HUITIÈME LEÇON

RÉTENTION D*UR1NE CHEZ LES PROSTATIQUES (Suite.) RÉTENTIONS INCOiMPLETES

Les rétentions incomplètes offrent trois types :

I. Rétention aiguë incomplète avec ou sans distension. Les symptômes sont locaux: miction difficile, douloureuse, répétée, insuffisante. — Le traitement médical peut suffire dans certains cas. — Indications du cathétérisme.

II. Rétention chronique incomplète sans distension. Symptômes locaux, tantôt nets, tantôt insidieux. — Cathétérisme évacuateur et explorateur. — La vessie est contractile, souvent très irritahle. — Les symptômes généraux digestifs et fébriles peuvent quelquefois être très prononcés. — Traitement : cathétérisme répété et injections; hygiène; moyens généraux.

III. Rétention chronique incomplète avec distension. Sa définition anatomique. — État général grave ; il y a toujours des troubles digestifs, souvent de la cachexie. — Les symptômes locaux peuvent passer inaperçus : polyurie et fréquence de la miction. — Distension vésicale facile à constater. — Pronostic grave. — Le traitement curatif est le cathétérisme évacuateur; ses indications et ses contre-indications. — Ses règles.

Rétentions INCOMPLÈTES. — La rétention incomplète peut être observée à l'état aigu et à l'état chronique.

Il n'est pas rare de rencontrer des rétentions aiguës incomplètes, mais il est beaucoup plus ordinaire de les observer à l'état chronique.

Elles diffèrent esse^itiellement dans leur diagnostic, leur pronostic et leur traitement.

Les rétentions incomplètes sont avant tout caractérisées par ces deux faits en apparence contradictoires : possibilité d'uriner et impossibilité de vider la vessie.

Nous traduisons fidèlement ce que nous a appris l'obser-

vationdes faits en admettant, pour les rétentions incomplètes, la même étiologie que pour les rétentions complètes. Les unes et les autres l'econnaissent pour cause première un obstacle mécanique à l'expulsion de l'urine et le plus souvent un obstacle siégeant au col de la vessie, c'est-à-dire un obstacle prostatique.

Nous croyons donc que l'opinion des auteurs qui font jouer un rôle prédominant aux déformations, aux changements de consistance et d'épaisseur du col dans les rétentions complètes ou incomplètes, est l'expression de la vérité clinique.

Ce que l'on a appelé l'atonie ou l'inertie de la vessie est, aussi bien dans les rétentions incomplètes que dans les rétentions complètes, la conséquence et non la cause de la rétention.

Cette conséquence est loin d'être indifférente ; quelle que soit la nature de l'obstacle, nous sommes convaincu qu'il importe de tenir le plus grand compte, dans l'étude clinique des rétentions incomplètes, du degré de résistance de la vessie,

La rétention incomplète aiguë et la rétention incomplète chronique se présentent, en effet, à l'observation sous deux formes principales, absolument distinctes, et que le clinicien ne peut, à notre avis, se dispenser d'étudier séparément. Ces deux formes de la rétention incomplète se caractérisent par le degré de réplétion de la vessie.

Nous avons l'habitude de les désigner sous les dénominations de :

Rétention d'urine incomplète sans distension. Rétention d'urine incomplète avec distension.

L Rétention d'urine incomplète aiguë.

A. — La rétention d'urine incomplète aiguë avec distension^ ne diffère ni dans son diagnostic, ni dans son pronostic, ni dans son traitement de la rétention complète aiguë.

Le malade éprouve à peu près les mêmes angoisses, il peut cependant évacuer une petite quantité d'urine. Mais cela ne

lui procure que peu de soulagement ; l'urine n'est expulsée qu'au prix d'efforts réitérés et la satisfaction que procure son issue n'est ni complète, ni durable.

Le malade peut mieux attendre les secours de la chirurgie que ceux qui sont atteints de rétention aiguë complète. Mais ces secours lui sont tout aussi indispensables et le cathétérisme évacuateur est tout aussi formellement indiqué pour les rétentions incomplètes aiguës avec distension que pour les rétentions complètes. Cette opération doit être pratiquée et renouvelée avec les mêmes soins et selon les mêmes règles que dans la rétention complète.

B. ^ — La rétention d'urine incomplète aiguë sans distension^ diffère très nettement de la rétention complète à laquelle elle peut cependant conduire.

Les malades se plaignent d'envies d'uriner fréquentes et douloureuses. Ils ne sont pas indemnes de passé prostatique. Ils urinaient fréquemment la nuit; il y avait assez souvent des retards dans l'apparition de l'urine au méat; il fallait quelquesefforts pour en déterminer l'expulsion. Mais ces efforts n'étaient pas accompagnés d'angoisses, ils se faisaient sans douleur.

