Voyez, Leçon, p

2o0 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES.

raation de l'urée; elle semble se faire dans tous les tissus, en vertu même des phénomènes de nutrition intime. Puis, entraînée par le torrent circulatoire, elle arrive au filtre rénal chargée de son éhmination. La diminution d'urée dans l'urine peut tenir à l'un ou à l'autre de ces facteurs : La production peut être faible et seule en cause (anémie, régime végétal, etc.); la production d'urée peut être normale ou à peu près, mais l'élimination rénale être insuffisante ei imparfaite par le fait d'une lésion plus ou moins avancée du rein.

Dans le premier cas, la maladie préexistante continuera à évoluer sans modification spéciale, dans le second au contraire vous verrez apparaître, à courte échéance, tout une série de symptômes particuliers, caractérisés surtout par des troubles digestifs et des accidents nerveux souvent des plus graves.

11 importe donc absolument, lorsqu'on procède à l'analyse, d'une urine donnée, d'avoir toujours présentes à la mémoire les modifications d'origine physiologique et pathologique générale qui peuvent se produire dans la quantité d'urine excrétée en vingt-quatre heures. Car il ne faudrait pas, vous le comprenez par ce qui précède, conclure trop vite d'une diminution de l'urée à une altération du parenchyme rénal et par suite à l'imminence des accidents urémiques.

Ce point méritait d'autant plus d'attirer votre attention, que certains auteurs ont considéré la non-élimination de l'urée comme la cause essentielle des accidents urineux et de la fièvre urinaire en particulier. Nous n'avons pas à vous développer ce sujet aujourd'hui, mais nous tenons à vous avertir de l'importance de la question et de la gravité non douteuse du pronostic lorsqu'on se trouve en présence d'un urinaire n'excrétant en vingt-quatre heures qu'une quantité d'urée de beaucoup inférieure à la normale.

C'est au point de vue pratique encore que nous devons étudier la décomposition de l'urée en carbonate d'ammoniaque. Cette combinaison de l'urée avec les éléments de

Teau^ se produit en présence d'acides minéraux, mais surtout en présence de substances organiques agissant comme ferments. Elle se montre dans l'urine normale abandonnée au contact de l'air ; mais, tandis qu'elle est très tardive si l'urine est franchement acide et ne renferme que très peu d'éléments organiques, elle est précoce au contraire pour une urine peu acide, ou riche soit en pus, soit en débris épithéliaux. Elle peut se faire par conséquent comme nous avons eu occasion de vous le signaler en traitant de la réaction de l'urine, au sein de la vessie atteinte de cystite, et donnnant lieu à une suppuration plus ou moins abondante. — Toute urine putride est donc fatalement pauvre en urée et par contre riche en carbonate d'ammoniaque, facile à constater comme nous l'avons vu précédemment.

Résumons ces données diverses en vous disant : 1 ° que si l'urée de l'urine peut varier dans ses proportions, elle ne saurait franchir certaines limites soit en plus, soit surtout en moins sans éveiller votre sollicitude et provoquer des craintes sérieuses; 2° que l'urée est, par sa décomposition, une des causes principales de la putridité et de l'alcalinité ammoniacale des urines.

Acide urique, — La substance qui, après l'urée, se rencontre le plus constamment dans l'urine est l'acide urique. Comme l'urée, il ne prend pas naissance dans le rein, mais est seulement éhminé par cette glande. Comme l'urée aussi, son existence est en rapport direct avec le mode d'alimentation plus ou moins azoté. C'est ainsi qu'il fait défaut dans l'urine des herbivores observés à l'état physiologique, tandis qu'il se montre au contraire dans l'urine de ces mêmes her-

1. Le carbonate d'ammoniaque ne diffère de l'urée que par deuxatomes d'eau :

Urée Az* G* 0^

2 atomes d'eau 0-

Carbonate d'ammoniaque. , . Az* G* H^i 0*

bivores, maintenus à la diète, c'est-à-dire, en réalité, mis au n'gime animal.

