Incontinence SANS lésion matérielle des voies urin aires

A. L incontinence d'origine nerveuse, se rencontre dans les mêmes conditions ou à peu près que la rétention d'urine du même genre. Ce sont, en effet, des paraplégiques, des hémiplégiques, parfois quoique rarement, des ataxiques, des fiévreux graves, qui vous présenteront ce symptôme. Presque toujours alors vous avez affaire à Fincontinence avec rétention, et l'écoulement goutte à goutte du liquide urinaire n'est que le symptôme d'une rétention avec regorgement. Je n'ai pas à vous parler du traitement curatif qui variera avec la cause même, mais seulement du traitement palliatif. A moins de contre-indications formelles on doit recourir à uncathétérisme évacuateur suffisamment rapproché ; on évite ainsi au patient les ennuis et les inconvénients d'un écoulement urinaire qui souille le lit et irrite les parties qu'il baigne.

Si, comme nous venons de l'indiquer, la plupart des incontinences ne sont autre chose que l'indice d'une réplétion vésicale, il est des cas cependant où vous pouvez rencontrer l'incontinence proprement dite, c'est-à-dire la miction inconsciente jointe à la vacuité du réservoir urinaire.

C'est ce qui s'observe par exemple dans les grandes névroses telles que f hystérie et surtout l'épilepsie. L'incontinence des épileptiques présente un intérêt tout spécial depuis le fameux aphorisme de Trousseau : « Tout adulte, non porteur de lésion vésico-uréthrale, qui pisse au lit la nuit sans le sentir, est un épileptique.» Il s'agit ici, d'ailleurs, d'une incontinence à forme bien déterminée. Ce n'est pas tous les jours qu'elle se montre, mais seulement à intervalles plus ou moins éloignés. Ce n'est pas en pleine santé que le malade se réveille, mais avec un sentiment tout particulier de fatigue, d'abattement et de pesanteur de tête. Le faciès offre encore le matin des traces d'hébétude, et souvent la langue porte l'empreinte de morsures récentes. Cette physionomie spéciale de l'incontinence des épileptiques doit vous être connue, car plus d'une fois

VOUS serez consultés pour des incontinences qui n'ont d'autre cause et qui, par là même, échappent presque entièrement aux ressources de l'art.

B. Incontinence des enfants. — L'incontinence infantile se rapproche, à plus d'un titre, de l'incontinence médicale. Comme elle, en effet, elle existe sans lésion matérielle des voies urinaires : comme elle encore, elle se rattache à un trouble de motilité. Mais n'anticipons pas et suivons méthodiquement l'évolution de cette affection. Nous disons de cette affection, car l'incontinence des enfants peut être regardée, à l'inverse des autres incontinences, comme formant une espèce clinique bien définie.

Le début de l'incontinence infantile ne date pas en général, bien que le fait soit cependant possible, de la première enfance. Souvent elle n'a commencé qu'à un âge un peu plus avancé. Jusqu'à quatre ou cinq ans tout s'était passé pour le petit malade comme pour les autres enfants, c'est-à-dire qu'après avoir mouillé ses langes, il était devenu propre, comme on dit vulgairement Puis, un jour, pendant son sommeil, il commence de nouveau à pisser au lit et dès lors le même accident va se répétant régulièrement une et deux fois par nuit.

Cette incontinence débutant avec la seconde enfance se prolonge en général fort longtemps, et, quoiqu'on puisse en dire dans le vulgaire, elle est loin de disparaître avec la puberté. C'est en vain que les règles apparaissent, c'est en vain que les organes génitaux se développent, l'incontinence n'en persiste pas moins chez nombre de sujets. Aussi est-il facile de comprendre avec quelle ardeur la guérison est demandée.

11 est juste toutefois, de ne pas trop assombrir ce tableau morbide, de vous prévenir que presque toujours aussi l'incontinence finit par guérir d'elle-même avec ou sans traitement médical. Mais cette guérison spontanée n'arrive que vers l'âge de vingt ans. Encore reste-t-il souvent certains troubles de la miction ou des fonctions génitales. C'est ainsi que vous

rencontrerez fréquemment l'incontinence infantile parmi les antécédents de sujets venant vous consulter pour des pertes séminales, ou pour des mictions à caractère impérieux et pressant, bien que sans lésion du réservoir urinaire.