C'est souvent du jour au lendemain, que l'élément douleur entre en scène. Ce sont les préparatifs de la miction qui sont douloureux. Le besoin est impérieux, pénible; les efforts qu'il nécessite sont accompagnés de souffrances; enfin l'urine se met à couler et la douleur s'atténue sans disparaître. Une petite quantité d'urine est rendue et le besoin se calme pour une ou deux heures. L'urine est le plus souvent colorée, un peu trouble ; elle laisse déposer un nuage assez opaque, elle peut être nettement chargée de pus et même devenir rapidement alcaline. Il n'y a pas de symptômes généraux .

L'examen local fait aisément reconnaître que la vessie se vide incomplètement. La combinaison du toucher rectal et du palper hypogastrique permet de saisir et, pour ainsi dire,

de mesurer le globe vésical qui est sensible à la pression et de petite dinfiension.

Abandonnée à elle-même, la rétention incomplète aiguë, qu'elle s'accompagne ou non de distension, peut se transformer en rétention complète, ou passer à l'état chronique; elle peut aussi se terminer par la guérison.

La possibilité de cette heureuse terminaison doit être d'autant moins perdue de vue, que le traitement mécanique ne constitue pas la première et principale indication thérapeutique, dans cette variété de rétention d'urine. Il y a un état aigu qui se traduit parla douleur des mictions, par la sensibiUté de la région hypogastrique, sensibilité que l'examen direct locahse dans la vessie.

Le cathétérisme appliqué d'emblée dans ces cas soit comme moyen de diagnostic, soit comme moyen de traitement, ne donne pas en général de bons résultats. 11 est douloureux et le soulagement qu'il procure n'est pas durable.

Le traitement antiphlogistique et calmant donne souvent au contraire de bons et prompts résultats. Les bains, les cataplasmes, les boissons délayantes, un régime doux, le séjour au lit et avant tout les opiacés, diminuent la douleur et la fréquence des mictions. C'est en particulier aux lavements laudanisés qu'il convient de recourir pour l'administration de l'opium. 11 est même des cas, fort exceptionnels il est vrai, où l'indication des sangsues au périnée peut être acceptée.

Sous l'influence de ces moyens, la vessie se vide mieux, chaque miction fournit une plus grande quantité d'urine, le globe vésical diminue de volume et sa sensibilité disparaît. Si l'on n'a pas affaire à une rétention aiguë entée sur une rétention chronique, ce que démontre bientôt l'atténuation progressive des symptômes, on peut voir la vessie revenir graduellement sur elle-même et la guérison survenir sans l'intervention du cathétérisme.

Si le malade continue à ne rendre ses urines qu'au prix de fatigues réelles et d'efforts réitérés et pénibles, si le globe vésical reste aussi tendu, à plus forte raison, s'il augmente

de volume le cathétérisme est nettement indiqué. Il sera encore indiqué si le trouble des urines augmente, c'està-dire si la sécrétion du pus par la muqueuse vésicale est abondante, et plus encore si les urines deviennent ammoniacales. En dehors de ces conditions, le cathétérisme dans la rétention incomplète aiguë, ne doit pas être tenté avant qu'un traitement médical approprié n'ait été mis en œuvre. Ce traitement, nous venons de le voir, peut être curatif et s'il ne le devenait, il resterait le meilleur adjuvant du traitement chirurgical.

Le cathétérisme est encore indiqué lorsque la rétention incomplète aiguë sans distension passe à l'état chronique. Nous allons étudier les conditions dans lesquelles cette indication doit être remplie.

II. Rétention incomplète chronique sans distension. — Les symptômes que détermine cette espèce de rétention, sont beaucoup moins accusés que ceux delà rétention incomplète aiguë sans distension. Dans ces cas, la prédominance des symptômes vésicaux est constante, et dirige forcément l'attention sur les organes urinaires. Dans ceux que nous allons étudier, les symptômes généraux peuvent quelquefois être assez accentués pour que les troubles de la miction, qui cependant existent, puissent passer inaperçus, ou ne pas être appréciés à leur véritable valeur.

La fréquence de la miction est, en effet, pendant longtemps le seul symptôme vésical. Les urines, pendant longtemps aussi, peuvent conserver l'apparence normale. Ce n'est qu'en les examinant avec soin que l'on y trouve une petite quantité de pus. C'est déjà le témoignage d'un faible degré de cystite. Cette complication si habituelle de l'évacuation incomplète de la vessie, acquiert facilement plus d'intensité. Les écarts de régime, les refroidissements, le retard apporté à la satisfaction du besoin d'uriner la provoquent presque sûrement. C'est alors que les malades se plaignent et placent leur état vésical au premier rang de leurs préoccupations. Les besoins

SlîMPTOMES FONCTIONNELS.

d'uriner deviennent plus fréquents, ils sont moins faciles à satisfaire, douloureux ou tout au moins cuisants ; les urines sont troubles, déposent, et prennent facilement une mauvaise odeur. Chez d'autres malades, moins nombreux, il y a incontinence nocturne, et pendant le jour des besoins d'uriner impérieux et pressants.