Existe-t-il des rapports encore plus intimes entre l'urée et l'acide urique ? Peut-on considérer celui-ci comme n'étant autre qu'un produit de combustion moins avancé que l'urée? C'est là un fait qui, d'abord résolu par l'affirmative, semble aujourd'hui nécessiter de nouvelles recherches avant de recevoir une conclusion définitive.

Qu'il nous suffise, pour nous cliniciens, de savoir que l'acide urique augmente avec une nourriture azotée abondante et un exercice très faible, tandis qu'il diminue au contraire sous l'influence d'une vie active et d'une alimentation moins substantielle.

A l'état normal et physiologique l'acide urique est dissous dans l'urine; il y est tenu en dissolution surtout par le phosphate sodiqoe ; en refroidissant, il se dépose à l'état de liberté, parfois aussi à l'état de biurates alcalins plus ou moins colorés.

Si donc on se propose de doser l'acide urique d'une urine, il faut avant tout le déplacer et le mettre en hberté^ 11 suffit pour cela d'additionner l'urine à examiner d'une certaine quantié d'acide organique ou minéral (l'acide chlorhydrique en particulier) et de laisser reposer le liquide à faible température. On voit alors se former au fond du vase une couche plus ou moins abondante de couleur jaune, orangée, rousse ou rougeâtre. Ce dépôt est formé de cristaux d'acide urique. Les colorations diverses (jue nous venons de signaler ne leur appartiennent pas en propre. En se précipitant, ils ont entraîné les matières colorantes de l'urine et leur ont emprunté des nuances variables comme elles. Cette propriété de se colorer comme l'urine permet de reconnaître instantanément et de distinguer de suite, sous le champ du microscope, l'acide urique des autres éléments cristallins de l'urine. Cette

1. Nous laissons de côté les procédés de dosage exact de l'acide urique, ces procédés étant délicats et nécessitant une habitude spéciale des manipulations chimiques.

donnée est d'autant plus précieuse que l'acide urique n'affecte, comme nous le verrons, aucime forme cristalline absolument constante et typique.

Lorsque Tacide urique est excrété en trop grande quantité, il se précipite spontanément et se dépose, par le repos du liquide, le long des parois du vase, tantôt en petits îlots

t'ig. 2. — Acide urique, rorincs coniumiies.

Précipitation lente et spontanée. — Cristaux réguliers, losanges et prismes rectangulaires. Dérivés de ces types pnmitifs.

isolés, lorsqu'il est peu abondant, tantôt au contraire formant des couches presque continues. Généralement alors il apparaît sous forme de losanges colorés en jaune, parfois sous celle d'un prisme rectangulaire ou avec des formes arrondies qui dérivent de cristaux réguliers. Les figures 2 et 3, montrent combien de types divers peuvent revêtir ces cristaux et de combien de façons différentes ils peuvent se grouper*. Malgré ces modalités diverses, on peut toujours, avec un peu d'habitude, et leur coloration aidant, les reconnaître assez facilement par l'examen microscopique.

Dans le cas, d'ailleurs, où cette distinction offrirait quelques difficultés, on pourrait dénoncer l'existence de l'acide urique par une réaction chimique des plus faciles et qui ne nécessite qu'un centigramme de matière à vérifier :

1. Les figures relatives à l'étude physico-chimique de l'urine ont été dessinées d'après nature par M. Méhu pour son Traité de chimie médicale. Notre collègue a bien voulu nous autoriser à les reproduire.

Mettez dans une petite capsule de porcelaine 1 à 5 centigrammes de produit (sec et lavé à l'eau) que vous suspectez contenir de l'acide urique ; ayez soin que cette matière soit de préférence réduite préalablement en une poussière fine ; ajoutez-y cinq à dix fois son poids d'acide azotique de concentration ordinaire, puis quelques gouttes d'eau ; chautfez doucement le tout au bain-marie d'eau bouillante jusqu'à dessiccation. Le résidu jaunit; la température de 100 degrés

continuant son action, peu à peu ce résidu prend une teinte rosée, puis rouge. Pour rendre la réaction plus nette, faites alors glisser le long des parois de la capsule une ou deux gouttes d'ammoniaque liquide, ou exposez ce résidu rosé au-dessus d'un flacon d'ammoniaque-, vous produisez une coloration rouge violacée pourpre. Une goutte de soude caustique donnerait une coloration bleue; le bichlorure de mercure, un précipité rosé fleur de pêcher ; l'azotate d'argent, un précipité violacé. Il faut se garder d'un excès d'ammoniaque si l'on veut obtenir ces derniers précipités métalliques avec leurs belles colorations et surtout les conserver.