L'incontinence des enfants est surtout nocturne ; ils se mouillent une fois, deux fois par nuit. Le jour tout rentre dans l'ordre ou à peu près, car, si l'on examine les choses avec soin, on ne tarde pas à reconnaître que, s'il n'y a presque jamais incontinence diurne vraie, il existe très souvent pendant la veille une fausse incontinence. Dès que le besoin d'uriner est perçu, il doit être satisfait sous peine de pisser dans les vêtements. L'enfant est incapable de se retenir et plus d'une fois il lui arrive de se souiller au cours de ses jeux ou de son travail.

Le diagnostic est tout fait, on peut le dire, par le récit du sujet ou de ses parents, à la condition cependant de ne pas céder trop vite à une idée préconçue éveillée par l'âge du petit malade. N'oubliez jamais, en effet, la possibilité d'une incontinence épileptique ou d'une incontinence fausse par cystite et en particulier par affection cystite tuberculeuse, que vous observerez fréquemment dans l'enfance. Quelques questions d'ailleurs auront bien vite fait cesser tous les doutes.

Il suffit de vous rappeler que l'incontinence liée aux accidents nerveux est, d'une part, essentiellement intermittente et irrégulière dans son apparition, et, d'autre part, presque toujours accompagnée d'un réveil pénible et hébété. Mais il est très nécessaire d'examiner les urines, car, si elles contiennent du pus, elles n'appartiennent certainement pas à des cas d'incontinence infantile. Chez ces sujets les urines sont en eiïet parfaitement normales.

îl reste bien entendu que vous aurez à vous enquérir des antécédents de l'appareil urinaire^ à savoir si le petit malade n'a subi ni traumatisme, ni opérations, auquel cas vous aurez à recourir à une exploration méthodique avant de vous prononcer.

Vétiologie de cette affection est absolument inconnue. —

La prédisposition créée par le sexe ne saurait être invoquée : petites filles et petits garçons étant atteints en proportion sensiblement égale Nous en dirons autant des frayeurs, des chutes, de la dentition, etc., invoquées si coinplaisamment par les parents : ce sont de ces causes banales que vous retrouvez à chaque pas dans la pathologie infantile. Peut-être convient-il de faire jouer un certain rôle à l'hérédité; plusieurs fois, en effet, nous avons été à même de voir tous les enfants d'une même famille atteints d'incontinence. Toutefois, nous devons ajouter qu'il ne s'agirait pas d'hérédité directe, mais plutôt, selon la remarque de Trousseau, de quelque chose d'analogue à ces alternances pathologiques signalées si souvent au cours des névroses. La question mérite, croyons-nous, d'être posée ; pour notre part nous manquons, quant à présent, des éléments nécessaires à sa solution.

Si l'étiologie nous échappe, cherchons du moins à nous bien rendre compte de la pathogénie; cette notion est de toute nécessité pour permettre de comprendre et déjuger les diverses indications thérapeutiques que Ton a cru devoir formuler.

Desault, l'un des premiers, étudia cette partie du sujet. 11 admit comme cause prédisposante, une irritabilité excessive de la vessie, et, comme cause déterminante, la négligence à obéir aux premières sensations du besoin d'uriner, ou même la non-perception de la sensation expulsive. « La contraction de la vessie est si forte et si prompte, dit- il, que l'urine sort presque avant que les enfants aient été prévenus du besoin de la rendre et sans qu'ils puissent en arrêter le cours. Beaucoup d'ailleurs, par paresse ou par distraction, n'obéissent pas aux premiers aiguillons qui les invitent à rendre les urines, et, pressés ensuite du besoin d'uriner, les laissent couler dans leurs vêtements ; chez d'autres la sensation qui met en jeu la contraclilité de la vessie et accompagne l'éjection des urines est si faible que cette fonction se fait sans un acte formel de la volonté, sans exciter même une impression assez vive pour interrompre le sommeil. » Ces causes productrices

de rincontinence sont d'ailleurs inhérentes à l'âge naême du sujet et les années, « en diminuant l'irritabilité de la vessie, et en rendant rhomnie plus attentif à ses besoins, guérissent ordinairement de cette indisposition. »