Il est difficile, dans de semblables conditions, de ne pas porter toute son attention sur la vessie. Mais ces symptômes n'ont en eux-mêmes rien de pathognomonique. L'examen direct seul peut permettre de savoir si le réservoir vésical se vide complètement.

Dans ces cas, plus encore que dans la rétention incomplète aiguë sans distension, il serait tout à fait illusoire de se fier à la percussion.

Lorsque la dilatation du réservoir urinaire se fait lentement et qu'elle n'est pas portée jusqu'à la distension, la vessie tend à plonger dans l'excavation pelvienne, plutôt qu'à remonter vers le détroit supérieur. C'est le bas-fond qui se creuse et s'élargit, et c'est la concavité du sacrum qui fournit à la vessie dilatée l'espace nécessaire.

La palpation serait tout aussi insuffisante que la percussion. Le toucher rectal lui-même ne fournirait que de très inexacts renseignements.

La combinaison du toucher rectal et de la palpation hypogastrique feront encore ici juger de l'état de réplétion du réservoir urinaire. Cette exploration n'échoue que chez les sujets chargés d'embonpoint et qui ont à la fois un périnée très épais et une paroi abdominale très graisseuse. En toute autre circonstance, elle renseigne d une façon certaine.

Aucun renseignement ne peut cependant égaler ceux que fournit le cathétérisme, et, dans les cas dont nous nous occupons actuellement, ce mode d'exploration est presque toujours nettement indiqué.

Le diagnostic sera donc complété à l'aide du cathétérisme évacuateur, et, pour peu qu'il soit utile, du cathétérisme explorateur de la vessie.

Le calhétérisme évacuateur permettra de savoir au juste quelle est la quantité d'urine contenue dans la vessie et quelle est sa qualité; il renseignera également sur le degré de contractilité du réservoir.

Pour obtenir l'évacuation complète de la vessie dans ces cas, il est nécessaire de ne pas trop enfoncer la sonde. Il faut maintenir sa partie oculaire près du col ou l'y ramener, si l'on s'en était trop éloigné en la faisant pénétrer dans la vessie. 11 ne faut pas oublier, en effet, que c'est dans le bas-fond que stagne l'urine et que s'accumule la sécrétion vésicale dont il importe de la débarrasser. C'est en moyenne deux à trois cents grammes d'urine que l'on trouve retenus dans la vessie, chez les malades de cette catégorie.

Le premier jet d'urine est ordinairement chargé de pus; le Hquide devient ensuite plus clair; puis, au moment où l'écoulement va cesser, le pus reparaît et s'écoule en plus ou moins grande abondance selon les cas. La réaction de l'urine et de la sécrétion vésicale peut immédiatement être étudiée. Ces urines, une fois exposées à l'air, deviennent rapidement alcalines ; aussi ne peut-on bien juger de leur réaction qn'au moment même où on les retire. Elles peuvent être franchement acides, mais le plus souvent elles sont d'une acidité faible, souvent neutres et, dans un certain nombre de cas, alcalines ou franchement ammoniacales. La sécrétion vésicale est toujours moins acide que l'urine, souvent même elle est alcaline alors que l'urine est encore acide.

Chez le plus grand nombre de ces malades, l'urine est encore projetée avec une certaine force par la sonde, alors même que les muscles de l'abdomen restent au repos. Cependant, l'évacuation complète du contenu de la vessie ne s'obtient souvent qu'en comprimant l'hypogastre ou en faisant pousser le malade. Il faut, néanmoins, remarquer que, même dans ces cas, la contraction vésicale est facile à réveiller. Si l'on injecte de l'eau tiède et que l'on répète l'injection, on voit bientôt augmenter la projection du hquide. Si l'on emploie des injections froides ou légèrement excitantes.

la contraction suit presque immédiatement la provocation fonctionnelle.

Le cathétérisme évacuateur fournit donc au diagnostic des données de la plus grande importance. Mais il ne renseigne pas sur l'état des parois du réservoir dont il nous a montré la capacité et déterminé le contenu.

C'est au cathétérisme explorateur qu'il faut demander ces renseignements complémentaires. A l'aide de la sonde d'argent, à petite courbure, il sera facile d'apprécier exactement l'épaisseur, le plus ou moins de rigidité et d'irrégularité des parois. On en reconnaît, en effet, la consistance, les saillies et les plis. Le corps et le col de la vessie peuvent également bien être appréciés par l'instrument qui permet de pratiquer le toucher intra-vésical, il n'est pas besoin pour cela d'introduire le doigt dans le rectum. La sonde transmet à la main droite qui l'embrasse, des sensations parfaitement nettes, auxquelles l'intervention de la main gauche ne saurait rien ajouter dans la très grande majorité des cas. C'est encore à l'aide de l'exploration métalhque que pourraient être reconnues les altérations organiques du corps de la vessie qui peuvent compliquer certains cas de stagnation des urines.

