III. — Éléments étrangers

Les éléments qui, étrangers à la composition normale du liquide urinaire, peuvent se rencontrer dans les urines pathologiques, sont de deux ordres différents : organiques, inorganiques.

Parmi les éléments pathologiques d'ordre organique, nous trouvons :

Le sang-, Le pus,

La bile,

Des épithéliums,

Des spermatozoïdes,

Des champignons et infusoires,

La glycose,

L'albumine,

Des matières grasses,

L'acide oxalique et les oxalates,

La cystine.

Parmi les éléments inorganiques, nous nous attacherons spécialement aux composés ammoniacaux :

Carbonate d'ammoniaque, Phosphate ammoniaco-magnésien, Urate acide d'ammoniaque.

Les urines purulentes , les urines sanglantes ont une valeur séméiologique trop considérable pour trouver place dans cette étude d'ensemble ; nous nous en occuperons en faisant l'examen clinique des urines.

Quant aux urines altérées par la présence de la bile, nous avons eu suffisamment occasion d'en parler en traitant de la couleur, pour ne pas y revenir.

Epithéliums et exsudats. — - L'épithélium des voies urinaires n'est pas, comme celui de certaines muqueuses, en voie de renouvellement continuel; aussi, à l'état normal, ne trouve-t-on dans l'urine que quelques rares cellules épithéliales détachées de la vessie ou de l'urèthre»

Sous l'influence d'un travail phlegmasique, une desquamation plus ou moins active s'établit et ses produits se mêlent à l'urine; de là, dans quelques cas, un aspect trouble assez prononcé et plus souvent la formation de nuages ou de dépôts.

L'examen microscopique est ici de la plus haute importance ; non seulement il vous permettra de reconnaître immédiatement la nature de la modification survenue dans la transparence du liquide, mais il aura encore pour résultat de vous renseigner sur le siège et parfois sur la nature du pro-

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cessus morbide. Il ne suffit pas, en effet, de constater l'existence de cellules épithéliales, ni même de déterminer leur proportion ; ce qui importe avant tout, au double point de vue du diagnostic et du pronostic, c'est de reconnaître à quel département des voies urinaires appartiennent les éléments organiques qu'on a sous les yeux.

Lorsqu'il s'agit de desquamation urétlirale, les cellules observées sont aplaties et sphéroïdales ; elles n'existent pas, d'ailleurs, également dans les urines des divers temps de la miction. Le premier jet, en eff^et, aura pour conséquence naturelle de les entraîner et de balayer le canal, comme il est facile de s'en convaincre, en invitant le malade à recueillir

dans deux vases diff'érents, d'une part la première partie de la miction, d'autre part la seconde, et en comparant entre eux les deux liquides ainsi recueillis.

Cellules épithéliales de la Lcs ccllules vésicalcs (flg. 8)

-vessie. . , . ,

se reconnaissent assez bien a leur forme généralement large, aplatie, irrégulière, mais assez souvent aussi cylindrique. Elles sont presque toujours, d'ailleurs, mêlées à des cristaux de phosphates et de carbonates, et à un certain nombre de leucocytes.

Mais ce sont surtout les cellules provenant du rein et des calices qu'il faut s'attacher à distinguer; car on ne saurait trop réunir d'éléments capables d'éclairer la pathologie du rein, toujours si obscure dans sa symptomatologie. Il n'y a pas de cellule type. Toutes les formes cellulaires peuvent être rencontrées dans l'urine lorsqu'il y a pyelo-néphrite : à côté d'épithéhum sphérique à un ou deux noyaux, on rencontre des éléments prismatiques, tantôt allongés, tantôt courts, tantôt réguliers et à bouts renflés, tantôt irréguliers avec une extrémité effilée, le tout mêlé à un grand nombre de grandes cellules pavimenteuses à angles aigus. Que ces éléments divers soient intacts ou qu'ils n'existent plus qu'à l'état de fragment et en voie de dissociation ; qu'ils soient nets

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OU infiltrés de petites gouttelettes claires d'aspect graisseux, qu'ils existent seuls dans l'urine, ou, ce qui est plus fréquent, qu'ils soient mêlés à de nombreux leucocytes et à quelques hématies, dans tous ces cas, le diagnostic à porter est le même; nous vous l'avons déjà dit, il y a pyélo-néphrite.

