II. TràUMATISMES de L.i RÉGION PÉRINÉO-BULBAIRE. — LeS

iésioîis traiimatiques de l'urèthre dans sa portion périnéobulbaire constituent un des chapitres les plus intéressants de la pathologie des voies urinaires. Elles se présentent presque toujours coname un fait grave, soit par ses manifestations immédiates, soit par ses conséquences ultérieures. Nous vous les exposerons avec tous les détails qu'elles comportent, car il s'agit ici de chirurgie d'urgence dont les indications sont délicates et peuvent être difficiles à remplir.

La cause ordinaire est la chute à califourchon : sur une barre de fer, sur un tréteau, sur l'angle d'une table, sur un pied de tabouret, etc., parfois aussi il s'agit de coups de pied, ou même de coups de bâton ayant atteint la région périnéale; mais, en général, l'histoire du malade est celle du n° 7 de la salle Saint-Vincent. Il travaillait sur un échafaudage à plusieurs mètres du sol, quand, ayant perdu l'équilibre, il tomba à cheval sur un tréteau en fer. 11 en fut de même chez cet ancien malade, actuellement infirmier dans cet hôpital, et que nous vous montrions ce matin à notre visite. Au moment de son accident il était palefrenier et couchait au-dessus de l'écurie. Une nuit, en voulant descendre par l'échelle, il fit un faux pas et tomba, les jambes écartées, sur le bord d'un coffre à grains. C'est encore à une chute à califourchon que remontent las premiers accidents qui amenèrent dans nos salles les malades desn"' 3 et 20, porteurs de rétrécissements traumatiques consécutifs à la blessure de l'urèthre.

Qu'il s'agisse d'une chute ou d'un coup, le mécanisme est sensiblement le même. L'urèthre et les parties molles qui l'entourent immédiatement sont pressés et écrasés contre le plan résistant constitué par la symphyse pubienne, tandis que les téguments superficiels, plus souples et plus élastiques, échappent à la violence extérieure, ou ne sont qu'à peine intéressés.

Nous ne saurions trop attirer dès à présent votre attention sur cette intégrité de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et souvent aussi de l'aponévrose superficielle, alors même que

la violence du traumatisme, ne s'épuisant pas sur les parties molles, détermine, comme on Ta observé dans quelques cas, la fracture de l'une des branches du pubis.

Au point de vue anatomique, nous avons à nous préoccuper de l'urèthreet des parties molles quiTentourent et Tavoisinent.

C'est toujours la portion périnéo-bulbaire de l'urèthre qui est intéressée par les traumatismes atteignant le périnée; c'est toujours dans la loge périnéale inférieure que les accidents immédiats et consécutifs auront leur siège anatomique.

On a cherché à aller plus loin et à préciser le siège et l'étendue de la lésion de l'urèthre. M. Gras en particulier, dans un travail des plus intéressants S s'est efforcé d'établir que le canal se déchire en travers, à la partie moyenne du bulbe, et que, dans les conditions ordinaires, cette déchirure est incomplète au début et n'atteint pas la paroi supérieure de l'urèthre. Dans un rapport lu à la Société de chirurgie, nous avons eu occasion d'exposer ce qu'une pareille manière de voir a d'exclusif. Nous sommes disposé à penser, d'après l'étude des faits publiés, que, dans bien des cas, peut-être dans la plupart, les lésions de l'urèthre offrent le siège bulbaire et n'intéressent pas la paroi supérieure du canal. Mais, s'il est vrai que la lésion du bulbe rend bien compte de la perte de sang abondante qui, souvent, accompagne la déchirure de l'urèthre dans la chute à cahfourchon, s'il est vrai que la persistance d'une partie de la paroi supérieure fait comprendre la possibilité de la rencontre du bout postérieur, il n'en reste pas moins évident que, dans un certain nombre de cas, les choses ne se passent pas ainsi. Nous vous citerons, par exemple, un malade que nous avons opéré en 1872, et chez lequel nous n'avons noté pendant Topération ni l'état du bulbe, que nous n'avons pas vu, ni l'état de la paroi supérieure qu'il était impossible de constater.

Nous attirerons surtout votre attention sur la pièce qui figure dans notre collection de l'hôpital Necker,sous le n° 49.