La sensibilité de la vessie est, elle aussi, appréciée par la sonde métallique. Mais, à cet égard, les renseignements fournis par la palpation et par la sonde évacuatrice ont encore plus d'importance.

Nous avons vu, à propos de la rétention incomplète aiguë, que la palpation devait guider le chirurgien au point de vue du cathétérisme. Dans les cas chroniques, ces indications ne sont pas négligeables. Il est, en effet, des cas où la sensibilité de la vessie devient un obstacle au régulier et facile emploi du cathétérisme. Ces cas contre-indiquent absolument le cathétérisme métallique.

Le cathétérisme évacuateur, que permettent si bien d'effectuer les instruments souples, peut néanmoins être nécessaire. Mais il doit être pratiqué avec les plus grandes précautions.

L'instrument sera introduit avec tous les ménagements

nécessaires, l'évacuation sera lentement conduite. On ne laissera écouler l'urine que par portions et on ne fera sur Thypogastre aucune pression. 11 vaut mieux, en etïet, ne pas vider la vessie complètement que de la violenter. Et d'ailleurs, ces malades sont très soulagés, lorsqu'on leur a retiré un verre d'urine et souffrent cruellement, lorsqu'on a complètement évacué la vessie.

Le retrait de la vessie est, en effet, fort douloureux dans certains cas, et s'il était poussé aux dernières limites, il pourrait être suivi de ces cystites intenses et totales, véritables cystites parenchymateuses si redoutables chez les malades dont nous nous occupons.

11 faut donc s'imposer la plus grande réserve dans la recherche de la sensibilité de la vessie, s'éclairer à cet égard par la palpation et le cathétérisme évacuateur et exclure pour cette recherche, toujours importante au point de vue du diagnostic et du pronostic, la sonde métallique.

Les symptômes généraux, qui accompagnent souvent les rétentions chroniques incomplètes sans distension, sont caractérisés par des troubles digestifs et des accès fébriles.

Ces symptômes peuvent, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, masquer les symptômes vésicaux ou donner le change sur leur véritable valeur. En fait, le point de départ de toutes les manifestations morbides est dû à la stagnation de l'urine. Il faut donc être bien prévenu de cette alhance si ordinaire des troubles digestifs et des accès fébriles chez les malades qui ne vident pas leur vessie, et, pour peu qu'il y ait des symptômes vésicaux, fût-ce seulement de la fréquence nocturne, explorer l'appareil urinaire,

Nous aurons à étudier complètement les troubles digestifs chez les urinaires et la fièvre urineuse. 11 nous suffit donc d'indiquer ici leurs connexions si étroites avec les rétentions chroniques incomplètes. Nous ferons seulement remarquer que, chez les malades que nous étudions, les symptômes fébriles affectent plus souvent la forme lente. La défervescence est rarement complète et chaque soir est marqué par

i60 SYMPTOMES FONCTIONNELS.

une exacerbation. Ces exacerbations peuvent être précédées d'un frisson.

Le malade jaunit et maigrit; il prend l'aspect des blessés qui suppurent depuis longtemps et dont les foyers se vident imparfaitement. Cet état hectique se prolonge tant que des évacuations régulières ne viennent pas tarir la source du poison morbide, et vous serez étonnés de constater les modifications rapides et profondes que subissent les malades sous l'influence du cathétérisme évacuateur régulier et méthodique.

Le traitement des rétentions chroniques d'urine sans distension relève avant tout, en effet, du cathétérisme. L'indication de l'évacuation de la vessie est formelle. Elle ne souffre de contre-indication que dans ces cas de sensibiHté excessive du réservoir, que nous avons tout à l'heure signalés à votre attention; encore ces contre-indications ne sont-elles pas absolues. Elles commandent, ainsi que nous l'avons dit, une grande réserve dans l'application du cathétérisme, mais ne peuvent le faire abandonner à moins que, malgré toutes les précautions requises, son influence ne soit évidemment pas favorable. Il est, en effet, un certain nombre de vessies chroniquement enflammées, se vidant imparfaitement et pour lesquelles toute intervention devient préjudiciable. Chez ces malades, l'inflammation chronique passe à l'état aigu, malgré toutes les précautions dont on entoure le traitement chirurgical. Il n'y a plus place, dans ces cas, que pour les palliatifs.

Le cathétérisme renouvelé est le mode d'évacuation le plus utilisable, mais, de même que dans les rétentions complètes, il est certains cas où la sonde à demeure deviendra nécessaire. Nous ne répéterons pas les réflexions que nous avons déjà faites à ce sujet, mais nous dirons encore que, si la sonde à demeure ne peut être acceptée comme moyen principal de traitement, elle pourra cependant permettre de parer à des difficultés et à des dangers dont il faudrait, sans son secours, subir toutes les conséquences.