L'absence de toute étiologie palpable, la marche singuhère de l'affection, son apparition chez des enfants d'ailleurs bien portants et bien développés portèrent Trousseau à ranger l'incontinence infantile dans la grande classe des névroses. Il ne préjugea rien tout d'abord de sa nature même; ce ne fut que plus tard et pour les raisons que nous allons vous exposer qu'il crut pouvoir la définir : « une névrose caractérisée par l'irritabilité excessive et la tonicité exagérée des fibres musculaires de la vessie. » Il fut amené à cette opinion par la nature même du traitement qu'il prescrivait et qui consistait, presque uniquement, dans l'emploi de la belladone prise à dose progressive. On commençait par un centigramme, puis on montait progressivement jusqu'à 10, 18 et même 20 centigrammes, s'il était besoin. Or, pour l'illustre professeur de l'Hôtel-Dieu, la belladone est un antispasmodique agissant spécialement sur la contractilité musculaire. Son efficacité paraissant évidente contre l'incontinence, il était logique d'en conclure à une suractivité du muscle vésical en vertu du vieil adage : Naturam morborum ostendunt curationes. L'irritabilité exagérée du muscle vésical, telle était donc l'opinion professée par Trousseau, sinon dans tous les cas, du moins dans la grande majorité. Il ne se refusait pas en effet à admettre l'atonie du col vésical, mais il réservait cette explication pour quelques faits rares et tout à fait particuliers. Elle n'existait, selon lui, que chez ces incontinents, aussi bien diurnes que nocturnes, qui, chez les enfants, constituent l'exception. C'est alors qu'il prescrivait le sirop de sulfate de strychine, dosé de manière à faire prendre, les premiers jours, un milligramme du principe actif ; on augmentait la dose suivant les besoins.

Nous tenions, messieurs, à insister sur la thérapeutique de Trousseau, car aujourd'hui encore elle est absolument clas-

sique. C'est à elle que se rattachent presque tous les médecins qui s'efforçent, par la belladone, l'hydrothérapie, les antispasmodiques, les révulsifs, de rendre la vessie tolérante et ne prescrivent qu'exceptionnellement, comme le maître, l'usage des toniques et des excitants.

Tandis que Trousseau ^ et ses imitateurs n'ont recours qu'à un traitement médical, l'intervention chirurgicale paraît au contraire nécessaire à Civiale ^ Il ne se prononce pas, il est vrai, d'une façon positive sur la pathogénie de l'incontinence infantile. Tantôt il invoque le relâchement, sous l'influence du sommeil, du système des muscles volontaires qui retiennent l'urine dans son réservoir, et tantôt il accuse la sensation produite par le besoin d'uriner d'être confuse, si toutefois elle existe. Parfois même il semble la considérer comme une miction par regorgement. Un seul point lui paraît certain, à savoir : une lésion locale de l'appareil urinaire, lésion devant être améHorée par le cathétérisme. — De là, une série de manœuvres intra-uréthrales de toute espèce (cathétérisme simple, bougies à demeure, cautérisations, injections irritantes, etc.), préconisées par les chirurgiens qui adoptèrent la manière de voir de Civiale.

Nous ne nous attarderons pas à vous présenter la série des moyens, tant internes qu'externes, qui ont été tour à tour proposés et dont la multiplicité même montre le peu d'efficacité; vous en trouverez l'exposé dans la thèse d'un de nos anciens élèves, le docteur Du Souich ^

Mais nous tenons à vous exposer en détail le procédé que nous avons coutume d'employer avec succès depuis plusieurs années * et les raisons qui nous l'ont fait adopter.

Au point de vue anatomique et au point de vue physiolo-

1. Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Bieu, 0^ édition, Paris. 1882, t. II, p. 757.

