où la rigidité de l'instrument peut seule permettre à l'opérateur de sûrement le conduire. Cependant, l'instrument métaUique n'est pas un bon instrument évacuateur; lorsque la sonde évacuatrice devra être rendue rigide, il est préférable de se servir d'un mandrin, afin de pouvoir vider la vessie à travers un instrument souple.
Si la nature de l'instrument évacuateur est importante, sa forme ne l'est pas moins. En principe, les instruments droits ne sauraient être acceptés. L'étude du cathétérisme nous apprendra que c'est le long de la paroi inférieure de furèthre que cheminent les instruments de cette forme. Or, nous savons
que c'est sur les parois inférieure et latérale que siègent les obstacles dus à l'hypertrophie de la prostate. Rien de plus logique et de plus pratique que de chercher à éviter leur rencontre.
L'étude du cathétérisme nous apprendra encore que les instruments courbes ou coudés peuvent être maintenus par leur extrémité le long de la paroi supérieure. Ce n'est pas, vous le savez, la seule voie d'entrée dans la vessie des prostatiques ; mais c'est la voie qui sûrement reste libre, c'est la voie qui conduit à l'orifice vésical déplacé et surélevé.
L'obstacle prostatique ne saurait être abordé de front; l'instrument doit être choisi et conduit de telle sorte qu'il arrive à le franchir ou à le contourner. Il le franchit en passant par-dessus la prostate, en suivant le chemin de la paroi supérieure; il le contourne en s'engageant dans l'une des voies latérales que ménagent les hypertrophies à trois lobes. Un instrument souple pourra contourner sans les froisser les saiUies de la prostate; un instrument métallique, méthodiquement dirigé, ou bien un instrument rendu rigide par un mandrin, sera surtout approprié pour les franchir en suivant invariablement la paroi supérieure.
Vous seriez cependant dans l'erreur si vous comptiez toujours avoir à contourner ou à franchir le relief d'une saillie intra-uréthrale de la prostate. Pour se produire, la rétention d'urine n'exige pas une telle déformation. 11 suffit que l'équilibre soit rompu et que la force de la vessie ne suffise plus à vaincre la résistance du col. Ce que la vessie ne pourra plus faire, votre sonde pourra très aisément l'effectuer. Dans nombre de cas, la pénétration de l'instrument dans la vessie s'opère sans la moindre résistance.
C'est alors que la forme de l'instrument peut devenir indifférente ; c'est alors que vous réussirez, et que vous verrez les malades réussir, avec des instruments droits. Si vous n'étiez prévenus par l'étude d'ensemble du sujet, vous pourriez même être tentés de conclure que les instruments droits sont parfaitement appropriés au traitement des rétentions
d'urine de cause prostatique. Un nouveau cas ne tarderait pas à troubler vos illusions.
Au surplus, l'exploration méthodique vous aura avertis et renseignés. Si l'olive a pénétré sans rencontrer d'obstacle, sans subir de déviation appréciable, vous réussirez avec toute espèce d'instrument, mais toujours mieux et plus sûrement avec les instruments non rigides. Si l'olive, au contraire, n'a pénétré qu'après avoir rencontré et constaté un obstacle^ après l'avoir contourné ou franchi, si surtout elle a été complètement arrêtée, votre choix n'est plus libre.
C'est aux instruments courbes, c'est aux instruments coudés et bicoudés, c'est quelquefois à des instruments armés de mandrins que vous devrez avoir recours. C'est à ce prix seulement que vous agirez avec sécurité.
Parmi les instruments droits et souples, il en est un, dont nous voulons vous parler dès maintenant. Ce qui nousy engage, c'est à la fois sa valeur très réelle, son incontestable utilité, mais aussi la confiance non justifiée que souvent on lui accorde.
Vous connaissez tous la sonde en caoutchouc vulcanisé. Son admirable flexibilité, la douceur extrême de son contact, sont bien faites pour rassurer les plus circonspects. De plus, il est parfaitement prouvé que, dans bon nombre de cas, son introduction est absolument simple et facile. Nous n'hésitons jamais à l'employer et à la prescrire, à lui accorder une préférence absolue, toutes les fois que nous avons constaté que la voie est libre, que l'explorateur s'est engagé sans le moindre effort ou après avoir facilement contourné un obstacle. Les résultats sont alors excellents. Mais dans ces cas privilégiés, il peut arriver qu'au bout d'un certain nombre de jours, l'introduction devienne pénible, difficile, impossible.
Le canal, comme il arrive souvent, s'est enflammé, irrité ; sous l'influence des contacts multipliés qu'exige le cathétérisme, il est devenu moins souple. Cela suffit, pour que la sonde en caoutchouc soit gênée ou arrêtée dans sa progression. Aussi, verrez-vous souvent des malades auxquels vous aviez confié une sonde en caoutchouc, vous revenir avec
GUYON. — VOIES URIN. 9
une sonde en gomme ; ils ont été obligés de substituer à un instrument complètement flexible un instrument derni-résistant, avec lequel ils se sondent avec plus de facilité et de douceur.
Ce que vous observez alors secondairement, vous frapperait infailliblement dès la première tentative, s'il vous arrivait de vouloir pénétrer avec la sonde en caoutchouc, alors que l'explorateur vous a révélé quelque difficulté de passage, alors qu'un obstacle prostatique a nettement arrêté l'explorateur ou que le canal a résisté à son passage dans un point quelconque. Vos tentatives ne seraient pas seulement inutiles, elles pourraient être nuisibles. Souvent, l'extrémité de la sonde en caoutchouc fléchit au niveau de l'œil; elle se double et n'est retirée qu'avec effort, en provoquant de la douleur et du saignement.