Les lavages et les injections médicamenteuses seront les

auxiliaires du traitement local dans toutes les formes non douloureuses, et ce traitement trouvera dans le judicieux emploi des laxatifs, des amers, des toniques, du quinquina et du sulfate de quinine, du régime et de l'hygiène, de très importants et de très indispensables adjuvants.

III. Rétention d'urine chronique incomplète avec DISTENSION. — Cette forme de la rétention d'urine est, de toutes celles que nous avons étudiées, la plus grave, la plus méconnue, la plus difficile à traiter, la plus insidieuse et la moins décrite.

Elle a cependant été observée, et Civiale, par exemple, dans le paragraphe intitulé : Stagnation de Fnrine avec affaissement et délabrement de la santé générale^ en cite des cas, et donne une description qui reproduit une partie des traits du complexus morbide que nous allons rapidement décrire. Mais cet auteur est dominé par cette pensée toute théorique que la stagnation a l'inertie pour cause et que l'inertie dépend dans ces cas de l'affaissement préalable de la santé générale. Il n'a, d'ailleurs, insisté sur aucun des traits caractéristiques de ce genre si remarquable de la rétention incomplète.

Anatomiquemerit, ce qui caractérise ce genre de rétention, c'est la dilatation excessive du réservoir urinaire. Cette distension de la vessie s'accompagne invariablement de la dilatation de l'un ou des deux uretères, de la dilatation des calices et des bassinets, de l'atrophie de la substance rénale, souvent réduite à une coque mince, faisant paroi aux calices distendus et d'ailleurs modifiée par les lésions les plus prononcées de la néphrite interstitielle. Les lésions rénales peuvent, comme celles des uretères, être uniques ou bilatérales. Le plus souvent, elles sont beaucoup plus prononcées d'un côté que de l'autre.

Nous avons cru devoir caractériser le genre de rétention d'urine incomplète que nous étudions en lui reconnaissant pour trait principal et distinctif, la distension du réservoir et de l'appareil urinaires.

GUYON. ~ VOIES URIN. {\

jg2 SYMPTOMES FONCTIONNELS.

Au point de vue anatomique, cette manière de voir est entièrement justifiée. Au point de vue clinique, elle est non moins défendable. Cette modification anatomique si profonde de l'appareil urinaire qui s'étend du col de la vessie à Técorce rénale, altère nécessairement la structure des reins; elle les rend incapables de suffire pendant une poussée inflammatoire à des fonctions déjà incomplètement remplies. La distension de tout l'appareil urinaire par Taccumulation de l'urine et toutes les modifications anatomiques qui en résultent favorisent à un haut degré la propagation de l'inflammation de la vessie à tout l'arbre urinaire; l'équilibre instable qui est l'état normal de ces malades, est bientôt rompu.

L'état pathologique de tout leur appareil urinaire explique rimmense danger, dont nous les voyons si souvent menacés, sous l'influence de l'intervention chirurgicale.

Lorsque l'on se rend compte de i'état général de ces malades, lorsque l'on constate qu'ils sont depuis longtemps en proie à l'empoisonnement urineux dans sa forme apyrétique et lentement minés par cette intoxication continue que permettent et la stagnation de l'urine dans toute l'étendue de l'appareil urinaire et la profonde altération de la substance rénale, on comprend, mieux encore à quel point cette forme de la rétention d'urine diffère de toutes celles que nous avons jusqu'à présent étudiées.

Aussi nous paraît-il inutile, pour expliquer l'état général de ces sujets, de rechercher dans leurs antécédents des causes d'afl'aiblissement préalable ayant secondairement retenti sur l'appareil urinaire. Les cachexies les plus avancées n'ont pas coutume de réagir sur les fonctions de la vessie et d'autre part vous avez pu voir plus d'une fois dans nos salles des hommes jeunes et forts, surpris en pleine santé par un traumatisme de l'urèthre et réduits au bout de quelques années à cet état général, qui accompagne la distension chronique de l'appareil urinaire. Chez eux la contestation n'est pas possible. La dégradation de l'organisme et l'aflaiblissement progressif ont bien été la conséquence de l'obstacle apporté au

cours des urines, de la distension successive de la vessie, des uretères et des reins. Deux des pièces de notre collection vous donnent à cet égard des démonstrations qui ont un caractère d'évidence si complet qu'il s'imposera à tout esprit non prévenu. Chez l'un de ces malades, une chute à califourchon fut le point de départ d'un rétrécissement traumatique qui, au bout d'une année, avait déterminé tous les accidents de la rétention d'urine incomplète avec distension. Chez le second, la maladie évolua en dix-huit mois, le traumatisme de Turèthre avait été dû à un coup de feu. Chez l'un, Turéthrotomie interne faite au bout d'une année n'empêcha pas l'issue fatale; chez l'autre, l'uréthrotomie externe fut inutilement tentée.

