Troisième leçon, page \M

SYMPTOxMES FONCTIONNELS.

à de nombreux traumatismes et souvent à de graves déchirures. Que tous vos efforts tendent au contraire à le rejeter dans le réservoir vésical. Une fois ce but atteint, il vous suffira d'une ou au plus de deux séances de lithotritie pour guérir complètement votre malade sans lui avoir fait courir aucun danger. Refouler le corps étranger est généralement chose assez facile ; vous nous avez vu plus d'une fois réussir soit en employant une petite sonde béquille, soit mieux encore en nous servant d'une grosse bougie de cire dont la pression est tout à la fois plus douce pour le canal et plus directe pour le corps étranger dont elle coiffe toutes les anfractuosités. Il est des cas cependant où les tentatives les mieux dirigées ne réussissent pas ; on sent que le calcul résiste et qu'on ne le déplacerait qu'au prix de violences plus ou moins grandes. Que cette résistance ne vous effraye ni ne vous irrite; peu d'efforts suffiront pour en triompher, si vous savez lui opposer de la patience et un traitement approprié.

Remarquons tout d'abord qu'il ne s'agit presque jamais de rétention d'urine complète et absolue. La miction est pénible, laborieuse, incomplète, nous le reconnaissons, mais enfin elle se fait et, quelque imparfaite qu'elle puisse être, elle suffit pour guider le chirurgien dans la voie qu'il convient de suivre. Procédez ici comme vous le feriez en face d'un rétrécissement très étroit; prenez une bougie fine et faites-la cheminer jusqu'au delà du corps étranger. Peut-être aurez-vous de la peine à passer, peut-être devrez-vous y revenir à plusieurs fois et sera-t-il nécessaire d'essayer successivement les diverses formes de bougies collodionnées (en S, en spire, à grande courbure, etc.); mais enfin, soyez-en sûrs, vous finirez par triompher et dès lors, on peut le dire, l'avenir est assuré. Sous l'influence de cette bougie mise à demeure un travail de ramollissement et d'élargissement s'opère; l'écoulement de l'urine se fait mieux, en même temps que le corps étranger se dégage peu à peu et cesse d'être aussi fixe. Quelquefois même, si vous avez soin de recommander au malade de rester dans le décubitus dorsal,de n'uriner que couché et sans efforts,

GUYON. — VOIES URIN. 13

le calcul retombera de lui-même dans la cavité vésicale. Plus souvent, il est vrai, vous le trouverez encore dans le canal quand, au bout de trois ou quatre jours, vous retirez la bougie, mais il est alors parfaitement mobile et se laisse facilement repousser.

Telle a été par exemple l'histoire clinique de cet Italien que vous avez pu voir, il y a quelques jours, au n° 7, de la salle Saint-Vincent. Il souffrait depuis quelque temps déjà de la vessie lorsqu'il y a trois semaines environ il ressentit tout à coup, pendant une miction, une douleur vive dans le canal et vit son jet d'urine cesser subitement pour faire place à un écoulement goutte à goutte. A son entrée dans notre service, il fut facile de reconnaître l'existence d'un calcul engagé dans la portion profonde de l'urèthre. N'ayant pu tout d'abord réussir à le refouler vers la cavité vésicale, nous mîmes une petite bougie à demeure, quand nous la retirâmes vers le quatrième jour, il suffit, pour dégager la petite pierre, d'une très légère pression avec la bougie en cire. Pour éviter qu'un nouvel engagement ne se produisît, nous recommandâmes au malade de n'uriner que couché^ puis, après avoir laissé le canal se se reposer, nous pratiquâmes, sans aucun incident spécial, la lithotrilie. Une séance suffit et la guérison fut complète.

