IV. Observations

Le mot hématurie, pissement de sang, convient fort bien pour désigner la modification du liquide urinaire caractérisée par l'apparition du ^mg pendant les mictions.

En prenant ce mot dans son acceptation la plus large, nous désignerons et nous engloberons sous ce titre tous les cas où l'on observe l'excrétion simultanée du sang et de l'urine.

Nous avons donné le premier rang, dans l'examen clinique, à cette modification de l'urine. Elle a, en effet, une importance de premier ordre. Sa valeur séméiologique est si grande, que vous ne pourrez jamais vous dispenser de demander à un

malade qui consulte pour une affection des voies urinaires : (( Avez-vous pissé du sang? » Que la réponse soit négative ou affirmative, elle sera utilisable pour le diagnostic.

Vous rencontrerez fort souvent des malades qui urinent ou qui ont uriné du sang; les pisseurs de sang constituent une véritable tribu parmi les malades atteints d'affection des voies urinaires. Il faut donc non seulement constater la présence du sang, quand il existe, mais encore rechercher avec soin ce symptôme dans le passé de vos malades. Ce phénomène est d'ailleurs de ceux qui n'échappent pas à leur observation ; il est habituellement étudié par eux dans ses plus petits détails et vous avez le devoir de les imiter.

Le but que vous avez à poursuivre est double : vous ne vous contenterez donc pas de demander à vos malades : avez-vous pissé du sang? — ou d'en constater la présence dans l'urine, vous les interrogerez de telle sorte qu'ils arrivent à vous bien dire comment et sous rmfluence de quelles conditions ils le pissent.

Afin de pouvoir plus facilement tracer la marche clinique que vous aurez à suivre lorsque vous aurez affaire à un malade qui urine le sang, nous allons tout d'abord vous indiquer l'ensemble des lésions, sous l'influence desquelles peut se produire ce phénomène.

Un malade peut rendre du sang par l'urèthre sous l'influence du traumatisme, — de l'état congestif qui accompagne l'inflammation, — des modifications dues aux lésions organiques — et enfin, par le fait d'un corps étranger dont le siège est variable.

Il n'est pas un seul point des voies urinaires qui ne puisse devenir le point de départ d'une hémorrhagie; ce qui, joint à la nature variable des lésions, multiphe singuhèrement les sources de l'hématurie. Elle peut reconnaître pour causes :

Le traumatisme du rein, de l'uretère, de la vessie (corps ou col), de l'urèthre.

L'inflammation du rein, de la vessie (corps ou col), de l'urèthre.

Les lésions organiques du rein, de la vessie (corps ou col) et même deTurèthre (chose fort rare).

Les corps étrangers du rein, de l'uretère, de la vessie, de Turèthre.

En face de cet énoncé, on comprend tout de suite combien a peu de signification diagnostique la simple constatation de la présence du sang dans l'urine ou de son évacuation à tra^ vers les voies urinaires.

Si nous vous posions le problème en disant: étant donné du sang rendu par l'urèthre et mélangé avec le liquide urinaire, dire, en appréciant sa quantité, sa coloration, la forme des caillots, dans quel point des voies urinaires le sang prend sa source et quelle est la lésion qui en détermine l'apparition, vous ne pourriez arriver à une solution.

11 est donc nécessaire d'aborder l'étude de cette question complexe avec la méthode qui déjà nous a guidés dans l'analyse des symptômes déterminés par les troubles de la miction: nous ferons successivement Fétudedu symptôme et l'examen du malade. Le premier point que nous allons examiner, la constatation de la présence du sang dans l'urine, nous démontrera la nécessité de poursuivre dans tous ses détails notre étude séméiologique.

L Examen des urines.

Reconnaître la présence du sang dans V urine ^ est généralement chose facile. Presque toujours une simple et rapide inspection vous suffira pour constater que les dires du malade étaient exacts. Pour peu que le sang existe en certaine quantité, son aspect est si caractéristique et si connu, que vous pouvez même croire le malade sur parole, lorsqu'il vous fait mention de pissements de sang antérieurs au moment où il vient se soumettre à votre examen. Mais les caractères que peuvent offrir à l'observation le « sang dans l'urine, » sont assez divers pour que cette étude mérite d'être approfondie.