Nous vous avons dit que ce genre de rétention d'urine était de tous le plus insidieux et le plus méconnu. Il serait logique de supposer qu'un appareil ayant subi des modifications aussi profondes que celles que nous vous signalons dût nettement réagir et témoigner par d'irrécusables symptômes de son état pathologique. Il n'en est rien cependant.

La distension a été graduelle et progressive. Les organes s'y sont habitués et ont, presque en silence, laissé s'accomplir les modifications qui lentement les transforment. C'est l'organisme qui, à leur défaut, témoigne de l'état pathologique d'un des appareils les plus indispensables à son régulier fonctionnement.

Ce n'est pas par des symptômes ayant les voies urinaires pour théâtre que s'établit et s'affirme l'état morbide.

Ce sont les fonctions digestives qui souffrent et c'est par elles que la santé paraît directement et gravement menacée. Ce sont ces malades qui nous ont fourni les types de ces grandes dyspepsies dont nous vous ferons le tableau en étudiant les troubles digestifs chez les urinaires. C'est par l'entravementle plus complet aux fonctions de l'appareil digestif buccal, stomacal et intestinal que se manifeste l'empoisonnement urineux, résultat nécessaire et fatal des lésions profondes de l'appareil urinaire.

Quoi d'étonnant que l'état de cet appareil soit méconnu et

que de petits symptômes urinaires soient négligés à côté de ces graves et pressants troubles de la nutrition qui semblent si intimement et si directement liés au fonctionnement perverti du tube digestif tout entier. Et cependant, pour qui connaît les enseignements que nous a donnés la clinique, pour qui connaît la physiologie et l'étroite solidarité fonctionnelle des reins et de la muqueuse gastro-intestinale, la lumière devrait aisément apparaître.

Lorsqu'un malade accuse des troubles si étendus et si complexes dans les fonctions digestives et qu'il est impossible de les expliquer par la constatation d'une lésion ayant l'appareil de la digestion pour siège, lorsque ces troubles sont aussi réfractaires à la thérapeutique qu'impossibles à expliquer, il faut songer à l'appareil dont les fonctions ont des connexions physiologiques si étroites avec ceux qui paraissent si directement atteints ; il faut interroger la vessie, chez ce malade qui ne sait se plaindre avec insistance, que de son estomac.

11 faut lui demander comment il urine. 11 vous apprendra alors qu'il urine très fréquemment et qu'il rend une grande quantité d'urine.

La fréquence de la miction et la polyurie sont en effet les deux symptômes fonctionnels les plus constants et les plus saisissables chez les sujets atteints de rétention chronique incomplète avec distension.

La fréquence est diurne et nocturne, mais surtout nocturne ; la quantité d'urine rendue est de trois à quatre litres dans les vingt-quatre heures ; il en est excrété une plus grande quantité la nuit que le jour.

Le malade ne vous accusera guère que le symptôme fréquence et, assez souvent, aussi viendra vous trouver parce qu'il a de l'incontinence. Elle est d'abord nocturne, elle peut ultérieurement devenir diurne.

Les urines sont le plus souvent limpides, beaucoup trop claires, aqueuses. D'autres fois elles sont troubles et offrent les caractères que nous vous décrivons, en vous parlant du pus dans les urines, sous la dénomination criirines rénales, L'ana-

lyse ne vous donnera pas de renseignements que le diagnostic puisse très directement utiliser. Voici par exemple l'analyse de l'urine de l'un de ces malades ; elle a été faite par M. Guignard, notre interne en pharmacie.

Quantité d'urine dans les 24 heures 4 litres.

Acidité faible à l'émission.

Densité 1006 à+ IS".

Pas d'albumine. — Leucocytes en suspension.

Urée 26,28 p. 1000.

Matières fixes. 10?,243 —

Sels minéraux 3s,885 —

Acide urique Og,05 —

C'est une urine pauvre en urée et surtout en acide urique. Mais nous avons affaire à un sujet dont la nutrition est des plus languissantes. C'est le témoignage de son état d'affaissement, ce ne peut en être l'explication.

Ces malades sont pâles, jaunes, amaigris ; tous n'ont cependant pas l'aspect cachectique. Ils travaillent encore, s'inquiètent assez peu de leur état, ils ne souffrent pas.

Ce symptôme négatif est l'un des grands écueils du traitement. Ce consultant, qui se sent plutôt amoindri dans ses forces que troublé dans sa santé, va, sous l'influence de votre intervention, devenir manifestement malade ; il va vivement et cruellement souffrir ; il va tellement perdre de ce qui lui reste de forces qu'il ne pourra plus quitter le lit ^ il paraissait menacé dans l'avenir, il va être sous l'influence d'un danger imminent, et souvent, à brève échéance, la mort surviendra après le cathétérisme.

C'est qu'en effet aucune des maladies que vous rencontrerez n'est plus difficile à traiter utilement, que celle que nous désignons sous le titre de: rétention d'urine incomplète avec distension.