Par contre, il est des malades, qui se servent habituellement et indéfiniment de la sonde en caoutchouc ; ce ne sont pas les plus nombreux, mais il suffit que cet instrument puisse être ainsi employé dans des cas bien déterminés, pour le préférer en pareille occurrence à tout autre, comme agent d'évacuation. Mais il convient aussi de savoir qu'il n'est pas utilisable dans les cas où s'offrent quelques difficultés. Nous devons cependant ajouter, que les progrès de la fabrication, en donnant un peu plus de consistance à la sonde de caoutchouc, sans lui faire rien perdre de sa souplesse, ont étendu sa sphère d'application et que cette extension est toute au bénéfice des malades. Nous avons même pu franchir aisément, avec des sondes en caoutchouc coudées en béquille, une prostate qui nous avait olTert les plus grandes difficultés avec les instruments en gomme bicoudés, ou armés de mandrins à grande courbure.
C'est avec les instruments en gomme, courbés, coudés ou bicoudés, avec ou sans mandrins, que vous arriverez à triompher des grandes difficultés du cathétérisme chez les prostatiques. Nous ne faisons ici que poser l'indication de leur usage thérapeutique ; nous définirons leur emploi chirurgical^
en étudiant le cathétérisme. Nous ne saurions cependant passer sous silence les admirables résultats obtenus à l'aide des instruments coudés et bicoudés. La pratique les doit à M. Mercier, qui, en les créant, a rendu à l'exploration et à la thérapeutique les plus grands services.
Nous ne vous avons pas signalé parmi les agents du cathétérisme évacuateur pour les cas difficiles, le cathétérisme sur conducteur. Son indication est, en effet, assez rare, et ce mode de cathétérisme trouvera place auprès des méthodes exceptionnelles proposées pour les cas particulièrement difficiles qui malheureusement pourront quelquefois vous échoir.
La combinaison de difficultés qui résultent d'un canal, autrefois rétréci, resté dur, élastique et d'une hypertrophie prostatique, mérite surtout d'être signalée. C'est plus spécialement dans ce cas que le cathétérisme sur conducteur pourra trouver ses indications. La seule introduction de la bougie conductrice et son séjour à demeure, comme dans les cas de rétrécissement, a même pu nous permettre d'obtenir dans ces cas complexes, l'évacuation de l'urine, puis la possibihté ultérieure de l'introduction des instruments ordinaires.
Les indications relatives au choix des sondes évacuatrices n'ont pas seulement pour objet la détermination de leurs formes; le chirurgien doit encore se préoccuper de leur calibre.
Les sondes volumineuses ont été préconisées. Elles paraissent évidemment satisfaire à l'indication de l'évacuation. On leur a, de plus, attribué l'avantage d'une introduction plus facile. Vous le savez déjà, c'est le choix raisonné de la forme appropriée au cas particulier, c'est le passage méthodique de l'instrument, qui seuls peuvent fournir les garanties d'une bonne introduction. Le volume de la sonde a-t-il du moins des avantages pour l'évacuation ?
Le seul avantage appréciable est l'évacuation rapide, et rien n'est plus contestable que ce prétendu avantage. L'expérience a, en effet, démontré aux chirurgiens qui se sont
occupés de la question, qu'une vessie distendue voulait être lentement vidée.
Les règles de l'évacuation ont une grande importance, et nous venons d'en indiquer le principe, en disant qu'il fallait lentement vider un réservoir distendu. L'évacuation première de la vessie doit en effet être graduelle. Il est même souvent bon qu'elle ne soit pas complétée sur l'heure, afin de ne pas déterminer de véritables perturbations par un changement trop rapide, et par conséquent brusque, des conditions dans lesquelles se trouvait le réservoir urinaire.
Vous observerez souvent chez les prostatiques un phénomène qui vous donne la mesure de ces perturbations. L'introduction de la sonde a été heureuse et facile, l'urine s'est écoulée facilement et régulièrement sans douleur, elle est claire et limpide. Vous arrivez à la fin de l'évacuation et vous voyez le liquide se colorer ; il devient rose, il passe au rouge, il peut devenir tout à fait sanglant. Le malade, tout à l'heure soulagé, accuse du malaise et même des douleurs, et de pénibles contractions survivent à l'enlèvement de la sonde.
Cet écoulement sanguin ex vacuo^ témoigne bien de la congestion intense que favorise l'évacuation rapide et complète. Le petit accident hémorrhagique n'a, par lui-même, que peu d'importance ; mais il prépare à la cystite un terrain des plus favorables. Il va au-devant de la complication qui, si souvent, entrave le traitement de la rétention d'urine et qui peut, lorsqu'elle est intense et rapide, acquérir un haut degré de gravité.
Il est donc rationnel de se servir de sondes évacuatrices d'un faible volume. Le calibre représenté par les n°' 14 à 16 ou 17, delà filière Charrière, répond aux indications. La sonde n'aura, autant que possible, qu'un seul œil. L'urine s'échappera sous la seule influence de l'impulsion vésicale, sans pression exercée par le chirurgien, sans efforts de la part du malade.
Au point de vue de l'évacuation graduelle et lente ou tout
au moins non accélérée, la position horizontale est encore une excellente garantie. Vous ne devez jamais consentir à pratiquer une première évacuation pour un cas de rétention d'urine, avec distension de la vessie, dans la position debout. Le malade doit être couché et, autant que possible, dans son lit.
On a de tout temps indiqué la possibilité d'accidents graves, dus à une évacuation rapide et abondante, pratiquée dans la position debout. La syncope peut en être la conséquence ; il est de ces syncopes qui ont été mortelles. On ne saurait donc trop se mettre en garde contre de pareils accidents, mais il faut plus encore songer à ne pas congestionner violemment la vessie, en y faisant trop rapidement le vide. Cet accident, moins bruyant dans ses premières manifestations, peut être la source de dangers beaucoup plus communs que l'état syncopal.
11 faut donc savoir graduer l'évacuation et ne pas trop facilement se laisser aller à satisfaire l'amour-propre en présentant au malade et aux assistants un vase rapidement et largement rempli. Toutes les fois que la distension est portée très loin, toutes les fois surtout qu'elle a duré, toutes les fois enfin qu'elle s'observe chez un vieillard, l'évacuation doit être lente et successive.
