DIXIÈME LEÇON

RÉTENTION d'cRINE DE CAUSE MECANIQUE

Définition et division. — Compression de l'urèthre. — Obstruction du canal par un corps étranger. — Indications thérapeutiques tirées du sièee : au col, dans l'urèthre profond, dans i'ui'ètbre antérieur. — Calcul derrière un rétrécissement ; gravité de ces cas ; leur traitement. — Engagement de débris calculeux,

La rétention d'urine de cause mécanique est l'impossibilité apportée à l'émission des urines par une tumeur qui comprime l'urèthre ou par un corps étranger qui bouche sa lumière.

Deux ordres de cause peuvent donc, l'urèthre étant sain d'ailleurs, produire ce genre de rétention : les unes extrauréthrales (compression), les autres intra-uréthrales (corps étranger venu de l'extérieur ou descendu du réservoir vésical). Nous étudierons successivement ces deux espèces de rétention mécanique :

I. — Les causes extra-uréthrales comprennent toutes les tumeurs péri-uréthrales quelle qu'en soit la nature. Nous devons, en effet, au point de vue qui nous occupe, mettre sur le même rang les infiltrations sanguines périnéales, les déplacements osseux. par luxation ou fracture, les tamponnements rectaux et vaginaux, le passage de la tête fœtale, les

néoplasmes divers de l'excavation pelvienne. Dans tous ces cas, le mécanisme est le même : Turèthre est plus ou moins déviéj et ses parois sont plus ou moins fortement appliquées l'une contre l'autre.

Nous rapprocherons de ces faits la rétention qu'on voit si souvent apparaître à la suite des Ojjérations pratiquées sur la marge de l'anus, bien qu'à vrai dire l'élément congestif et inflammatoire s'ajoute à l'action mécanique exercée par la mèche.

Le pronostic dépend tout entier de la nature même de l'agent compresseur ; le libre cours des urines ne peut se rétablir que par la suppression de la cause.

Le traitement palliatif consiste dans le cathétérisme évacuateur pratiqué avec un instrument souple, capable d'obéir aux courbures anormales du canal et d'écarter doucement ses parois. Il sera toujours prudent de le faire précéder d'une exploration méthodique qui vous renseignera sur le siège et la résistance de l'obstacle.

il. — Là rétention mécanique de cause intra-uréthrale donne lieu à des indications thérapeutiques beaucoup plus complexes. Pour en triompher il faut presque toujours recourir à des manœuvres délicates et, souvent même, user de ruse, si vous voulez nous permettre cette expression.

Pour décider de la conduite à tenir, il ne suffit pas d'avoir établi que l'on a affaire à une cause intra-uréthrale, d'avoir reconnu que le corps étranger vient de l'extérieur ou est une production de l'organisme, ni même d'avoir déterminé sa nature.

Sans doute, il est bon de savoir que les corps obstruants d'origine vésicale sont des caillots sanguins, de petits calculs, des fragments de pierre en voie de segmentation naturelle ou soumise à la lithotritie. Sans doute, il est bon de se rappeler que le méat peut hvrer passage à toute espèce de choses. On a tout trouvé dans Turèthre, vous le savez aussi bien que nous; nous ne nous attarderons pas à une énumération aussi longue

que stérile; remarquons seulement que lorsqu'ils sont de petites dimensions (caillou, petit pois, haricot), les corps étrangers, venus de l'extérieur, s'arrêtent volontiers au voi.sinage du méat, tandis qu'ils ont, au contraire, une tendance manifeste à gagner les parties profondes, voire même à atteindre la cavité vésicale, lorsqu'ils sont suffisamment allongés (fragment de sonde, porte-plume, crayon). Toutes ces notions sont, jusqu'à un certain point, bonnes à connaître.

Mais ce qu'il faut avant tout, c'est tenir compte du siège exact de l'agent obturateur.

Occupe-t-il l'urèlhre antérieur?