Vous avez eu assez de sagacité clinique pour débrouiller les symptômes, pour deviner la lésion des voies urinaires. Vous avez mis la main sur l'hypogastre, vous avez trouvé une

énorme tumeur ; elle remonte jusqu'à l'ombilic, elle peut même le dépasser , elle est habituellement médiane, mais peut cependant être latérale droite ou gauche. Tout cela ne vous a pas trompés. Vous avez introduit le doigt dans l'anus, palpé votre tumeur par l'abdomen alors que vous la touchiez à travers la paroi rectale. Il n'y a plus aucun doute, c'est la vessie. Elle contient un, deux, trois Htres de liquide, — nous avons noté ces quantités, — vous pensez au cathétérisme. Tout semble vous favoriser. L'introduction de la sonde molle s'est faite sans douleur, sans l'apparence d'une difficulté. Votre malade est plein de confiance et vous êtes plein de foi dans votre traitement si rationnel, si bien d'accord avec le diagnostic.

Mais vous avez compté sans le pronostic. Et dans ces cas, ne l'oubliez jamais, le pronostic est des plus graves ; il doit être absolument réservé et vous ne direz que la vérité en dévoilant tout le danger de la situation.

Vous êtes, en effet, placés dans la situation la plus difficile. Si vous n'intervenez, le malade succombera certainement. N'oubliez pas cependant, qu'il peut encore vivre pendant des mois, peut-être davantage. Si vous intervenez, le dénouement peut être rapidement fatal et c'est bien sous l'inlluence du traitement que la scène morbide se sera déroulée.

Il n'y aurait pas d'hésitation si des cas de guérison bien certains, bien durables ne vous imposaient pas le devoir de conseiller l'intervention.

Nous avons eu pour notre part la satisfaction de guérir plusieurs de ces malades que nous continuons à suivre et qui demeurent bien portants. Mais vous devez, en conseillant l'intervention, avoir prévu tous ses dangers, vous devez les avoir prévus pour les conjurer par des mesures préventives, et pour en avertir sinon le malade, du moins tous ses proches.

Le danger qui menace vos malades, résulte de trois causes bien définies : 1 ^ de la production d'une cystite suraiguë ; 2° de l'aggravation de l'empoisonnement morbide qui en sera la conséquence, par le fait de la participation du rein à l'état inflammatoire de la vessie propagé à travers les uretères et

les calices dilatés; 3° de la continuation de l'empoisonnement malgré Fabsence de symptômes vésicaux.

La base des mesures préventives me paraît devoir être cherchée dans la réparation des forces par une alimentation appropriée. Je vous développerai les raisons qui m'ont conduit à formuler ce précepte, en faisant l'histoire des troubles digestifs. Ces malades peuvent encore être alimentés et ranimés ; ceux qui ne répondent pas aux efforts d'un traitement général rationnel, devront être jugés incapables de supporter le traitement chirurgical.

Celui-ci doit donc être retardé et le malade qui vient d'y être préparé par le traitem.ent général, doit encore y être préparé par des pratiques locales. C'est dans ces cas qu'il convient, avant de vider la vessie, d'habituer l'urèthre à subir le contact des instruments. Puis, lorsqu'avec toutes les précautions requises pour le traitement préventif local, précautions que nous aurons l'occasion d'étudier dans tous leurs détails, vous abordez enfm le traitement curatif, vous avez encore à observer des règles posées par l'étude même des lésions.

Vous ne sauriez faire passer brusquement l'appareil urinaire de cet état de plénitude, que vous connaissez, à une vacuité subite, sans y apporter les perturbations les plus graves. Vous iriez presque infailliblement au-devant delà cys* tite suraiguë et rapidement mortelle.

L'évacuation ne doit pas être rapide et totale, mais lente et partielle. Ce sont ces cas auxquels nous avons fait allusion en vous parlant de l'évacuation successive et de l'évacuation antiseptique. C'est un devoir absolu que de vous soumettre entièrement aux précautions que comporte ce mode d'évacuation. Il faut ne retirer tout d'abord qu'une petite quantité d'urine, le tiers ou le quart. Dès lors vous aurez à renouveler vos évacuations. Elles peuvent tout d'abord n'être faites qu'une fois par jour, pour habituer la vessie à subir quelques variations de volume dont elle a totalement perdu l'habitude. Puis vous chercherez à réduire peu à peu son volume en renouvelant vos évacuations partielles assez fréquemment,

pour ne plus laisser le réservoir se distendre. Vous arriverez enfin à l'évacuation presque complète et finalement à retirer complètement toute Turine. Mais alors encore vous ne devrez pas laisser la vessie vide. Vous y ferez une injection antiseptique tiède que vous y abandonnerez; et comme il est inévitable que la vessie ne suppure après quelques jours de cathétérisme, vous aurez préalablement lavé la cavité vésicale avant d'y laisser un liquide tiède. Ce liquide pourra être médicamenteux et nous vous recommandons, en particulier, la solution d'acide borique à quatre pour cent.