2. Civiale, Traité des maladies des organes génito-urinaires.

3. Du Souich, De V Incontinence d'urine essentielle. Paris, 1877.

4. Nos premiers résultats datent de 1871 et ont été consignés dans le Journal de chirurgie et de médecine pratique, de Lucas Championnière, t. XXXni, série p :)0.

gique, il existe deux urèthres : l'un antérieur, étendu du méat à la symphyse, simple canal d'excrétion ; l'autre, mesurant tout l'espace compris de la symphyse à l'orifice vésical, entouré de nombreuses fibres musculaires et renforçant ou même suppléant le sphincter vésical. Vous nous entendez sans cesse insister sur ce fait capital, lorsque nous examinons méthodiquement l'urèthre. La présence de ce sphincter uréthral s'accuse toujours à l'état normal et chez tous les sujets, par une certaine résistance à l'introduction des instruments un peu volumineux. Prenez, par exemple une bougie à tête n° 17 ou 18, conduisez-la doucement et vous sentirez, au moment où fexplorateur s'engage sous le pubis, un léger moment d'arrêt accompagné d'une sensation pénible plus ou moins vive perçue par le malade. Une fois ce point franchi, l'instrument arrive à la vessie sans rencontrer de nouvel obstacle.

Or, chez les sujets atteints d'incontinnece nocturne, l'explorateur parcourt tout le canal en ne transmettant à la main qui le guide que de faibles sensations ; le sphincter uréthral se laisse traverser sans difficultés. D'autre part, si l'on interroge avec soin les petits malades sur leurs sensations diurnes, on ne tarde pas à se convaincre qu'il y a moins exagération de la force expulsive vésicale que faiblesse du côté de la résistance sphinctérienne. Le besoin doit être satisfait de suite, cela est vrai, mais il n'en a pas moins les caractères d'un besoin ordinaire; il n'est ni douloureux, ni pénible, il ne ressemble en aucune façon à ces épreintes que l'on rencontre dans la cystite. Ce dont le sujet se plaint c'est en réalité de ne pouvoir' se retenir. Lui-même accuse son impuissance et cela en général d'une façon nette et précise.

Partant de ces données diverses, nous résolûmes de recourir à Y électrisation directe de la portion membraneuse ou profonde de l'urèthre. Les résultats obtenus ont répondu à notre espoir, et nous croyons pouvoir en conclure sans hésitation : 1 ° Que l'électrisation convenablement appliquée est un moyen fort utile dans le traitement de l'incontinence d'urine des en-

GUYON. — VOIES URIN. 14

fants ; — 2"" que l'atonie du sphincter uréthral est la cause principale de l'affection, l'irritabilité exagérée du muscle vésical étant fort douteuse et dans tous les cas absolument secondaire au point de vue thérapeutique.

L'électricité avait été employée déjà contre l'incontinence d'urine ; aussi sommes-nous loin de réclamer pour nous l'idée première de l'application de cet agent thérapeutique; mais, tandis qu'on appliquait les rhéophores seulement à la surface du corps (périnée, ventre, lombes), tandis que le courant n'agissait que d'une façon vague et incertaine, nous avons nettement précisé et localisé son action en conduisant un rhéophore à travers l'urèthre jusqu'au point d'élection.

Nous nous servons, à cet effet, du petit instrument que nous mettons ici sous vos yeux. Il se compose d'une petite tige flexible, épaisse de 2 millimètres environ et constituée par un faisceau de fils métalliques très fins recouvert d'une enveloppe isolante. Les fils métalliques aboutissent, d'une part à une petite armature terminée par un crochet métallique destiné à établir facilement la communication avec la pile, d'autre part à une autre armature portant un pas de vis. Sur cette armature s'adaptent, comme vous le voyez, des boules métalliques de différents calibres et en tout semblables parleur forme légèrement ovoïde à la tête des explorateurs ordinaires.

La boule métallique est conduite dans l'urèthre selon les règles ordinaires du cathétérisme. Le défaut de résistance du sphincter empêchant de bien apprécier son siège, la boule devra être portée jusqu'à la vessie, puis on la retire de la quantité nécessaire pour amener son talon au niveau de la portion membraneuse. On n'a plus dès lors qu'à accrocher le fil conducteur d'une petite pile à induction, en même temps que l'autre pôle terminé en forme de bouton ou de plaque est appliqué immédiatement au-dessus des pubis. Le courant doit être réglé de telle façon que son intensité ne soit qu'assez faible et que les intermittences ne soient pas trop rapprochées. Il est inutile de prolonger la séance au delà de 2 à 5

minutes, ce serait s'exposer à fatiguer le muscle uréthral, bien loin de le fortifier.