Nous parlerons tout d'abord des cas exceptionnels, mais

nous retiendrons ensuite toute notre attention pour ceux que vous présente l'observation journalière.

Aux premiers appartiennent, sans conteste, ceux où l'examen à l'aide du microscope devient nécessaire. Cet examen servira à vous assurer que la coloration anormale de l'urine est bien due à la présence du sang et non à des matières colorantes, telles que celles que déterminent certains ingesta ou que pourraient simuler certains dépôts d'urates ; il vous permettra encore de découvrir la présence de très rares globules. C'est ce que nous avons dû faire pour le dépôt très légèrement rosé de l'urine que je vous présente ici et qui provient de la malade couchée au n*" 9 de la salle Sainte-Cécile.

A ce propos, nous vous rappelons dès maintenant, pour n'y plus revenir, que, chez la femme, il faut toujours se tenir en garde contre l'origine du sang mélangé à l'urine. Le sang des règles s'échappe, en effet, du vagin au moment des mictions et se mélange immédiatement à l'urine. Sous l'effort del'action d'uriner et par le fait même de la position, il s'écoule avec plus d'abondance à ce moment, et celui qui avait été retenu par le vagin est alors expulsé.

Vous connaissez tous l'aspect normal des hématies; nous n'avons pas à vous le décrire, mais nous devons vous avertir que les globules du sang sont souvent modifiés par le fait de leur séjour dans l'urine. Ces modifications sont surtout déterminées par la dilution de l'urine et par sa transformation alcaline.

Quand les globules rouges du sang abondent dans une urine normale au point de lui communiquer une teinte rouge ou rouge brun assez sensible, on trouve les hématies en grand nombre avec leur forme discoïde et leur dépression centrale; souvent alors elles sont superposées en piles à la façon des pièces de monnaie.

Si l'urine est peu dense et surtout si les hématies y ont séjourné pendant un temps assez long, elles deviennent sensiblement plus volumineuses et leur dépression centrale s'efface. Ce double effet (gonflement de l'hématie et disparition

de la dépression centrale) se produit encore mieux dans un milieu à température un peu chaude ; il se manifeste au plus haut degré dans les urines putrides, devenues alcalines, chargées de carbonate d'ammoniaque. Le globule perd alors la plus grande partie de sa matière colorante; il est presque sphérique, sans dépression, d'une teinte pâle, et ce n'est guère que par l'absence de granulations qu'il diffère du leucocyte également gonflé et souvent presque désagrégé dans un milieu putride.

Le microscope peut encore servir à déterminer la nature des substances qui se mélangent avec le sang pour former certains dépôts ; ces mélanges sont surtout fournis par le pus. Nous aurons à vous parler de leurs caractères distinctifs en étudiant le pus dans Turine. Bien rarement quelques cellules épithéliales caractéristiques pourront vous indiquer la nature ou le siège de la lésion qui a provoqué l'hématurie. Vous devrez cependant vous attacher à leur recherche dans les cas douteux où la présence d'une lésion organique pourrait ainsi être démontrée.

Aux cas exceptionnels appartiennent encore ceux où l'analyse chimique serait applicable pour déterminer la présence du sang dans l'urine. Le rôle de l'analyse est beaucoup plus restreint que celui du microscope, il est surtout moins utilisable. Elle permet cependant de constater la présence de l'albumine abandonnée par le sérum et de la doser, mais ce dosage ne peut fournir d'élément d'appréciation exacte pour juger de la quantité de sang rendue avec l'urine. Il est cependant utile d'effectuer ce dosage, mais il faut s'habituer à constater de très notables quantités d'albumine dans les urines des hématuriques et quelquefois même lorsqu'elles sont peu colorées. L'analyse chimique permet encore de déceler la nature des matières colorantes qui peuvent teinter l'urine en rouge comme le font les matières colorantes biliaires dans l'hématurie des pays chauds étudiée par M. Béranger- Féraud. Elle interviendra enfin fort uiilement pour juger de la nature de certains mélanges qui simulent l'aspect du pus

et que Ton peut retrouver dans les urines sanglantes. C'est encore en étudiant le pus dans l'urine que nous dirons le rôle de l'analyse chimique pour ces cas.

