III. TrAUMATISMES de la KÉGION MEMBRANEUSE. — Tout
autres sont les conditions cliniques, lorsque la lésion de l'urèthre est due au déplacement d'un fragment dans les fractures du bassin consécutives à une violente pression, telle que celle qui résulte du passage d'une charrette pesamment chargée, ou d'un éboulement. Le siège et la nature de la lésion diffèrent de ce que nous avons vu se produire dans la chute à califourchon.
Ce n'est pas la portion périnéo-bulbaire, mais la portion membraneuse qui est atteinte; ce n'est plus la loge inférieure du périnée, mais la loge moyenne qui devient le théâtre des accidents morbides possibles.
L'urèthre est généralement beaucoup moins intéressé que dans la chute sur le périnée. La violence s'est épuisée dans la fracture et dans le déplacement des fragments. Le traumatisme uréthral n'est que tout à fait secondaire. Aussi, trouvons-nous le canal plutôt aplati, dévié, légèrement érailléque h^anchement déchiré.
La différence des lésions anatomiques comporte une différence dans les indications thérapeutiques. Autant nous repoussions tout à I heure le cathétérisme pour les traumatismes directs, autant nous en sommes partisan pour le cas présent.
Prenez un explorateur à boule; vérifiez où est l'arrêt; cherchez à vous rendre compte de la nature et du siège précis de l'obstacle, puis essayez d'introduire une sonde. Choisissez pour cet effet une sonde coudée, dont le bec puisse suivre exactement soit la paroi inférieure, soit la paroi supérieure suivant que vous aurez à faire à une fracture des branches
horizontales ou descendantes du pubis. Au besoin une bougie armée, à courbure fixée par le coUodion, pourra servir de guide à une sonde à bout coupé.
Si vous ne pouvez pas passer, devrez-vous vous adressera l'uréthrotomie externe ? Nous ne le pensons pas. La lésion siège trop haut, les rapports anatomiques sont trop profondément modifiés pour que vous puissiez songer à prendre le bistouri, à moins qu'une infiltration d'urine ne le nécessite absolument. C'est le cas de recourir aux ponctions hypogastriques et, plus spécialement, aux ponctions avec canule à demeure. On s'assure ainsi une garantie pour le présent et une porte ouverte pour plus tard, si Ton a besoin ultérieurement de pratiquer un cathétérisme rétrograde pour un rétrécissement infranchissable.
Les lésions del'urèthre par traumatisme indirect peuvent, en effet, devenir le point de départ de rétrécissements des plus graves, comme vous en avez eu dernièrement un exemple dans nos salles.
Pris dans un éboulement de terre en 1 870, X. .. n'eût d'abord que peu d'accidents urinaires, malgré une fracture du bassin; mais bientôt une infiltration d'urine se produisit, des fistules s'établirent, la miction ne se fit plus qu'incomplètement, les urines se chargèrent de pus, l'état général s'affaiblit et finalement le malade, au moment de son entrée dans la salle Saint- Vincent (novembre 1 877), présentait le type complet de la rétention d'urine incomplète avec distension compHquée de cachexie urinaire. Malgré les difficultés créées par une ankylose de la hanche, malgré les déformations osseuses évidentes de la symphyse, nous essayâmes l'uréthrotomie externe sans conducteur. Nous ne pûmes trouver le bout postérieur, ou pour mieux dire, nous ne pûmes le reconnaître. Quelques jours après, le malade succombait aux progrès de sa cachexie. L'autopsie nous révéla une disposition tout à fait spéciale des parties. Au lieu de décrire sa courbe normale au-dessous et en arrière de la symphyse, l'urèthre une fois engagé sous la symphyse, se relevait brusquement, venait
SYMPTOMES FONCTIONNELS. i87
s'nccoler à la face postérieure du pubis par un tissu cicatriciel dense, puis, décrivant un coude brusque à sinus ouvert en bas;, redescendait presque verticalement pour atteindre l'orifice vésical placé en contre-bas. Il s'agit d'un cas exceptionnel ; mais un cas pareil est bien fait pour rendre compte des obstacles insurmontables que peuvent présenter les rétrécissements traumatiques anciens compliqués de fracture du bassin.