Avec un peu d'habitude vous opérez directement sur la lampe à alcool; il faut un peu plus d'acide azotique; le résultat est le même et beaucoup plus vite ob-lenu.

Si la quantité d'acide urique excrétée est encore plus con» sidérable que nous ne l'avons supposé jusqu'ici, ce n'est pas dans le vase seulement et après émission de l'urine qu'il se déposera, mais bien aussi dans la continuité des voies urinaires. Telle est l'origine de la gravelle urique, gravelle urique qui n'aboutira que trop souvent à la formation de véritables calculs dont l'analyse chimique vous révélera facilement la nature.

Fig. 3. — Acide in ique, formes rares.

Evaporatioti rapide du liquide. Mode de groupement eu croix, en étoiles.

], t, 3, cristal riaoniboédrique vu dans des positions difféientes.

MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES. 2o5

Après avoir étudié les moyens de distinguer et de reconnaître la présence de Tacide urique tant par l'examen microscopique que par les réactions chimiques; après avoir passé en revue les aspects divers sous lesquels il se présente à notre observation, nous devons examiner les conditions capables de provoquer une excrétion exagérée de l'acide urique.

Un dépôt très léger est chose fréquente à la suite d'un bon repas arrosé de vins généreux ; il est alors transitoire et passager comme la cause elle-même. Nous le voyons au contraire prendre pour ainsi dire droit de domicile dans les urines des gros mangeurs, des grands buveurs. Les limites physiologiques ne sont qu'à peine franchies dans ces cas et l'excès d'acide urique est souvent à peine appréciable; il faut cependant en tenir compte comme d'un avertissement précieux. Un pas de plus dans cette voie et l'on arrivera à la gravelle urique avec toutes ses conséquences.

Les dépôts abondants sous forme d'une couche briquetée

Fig. 1. — Acide urique chez les graveleux.

a, type normal losangique; 6, c, déformations commençantes; d,e, /", y, formes eu clous de plus en plus marquées; h, massue ; z, fuseau dont dérive la forme j à extrémité rameuse ; k, l, p, aspects divers d'un même cristal; ?n, n, o, idem.

tapissant toute la paroi du vase peuvent, il est vrai, se rencontrer chez des sujets atteints d'affections hépatiques ; mais ils sont plus spécialement l'apanage des rhumatisants, des goutteux, de quelques diabétiques, c'est-à-dire, en un mot, de cette classe de malades qui nous fournit un nombre si considérable de calculeux.

Quelques formes irrégulières présentées par les cristaux d'acide urique méritent même, à cet égard, une attention toute particulière. Chez les calculeux, d'après une remarque faite par M. Méhu et dont l'importance clinique est facile à saisir, les cristaux s'écartent souvent du type ordinaire losangique pour présenter la forme de clous, de massues (fig. 4) ou tout autre aspect intermédiaire. La fig. 5 vous montre une forme encore plus irrégulière: comme dans le cas précédent, les cristaux sont allongés, mais outre leur aspect en fuseau, en massue, ils sont hérissés d'épines et de stalactites. On ne rencontre guère cette dernière forme que dans des urines non seulement très chargées d'arig. 3. - Acide uiique cldc uriquc, mais auxquelles sont venues dans les calculs. s'aioutcr dcs hématlcs et des leucocytes.

Cristaux en fuseaux, en J ^ ^ «J

massue, hérissés de poin- ccs trols élémcuts sout réuuis, on peut

tes et de stalactites. ai ^ • i i f

être a peu près certam de la présence d'un calcul ou de graviers d'acide urique dans le rein.

Ajoutons aussi que la présence d'un corps étranger intravésical excite, d'après M. Ch. Robin, la sécrétion de l'acide urique, ce qui expliquerait les incrustations de ces corps par des dépôts d'acide urique.