Souvent il est possible de faire passer une sonde de moyen volume qui s'insinue entre le calcul et les parois de l'urèthre. En laissant cette sonde à demeure quelques heures, du jour au lendemain au plus, vous arrivez à obtenir sans violence le déplacement et le refoulement du calcul. Lorsque le calcul ne peut être refoulé, il doit être broyé sur place. Le Uthotriteur uréthral rend alors de grands services. Facile à manier dans la partie profonde de l'urèthre, qui est assez large pour permettre à cet instrument à mors très courts, d'être manœuvré comme un lithotriteur dans la vessie, il est au contraire d'un usage difficile et dangereux dans l'urèthre antérieur.

C. — Lorsqu'un calcul est suffisamment petit et lisse, il traverse, en général sans s'arrêter, la première portion de

l'urèthre et ne rencontre plus d'obstacle à sa marche qu'au niveau de la région pénienne. Il arrive même, en général, sans encombre, jusque dans la fosse naviculaire; seul le méat reste à franchir : mais, vous le savez, messieurs, c'est le point le plus rétréci dii canal; aussi vous arrivera -t-il nombre de fois d'être appelés près de malades atteints de ce petit accident. Un léger débridement suffit pour ouvrir la voie et faire cesser les troubles de la miction. Plus souvent encore une manœuvre des plus simples déterminera l'expulsion du corps étranger. Vous introduirez une sonde cannelée entre le calcul et la paroi inférieure de l'urèthre, un léger mouvement de bascule fait alors cheminer le fragment le long de la paroi supérieure et l'amène au dehors. Cette manœuvre est beaucoup plus inoffensive et plus simple que celle qui consiste àMler saisir le calcul avec des pinces.

Le cas est un peu plus embarrassant quand il s'agit d'un corps étranger arrêté dans la région pénienne proprement dite, il faut se bien garder d'abuser de la boutonnière uréthrale. Rien n'est plus simple et plus rapide, nous en convenons , que cette petite incision libératrice, mais on devra se rappeler, avant de prendre le bistouri, qu'elle n'en est pas moins parfois le point de départ de fistules péniennes difficiles à guérir. Mieux vaut, toutes les fois qu'il n'y a pas contre-indication formelle, faire l'extraction par les voies naturelles. Vous connaissez tous la petite curette articulée dont on a coutume de se servir dans ces cas. Son maniement est facile et ne demande pas grand apprentissage. Nous devons ajouter cependant que savoir contourner puis accrocher l'obstacle ne constitue que le premier temps de l'opération; reste à amener le corps étranger jusqu'au méat. La chose est simple parfois, mais elle peut aussi être rendue fort pénible soit que la curette glisse et dérape sur un corps très dur et très fisse, soit au contraire que des aspérités multiples accrochent et déchirent la muqueuse uréthrale à chaque mouvement imprimé. Pour éviter ces deux inconvénients nous avons coutume de recourir à un petit artifice dont nous n'avons jamais eu qu'à nous

louer. Nous saisissons îe corps étranger entre la cuiller de la curette, passée derrière lui, et une bougie en cire fortement appliquée sur sa face antérieure. On constitue ainsi une sorte de lithotrileur dont la branche femelle est représentée par la curette et la branche mâle par la bougie de cire. Le calcul ne peut plus dès lors ni échapper, ni déchirer, et son extraction est assurée. Nous ajouterons que nous nous imposons comme règle de faire l'extraction en suivant la paroi supérieure, beaucoup mieux tendue et plus réguhère que la paroi inférieure. Les pinces uréthrales sont aussi utilisables. 11 y en a bien des modèles. Celle dont nous faisons le plus volontiers usage est celle de ColHn dont le bec s'ouvre sans que les branches s'écartent. On ne réussit que lorsque l'on a bien mis la pince et le caicul au contact, avant d'ouvrir Tinstrument. Il faut même s'y appuyer quelque peu et il pourra être nécessaire de fixer le calcul avec le doigt pour l'empêcher de fuir.