Ce qui est en ce moment notre seul objectif, ou tout au moins notre principal objectif, c'est la constatation de la présence du sang dans Turine. Nous allons étudier avec détail les différents aspects sous lesquels se présentent ces mélanges. Nous entrons actuellement dans les faits d'observation journellement soumis à l'inspection simple.

Les échantillons nombreux que nous mettons sous vos yeux proviennent des malades que vous avez examinés dans nos salles. Ces différents spécimens vont faciliter et simplifier notre description.

Vous avez à considérer dans tous ces liquides deux choses principales : d'une part Xurlne^ de l'autre le dépôt formé au fond du vase.

Si nous étudions tout d'abord le dépôt, vous constatez qu'il se présente à votre observation sous deux formes qui constituent deux espèces distinctes. Le sang est mélangé à d'autres matières, ou il constitue à lui seul tout le dépôt.

Pour reconnaître que le dépôt est constitué par un mélange de sang et d'autres matières, l inspection doit être faite avec certaines précautions. Le meilleur mode d'observation consiste à recueiUir l'urine dans un verre ou dans un tube à expérience; que le dépôt soit opaque, semi-transparent ou se laisse librement traverser par les rayons lumineux, il suffit de placer le verre ou le tube entre une fenêtre et l'œil de l'observateur pour pouvoir constater qu'il y a un mélange et pour l'étudier dans tous ses détails. Mais Ton est souvent réduit à inspecter le vase même du malade; vous le ferez décanter lentement et bientôt le dépôt mis à découvert pourra être étudié, et vous pourrez mième facilement vous assurer, s'il y a. ou non, mélange avec le sang d'un dépôt d'une autre nature.

Le mélange du sang avec les dépôts d o.v.lre nature n'est

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jamais complètement intime. Il vous présente à observer deux formes.

Dans la première, vous apercevrez au fond du verre un de'pôt jaunâtre strié de sang. Les stries sont fort délicates et même fort élégantes. Elles dessinent de petites lignes ondulées qui séparent le dépôt en plusieurs couches; dans son ensemble Taspecl de ce dépôt rappelle assez bien les coupes qui servent en géologie à faire distinguer les diverses couches de terrains. Il est facile de voir que l'on a affaire à de petits bouchons légèrement glaireux, chacun de ces petits bouchons porte avec lui sa strie sanguine ; il en est plusieurs qui restent adhérents aux parois du verre. L'aspect de ce dépôt (qui est un mélange de pus et de sang) peut varier selon la consistance du pus, et vous voyez d'autres échantillons où la couche de sang et la couche de pus sont bien plus distinctes.

Dans la seconde forme, il s'agit d'une couche d'apparence glaireuse très adhérente au fond du vase, de coloration générale assez vive, mais plus ou moins teintée. En examinant de près, on voit très facilement que la teinte rouge est due à une multitude de stries sanglantes qui ponctuent de toutes parts l'épaisseur de la couche glaireuse. Il n'y a cependant pas mélange intime, car partout cette couche demi-transparente est reconnaissable.

Dans ces deux cas, le sang est mélangé au dépôt, mais il ne colore que très faiblement, ou ne colore même pas du tout l'urine. Si l'on n'examinait pas le dépôt, on pourrait ne pas savoir que les urines contiennent du sang; le pus a pour ainsi dire englué les globules.

Tout autre est l'aspect du liquide renfermé dans les autres verres. Vous y voyez bien encore du sang et des matières plus ou moins glaireuses et floconneuses ; mais, d'une part, ces matières sont distinctes du dépôt sanguin et, de l'autre, toute l'urine est plus ou moins fortement colorée.

Voici enfin dans ces autres récipients des urines plus ou moins rouges à dépôts purement sanglants.

Ainsi donc, deux types bien distincts. Ici, des urines de

teinte normale, mais à dépôt strié ou ponctué de sang ; là, un liquide où toutes les couches sont franchement rouges.

Le premier type ou, si vous l'aimez mieux, les premiers échantillons que nous avons examinés, appartiennent à des malades atteints de cystite. La première variété se rapporte à la cystite subaiguë; la seconde, au contraire, à l'une des formes les plus aiguës de la cystite. La valeur séméiologique de ces dépôts est donc importante. Quant à ce vase, qui renferme des flocons non teintés et un liquide cependant rouge, il contient l'urine d'un malade qui a un léger degré de cystite calculeuse et qui a subi une séance de hthotritie. C'est le contact de l'instrument et non l'inflammation vésicale qui a déterminé l'exhalation sanguine et vous voyez que les deux parties du dépôt sont restées indépendantes.