L'acide urique donne deux séries de sels : des urates acides et des urates neutres ou alcalins. Ces derniers (urates alcalins) sont seuls solubles en proportion notable : Furate de lithine paraît être le plus soluble des urates, c'est pour cette raison que l'on emploie la lithine dans le traitement de la gravelle urique. Les urates alcalins de soude et de potasse sont aussi plus solubles dans l'eau que l'acide urique, de là l'emploi des eaux alcalines de Vais, de Vichy, etc.

Quant aux urates acides, ils sont généralement peu solubles; ce sont eux qui se déposent ordinairement dans l'urine, pour former le dépôt que nous allons étudier.

Lrates. — Les urates existent constamment dans l'urine ; nous y rencontrons à l'état physiologique les urates de soude.

, MODIFICATIONS PATHOLOaiQUES DES URINES. 2d1

de potasse, de chaux, et parfois aussi de magnésie. Au point de vue clinique, il n'y a que peu d'intérêt à les distinguer les uns des autres; nous les confondrons donc dans une même étude générale.

Refroidie à 0°, l'urine normale fraîche et concentrée se trouble et donne en quelques jours un dépôt d'urates de couleur variable, ayant pour caractère physique d'être soluble dans l'eau à chaud; pour caractère chimique de donner naissance, quand on le VX^'^S^^^Y^^ traite par Tacide chlorhydrique, à de l'acide "^^^-^^^^^ urique qui se reconnaît à son type de cris- "

, i|. • • Fig. G. — Urate de soude.

talhsation ; pour caractère microscopique, enfin, de se présenter sous forme de granules sphéroïdaux larges de 1 à 5 millimètres, parfois isolés, plus souvent agglutinés en petites traînées ou petits amas (fig. 6).

Les urates sont solubles, avons-nous dit, mais nous devons ajouter : à certaines conditions. D'une part, en effet, leur solubilité est peu prononcée, et, d'autre part, elle est d'autant plus faible que la température de la solution est moins élevée. Cette double notion est précieuse à retenir, car elle nous permettra d'expliquer facilement l'existence de certains dépôts spontanés d'urates, soit par un défaut de proportion entre la quantité d'eau et la quantité d'urates renfermés dans une urine donnée, soit par l'influence du froid agissant sur le liquide sorti des voies urin aires.

Dans une urine parfaitement physiologique et à la température de 15 degrés, les urates sont à l'état de dissolution complète. Mais sous un certain nombre de causes physiologiques, comme aussi sous l'influence de certains états pathologiquès, on les rencontre à Tétat de dépôts spontanés. Ces dépôts revêtent des aspects divers suivant le moment où on les observe et aussi suivant la proportion des urates. L'urine est d'abord opaline, puis trouble, soit qu'elle reste demitransparente (urates peu abondants), soit qu'elle offre un aspect boueux des plus marqués. Cet état trouble peut cesser assez vite, ou au contraire se prolonger plusieurs heures. Peu

GUYON. — VOIES URIN. 17

à peu les sels se déposent et vont former au fond du vase et sur ses parois une couche plus ou moins épaisse, mais toujours fortement adhérente.

La couleur du dépôt n'est pas moins variable. Généralement rouge brique, rouge brun, il peut être blanc rosé, blanc jaunâtre ou même lactescent.

De là des erreurs possibles et dans tous les cas des difficultés certaines, si l'on voulait juger de ces dépôts par la simple inspection. Leur nature véritable est d'ailleurs facile à constater. 11 suffit de chauffer à la lampe à alcool le liquide soupçonné de renfermer des urates, après addition préalable d'un peu d'eau si le dépôt est considérable. Si Ton a affaire à des urates, on verra le Hquide s'éclaircir et même devenir tout à fait transparent, pour se troubler de nouveau par le refroidissement.

Les dépôts spontanés d'urates sont fréquents. Nous les trouvons à l'état physiologique comme à Tétat pathologique, chez des bien portants comme chez des malades. Ce qu'il importe de déterminer, c'est leur raison d'être immédiate. Deux conditions différentes, en effet, président à leur apparition: la diminution dans la quantité d'urine excrétée, ou, si vous aimez mieux, la diminution dans l'élément aqueux, et, d'autre part, une augmentation véritable dans le chiffre total des urates.