Vous avez pu remarquer que, jusqu'à ce moment, nous n'avons eu à vous parler ni d'intervention absolument urgente, ni de pronostic à réserver, ni d'accidents graves à redouter. Avec un peu d'adresse, beaucoup de douceur, pas mal de patience, tant de la part du chirurgien que de celle du malade, et quelques manœuvres instrumentales très simples, on arrive toujours, avons-nous dit, à une terminaison heureuse. Tout cela est vrai, mais à la condition expresse que l'urèthre soit sain et n'offre aucune modification anormale dans son calibre.

in. Calcul derrière un rétrécissement. — Le tableau morbide est tout autre, en effet, lorsqu'à sa sortie de la vessie un calcul, quel que soit d'ailleurs son volume propre, se trouve en présence d'un canal irréguHer et déformé. Qu'au heu d'une voie libre et normale, un gravier rencontre sur sa route un rétrécissement plus ou moins étroit, et vous êtes en droit dès lors de redouter les complications les plus graves, et la mort elle-même, si le traitement se fait trop attendre ou s'égare.

Voyez, par exemple, cette pièce qui provient 'd'un malade mort dans nos salles au mois de novembre dernier. Les accidents qui l'amenèrent dans notre service remontaient à près de dix-huit mois. A la suite de douleurs rénales, il avait vu, un jour donné, son jet d'urine, déjà petit antérieurement, disparaître tout à fait. La miction ne se faisait plus qu'en bavant et au prix d'efforts très pénibles. Peu à peu la santé s'altéra, d'abord lentement, puis rapidement et, lorsqu'il entra à l'hôpital, l'état général était tellement mauvais, les urines tellement sales et infectes (odeur gangreneuse) que toute guérison nous parut impossible. En procédant à l'examen attentif, nous pûmes constater un rétrécissement peu étroit de la portion spongieuse, et derrière lui l'existence d'une pierre, reconnaissable au frottement rude de la bougie à son contact. Le temps pressait, nous fîmes une boutonnière uréthrale et retirâmes le calcul que vous voyez ici : je ne saurais mieux le comparer qu'à un noyau de datte, à bouts mousses. La mort n'en survint pas moins rapidement et voici les lésions que nous constatâmes : immédiatement derrière le rétrécissement, une petite fossette creusée sur la paroi inférieure de l'urèthre logeait le corps étranger; à partir de ce point toutes les voies urinaires sont distendues. L'urèthre en arrière du rétrécissement, la vessie, les uretères, les bassinets sont considérablement augmentés de capacité. Bien plus, il existe une uréthrite et une cystite suraiguë à forme pseudo-membraneuse, comme vous pouvez vous en convaincre par les lambeaux qui flottent encore à la surface de cette pièce. C'est un de ces cas de rétention incomplète avec distension et cystonéphrite qui détient toute intervention et toute thérapeutique.

Plus intéressante encore, s'il est possible, cette seconde pièce, que nous devons à M. le professeur Verneuil. Un petit calcul, gros à peine comme un grain de chènevis, s'était engagé dans la lumière d'un rétrécissement ; il y eut rétention absolue, puis infiltration d'urine considérable, bientôt suivie de mort.

On ne saurait donc rester simple spectateur de ces faits et

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attendre de l'avenir une amélioration quelconque. Dès que les troubles fonctionnels, ou l'examen direct ont révélé l'existence d'un calcul derrière un rétrécissement, il faut intervenir. Le moyen thérapeutique est facile à prévoir. Puisque le rétrécissement est la cause principale du mal, c'est lui qu'il faut attaquer. La bougie à demeure peut vous rendre les plus grands services. Vous avez pu souvent observer, dans nos salles, des rétrécis chez lesquels un calcul engagé derrière le rétrécissement trouble profondément la miction. La bougie à demeure, insinuée à travers le rétrécissement, passe entre le calcul et les parois du canal et rétablit bientôt la miction. Elle peut même favoriser assez la dilatation de l'urèthre pour que le calcul puisse spontanément s'échapper ou être entraîné lorsque vous retirez la bougie.