Est-il engagé entre le sphincter uréthral et le col vésical ?

N'agit-il enfin qu'à la façon d'un opercule reposant sur l'orifice profond de l'urèthre, mais mobile ou mobihsable dans la cavité vésicale ? .

Telle est la question essentielle qu'il faut avoir résolue avant de prendre un parti; sa solution est d'ailleurs facile. Le palper pour la portion antérieure de l'urèthre, le toucher rectal pour sa partie reculée, et, dans tous les cas, une exploration méthodique faite avec la bougie à tête, vous renseigneront en peu d'instants d'une façon aussi précise que possible. Supposons donc le diagnostic du siège de l'obstacle établi et abordons de suite la question thérapeutique.

A. — ' Le col msical ne peut être obstrué que par des caillots sanguins ou par un petit calcul; encore faut-il, dans ce dernier cas, des conditions spéciales que nous étudierons dans un instant.

La formation de caillots au sein de la vessie est de règle constante ou à peu près dans tous les cas d'hémorrhagie rénale ou vésicale un peu abondante. Il est rare cependant de voir un caillot venir s'adapter à la façon d'un bouchon sur le col vésical et l'oblitérer hermétiquement. Bien plus souvent il s'engage dans l'urèthre, s'effile ou se segmente et finit par être expulsé après quelques efforts. C'est ainsi que sur une quarantaine d'hématuriques, que vous avez pu observer cetle

190 SYMPTOiMES FONCTIONNELS.

année dans nos salles, vous n'avez vu qu'une seule fois apparaître une véritable rétention cFurine. 11 s'agissait d'un malade atteint de dégénérescence organique des reins, qui avait quitté l'hôpital quelques jours auparavant et qui vint nous retrouver un matin n'ayant pas pu uriner depuis la veille au soir.

Il est rare que la rétention, suite de caillot sanguin, persiste aussi longtemps ; elle n'est généralement que passagère et cesse au bout de peu de temps sans intervention chirurgicale- Interrogez, en effet, de vieux hématuriques, et tous, ou à peu près, vous diront qu'à telle ou telle époque de leur maladie ils ont eu une difficulté plus ou moins grande, peut-être même une impossibilité momentanée d'uriner. Mais, ils ajouteront aussitôt qu'ils savent bien à quoi cela tient. Ils ont remarqué que cet accident ne leur arrive guère que lorsqu'ils veulent uriner debout. Pour peu que leur miction soit difficile, vous les voyez prendre, pour uriner, la position couchée et même, tout en restant sur le dos, chercher à élever le bassin en faisant reposer les membres inférieurs sur un meuble un peu haut. Le résultat obtenu est facile à saisir. La direction de l'axe vésical est modifiée ; le col vésical, bien loin d'être le point le plus déclive, se trouve fortement relevé, et les caillots, obéissant aux lois de la pesanteur, ne tardent pas à le quitter pour tomber dans le bas-fond vésical. Le courant de l'urine les ramène, il est vrai, au col, mais ils ne s'y présentent plus qu'individuellement, ils n'y sont plus poussés avec violence. Ils passent aisément pour peu que leur volume le permette, ou retombent dans le bas-fond.

Gette position spéciale, que le malade prend d'instinct, sera toujours bonne à conseiller avant toute autre chose, lorsqu'on sera en présence d'un sujet atteint de rétention, suite d'hématurie. Presque toujours elle vous réussira, surtout si vous y joignez le repos absolu au lit et l'usage de boissons délayantes. 11 ne faut pas craindre, en effet, de faire boire vos malades; faites les boire et même beaucoup ^ plus les urines seront abondantes, et plus vite les caillots se dissocieront.