1. Gras, Contribution à F étude des lésions Iraumatiques de l'urèthre [Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 187(>, t. H, p. 822).

SYMPTOMES FONCTIONNELS. l?.)

Elle a été recueillie chez un malade qui n'a succombé aux suites de la déchirure de l'urèthre qu'une année après Taccident et qui avait subi l'opération de l'uréthrotomie interne un mois avant sa mort. La déchirure ne siège pas au niveau du bulbe, mais en avant de ce renflement que l'on peut encore facilement reconnaître. La mensuration des deux segments de l'urèthre démontre d'ailleurs le siège de la lésion. Le bout postérieur mesure, en effet, 9 centimètres et l'antérieur 1 1 centimètres ^ ils sont écartés l'un de l'autre de 3 centimètres. La déchirure est complète : le recoquevillement des deux bouts, retournés à la manière des artères qui ont subi la hgature, le démontrerait à défaut d'autres preuves.

L'urèthre ne peut être divisé sans que les parties, qui l'avoisinent et l'entourent immédiatement, ne soient elles aussi largement déchirées. Cette déchirure a pour conséquence la formation d'une anfractuosité, d'une sorte de caverne plus ou moins vaste avec laquelle communique la déchirure uréthrale. Les parois de cette cavité traumatique sont complexes, et, sur la pièce que nous venons de vous décrire, on voit figurer l'un des corps caverneux. Mais ce qui caractérise surtout cette cavité^ c'est qu'elle est d la fois ouverte et fermée.

Elle est fermée, car la peau, et voire même l'aponévrose superficielle, ont pu fuir et ont été respectées par le traumatisme. Elle est ouverte, parce qu'elle communique par l'intermédiaire de l'urèthre avec le réservoir vésical; elle est ouverte encore, parce que les couches celluleuses avoisinantes ne resteront séparées d'elles que si le sang qui se verse dans la cavité nouvelle, ou l'urine qui y aboutira forcément, ne viennent pas les envahir. C'est à la fois une cavité et une brèche, et le chirurgien, quand il aura à poser les indications du traitement, ne saurait trop se souvenir de cet état des parties molles profondes.

C'est en vue du traitement encore qu'il convient d'apprendre à analyser avec soin les manifestations morbides, présentées par les malades atteints de traumatismes périnéaux .

L'étendue et l'importance des lésions sont généralement

proportionnelles à la violence du traumatisme; mais ici, comme dans toutes les contusions, Teffet produit dépend de trop de conditions diverses pour que l'on puisse accorder aux circonstances étiologiques, même minutieusement connues, une importance sérieuse. C'est un élément de probabilité, mais rien de plus.

Trois phénomènes principaux dominent la scène : troubles de la miction, écoulement de sang par le méat, tumeur périnéale. Tous les trois sont sous la dépendance directe de l'attrition de l'urèthre et des parties ambiantes, car il ne faudrait pas confondre le gonflement périnéal immédiat, véritable bosse sanguine, avec le gonflement propre à l'infiltration urineuse-, celle-ci peut se produire, souvent même elle se produira, mais c'est un accident secondaire et non pas une manifestation des premières heures.

L'étude de cette triade symptomatique assure au diagnostic d'importants éléments. Cependant, dans ces cas, comme dans la plupart des affections des voies urinaires, le dernier mot du diagnostic et le premier acte du traitement appartiennent au cathétérisme. Mais, comme dans beaucoup d'autres circonstances, le cathétérisme n'est exempt ni d'inconvénients ni de dangers, et ne doit être pratiqué qu'en connaissance de cause et dans des conditions bien déterminées.

Pour catégoriser d'une manière méthodique les cas divers offerts par la pratique, nous admettons des cas légers, des cas de moyenne gravité et des cas graves. Mais nous devons vous faire remarquer que la transformation des cas légers et de moyenne gravité en cas graves est toujours possible et que le traitement, applicable d'emblée à ces derniers, peut devenir nécessaire pour les deux premières catégories.