Mais si la miction ne se rétablit pas franchement, ne vous attardez pas à essayer une dilatation infructueuse et souvent dangereuse; procédez de suite à l'uréthrotomie interne. Vous pouvez la faire sans crainte, nous vous en parlons par expérience personnelle Nombre de fois nous y avons eu recours dans ces conditions sans avoir jamais le moindre accident à enregistrer. Tout dernièrement encore nous avons procédé ainsi pour ce malade que vous avez vu au n" 28. Malgré un état général mauvais au moment de l'opération, il est aujourd'hui complètement guéri et de son rétrécissement et de son calcul, dont Texpulsion suivit de près le retrait de la sonde à demeure. Ces calculs toujours de petites dimensions, sont en effet expulsés spontanément. Nous avons souvent exploré la vessie de ces malades après leur guérison et nous avons toujours constaté qu'elle ne contenait pas de corps étranger. Cette exploration est cependant nécessaire car le corps étranger s'échappe souvent à l'insu du malade, et il importe de ne pas s'exposer à le laisser séjourner dans la vessie.

IV. — Nous ne saurions terminer cette leçon sans revenir en quelques mots sur les indications thérapeutiques créées par la présence des débris calculeux dans le réservoir urinaire et

par leur engagement dans le canal. Ces indications sont préventives et curatives.

L'engagement doit être prévenu et évité, car, outre les troubles apportés à la miction, il n'est que trop souvent la cause déterminante d'accès fébriles plus ou moins intenses. Recommandez soigneusement au malade soumis à la lithotritie de n'uriner que couché; défendez lui expressément toute miction debout ou à genoux, et cela, aussi longtemps que vous aurez lieu de soupçonner l'existence de fragments trop gros pour traverser facilement le canal uréthral.

Une fois engagés dans Turèthre les fragments peuvent , grâce à leurs pointes, s'arrêter un peu partout, aussi bien dans les parties profondes que dans les portions antérieures du canal. Rarement assez gros pour oblitérer tout le calibre de l'urèthre, ils se révèlent plutôt par des phénomènes douloureux que par des signes de rétention. Nous tenions toutefois à vous les signaler ici, car leur traitement est le même que celui que nous avons conseillé pour les petits calculs : s'ils occupent les parties reculées de l'urèthre, refouler de suite si on le peut, et dans le cas contraire, glisser une petite bougie ou une sonde à demeure entre les parois du canal et le calcul; ne tenter l'extraction directe que pour l'urèthre antérieur, en associant, comme nous vous l'avons indiqué, la bougie de cire à la curette articulée ou la pince uréthrale de Collin, et en s'imposant pour règle de manœuvrer le long de la paroi supérieure.

Nous devons ajouter que chez certains calculeux, à pierres friables et volumineuses, on trouve souvent, après quelques séances de hthotritie, un véritable placage calcaire accolé aux parois uréthrales. Tous ces débris qui encombrent le canal et gênent singulièrement le passage des urines, se détachent facilement d'eux-mêmes après quelques jours d'une fine bougie à demeure. Nous tenions d'autant plus à vous faire connaître ce moyen dont l'expérience nous a démontré toute l'utilité, que, faute d'y recourir, on pourrait parfois se trouver fort embarrassé ou se laisser entraîner à de dangereuses manœuvres.

Un mot encore, messieurs, pour résumer la dernière partie de cette leçon et vous bien préciser la pensée qui nous l'a inspirée. Une cause purement mécanique intra-urélhrale n'amène que rarement une rétention complète et durable tant que le canal est sain \ tandis qu'elle la détermine assez facilement s'il existe un rétrécissement.

Que votre diagnostic soit précis ; qu'il porte sur les trois points suivants :

Forme et nature du corps étranger ;

Siège de l'obstruction ;

État du canal.

A ce prix seulement vous serez en droit de faire une bonne et sage thérapeutique ; ici, en recourant à de petits moyens, là, au contraire, en saisissant de suite le bistouri ou l'uréthrotome. Car nous ne saurions trop vous le répéter, autant la chirurgie quand même doit être blâmée, autant l'hésitation serait coupable en face de ces accidents graves qui sont quelquefois la conséquence de la rétention incomplète d'origine mécanique.