Nous désignons sous cette dénomination, l'évacuation partielle et graduelle rendue successivement plus complète, que l'on ne pousse jusqu'à la mise à sec de la vessie, qu'au bout d'un temps plus ou moins long, et, dans certains cas dont nous aurons bientôt à faire l'histoire, qu'au bout de plusieurs jours.
Dans ces cas, l'évacuation doit aussi être antiseptique. Il y a toujours avantage à s'opposer à la fermentation de l'urine, mais il est des cas où aucune précaution ne peut être néghgée pour assurer ce résultat. D'une façon générale, ce sont ceux où la distension est fortement accusée, ancienne et observée chez un homme âgé. Pour que l'évacuation soit antiseptique, il faut que la sonde soit lavée soigneusement avec
une solution concentrée d'acide borique et que les urines non évacuées soient mélangées de cette même solution.
Nous nous servons d'une solution à 4 p. 1 00, la sonde est lavée et seringuée, enduite de vaseline blanche ou d'huile phéniquée au 1 0®. Lorsque l'évacuation a été poussée aussi loin qu'on le juge utile, une injection tiède de la solution borique à 4 p. 100 est poussée lentement dans la vessie et y est abandonnée. On injecte de 60 à 150 grammes de solution suivant la quantité d'urine abandonnée et l'on a soin, en retirant la sonde, de laver le canal en continuant h doucement pousser le piston tandis que la sonde parcourt l'urèthre.
Mais l'on aurait pris des précautions fort illusoires en agissant ainsi, si l'on n'avait pas procédé lentement et graduellement dans l'évacuation, de façon à ne pas laisser revenir brusquement ou trop rapidement sur elle-même, une vessie depuis plus ou moins longtemps distendue. Nous ne tarderons pas à étudier les conditions qui favorisent la fermentation des urines et nous sommes en mesure de vous démontrer que la condition nécessaire est la présence du pus dans Turine. Vous devez donc manœuvrer de façon à ne pas ajouter à la congestion de la distension, celle que déterminerait une déplétion trop rapide ou trop complète. Vos précautions antiseptiques, fussent-elles absolues en apparence, ne vous mettraient pas à l'abri delà fermentation, si vous n'avez su à la fois, empêcher l'introduction des germes, et la création des conditions qui permettent leur fructification. Vous associerez donc l'évacuation lente et successive à l'évacuation antiseptique.
La première évacuation n'est pas encore accomplie, que déjà se présente une nouvelle et très importante question thérapeutique. Dans la rétention des prostatiques, la première évacuation n'est que le prélude de beaucoup d'autres. Ces évacuations artificielles qui vont être la seule ressource pour assurer les mictions, devront par conséquent satisfaire à tous les besoins d'uriner.
Deux moyens peuvent assurer le régulier fonctionnement
des mictions artificielles : le cathétérisme est répété à plusieurs reprises dans les 24 heures; la sonde évacuatrice est laissée à demeure.
Ces deux moyens thérapeutiques ne sauraient être comparés d'une manière abstraite. Il est impossible d'étabhr entre eux un parallèle absolu et de donner des raisons, qui permettraient dans la pratique de se déclarer le partisan exclusif de l'un ou de l'autre ; il est tout aussi facile de plaider contre le cathétérisme répété, que contre la sonde à demeure. En réahté, ils ont, l'un et l'autre, des avantages et des inconvénients. C'est en se plaçant en face même des faits, en obéissant à leurs exigences et même en subissant les nécessités qu'impose souvent la pratique, que l'on peut arriver à choisir judicieusement le mode d'évacuation le mieux approprié.
Nous avons trop souvent obtenu de la sonde à demeure des résultats excellents, pour ne pas nous déclarer partisan très résolu de ce mode d'évacuation ; mais, nous sommes si peu disposé à méconnaître les avantages du cathétérisme répété, que nous considérons comme une règle sévère de pratique, de le préférer toutes les fois qu'il peut être pratiqué dans de bonnes et régulières conditions.
Ce sont ces bonnes et réguhères conditions, qu'il convient d'examiner pour établir à la fois ses indications et ses contreindications ; ce qui nous permettra par cela même de poser les indications de la sonde à demeure. Pour que le cathétérisme répété soit utile et sans inconvénients, il faut qu'il puisse être pratiqué facilement et régulièrement.
Les difficultés du cathétérisme peuvent être primitives ou secondaires. Lorsque les premières manœuvres ont été mal conduites ou malheureuses, le cathétérisme répété ne saurait être choisi. Alors même qu'une manœuvre régulière, pratiquée à l'aide d'instruments appropriés, aura été facilement exécutée après des tentatives infructueuses, faites dans des conditions irrégulières, il sera prudent de laisser la sonde à demeure. Il y a, en effet, des lésions ; leur cicatrisation ne
j36 SYMPTOMES FONCTIONNELS.
s'obtiendra sûrement et rapidement^ qu'au prix du repos et de l'immobilisation du canal fourni par la sonde à demeure. Dans ces cas, la sonde à demeure peut n'être gardée que pendant un court espace de temps. Moins les lésions ont été prononcées, plus le cathétérisme méthodique a été facile et plus tôt on pourra adopter l'évacuation répétée. Le chirurgien agit dans ces cas de la même manière et d'après les mêmes règles que celles qui le guident pour l'opération de l'uréthrotomie par exemple. La sonde a demeure laissée pendant 24, 48 heures, ou même pendant trois ou quatre jours, permettra aux lésions de se réparer suffisamment pour supporter les contacts renouvelés du cathétérisme répété.
Si les difficultés de la manœuvre première ont été dues à la disposition même des parties, et non aux mauvaises conditions dans lesquelles elle s'est effectuée, tout indique que les difficultés, primitivement rencontrées, se représenteront à chatjue cathétérisme. La sonde à demeure est donc encore indiquée, et dans ces cas, elle devra être conservée aussi longtemps que les circonstances l'exigeront.
Il est une troisième indication de l'emploi de la sonde à demeure, qui peut résulter des premières manœuvres du cathétérisme explorateur et évacuateur. Un certain nombre de malades ont la prostate tellement vascularisée, tellement friable, que le passage le plus réguher et le plus doux de l'instrument détermine un saignement abondant. Chez ces malades, on est d'ailleurs exposé, par la friabihté même des tissus, à faire fausse route. Cet état se modifie sous l'influence prolongée du séjour de la sonde à demeure.