Les cellules épithéliales ne sont pas les seuls éléments organiques fournis par le p.^;'^^ rein malade. A côté ^J^'^^^ d'elles et au milieu d'elles, vous rencontrerez souvent des tubes et des cylindres d'aspect variable, mais qui tous trahissent l'état de souffrance plus ou moins avancé des tubuU (fig. 9). Tantôt ce sont des cylindres pleins constitués par une substance protéique transparente qui s'est moulée dans l'intérieur du tube urinifère ; ces cylindres protéiques, nommés aussi cylindres fibrineux, cylindres hyalins, portent presque toujours un plus ou moins grand nombre de cellules épithéliales accolées à leur face externe. Tantôt ce sont de véritables tubes creux formés par des lambeaux épithéliaux (gaines

épithéliales). Tantôt enfin, par suite d'une transformation régressive des cellules épithéhales et du moule protéique, ce sont des cylindres pleins sans élément figuré et d'aspect granulo-graisseux. Ces tubes et ces cylindres sont, vous le savez, la caractéristique de la maladie de Bright confirmée.

Ajoutons enfin, que lorsque les voies urinaires sont le siège

Fig. 9. — Cylindres protéiques.

a, "cellules épithéliales ; 6, leucocytes; c, cylindres protéiques chargés d'épithélium ; rf, cylindre hyalin avec quelques cellules.

Fig. 10. — Production épithéliale du trigone vésical.

264 MODIFICATIONS PATHOLOaiQUES DES URINES.

de néoplasmes carcinomateux ou autres, on peut, un jour donné, rencontrer dans l'urine des débris provenant de ces tumeurs, et établir ainsi un diagnostic complet (fig. 10). Mais il ne faut pas compter, dans tous les cas, sur ce mode de renseignement^ car, somme , toute, ces éliminations partielles sont rares et les fragments peuvent être modifiés et désorganisés par leur séjour au sein de l'urine; l'examen de ces débris n'en est pas moins important. Spermatozoïdes. — Rien n'est plus fréquent que d'entendre

Fig-. 11. — Composition du sperme humain.

Sperme desséciié puis ramené à l'état liquide par humectalion. — a, b, c, spermatozoïdes entiers ; d, d, queue de spermatozoïdes brisés; e, e, têtes de spermatozoïdes brisés; /, /, syrapexions à contour régulier de diverses formes; g, g, leucocytes; h, i, granulations isolées en groupes. Grossissement de 400 diamètres

des malades vous accuser la présence de sperme dans leurs urines ; rien n'est plus fréquent aussi que de les voir vous désigner sous ce nom des dépôts ou des filaments qui sont d'une tout autre nature que celle indiquée par le sujet. Sachez vous tenir en garde contre ces déclarations qui, pour être faites de bonne foi, n'en sont pas moins erronées. Pour quiconque en a l'habitude, ces erreurs grossières sont faciles à éviter. La présence du sperme dans les urines n'est jamais,

1. Ch. Robin, Lemis sur les humeurs normales et morbides du corps de l'homme, 2^ édition. Paris, 1874.

sauf de très rares exceptions, du domaine de la simple inspection. C'est le microscope en main qu'il faut rechercher les spermatozoaires toutes les fois qu'on a lieu d'en soupçonner l'existence dans les urines.

La forme et l'aspect des spermatozoaires sont tout à fait caractéristiques (fig. 11).

Mais il ne faudrait pas se hâter de conclure à un état pathologique parce qu'on trouverait quelques-uns de ces éléments dans l'urine. On les observe presque toujours dans la première miction qui suit une éjaculation, et très souvent aussi de temps à autre chez des sujets d'ailleurs bien portants. Pour qu'ils acquièrent une véritable importance, il faut ou qu'ils existent en grand nombre en dehors de tout acte physiologique capable de justifier leur présence, ou qu'ils se montrent d'une façon à peu près constante dans toutes les mictions.

Champignons, infusoires. — Ils ne s'observent que dans l'urine altérée et décomposée. Leur histoire est encore incomplète, malgré les travaux de MM. Davaine et Pasteur.