La présence de dépôts d'urates au sein d'urines rares, denses, colorées, n'ajoute rien aux renseignements déjà fournis par ces caractères; nous pouvons avoir affaire aussi bien aux conséquences d'une sudation exagérée qu'à celles d'une diarrhée profuse.

Il n'en est plus de même s'il s'agit d'urines sécrétées en quantité normale et présentant cependant d'une façon régulière et constante des dépôts d'urates, comme on l'observe par exemple chez les gros mangeurs, chez les grands buveursj chez les sujets atteints d'affections hépatiques, souvent aussi chez les goutteux et les rhumatisants. Ces dépôts ont alors la même signification que celle que nous avons ren-

contrée déjà à propos de l'acide urique spontanément cristallisé. Il faut redouter la formation ultérieure de gravelle rénale et de calculs urinaires. Les urates sont, en effet, je tiens à saisir cette occasion de vous en avertir, un des éléments fréquemment observés dans les concrétions vésicales et rénales.

11 est une classe de malades qui mérite tout spécialement de vous être signalée; je veux parler des dyspeptiques hypocondriaques ; rien n'est plus fréquent que de voir leurs urines présenter presque à toutes les mictions, et cela pendant des mois et des années, des dépôts d'urates, dépôts qui s'exagèrent sous la moindre influence^ pour le moindre écart de régime, pour le plus petit excès. C'est alors que ces malades à esprit inquiet vous arrivent porteurs de petits flacons pleins d'une bouillie roussâtre et épaisse (car ils ont eu bien soin de recueillir le fond du vase et lui seul). C'est alors aussi qu'il est bon de savoir les rassurer en chauffant devant eux la pièce du délit.

Phosphates, — L'urine physiologique ne contient pas moins de cinq phosphates, provenant partie des m^^^/a, partie aussi du travail de désassimilation des os, des cartilages et autres tissus.

Un seul de ces phosphates est acide, c'est le phosphate acide de soude; les quatre autres sont neutres ou alcalins; on les désigne sous le nom général de phosphates terreux; ce sont les phosphates neutres ou alcalins de soude, de chaux, de potasse, de magnésie.

Ces deux derniers méritent spécialement de nous arrêter, car ils sont sujets à de fréquentes modifications quantitatives et rien n'est plus ordinaire que de les rencontrer, soit sous forme de dépôts urinaires, soit comme élément constituant de calculs urinaires.

Le Phosphate de chaux peut apparaître secondairement dans des urines qui n'en renfermaient pas au moment de leur émission; ce fait s'observe dans des urines faiblement acides et qui par leur exposition à l'air perdent une partie de leur

acide carbonique. Il se produit alors une double décomposition ; c'est ce qui se passe en particulier pour les urines d'un certain nombre de sujets soumis au régime lacté exclusif. Le phosphate de chaux se montre alors sous forme de cristaux (fig. 7); dans tous les autres cas, lorsqu'il fait partie

. de sédiments ou de calf V%^^^^^w plutôt observé

à l'état amorphe.

\/J' "ém^ phosphates de

' , , chaux bibasique et triba-

Fig. 1. — Phosphate de chaux. ^

Formes en aigui lies, en coins, groupement SiqUC SOUt pCU SOlublCS

eu rosette. i

dans 1 eau pure, assez solubles dans l'eau chargée d'acide carbonique ; les acides minéraux et l'acide acétique les dissolvent en très grande quantité. La solution de phosphate de chaux dans l'acide acétique donne un précipité d'oxalate de chaux par l'acide oxalique.

Le Phosphate de magnésie a beaucoup de ressemblance avec le phosphate de chaux qu'il accompagne presque partout. Il en diffère surtout en ce que sa solution dans l'acide acétique n'est pas précipitable par l'acide oxalique. Dans un cas, M. Méhu a pu analyser un calcul parfaitement pur formé par ce sel et provenant d'un enfant de deux ans encore soumis au régime lacté; ce calcul était remarquable par sa blancheur et sa légèreté.