Dans les cas légers, la miction est possible et non douloureuse; il se peut cependant qu'il y ait difficulté ou impossibi- Hté momentanée d'uriner et que les premières mictions soient douloureuses. Mais ces phénomènes ne persistent pas, ou bien ils tendent à diminuer graduellement et rapidement. 11 y a souvent écoulement de sang par le méat, mais cet écoulement

est peu abondant. 11 peut cependant durer plusieurs jours, ainsi que nous l'avons observé dans un cas publié en 1 87'> par un de nos élèves, M. Gazaux. La tumeur périnéale peut exister; on l'observait chez le malade que nous venons de citer. Si l'on sonde ces malades, on fait aiséaient passer l'instrument explorateur. La bougie exploratrice souple, à bout olivaire, conduite avec douceur, pénètre sans difficulté et sans saignement. Dans ces cas, la guérison est la règle et le traitement chirurgical n'est pas indiqué primitivement. 11 est cependant nécessaire de prescrire aux malades le repos complet, les tisanes délayantes, les cataplasmes. Mais il faut surtout les soumettre de bonne heure à un cathétérisme progressif destiné à empêcher la rétraction de la cicatrice. Nous avons pu, chez deux malades, cités par M. Gazaux, surprendre pour ainsi dire la formation du rétrécissement traumatique, qui succède habituellement à ces lésions primitivement bénignes, et constater sa rapide apparition. Dans l'un des cas, six semaines après l'accident, on ne pouvait passer que le n° 12; dans l'autre, nous avons constaté, 14 jours après la chute, que l'explorateur n° 16 était serré.

Dans les cas de moyenne gravité, la miction est difficile et douloureuse-, le malade urine avec efforts, avec douleur; un sentiment de brûlure accompagne le passage de l'urine; la vessie se vide incomplètement. Il y a eu écoulement de sang par le méat, immédiatement après faccident; cet écoulement a été assez abondant; il persiste en dehors des mictions ; il devient plus considérable sous leur influence. La tumeur périnéale peut être de petit volume, n'être pas appréciable immédiatement-, elle peut aussi exister dès le début; il est rare qu'elle ne se produise pas consécutivement. Le cathétérisme est possible, mais il fait saigner assez abondamment et l'instrument risque fort de s'égarer, s'il abandonne la paroi supérieure; il ne faut donc pas, dans ces cas, se servir d'instruments droits. Si l'on présente l'explorateur olivaire droit, on ne doit faire aucun effort de pénétration et se contenter de reconnaître le point d'arrêt. Les instruments recourbés,

GUYON. — VOIES URIN, 12

sondes ou bougies, sont seuls capables de suivre la paroi supérieure.

Dans ces cas, nous préférons nous servir de la sonde en caoutchouc vulcanisé, ou, s'il y avait obstacle à son introduction, d'une bougie armée dont l'extrémité a été recourbée d'une façon permanente à l'aide du coUodion ; cette bougie peut devenir le conducteur d'une sonde, et doit être conduite avec la plus extrême prudence. Mais, sans nous appesantir sur les détails, nous devons insister sur la nécessité de recourir aux instruments dont la courbure permet de ne pas abandonner la paroi supérieure, ou à ceux dont la souplesse parfaite ou la ténuité permettent de ne pas agrandir la déchirure. Si le cathétérisme est facile, on le répète 3 ou 4 fois dans les 24 heures ^ s'il offre quelques difficultés, il est préférable de laisser la sonde à demeure pendant deux ou trois jours.

Mais que l'on ait recours à l'un ou à l'autre de ces procédés évacuateurs, il ne faut pas se laisser aller à une fausse sécurité. Des exemples nombreux attestent que la transformation des cas de moyenne intensité en cas graves est facile et fréquente.

Tantôt la transformation est facile à constater et s'impose au chirurgien : on pratiquait le cathétérisme répété, tout à coup il devient impossible et le malade olfre tous les symptômes de la rétention traumatique complète. Tantôt au contraire, et ce sont les cas les plus fréquents, c'est pendant et malgré l'application d'une sonde à demeure que les accidents locaux et généraux éclatent. La fièvre s'allume, la région périnéale s'empâte et se tend, les frissons se répètent et, si l'on n'intervient hâtivement, on ne tarde pas à assister à une septicémie des plus graves. L'urine s'est infiltrée le long de la face externe de la sonde, elle est arrivée jusqu'à la caverne contuse péri-uréthrale, et, mêlée au sang, elle a constitué ainsi un foyer à produits putrides, éminemment toxiques.