Dans les autres verres ou bocaux, où se trouvent mélangés seulement de l'urine et du sang, les provenances sont diverses. Les malades qui nous ont fourni ces échantillons, sont atteints de lésions très différentes ; il nous serait impossible toutefois, si nous ne les avions fait étiqueter de vous dire celui de nos malades auquel elles ont appartenu.

Nous venons cependant de vous faire noter que les dépôts composés de sang et de pus avaient une valeur diagnostique réelle. Cela ne peut qu'ajouter une preuve à ce que nous avons à vous démontrer. Ce n'est pas, en elïet, la présence du sang qui a donné aux dépôts mélangés quahté pour servir à déterminer le siège de la nature et le siège de la lésion, c'est la présence et le mélange du pus avec le sang, qui nous a permis de les qualifier. Tout ce que nous allons vous dire servira de démonstration à cette assertion : le sang dans V urine indique quun problème pathologique est posé mais ne sert pas à le définir.

Dans ces nouveaux échantillons, où le sang est, il est vrai, plus abondant, vous remarquerez que les urines sont entièrement teintées. Leur teinte est plus ou moins prononcée, mais elle est uniforme, si ce n'est dans les couches les plus profondes, où la nuance est plus sombre. Ces couches sont celles

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qui précèdent immédiatement le dépôt formé de sang pur.

Ces dépôts sanglants sont ordinairement formés de deux parties distinctes; ils présentent à considérer une sorte de crème noire rougeàtre et des caillots.

Les caillots sont plus ou moins nombreux, assez mous, très faciles à dissocier. Lorsqu'on n'agite pas le contenu des vases, ils conservent à peu près la forme sous laquelle ils ont été rendus. La plupart sont irréguliers ; si l'on pouvait définir leur forme, on les dirait semi-ovoïdes. Dans quelques circonstances, l'indécision de la forme n'existe plus : le caillot est franchement allongé, quelquefois assez délié, vermiforme, d'autrefois plus épais, en forme de sangsue bien gorgée. Nous avons, dans bien des circonstances, cherché à savoir si cette forme bien définie avait une signification précise. Le seul résultat auquel nous soyons arrivé, c'est à constater que les caillots allongés se forment souvent dans l'urèthre, dans sa p^artie profonde comme dans sa partie antérieure. Mais il ne nous a jamais été permis de voir, comme d'autres observateurs paraissent l'avoir fait, que les caillots allongés et déliés eussent Furetère pour origine. Les échantillons que je vous montre aujourd'hui témoignent encore contre cette hypothèse. Yoici, en effet, l'urine d'un hématurique atteint de cancer du corps de la vessie, voici l'urine d'un cancer du rein, dans toutes deux vous voyez beaucoup de caillots, mais ils ont tous ces formes innominées qui rendent impossible toute distinction basée sur la configuration. Examinez ce dépôt dû à un malade qui s'est blessé au niveau de la prostate en pratiquant avec une mauvaise sonde un cathétérisme évacuateur,dontil a cependant la grande habitude, et vous ne saurez étabhr aucune distinction entre ces trois dépôts qui cependant appartiennent à des maladies bien dissemblables. La forme des caillots n'a donc pas de valeur seméiologique. Ce n'est que dans des cas exceptionnels et alors que d'autres symptômes vous auront éclairés sur la source de l'hématurie, que vous pourrez tenir compte de leur configuration. C'est ainsi, par exemple, que, dans de rares observations, la coïnci-

dence de douleurs néphrétiques et de l'expulsion de caillots allongés, a pu légitimement faire admettre que ces caillots s'étaient moulés dans l'uretère et l'avaient momentanément obstrué.

La coloration des caillots est noire, rouge foncé, rouge vif ; quelques caillots sont décolorés, grisâtres ; il en est de maculés de sang sur un fond grisâtre. Les premiers sont surtout constitués par le groupement des hématies, les autres sont plus ou moins fibrineux. Nous vous les signalons en particuher, parce que ce sont ceux qui effrayent le plus le malade. 11 n'y reconnaît pas les caractères du sang elles considère comme des morceaux de chair.