Des difficultés secondaires peuvent venir entraver la pratique du cathétérisme répété. La première introduction avait été facile, celles qui l'avaient suivie s'étaient effectuées dans de très bonnes conditions. Mais le canal devient peu à peu réfractaire ; il est à la fois douloureux et résistant, et le cathétérisme, après avoir été pénible, devient impossible. Ou bien, c'est tout à coup, sans raison appréciable, qu'un cathétérisme jusqu'alors bienfait n'a pu être de nouveau réussi.
Nous VOUS avons déjà dit que de semblables difficultés pouvaient être jugées par un simple changement de sonde : par exemple^ par la substitution d'une sonde en gomme à une sonde en caoutchouc. Dans d'autres circonstances, c'est en prenant une sonde d'un moindre volume, ou en appropriant mieux la forme de la sonde à la demande du canal que l'on résout la difficulté. Il ne faut donc pas en venir immédiatement à la sonde à demeure dans ces difficultés secondaires ; mais il vaudrait mieux y recourir que d'exposer le canal à subir la répétition de manœuvres pénibles et difficiles.
La régularité du cathétérisme est la seconde et nécessaire condition de son utile emploi. Le véritable critérium serait de se conformer aux besoins d'uriner. Mais il est des besoins fugaces auxquels il n'est pas nécessaire d'obéir et il serait impossible en pratique, à moins que le malade ne se sondât lui-même ou ne fût sondé par quelque personne de son entourage, de se conformer aux demandes de la vessie. Il devient donc nécessaire de fixer les heures et le nombre des cathétérismes ; et cela ne peut être établi arbitrairement. Il faut avoir pour but : 1 ° de ne pas laisser la vessie se distendre; 2*^ de ne pas résister à ses besoins réels.
Il est un certain nombre de malades, dont la vessie fort indifférente se contenterait d'une évacuation dans les vingtquatre heures. Profiter d'une semblable tolérance serait une véritable faute. 11 en est d'autres chez lesquels les besoins se renouvellent à des intervalles rapprochés. Les évacuations doivent donc être réglées d'après les cas particuhers. Quatre évacuations dans les vingt-quatre heures pourront suffire dans les cas de tolérance vésicale. Mais, au lieu d'un cathétérisme pratiqué à six heures d'intervalle, vous pourrez vous trouver dans fobligation de le renouveler toutes les quatre heures, toutes les trois heures et même toutes les deux heures.
Dans ces cas, malgré sa fréquente répétition, le cathétérisme renouvelé reste indiqué et doit être préféré. Mais il
faut avant tout qu'il puisse être facilement et régulièrement exécuté. Dans plus d'une circonstance où ces conditions indispensables ne pouvaient être remplies, la sonde à demeure a pu dénouer la situation dans un sens favorable. Elle est tout d'abord difficilement supportée ; l'emploi des injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine favorise la tolérance, et bientôt, grâce à l'évacuation facile et régulière qu'elle permet, la sonde à demeure met fin à la révolte de la vessie.
Pour arriver à continuer l'usage du cathétérisme répété, le chirurgien ne doit ménager ni son temps, ni sa peine. Mais il pourrait, en poursuivant le mieux, perdre la possibilité du bien, s'il se laissait entraîner à exclure systématiquement l'emploi de la sonde à demeure.
L'emploi de la sonde à demeure n'est, d'ailleurs, que transitoire; ce n'est, si vous le voulez, qu'un expédient, mais c'est un expédient des plus utiles, à l'aide duquel vous pourrez attendre, à l'abri des difficultés, le moment où le cathétérisme répété pourra être repris.
Ce n'est pas seulement aux difficultés du cathétérisme, quevous pouvez opposer l'emploi de la sonde à demeure. Elle peut encore rendre des services pour parer à des complications de la maladie en cours d'évolution.
Nous vous avons rendus plus d'une fois témoins des avantages qu'elle peut offrir chez les sujets atteints de fièvre, alors qu'ils sont soumis au cathétérisme renouvelé. Nous ne pouvons vous dire que ce moyen soit infaillible, mais les faits vous donnent le droit d'y recourir. Sous l'influence de l'écoulement plus facile, plus régulier, plus répété, permis par la sonde à demeure^ la fièvre diminue.
Ce même bénéfice est, il est vrai, acquis par le cathétérisme renouvelé, alors même que les premières évacuations avaient fait naître des accès fébriles, ou que la sonde à demeure en avait été l'occasion. Nous ne voulons donc pas opposer la vertu antifébrile de la sonde à demeure, à l'action fébrigène du cathétérisme répété. L'évacuation facile et régulière.
l'évacuation suffisamment renouvelée de la vessie est le moyen principal pour arriver à triompher des accidents fébriles qui compliquent la rétention. Mais les conditions dans lesquelles s'établit l'évacuation ne sont pas indifférentes; les heureux etïets de la sonde à demeure ne peuvent être opposés aux excellentes ressources du cathétérisme ; ils prouvent une fois de plus que les deux modes d'évacuation veulent être conservés et employés selon les indications, sans préjugé et sans parti pris.
Nous disions il y a un instant que la sonde à demeure est un moyen provisoire. Le praticien doit désirer le moment où il cessera d'y recourir. Pour qu'il le puisse en toute sécurité, il enlèvera la sonde à demeure au bout de quelques jours, en cherchant à y substituer le cathétérisme. 11 aura cependant pour règle, d'y revenir, pour peu que ce cathétérisme ne soit pas exécuté avec facilité et avec régularité. Et c'est après quelques tâtonnements qu'il établira enfm le régulier usage de l'évacuation par l'introduction réitérée de la sonde.
S'il doit hâter, dans la limite du possible, le moment où il enlèvera la sonde à demeure, le praticien devra au contraire retarder celui où il permettra au malade de se soustraire à l'obligation du cathétérisme répété. Ce mode d'évacuation est, en etïet, le véritable et le meilleur agent du traitement. Il convient aussi bien à la forme aiguë qu'à la forme chronique et ne saurait être négligé pendant la convalescence de la rétention aiguë.