Lorsque la vessie sera bien habituée à subir les épreuves de l'évacuation, vous apprendrez au malade à se sonder luimême. Cela est indispensable, car désormais la vessie ne sera plus vidée qu'artificiellement. Nous n'avons jamais vu dans ces cas reparaître la possibilité de la miction naturelle, et cependant la vessie se contracte. Elle ne démontre que trop bien sa puissance à cet égard pendant que la cystite s'établit, lorsqu'elle détermine, par ses contractions répétées, les crises les plus douloureuses.

Lorsque ces malades doivent guérir, on voit, en même temps que s'établit la tolérance de la vessie pour les évacuations, disparaître les principaux troubles digestifs et en particulier la sécheresse de la bouche. Lorsqu'ils doivent succomber, cette sécheresse devient cornée, la cystite est intense, les besoins d'uriner incessants et douloureux, il y a quelquefois des accès de fièvre francs, mais le plus souvent un état fébrile mal défini et souvent encore un abaissement graduel de la température.

Ces malades peuvent aussi succomber sans cystite par l'aggravation progressive des symptômes généraux. Ils meurent alors en hypothermie. Ce sont des malades dont la substance rénale était trop profondément altérée, et malheureusement rien ne pouvait vous permettre de mesurer d'avance le degré de cette altération. Les précautions prises pour prévenir la cystite peuvent donc être inutiles. Ce sont cependant ces précautions qui vous permettront d'aborder le traitement local avec quelques chances de succès.

Ces précautions, nous vous l'avons déjà dit, mais nous tenons à vous le répéter, car nous avons longtenrips cherché la formule du traitement local, sont tout entières dans la rigoureuse application des règles du calhétérisme successif et antiseptique. Nous avons acquis le droit de dire qu'il est possible d'éviter la cystite, et ce n'est plus que dans de très rares occasions que nous la voyons se développer. L'honneur de ce résultat ne revient pas uniquement, vous le savez, aux mesures antiseptiques, mais à la méticuleuse application du calhétérisme très graduellement successif. L'emploi d'instruments très souples, peu volumineux, très doucement conduits, vous dispense de préparer Furèthre par le passage des bougies. Dans des cas particuliers où vous rencontrerez un canal très sensible ou trop étroit, vous serez cependant autorisés à faire précéder l'introduction des instruments évacuateurs de celle des bougies, et, lorsque vous agirez très méthodiquement, le malade ne pourra qu'en bénéficier.

Il est cependant à remarquer que ces malades ne sont que très exceptionnellement rétrécis, mais simplement prostatiques. Nous n'avons, pour notre part,jamais rencontré la combinaison du rétrécissement et de l'hypertrophie prostatique. Nous avons vu, ainsi que nous le disions tout à l'heure, des rétrécissements traumatiques à évolution rapide, surprendre la vessie avant qu'elle n'ait acquis une résistance musculaire de compensation. Dans ces cas très instructifs s'établit, vous le savez, la rétention incomplète avec distension et s'observent tous les accidents qui lui font cortège. Mais il semble que les malades, chez lesquels le rétrécissement s'est lentement constitué et qui, par cela même, bénéficient de l'hypertrophie compensatrice de la vessie, doivent échapper à la distension de cause prostatique. Quoi qu'il en soit, le fait de la facilité de la pénétration des sondes, dans les cas qui nous occupent, est bon à signaler.

En définitive : traitement général préparatoire et préventif dans lequel il faut faire entrer, à côté de l'alimentation, sous une forme appropriée et, des toniques amers, l'action sur la

peau par les frictions sèches simples ou aromatiques, parles lotions tièdes, ou fraîches lorsqu'il n'y a pas contre-indication, et : traitement local par l'évaciialion très graduellement successive et soigneusement antiseptique, telle est la formule que nous vous proposons pour ces cas difficiles. Telles sont les conditions qui nous paraissent, après de nombreuses observations et de mûres réflexions, le mieux sauvegarder les intérêts du malade et couvrir la responsabilité si grande que le chirurgien est obligé d'assumer.

Vous ne sauriez cependant oublier qu'il s'établit chez ces malades un équihbre très instable, qu'un refroidissement, une fatigue, une indigestion peuvent rompre, mais que, grâce à cet équilibre, la vie peut se prolonger et que votre intervention pourrait l'abréger. Il est donc des circonstances où, après avoir tenu rigoureusement compte de l'état général du malade et de son âge, après avoir cherché sans succès à remonter ses forces, vous devrez vous abstenir.

Il ne faut certes pas battre trop prudemment en retraite devant le danger de l'intervention, mais il ne faut y recourir qu'après avoir bien pesé et le pour et le contre, après avoir acquis la conviction que vous pouvez être utiles, puisque vous ne pouvez jamais vous flatter de ne pas devenir dangereux.