Il est un fait que nous vous engageons à vérifier au cours même de l'électrisation, car il est la preuve incontestable du rôle véritable de la portion musculeuse del'urèthre profond : si, pendant que le courant passe, vous cherchez à retirer l'explorateur, vous le sentirez étroitement saisi par le canal et presque immobilisé; une fois le courant interrompu, il recouvre sa liberté première. Il y a là, on peut le dire, épreuve et contre-épreuve.

Vous nous avez vu, ce matin même, procéder de la sorte chez un jeune garçon de 1 7 ans venu de l'extérieur, et nous tenons d'autant plus à le signaler à votre attention que ces faits sont relativement rares à l'hôpital. Nous l'avons vu pour la première fois il y a un mois; il se plaignait d'incontinence nocturne datant de sa plus tendre enfance et fort peu modifiée par le temps. Il nous signalait toutefois que, depuis deux à trois ans, il n'urinait plus au lit toutes les nuits, mais seulement tous les deux à trois jours. Il n'existait d'ailleurs ni phénomènes nerveux généraux, ni troubles autres de la miction. Une première séance d'électrisation locahsée fut faite aussitôt (8 février). On la renouvelait les 10, 14, 17 et 25. Pendant tout ce temps (1 7 jours) notre malade ne souilla pas son lit une seule fois ; nous l'engageâmes cependant à continuer le traitement pendant quelque temps. Il n'eut garde de suivre nos avis et s'il nous revient aujourd'hui (1 7 mars), c'est parce qu'il a uriné une fois au lit cette nuit dernière. Nous l'avons électrisé de nouveau et nous avons tout lieu de croire que quatre ou cinq séances nouvelles suffiront pour amener une guérison durable.

Telle est, mes^eurs, la marche ordinaire des choses : dès la première séance l'incontinence diminue, parfois même cesse complètement. Douze à quinze jours de traitement ont suffi, dans la plupart des cas que nous avons observés, pour amener la complète disparition du symptôme morbide. Nous n'avons pas revu tous les malades; nous avons heu de penser

que la guérison a persisté chez la plupart, car on nous a,selon notre expresse recommandation, ramené ceux qui ont été affectés de récidive.

\I électricité méthodiquement employée et agissant directement sur le sphincter uréthral n'est donc pas seulement un traitement physiologique, mais aussi et surtout, un traitement efficace et rapide, du moins chez les petits garçons.

Cette réserve est nécessaire, car chez les petites filles, ignorant où placer réellement le sphincter uréthral, ignorant quelle portion exacte du canal il faut électriser, nous n'avons eu recours jusqu'à ce jour qu'au traitement médical dont les résultats ne sont, comme nous vous l'avons fait pressentir plus d'une fois au cours de cette leçon, que plus ou moins tardifs et toujours fort incertains ^.

C. — Incontinence à forme infantile chez l'adulte. — L'incontinence sans lésion des voies urinaires et sans affection nerveuse est, avons-nous dit, l'apanage exclusif de l'enfance et de l'adolescence. Nous avons cependant en ce moment, au n° 1 5 de notre salle, un malade qui semble faire exception à cette règle. Agé de 23 ans et paraissant d'une bonne constitution, X... ne fait remonter qu'à trois ans le début de son affection. C'est au mois de septembre 1873 qu'il aurait pour la première fois uriné au ht sans se sentir. Depuis lors l'incontinence, d'abord intermittente, n'a cessé de s'accuser de plus en plus et aujourd'hui elle est aussi bien diurne que nocturne. C'est en vain que nous avons interrogé tant le passé que le présent de notre malade; il n'existe chez lui aucun trouble nerveux soit ancien, soit actuel; c'est en vain aussi que nous avons procédé à diverses reprises à une exploration minutieuse de l'urèthre, de la prostate, de la vessie ; rien d'anormal non plus de ce côté. La vessie est bien un peu épaisse, mais elle est en réalité suffisamment tolérante puisqu'elle

\ . Nous avons depuis traité avec succès des filles en appliquant étroitement le talon de la boule contre l'orifice vésical.

reçoit et conserve sans peine une injection de 200 grammes d'eau tiède.