Dans la période aiguë, de même qu'à l'état chronique, il est un certain nombre de malades qui conservent la faculté d'uriner, ou du moins d'expulser une certaine quantité du Hquide contenu dans la vessie. Ils ont tendance à profiter de cette possibilité qui leur semble être une promesse ; les efforts et même la douleur leur paraissent ne pas devoir entrer en ligne de compte pour une semblable satisfaction. Il faut bien savoir que ces malades sont dans l'erreur et que, surtout dans Fétat aigu, ils risquent d'aggraver leur situation et de retarder
le moment où la vessie, si elle doit le faire, reprendra ses fonctions normales. Dans l'état aigu, le malade doit se résigner à vider sa vessie artificiellement et à éviter le plus possible l'expulsion spontanée d'une petite quantité d'urine. Cette expulsion n'est obtenue qu'au prix d'un travail prématuré et forcé delà vessie, sous l'influence duquel elle se congestionne, s'enflamme et réagit sur les reins. Dans l'état chronique, les inconvénients de l'expulsion volontaire de l'urine sont moins sérieux, mais ils sont assez grands pour qu'elle ne puisse être permise au malade que lorsqu'elle pourra être obtenue sans efforts prolongés ou pénibles.
Dans l'état aigu et dans l'état chronique, les prostatiques doivent éviter les efforts d'expulsion qui congestionnent tout l'appareil urinaire y compris les reins. Ils apprennent bientôt, d'ailleurs, qu'après ces efforts, ou après avoir résisté à la nécessité du cathétérisme, l'introduction de la sonde devient plus pénible et souvent plus difficile.
Il en est de même pendant la convalescence alors que le malade paraît avoir repris la faculté d'uriner. Désireux de s'affranchir du cathétérisme, il se fait volontiers illusion et prétend uriner avec facilité. Il faut que le chirurgien s'assure de la réahté des assertions du malade. Si la miction se fait avec effort, il fera continuer l'évacuation artificielle pour toutes les mictions en prenant pour guide les envies d'uriner; s'il est bien constaté que l'urine est facilement chassée à travers l'urèthre mais que l'évacuation de la vessie est incomplète, on prescrira seulement de répéter une ou deux fois dans les vingt-quatre heures l'usage de la sonde, et de continuer jusqu'à ce que la vessie se vide à peu près complètement.
L'évacuation facile et régulière de la vessie est, en effet, l'indication dominante du traitement pendant tout le cours de la rétention d'urine. Les complications qui surviennent au cours de ce traitement peuvent poser des indications secondaires, mais ne sauraient dispenser d'obéir à l'indication principale. Ce n'est d'ailleurs qu'en traitant la rétention
d'urine qu'il deviendra possible de parer aux complications qu'elle détermine.
Nous aurons l'occasion d'étudier assez complètement l'empoisonnement urineux pour qu'il soit inutile de nous occuper dès à présent des accidents généraux qui accompagnent la rétention. Il nous suffira de dire que les complications locales, telles que l'orchite, la prostatite ou la cystite ne sauraient être considérées comme des contre-indications à l'usage de la sonde évacuatrice. L'état des urines peut fournir des indications qui sont habituellement remplies à l'aide des injections intra-vésicales.
Il est fort rare que les urines ne deviennent pas purulentes sous l'influence comibinée de la rétention et du cathétérisme ; elles peuvent aussi, sous ces mêmes influences, devenir ammoniacales ^ elles peuvent enfin être à la fois purulentes et sanglantes.
Les injections ne sauraient être prescrites d'une manière banale. Une vessie que l'on vide artificiellement n'estpas, par cela même, passible de l'usage des injections. Elles n'ont pas de vertus préservatrices; en en restreignant l'emploi aux cas où les modifications des urines en justifient l'usage, nous ne faisons qu'obéir à cette règle générale qui veut que l'intervention chirurgicale, dans les affections des voies urinaires, soit toujours aussi limitée que possible.
Les injections émollientes sont utihsables; il convient de les employer tièdes et par petits coups, sans jamais distendre la vessie. L'eau tiède qui aura été au préalable complètement soumise à l'ébullition est le liquide le plus approprié et en réalité le plus utile -, mais nous ne saurions vous détourner d'user de l'eau de pavots, de guimauve, de graine de lin ou de toute autre préparation émoUienle ou calmante, à la condition que le liquide ne soit pas visqueux, qu'il soit parfaitement limpide, fraîchement préparé et exempt de tout détritus appartenant aux substances qui ont servi à le préparer et qu'il ait été soumis à l'ébullition. Les injections ne seront faites qu'une ou deux fois dans les vingt-quatre heures. L'état
des urines peut cependant obliger à les répéter plus souvent^ mais elles ne sauraient à moins de circonstances toutes spéciales accompagner chaque cathétérisme. Ce sont donc des lavages de la cavité vésicale-, ils n'ont d'autre but que de la débarrasser complètement des produits dus aux sécrétions pathologiques sans prétendre agir sur la composition des urines ou sur la vessie elle-même. Ils aident, cependant, d'une façon très efficace à obtenir la modification des urines et de l'état vésical lui-même en complétant les effets de l'évacuation artificielle.
Les injections narcotiques sont souvent sans influence. Les injections laudanisées soulagent quelques malades ; le peu de puissance absorbante de la muqueuse permet d'élever la dose du médicament. Il n'en est pas de même pour les injections de chloral qui, d'ailleurs, n'agissent pas comme narcotique mais à titre de modificateur; pour peu que la dose s'élève, elles sont douloureuses.
Ce qu'il ne faut pas oublier, c'est que les injections sont contre-indiquées lorsque la vessie est très douloureuse. Dans ces conditions, l'injection la plus émolliente, la plus narcotique aggrave l'état douloureux. Nous aurons l'occasion de revenir sur ces faits en vous parlant de la sensibiHté de la vessie, disons seulement que cette sensibilité se manifeste d'une façon toute différente suivant qu'il y a contact ou distension et que la distension la plus faible n'est pas supportée par une vessie douloureuse. Ces faits ont une importance capitale. C'est en en tenant absolument compte que vous pourrez bien diriger le traitement local des cystites.