Nous aurons à revenir et à insister sur ces considérations

à propos des cas graves et du traitement qui leur convient, mais nous tenions dès à présent à bien affirmer devant vous le peu de sécurité que doit donner une sonde à demeure, même fonctionnant bien, lorsqu'elle traverse un foyer anfractueux rempli de caillots et fermé en bas. Surveillez donc avec soin et le périnée et l'état général de votre sujet ; n'hésitez pas, à la moindre menace, à inciser largement, à transformer le clapier périnéal en une plaie franchement ouverte et facile à déterger.

Dans les cas graves^ la rétention d'urine est complète, l'écoulement de sang par le méat souvent abondant, la tumeur périnéale volumineuse, le cidhétérisme impossible ou trop difficile. Chacun des symptômes qui constituent notre triade pathologique est donc bien accentué. Mais celui qui domine la scène morbide, c'est la rétention d'urine qui résiste à la temporisation, aux efforts du malade et aux tentatives du chirurgien. Le plus timide est alors obligé d'agir, et d'agir chirurgicalement ; le traitement médical ne saurait apporter aucun soulagement, ni aucune chance de guérison, il ne réussirait qu'à faire perdre un temps sérieux.

Les ressources du traitement chirurgical sont multiples :

A. — Le cathétérisme.

B. — La ponction de la vessie.

G. — L'incision périnéale simple.

D. — L'incision périnéale avec recherche immédiate du bout postérieur et appHcation de la sonde à demeure.

A. — Le cathétérisme ne doit être tenté qu'en se conformant avec plus de rigueur que jamais aux règles que nous rappelions tout à l'heure. On conçoit qu'il puisse être possible si l'on parvient à suivre la paroi supérieure, puisqu'en définitive nous avons admis que cette paroi est rarement comprise en son entier dans la déchirure.

Mais il ne suffit pas de dire que le cathétérisme est matériellement possible, ni même d'njouter qu'il a pu être pratiqué un certain nombre de fois, pour être en droit de compter

sur lui comme agent thérapeutique efficace. Quelles que soient la douceur et Thabileté de la manœuvre d'introduction, la sonde ne s'engagera qu'avec peine et après des tâtonnements répétés dans le bout postérieur, si tant est qu'elle ne s'égare pas dans la déchirure uréthrale. Pendant ces manœuvres, l'hémorrhagie première se réveille. Cette hémorrhagie peut être modérée, mais elle peut aussi, comme on Ta noté dans un certain nombre d'observations, comme nous l'avons observé nous-mème chez deux malades, se produire avec une intensité fort inquiétante.

La difficulté de l'introduction, la possibilité d'hémorrhagies graves sont déjà auîant de contre-indications à l'emploi du cathétérisme ; mais il est une troisième contre-indication plus formelle encore : c'est qu'il est tout à fait insuftisant et ne met pas le malade à l'abri des accidents graves qui le menacent. Il serait facile de multiplier les exemples à l'appui de cette assertion qui a peut être lieu de vous étonner. Mais il suffit de se rendre compte des conditions créées par le traumatisme pour comprendre l'impuissance, et je dirai même le danger du cathétérisme le plus simple, le plus heureux, dans les cas graves.

Le contact de l'urine sur une plaie franchement ouverte n'a rien de dangereux ; nous en avons chaque jour la preuve après l'opération de la taille, après l'uréthrotomie externe. Les bourgeons charnus apparaissent de bonne heure ; ils sont fermes, bien vivants et le travail cicatriciel se fait rapidement. Mais que la disposition de la plaie fiivorise la stagnation de l'urine dans ses anfractuosités, et la scène change aussitôt: non seulement la plaie devient pâle et sale, mais un état général grave naît et se développe avec rapidité. Or, ces conditions de stagnation, de pénétration dans les tissus se trouvent parfaitement remplies par ce foyer ctnfractueux ouvert du côté de l'urèthre, mais fermé à l'extérieur par la peau et l'aponévrose, malheureusement respectées par le traumatisme. C'est en vain qu'on a placé une sonde à demeure, c'est en vain que l'on réitère l'évacuation, si elle est par exception

possible, c'est en vain en un mot, qu'on a assuré la vacuité de la vessie, Turine s'insinuera le long de la sonde et viendra se putréfier au contact du sang exLravasé.

C'est à éviter toute stagnation, toute absorption et toute infiltration du liquide urinaire, que le chirurgien doit s'attacher, en présence d'un traumatisme grave du périnée; cette indication vraiment chirurgicale prime de toute son importance l'indication de l'évacuation de la vessie par la sonde.