Les ferments^ c'est-à-dire les champignons qu'on peut rencontrer dans le Hquide urinaire, sont généralement divisés en trois groupes, suivant le genre de fermentation qui accompagne leur apparition :

1° Fermentation acide. — Elle paraît n'être constante que dans l'urine normale. Le ferment est constitué par des cellules rondes ou ovales avec un noyau au centre. Elles sont le plus souvent disposées en séries hnéaires. Fermentation et ferments acides disparaissent au bout d'un certain temps, variable d'ailleurs, et font place à la décomposition putride.

T Fermentation ammoniacale. — Le ferment qui favorise la transformation de l'urine en carbonate d'ammoniaque est un champignon du groupe des torulacés. C'est à MM. Van Tieghem et Pasteur qu'on doit sa découverte. 11 prend naissance au sein du liquide et en particulier au fond du vase oii il finit, mélangé à des cristaux de phosphate ammoniaco-ma-

gnésien, par former un dépôt plus ou moins épais. Examinée au microscope, cette torulacée se présente sous forme de chapelets constitués par de petits globules sphériques de 0,0015 de millimètres de diamètre, sans granulation, sans paroi distincte. L'accroissement se fait par bourgeonnements. Nous ne voulons pour le moment que vous donner ces détails techniques, nous aurons occasion, en étudiant la fermentation ammoniacale des urines purulentes, de discuter leur valeur chnique.

3° Fermentation alcoolique. — Elle a lieu dans les urines sucrées sous l'influence du champignon de la levure (sacchoromyces, criptococcus cerevisise) agissant sur la glycose de l'urine. Ce ferment est composé de cellules ovales d'un diamètre de quatre à sept millièmes de miUimètres, disposées en chapelet.

Vibrioniens . — Les urines normales anciennes, les urines pathologiques contiennent souvent des corps animés de mouvements plus ou moins rapides, savoir :

1° Des granules très fins (Monades, Bactéries).

2*^ Des bâtonnets doués d'un mouvement oscillatoire, disposés en chaînes courtes (Vibrions).

3° Des bâtonnets analogues, mais en longues chaînes (Leptothrix).

On a rencontré aussi, dans l'urine diabétique, un Pénicillium en réseaux confus ; — dans d'autres urines, la sarcine du liquide urinaire, différant de celle de l'estomac par sa petitesse.

. Urines sucrées. — Le sucre, comme l'a démontré Claude Bernard, existe constamment dans le sang, où il se décomposerait incessamment en acide carbonique et en eau qui sont expulsés par le poumon et par l'urine. On ne le rencontre en nature dans l'urine que lorsqu'il est en excès dans le sang, soit par suite d'ingesta, soit par suite d'un travail particuHer de l'organisme.

L'ingestion en grande quantité, surtout à jeun, d'aliments sucrés, une nourriture formée essentiellement de féculents

et d'amylacés, seront autant de causes capables de provoquer une glycosurie passagère même chez un individu sain.

Mais, à côté de ces faits physiologiques, se place un véritable état pathologique caractérisé par la présence constante et continue du sucre dans les urines.

La glycosurie est assez souvent le point de départ de troubles urinaires divers pour lesquels vous serez consultés. Quelquefois aussi elle se montre chez des urinaires proprement dits, chez les calculeux en particulier; vous devrez en tenir compte comme élément de pronostic et surtout comme indication thérapeutique.

Les signes tirés de la quantité et surtout de la densité des urines, signes que nous avons appris à connaître, peuvent mettre sur la voie du diagnostic. En présence de 5 et de 6 litres d'urine émise en vingt-quatre heures et cependant de densité normale, en présence d'une urine en quantité physiologique, mais accusant 1 030 et 1 050 à l'aréomètre, vous êtes en droit de penser au diabète. Ces données sont bonnes à recueillir, mais elles ne créent que des présomptions ; seule l'analyse chimique peut donner une certitude.

Pour rechercher la glycose dans Turine, divers procédés peuvent être employés.

Des urines sucrées que l'on fait bouilHr avec une solution de soude ou de potasse caustique prennent une teinte brune ou brunâtre qui peut servir à reconnaître la présence du sucre.

Plus souvent on se sert de la liqueur de Fehling^. Dans un tube de verre on chauffe à ébullition cinq à dix grammes de