(]es moyens suffisent en général, et vous n'aurez que bien

rarement besoin de recourir au cathétérisme. Il est loin d'ailleurs, dans le cas qui nous occupe, de tenir tout ce qu'il semble promettre. Parfois même, son emploi serait réellement dangereux. Expliquons-nous : plus facilement encore que le col vésical, les yeux de votre sonde se laisseront obstruer par les caillots sanguins et vous serez exposés, d'une façon presque certaine, à voir l'évacuation du liquide s'arrêter. Pour rétablir la perméabilité de l'instrumeut, vous devrez recourir à une injection, mais, si parfois on obtient ainsi le résultat cherché, souvent aussi le caillot, soulevé par l'eau qu'il laisse passer, retombe ensuite comme une soupape; et, au lieu d'avoir soulagé le malade, vous n'avez fait qu'augmenter son angoisse. 11 ne vous reste plus d'autre ressource que de faire une forte aspiration avec la seringue adaptée au bout de la sonde. Nous sommes bien loin alors de ces manœuvres de douceur extrême qui sont de règle absolue en face de toute hémorrhagie. Plus vite vous viderez la vessie, plus vite vous la mettrez à sec et plus vous aurez chance de voir l'hématurie se reproduire et persister. Cette considération s'applique surtout aux hématuries d'origine vésicale; mais on peut poser en règle générale qu'à moins de rétention distensive et douloureuse, déterminant des eiTorts et des contractions vésicales, il vaut mieux ne pas intervenir. Les opiacés en lavement ou l'injection sous-cutanée de morphine nous ont souvent, même dans ces cas, donné les meilleurs résultats. Ils calment les besoins d'uriner. En les mettant en usage en même temps que la position horizontale, le malade peut attendre que ses caillots se soient dilués et passent d'eux-mêmes.

En résumé, l'obstruction du col vésical par caillot réclame bien plus un traitement médical que des manœuvres instrumentales. Elle n'offre que bien rarement d'ailleurs une acuité telle qu'il faille intervenir tout de suite. Le meilleur remède consiste dans la position à donner au patient au moment de la miction; les boissons délayantes, les opiacés dans certains cas et la temporisation feront le reste.

C'est à cette position encore qu'il faut recourir lorsque

robstruction du col est due à un calcxiL Aussi bien, cette cause de rétention est-elle beaucoup plus rare qu'on ne serait tenté de le croire tout d'abord. Deux conditions essentielles sont nécessaires, en effet, pour que le calcul puisse jouer le rôle de bouchon. Il faut qu'il soit petit (dès qu'il est un peu gros, il cesse d'être mobile et ne se laisse plus entraîner par le flot urinaire), comme il faut aussi qu'il n'existe que peu ou pas de relief prostatique, sans quoi la pierre restera logée dans le bas-fond vésical et ne viendra pas au contact du col. Puis, alors même que ces deux conditions sont remplies, il reste encore à tenir compte de la position que prennent les malades pour uriner. Presque toujours, instruits parla douleur et par quelque trouble mécanique de la miction, ils évitent de pisser debout et ont soin de se coucher quand le besoin se fait sentir. Ce sont là d'ailleurs des faits sur lesquels nous avons eu déjà occasion de nous expliquer^ et nous croyons d'autant moins utile d'y revenir longuement que les rétentions de cette nature sont habituellement bénignes et passagères, soit qu'on se contente, comme nous vous avons indiqué, de conseiller une position appropriée, soit que, la sonde en main (sonde à extrémité arrondie, bien entendu), on refoule dans dans la vessie le bouchon uréthral.

La même manœuvre instrumentale devrait être mise en usage si l'on était en droit de soupçonner l'engagement d'un fragment calculeux dans le col vésical. Il ne s'agit pas alors, il est vrai, de rétention d'urine, mais seulement de dysurie, d'épreintes, quelquefois d'hématurie; car, un débri de pierre offre une forme trop irrégulière pour pouvoir jouer facilement le rôle d'opercule véritable.

B. — La portion profonde de l'urèthre peut être occupée par un corps étranger venu de l'extérieur ou mieux encore descendu de la vessie. Dans l'un et l'autre cas on se gardera bien de chercher à l'attirer en avant, ce serait exposer l'urèthre