B. — La ponction hypogastrique avec canule à deuieure peut à cet égard offrir une véritable ressource. Elle satisfait aux indications premières ; en permettant l'écoulement de l'urine au dehors, elle met la déchirure périnéale à l'abri de tout contact dangereux.. Mais, si nous reconnaissons les services qu'elle peut rendre et que vous trouverez consignés dans la thèse de M. Pouillot,nous ne saurions oublier que plus d'une fois aussi, malgré une évacuation vésicale aussi complète que possible en apparence, on a vu le périnée devenir le siège d'une suppuration de la plus mauvaise nature. Et d'ailleurs, si elle conjure le danger, elle ne guérit pas le malade, car elle laisse subsister dans toute sa gravité, comme dans toute son intégrité, la question du rétrécissement cicatriciel. La ponction vésicale avec aspiration d travers une camde fine^ trouve encore son applicaiion dans ces cas si graves. Elle permet seulement d'attendre, mais elle s'oppose efficacement au danger de l'inliltration de l'urine. Son action ne peut- être que palliative et temporaire; mais n'eût-elle d'autre avantage que de détourner d'un cathétérisme intempestif et dangereux, qu'elle aurait par cela même son rang bien marqué, dans la chirurgie d'urgence que réclament les cas dont nous nous occupons.

C. — Nous en dirons autant ou à peu près de l'incision simple du périnée: elle aussi satisfait aux indications les plus pressantes et permet, en ouvrant largement la poche tout à la fois urineuse et hématique, de sauver les blessés; mais, elle aussi, laisse de côté tout ce qui touche tà la reconstitution du canal. Elle constitue toutefois un excellent moyen palliatif

dont la facile exécution pernaettra tonjours l'emploi, si, pour un motifou pour un autre, on ne pouvait recourir de suite au traitenaent véritable, c'est-à-dire à l'uréthrolomie externe sans conducteur, pratiquée d'emblée.

D. — Seule, en effet, l'incision périnéale avec recherche immédiate du bout postérieur et application de la sonde à demeure remplit toutes les indications thérapeutiques.

Le manuel opér atoire n'ocre aucune difficulté : le malade étant placé en travers sur le lit, ou mieux sur la table à opération, et maintenu comme pour la taille, on pratique sur la ligne médiane une longue incision comprenant toute l'étendue de la tumeur et en dépassant largement les limites. Coupez couche par couche la peau et .le tissu cellulaire souscutané, qui ne sont que rarement infiltrés de sang. Au moment où vous ouvrez l'aponévrose, un véritabl' flot de sang s'échappe de l'incision, quelquefois même sous forme de jet. Ne vous effrayez pas de cette apparente hémorrhagie ; elle ne résulte nullement de l'opération, mais provient de la poche sanguine, comme l'atteste la présence de nombreux caillots. Une fois l'aponévrose divisée dans toute l'étendue de l'incision cutanée, enlevez avec le doigt les caillots encore contenus dans la poche ; faites passer un courant d'eau ; en un mot, détergez bien toute la région. Vous arriverez ainsi jusqu'à l'urèthre mis à nu, dont vous apercevez la solution.

C'est le moment, mais alors seulement, d'introduire une sonde par le bout antérieur. Lorsque son bec arrive au niveau de la rupture uréthrale, vous le soutenez avec l'index et, en poussant doucement l'instrument, vous le voyez presque toujours s'engager de suite dans le bout postérieur.

Le résultat sera obtenu d'une façon d'autant plus sûre que l'opération aura été plus méthodiquement conduite et plus hâtivement exécutée, car il ne faut pas oublier son caractère d'urgence; c'est dans les vingt-quatre ou quarante-huit premières heures qu'il faut opérer. Ajoutons que plus on attend et plus les difficultés de l'opération grandissent.

Parfois la recherche du bout postérieur est un peu plus

difficile. Dans un cas nous avons dû inciser longitudinalement le bulbe pour arriver à le découvrir. Mais ce qu'il importe de savoir, c'est qu'en réalité ce bout postérieur est toujours accessible et nous dirons même facilement accessible. On ne saurait à cet égard établir aucune comparaison entre Turéthrotomie externe faite d'emblée, et la même opération pratiquée pour un cas ancien à travers un périnée épaissi, induré et plus ou moins déformé, telle en un mot que vous nous l'avez vu exécuter dernièrement sur deux malades de nos salles.