L'état alcalin ou ammoniacal semble réclamer les injections acides. Mais rien n'est moins certain que la modification directe du liquide urinaire, contenu dans la vessie La vessie ne supporte que des liquides médicamenteux très faiblement chargés de principes actifs. L'acide borique, que M. Pasteur nous a engagé à expérimenter contre l'état ammoniacal, est de tous les acides celui qui a fourni les meilleurs résultats. 11 peut être employé à doses élevées, 2, 3 et 4 pour 1 00 ; cette
dernière dose est la plus utilisable; il est très inoffensif et non douloureux. L'acide borique peut surtout aider à prévenir la fermentation et nous vous avons dit qu'il était l'agent à préférer dans le cathétérisme évacuateur antiseptique. C'est encore un des meilleurs topiques pour combattre l'état ammoniacal. Sous son influence, les urines perdent de leur alcalinité, mais elles ne reviennent à l'état d'acidité franche et permanente qu'après guérison de la lésion.
C'est, en effet, la lésion et non ses effets qu'il importe de combattre, et, à ce titre, les injections qui s'adressent à la muqueuse, et non plus aux urines, ont une bien autre action. Le nitrate d'argent donne d'excellents résultats dans le traitement des cystites. Ce n'est pas le moment de parler de la thérapeutique des cystites. Ce grand sujet mérite des développements qui nous conduiraient bien en dehors du point que nous étudions. Mais sans entrer dans les détails que comporte l'étude des appUcations du nitrate d'argent aux inflammations de la vessie et sans vous dire ici quelles sont les règles de son emploi, nous devons vous signaler ses bons résultats dans le traitement des inflammations de la muqueuse vésicale qui succèdent à la rétention d'urine. Des injections au 500' employées au déclin des accidents et renouvelées tous les jours ou tous les deux jours vous permettront dans bien des cas de rapidement modifier la cystite.
Ce n'est pas, d'ailleurs, au traitement chirurgical que se limitent les effets thérapeutiques utilisables en semblables circonstances. La réputation des balsamiques, des térébenthines, de certaines essences est loin d'être usurpée. Le copahu, le cubèbe, eux-mêmes, trouvent dans le traitement des cystites consécutives aux rétentions une place légitime, et nous devons particuUèrement vous signaler les bons effets de l'essence de santal jaune. C'est encore dans les dernières phases de la rétention aiguë, mais surtout dans les rétentions chroniques accompagnées de cystite, que cette série de médicaments trouve ses indications rationnelles: ils ne s'adressent, d'ailleurs, qu'à des complications. Nous rentrerons dans le
sujet lui-même, en nous occupant du traitement consécutif et préventif de la rétention d'urine de cause prostatique.
En traitant de la convalescence, nous avons déjà insisté sur la nécessité du cathétérisme aussi longtemps que la miction est accompagnée d'efforts laborieux. Nous voulions ainsi éloigner l'une des causes les plus puissantes de la congestion de l'appareil urinaire. C'est à éviter toutes les causes de congestion de cet appareil que doit tendre le traitement consécutif.
Nous ne saurions trop vous mettre en garde contre une grave erreur souvent commise de concert par le médecin et le malade. L'un et l'autre ont le désir bien naturel de voir se rétablir le plus promptement possible les fonctions de la vessie, de lui faire, si nous pouvons parler ainsi, jeter ses béquilles. On encourage les malades à uriner sans le concours de la sonde, on leur prescrit même de le tenter et on veut les aider à y réussir. C'est alors que vous verrez prescrits les médicaments qui peuvent stimuler les contractions de la vessie et que l'on recourt à la noix vomique, à la strychnine, au seigle ergoté, à l'ergotine, à Tingestion abondante d'eau de Contrexeville. C'est aussi dans le même but que l'électricité est employée et les injections froides intra-vésicales mises en œuvre.
De trop nombreux faits nous ont appris le danger très réel de ces tentatives prématurées, pour que nous ne soyons pas obligé de les combattre. En agissant ainsi, le moindre inconvénient auquel vous exposez vos malades est de les éloigner du but qu'ils désirent atteindre. Rien, en effet, ne retarde davantage la convalescence d'une vessie, qui vient d'être soumise aux épreuves d'une rétention, que la fatigue musculaire que lui imposent des excitations ou des efforts impuissants. Et le seul moyen de l'empêcher de perdre ce qui lui reste de puissance contractile est de lui continuer aussi longtemps qu'il sera nécessaire le repos que lui donne si pleinement le cathétérisme, lorsqu'il n'y a pas de cystite. Sachez donc attendre le réveil graduel de l'action vésicale et la diminution progressive de la poussée congestive qui a plus ou moins
accru la gêne imposée par l'hypertrophie de la prostate Nous devons d'autant plus vous inviter à agir ainsi que de graves accidents sont souvent les seuls résultats de la conduite opposée. C'est ainsi que nous avons pu, entre autres faits, voir éclater, à la suite d'une tentative prématurée d'électrisation intra-vésicale, une double orchite suppurée que jugea un état général des plus graves. Et ce même malade, que nous avons encouragé à se résigner au cathétérisme répété, pouvait, quelques mois plus tard,uriner spontanément sans autre traitement que l'évacuation régulière de la vessie. C'est, en effet, le moyen le plus sûr, et, sans vouloir médire des stimulants de la contractilité vésicale, nous devons à la vérité de déclarer que nous n'avons jamais rien observé qui nous autorise à croire à ces vertus thérapeutiques des médicaments, des eaux, de l'électricité ou des injections froides dans le traitement de la convalescence des rétentions. Une saison d'eaux peut même être l'occasion d'un rappel de la rétention ou l'aider à se manifester pour la première fois. Ce n'est donc qu'avec la plus grande circonspection que vous devrez conseiller aux prostatiques le traitement hydrominéral. Il pourra utilement combattre quelques épiphénomènes de la rétention, tel que l'état catarrhal, mais il ne devra jamais être prescrit pendant les périodes congestives et demande en toute circonstance à être très prudemment manié. Cette même réserve s'applique à l'emploi de l'électrisation et des injections froides; elle est moins stricte pour la noix vomique, mais ne doit pas être oubliée pour le seigle ou l'ergotine.