Nous retrouvons donc chez cet adulte tous les caractères propres à l'incontinence infantile. Seuls l'époque d'apparition du mal et l'âge du sujet diffèrent.

Le fait est tellement rare, tellement exceptionnel que nous n'oserions aujourd'hui nous prononcer d'une façon définitive. Le sujet n'est que depuis quelques jours parmi nous ^ nous continuerons à l'observer et à l'interroger avant de porter un diagnostic définitif ^ Dans tous les cas ne conservez le souvenir de ce malade qu'à titre d'exception et n'acceptez jamais qu'avec les plus grandes réserves le diagnostic d'incontinence essentielle chezun adulte. Nous avons, depuis, observé un fait analogue chez une jeune femme, dont l'observation a été publiée par M. Guiard^. Chez cette femme il y avait manifestement de la cystite. Elle a cependant guéri sous l'influence de rélectricité localisée au col. Il est probable que les cas d'incontinence à forme infantile de l'adulte se relient à la cystite et s'observent dans sa forme chronique. Ces cas sont certainement très rares.

II. Incontinence avec lésion matérielle des voies uri- NAiREs. — Les affections urinaires accompagnées d'incontinence sont trop nombreuses et surtout trop différentes pour qu'on puisse embrasser tous ces cas dans une même description générale. Nous avons à diviser et à subdiviser notre sujet; mais, au-dessus de la classification étiologique, il en est une autre fondamentale, nous voulons parler de la distinction natu • relie qu'il convientd'établir entre l'incontinence absolue (la vessie réduite au rôle de canal vecteur et laissant l'urine s'échapper goutte à goutte au fur et à mesure que les uretères l'amènent), et l'incontinence avec rétention plus ou moins considérable.

1. Dès le lendemain de cette leçon, le malade en question demandait à quitter l'hôpital. Il n'a pas été revu depuis. Les doutes énoncés plus haut n'ont donc pas été élucidés. Peut-être même y aurait-il lieu de songer à une simulation.

2. Guiard, Annales des maladies des organes génito-urinaires, t. 1°% p. 770, 1883.

A. Incontinence sans rétention d'urine. — Pour que l'urine ne fasse que traverser la cavité vésicale entièrement vide, il faut que rocclusion de l'urèthre soit devenue impossible.

Cest ainsi qu'agira une pierre ou un fragment calculeux engagé dans le col et le maintenant fatalement béant. Bien que nous ayons observé quelques exemples de cette incontinence de cause mécanique, entre autres chez un jeune calculeux de sept à huit ans, nous nous croyons autorisé à vous dire qu'elle est bien moins fréquente qu'on ne le pense généralement. Cette assertion ne doit pas vous surprendre, car plusieurs fois déjà, nous nous sommes expliqué sur les conditions spéciales qui peuvent seules permettre le transport du corps étranger contre le col vésical. Quant à ces calculs énormes remplissant toute la vessie et poussant un prolongement en forme de coin dans la partie profonde de l'urèthre, ce sont de véritables raretés que vous rencontrerez peut-être, mais qui ne doivent pas vous faire perdre de vue les faits ordinaires et pour ainsi dire normaux. De la thérapeutique je n'ai qu'un mot à vous dire : vous refoulerez le calcul ou le débris calculeux, après l'avoir dégagé, si besoin est^, puis vous en débarrasserez le malade.

Incontinence des tuberculeux, — Nous avons pu vous présenter cette année un certain nombre de pièces pathologiques ayant trait à la tuberculose urinaire. Sur toutes, nous vous avons fait remarquer que les granulations les plus abondantes et les plus avancées dans leur évolution siègent toujours au niveau du col vésical; nous vous avons montré sur quelquesunes le col vésical détruit, soit en partie, soit en totalité, par des ulcérations plus ou moins profondes; parfois même vous avez pu constater à son niveau l'existence de véritables cavernes simulant une sorte de petite vessie antérieure. C'est à cette destruction ulcérative du col vésical, c'est aussi à l'accumulation de l'urine dans la cavité que nous vous signalons, qu'il faut rattacher l'incontinence d'urine apparaissant chez les malades atteints de dégénérescence tuberculeuse urinaire.