Au lieu de conduire directement la sonde d'avant en arrière, du méat à la vessie, on peut l'engager d'abord dans le bout postérieur, tandis qu'un fort cathéter distend le bout antérieur, puis l'introduire d'arrière en avant dans la portion antérieure de l'urèthre. Dans tous les cas il convient de se servir d'une sonde à bout mousse : sonde cylindrique, ou mieux, sonde conique. Une sonde à bout coupé exposerait à recroqueviller les lèvres de la plaie urélhrale et ne s'engagerait que difficilement. La sonde en caoutchouc vulcanisé peut aussi être utilisée, mais elle a l'inconvénient d'être difficile à fixer.

L'opération est facile ; et tout au plus dois-je vous signaler, pour être complet, la possibilité d'une hémorrhagie qui cédera à des lavages froids ou légèrement astringenis. Et quand bien même elle serait plus abondante, quand elle nécessiterait la ligature d'une arière (transverse du périnée), ou le tamponnement de la plaie, n'est elle pas bien autrement facile à arrêter que l'uréthrorrhagie exaspérée par des tentatives de cathétérisme.

L'uréthrotomie externe sans conducteur, pratiquée ainsi que nous venons de vous le dire, répond à tous les besoins. L'étendue de l'incision, qui ne s'est arrêtée qu'après avoir mis l'urèthre à nu et ouvert toute la cavité traumatique, assure l'écoulement direct au dehors de cette portion d" urine qui filtre toujours entre la sonde et les parois du canal. Dès lors la sonde à demeure, dont nous avons constaté l'insuffisance lorsqu'elle est directement introduite à travers la cavité

traumatique non incisée, fonctionne sans danger et Ton pourra sans crainte la laisser en place tout le temps qu'on jugera convenable. Toutefois nous devons ajouter que son séjour ne nous semble pas devoir être prolongé au delà de quatre à cinq jours. On pratiquera ensuite le cathéténsme dilatateur quotidien.

Peut-être serait-il prématuré, vu le petit nombre de faits observés jusqu'à ce jour, de vouloir juger d'une façon définitive des résultats éloignés de l'uréthrotomie externe immédiate. Si nous ne tenions compte que des deux malades que nous avons revus, nous pourrions dire que l'opération assure la perméabilité ultérieure. Chez l'un de nos opérés, dont l'accident uréthral remonte à septembre 1870, nous avons pu, ce matin même, passer devant vous l'explorateur n'* 1 5 bien que, malgré nos recommandations, ce malade ne se soit jamais sondé depuis six ans. Quant à celui opéré en 1872, il a continué de se passer une bougie de temps à autre et son canal se laisse librement traverser par un explorateur n« 17.

Ces faits sont d'autant plus instructifs que les malades couchés aux n"^ 17 et 24, sont des exemples indiscutables de la gravité ultérieure des lésions traumatiques del'urèthre abandonnées à elles-mêmes.

Pratiquer immédiatement l'uréthrotomie externe sans conducteur, telle est, messieurs, la conduite que nous vous engageons à suivre sans hésiter et d'emblée, en présence d'un cas grave de rétention traumatique ; telle est celle encore qu'il convient d'adopter en face des cas de moyenne gravité, pour peu qu'un mouvement fébrile, qu'un empâtement périnéal vous autorisent à soupçonner une infiltration urineuse commençante.

Cette règle de conduite est-elle encore applicable lorsqu'on se trouve en face d'une lésion uréthrale périnéo-bulbaire compliquée de fracture du pubis, quand la violence non épuisée sur les parties molles a rompu le plan osseux ?

Nous croyons pouvoir répondre par l'affirmative. Sans doute, les difficultés sont extrêmes pour mener à bonne fin

une opération aussi minutieuse que l'uréthrotomie externe sans conducteur dans une région où les rapports anatomiques sont plus ou moins détruits ; sans doute vous aurez grand'peine à découvrir le bout postérieur, peut-être ne le trouverez-vous pas; mais du moins vous aurez assuré les jours de votre malade en vous opposant par une large et méthodique incision à l'infiltration urineuse septique.