C'est bien plutôt dans le traitement préventif que ces agents pourraient trouver leur place, mais l'observation vous démontrera sans doute que le régime et l'hygiène nous fournissent les véritables agents du traitement préventif. Il semble banal de répéter que les prostatiques ne doivent pas prendre de vin, de café, de liqueurs, de bière, de fortes épices, et cependant il est indispensable de leur fournir des règles pour leur aUmentation.
L'alimentation de ces malades doit certainement être réparatrice il s'agit souvent de vieillards, le vin leur est néces-
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saire, Mais si elle doit être réparatrice, leur alimentation ne doit pas être excitante. C'est à ce titre que le régime régulièrement uniforme que comporte la vie chez soi, doit, sauf de bien rares exceptions, être conseillé à ces malades qui, avant tout, ont à redouter ce que l'on appelle les grands dîners, où la prolongation du repas et la qualité des mets constituent un double et dangereux écueil.
L'exercice et surtout l'exercice à pied est salutaire, mais les courses prolongées et les fatigues doivent être évitées.
Il en est de même des refroidissements et en particulier du refroidissement des pieds.
Ces préceptes visent seulement l'hygiène générale. L'hygiène locale doit tout aussi bien être formulée o Cette hygiène a pour but principal, de se préoccuper du fonctionnement de la vessie, mais elle doit encore étendre sa protection préservatrice aux fonctions des organes contenus dans le bassin.
Nous avons déjà dit et nous répétons volontiers que les prostatiques doivent obéir à leur vessie. Il faut donc éviter toute occasion qui pourrait supprimer ou restreindre la liberté nécessaire au libre accompUssement de la miction. Il faut surtout ne pas résister aux besoins d'uriner nocturnes et bravement interrompre le sommeil lorsqu'ils font sentir leurs sollicitations. La meilleure position pour uriner sera celle qui exigera le moins d'efforts. Et comme les positions debout, à genoux, ou accroupie, sont souvent les meilleures, le prostatique devra prendre ses précautions de telle sorte qu'il puisse, sans se refroidir, quitter au besoin le lit pour satisfaire à l'envie d'uriner. Il est même des sujets qui se trouvent bien de couper pour ainsi dire la nuit en deux parties, en demeurant debout, ou assis, voire même en se promenant pendant quelques instants au milieu de la nuit. L'influence congestive du décubitus est ainsi atténuée.
C'est, en effet, en exagérant l'influence congestive que le retard apporté à la satisfaction du besoin d'uriner agit fâcheusement sur la miction . Et c'est à prévoir et à empêcher
toute influence congestive que doit être appliquée aussi bien l'hygiène générale que l'hygiène locale.
C'est à ce titre qu'il convient de faire entrer dans l'hygiène locale toutes les prescriptions qui assurent le libre fonctionnement de la partie inférieure de l'intestin. Les lavements et en particulier les lavements froids sont d'un effet fort utile. L'évacuation régulière de l'intestin et la stimulation de la muqueuse favorisent largement la circulation pelvienne, qu'il faut à tout prix assurer.
Nous ne voulons d'ailleurs pas insister davantage sur les détails, mais nous ne saurions trop retenir l'attention sur l'importance des principes qui doivent diriger la formule du traitement consécutif et préventif des rétentions d'urine, chez les prostatiques.
Il ne nous reste plus, messieurs, avant d'aborder l'étude des rétentions incomplètes, qu'à vous parler des ressources auxquelles vous devrez avoir recours, lorsque le cathétérisme est impossible.
11 peut, en effet, se faire que malgré toute votre habileté et toute votre habitude, que malgré les tentatives les plus variées et les mieux dirigées, les plus méthodiques et les plus rationnelles, vous ne puissiez conduire le cathétérisme à bonne fm, soit parce qu'il existe des fausses routes antérieures où le bec de votre instrument s'engage quand même, soit pour tout autre motif. Bien que de tels cas puissent être considérés comme presque exceptionnels (c'est à peine s'il s'en présente un par an dans notre service des voies urinaires), il convient de savoir quelle conduite suivre dans ces très graves circonstances.
Ne mullipUez pas trop les manœuvres instrumentales quand une fois vous avez reconnu l'impuissance des moyens que nous vous avons déjà indiqués et que nous étudierons avec délail, en parlant du cathétérisme. Un quart d'heure, vingt minutes , une demi-heure de tâtonnements sont une limite extrême que vous ne devez pas dépasser sous peine dY^ndommager grièvement l'urèthre et la prostate.
En pareille occurrence, renoncez de bonne heure au cathétérisme pour recourir à la ponction. Nous parlons, bien entendu, de la ponction sus-pubienne et d'elle seule, car, malgré certaines tentatives faites pour remettre en honneur les ponctions périnéale et surtout rectale, ces voies sont et resteront toujours dangereuses et inutiles.
Deux instruments sont à votre disposition pour pratiquer l'évacuation artificielle : le trocart courbe, dont la canule sera laissée à demeure, et Vaiguille fine montée sur l'appareil aspirateur.
Nous ne voulons pas vous détourner complètement deTusage delà première de ces méthodes ; elle pourra peut-être, un jour donné, vous être utile; nous devons vous faire remarquer toutefois que les résultats fournis par la canule sus-pubienne à demeure sont très peu favorables, surtout dans les cas qui nous occupent en ce moment; il faut donc vous mettre en garde contre cet ancien moyen classique. Vous trouverez de très bonnes recherches à ce sujet dans la thèse de M. le docteur Pouhot de Poitiers. Les résultats obtenus par notre distingué confrère montrent bien la gravité particulière de la ponction sus-pubienne avec canule à demeure chez les prostatiques ^
Pour notre part, nous avons eu exclusivement recours à
i. Pouliot, De la ponction vésicale hypogastrique, Paris, 1868. — Sur 22 cas de ponction sus-pubienne pour affection de la prostate ou du col vésical, il y a 13 guérisons et 9 morts. De ces neufs morts, 8 sont dues à la ponction même, savoir : 6 par infiltration de l'urine le long de la canule, 1 par péritonite, 1 par infection "purulente. Dans le dernier cas, il y eut abcès urineux; mais la mort paraît être due plus spécialement à l'état général déjà mauvais.
A ces résultats peu rassurants, nous pouvons opposer la statistique fournie par M. DiQvX^iîoy [Traité de l'aspiration, 1873). Sur 12 prostatiques ayant été soumis à la ponction capillaire, aucun n'a succombé, ni même présenté le plus petit accident. Parmi ces malades, il en est plusieurs qui n'ont subi qu'une ponction; mais il en est quatre chez lesquels la ponction a été répétée jusqu'à onze et quatorze fois. — Depuis cette époque, un assez grand nombre de faits analogues ont été publiés en France et à l'étranger.
la ponction capillaire dans les cas, d'ailleurs rares, où nous n'avons pu suivre la voie urélhrale. La première observation recueillie dans notre service est consignée dans l'intéressante thèse du docteur Wattelet, un de nos anciens élèves ^ Un de nos internes les plus distingués, M. le docteur L. Henriet, a publié, en 1876, un fait non . moins important également observé dans nos salles ^ La ponction capillaire fut exclusivement employée, du 14 au 21 juillet, pour évacuer la vessie; il fallut y recourir encore quelque temps après, le 25 août. Une seule ponction suffit cette fois et le lendemain le cathétérisme devenait possible. Le malade guérit et ne souffrit pas un instant des suites de ses ponctions.
Un malade de notre service a cependant succombé sous l'influence de la ponction capillaire. Mais la mort survint à la suite de la rupture tout accidentelle de la canule, qui se perdit dans la vessie. Le malade était fort gras, et pour traverser toute l'épaisseur de la paroi abdominale, l'interne qui pratiqua la ponction avait dû enfoncer la canule jusqu'à son armature et exercer une pression pour la maintenir dans la vessie. Chez les sujets qui ont une surcharge graisseuse de la paroi abdominale, il faudrait donc se munir d'une canule exceptionnellement longue.
La ponction capillaire répétée pendant vingt et un jours, par M. le docteur Bergonier, de Rambouillet, a permis à ce très distingué confrère de sauver un malade, chez lequel toutes nos tentatives de cathétérisme avaient complètement échoué ^
1. Wattelet, Ponction de la vessie par aspiration, Paris, 1871, — Il s'agissait d'uQ malade atteint tout à la fois d'hypertrophie prostatique et de rétrécissements multiples. La rétention était complète et le cathétérisme impossible par le fait de fausses routes. La ponction capillaire fut pratiquée vingt-trois fois en huit jours ; après quoi la miction se rétablit, la mort étant survenue quelques jours plus tard, par cachexje urinaire, nous pûmes constater l'intégrité parfaite des parties qu'avait traversées l'aiguille.
2. Léon Henriet, Étude sur remploi des sondes à demeure dans les rétentions d'urine. {Tribune médicale, 1876).
3. Hypertrophie prostatique : fausses routes anciennes et récentes ;
L'innocuité de la ponction capillaire, la possibilité de la répéter plusieurs fois dans les vingt-quatre heures et plusieurs jours de suite, la très grande facilité de l'opération sont autant de raisons qui nous l'ont fait préférer et qui nous invitent à vous la recommander vivement.
Son indication est d'autant mieux posée que le chirurgien ne doit jamais renoncer à retrouver prochainement la voie uréthrale, qu'il n'a pu tout d'abord parcourir. Cette voie, quelquefois impossible à suivre à une première épreuve, est ensuite parcourue avec la plus surprenante faciUté.
Il est donc extrêmement utile d'avoir à sa disposition un moyen qui permet d'attendre le moment favorable, qui peut être appliqué sans difficulté et sans danger, et qui rassure assez le praticien pour l'engager à ne pas pousser ses tentatives de cathétérisme assez loin pour risquer de produire dans l'urèthre de sérieuses lésions.
Il sera toujours temps de recourir à la ponction avec le trocart et à la canule à demeure. Cette opération, malgré ses dangers, a servi à la guérison d'une certaine proportion de malades. La ponction capillaire avec aspiration nous a permis jusqu'à présent de nous en dispenser et nous désirons pouvoir continuer à le faire, mais nous sommes loin d'avoir pris le parti absolu de ne jamais y recourir. Nous devons toutefois déclarer que cette occasion ne s'est pas encore offerte et que tout nous permet d'espérer qu'elle ne se présentera pas.
Mais ce que nous pouvons dire, c'est que nous ne conseillerons, dans aucun cas, de s'y adresser d'emblée ; tandis que nous n'hésitons pas à vous engager à pratiquer la ponction capillaire avec aspiration toutes les fois que des tentatives
impossibilité du cathétérisme. Rétention d'urine complète. Du 24 juillet au 15 août 1876, la vessie fut vidée à l'aide de la ponction capillaire. Durant ces vingt et un jours, vingt-huit ponctions furent faites, d'abord à raison de deux, puis d'une seule toutes les vingt-quatre heures. Aucun accident ne se montra, et le 15 août la miction spontanée reparut. Le malade n'urine pas très facilement, mais il a pu, depuis les accidents, se dispenser de se soumettre à aucun calhétérisme.
SYMPTOMES FONCTIONNELS. ISl
méthodiques et régulières de cathétérisme vous ont démontré que vous avez à vaincre de très sérieuses difficultés. Nous ne saurions mettre en parallèle les lésions si graves que peuvent déterminer des essais trop prolongés de cathétérisme et l'emploi aventureux de manœuvres irréguUères avec le petit et insignifiant traumatisme d'une fine aiguille aspiratrice.