Cette interprétation est presque toujours erronée et souvent doublement erronée. En effet, en plusieurs circonstances, il ne s'agit même pas de caillots fibrineux, mais de dépôts mélangés, pus et sang, rendus sous forme de flocons de formes et de grosseurs variées. Vous pourrez cependant observer des caillots réellement fibrineux dont l'aspect vous laisserait absolument dans le doute, si vous ne les soumettiez à l'examen microscopique. Cet examen est d'autant plus nécessaire que, plus d'une fois, ces caillots fibrineux seront rendus par des malades que vous soupçonnez atteints de cancer vésical. En réalité, on ne constate pas très fréquemment de fragments cancéreux dans les urines.

Mais vous rencontrerez cependant des malades qui rendent de véritables débris de tumeurs. La figure n° 10 représente la structure microscopique de débris qui avaient l'apparence fibrineuse et qui me furent remis par un malade chez lequel aucun autre indice n'aurait permis le diagnostic exact. J'observe en ce moment un homme manifestement atteint de cancer du corps vésical qui a rendu, à plusieurs reprises, des parties vraiment considérables de sa tumeur. Chacun des morceaux recueiUis à différentes reprises avait le volume d'un gros haricot ^

1. Voici le résultat de rexamen de ces fragments de tumeur; nous

288 MODIFICATIONS PATHOLOaiQUES DES URINES.

Lexameyi du liquide urinaire qui surnage les caillots doit être fait au double point de vue du degré et de la nature de sa coloration .

Nous avons eu l'occasion de vous faire remarquer que les échantillons d'urine dont les dépôts présentaient un mélange de pus et de sang, fournissaient un liquide non teinté, ayant à l'œil nu les caractères des urines sanglantes. Ces cas exceptés, vous avez au contraire observé que le liquide qui surnage le dépôt est toujours plus ou moins coloré, même après un repos prolongé. Vienne la moindre agitation du bocal et voilà tout le liquide uniformément et vivement nuancé.

Le fait que nous vous signalons est important à un double point de vue.

le devons à l'un des internes de notre service, de Marignac.

Asipect microscopique. — Les fragments sont d'un volume variable ; ils sont en moyenne de la grosseur d'un noyau de prune. La couleur est jaunâtre, leur consistance un peu molle; lorsqu'on les prend entre les doigts, ils se désagrègent facilement. Ils présentent un aspect villeux, framboisé ; ces prolongements se déchirent sous le moindre effort.

Examen microsco;f ique . — A l'état frais, par le raclage, ou obtient de nombreuses cellules arrondies, à contenu granuleux, mais ne présentant pas d'aspect particulier; cependant, parmi ces premières cellules, on en voit quelques-unes qui sont cylindriques et qui conliennent un noyau bien marqué.

Si l'on examine des coupes de ces fragments, préalablement mis dans la gomme, puis durcis dans l'alcool et colorés par le picro-carmin, l'on voit que la tumeur est principalement formée par des cellules arrondies, granuleuses, renfermant un noyau coloré par le picro-carmin. Eu quelques endroits, ces cellules deviennent un peu fusiformes et sont disposées de telle manière qu'elles forment des faisceaux allongés.

En plusieurs points, la tumeur est traversée par des faisceaux de tissu conjonctif dans lesquels sont disséminées les cellules que nous avons décrites.

Dans les points de la préparation, qui correspondent à la partie la plus profonde des fragments, l'on peut voir une couche très épaisse de fibres musculaires lisses.

Enfin, dans les points qui paraissent les plus éloignés de cette couche, l'on voit des gaines et des culs de sacs formés par une paroi propre tapissée d'une seule couche de cellules cylindriques à noyau. Ces gaines épithéliales et ces culs de sacs sont dans des directions différentes, de sorte que les uns apparaissent sous forme de cylindres allongés et que les autres sont coupés obliquement et forment un ovale.

MODIFICATIONS PATHOLOaiQUES DES URINES. 289

Tout d'abord il démontre la facile dilution du sang par l'urine. Vous pourrez, par de très simples expériences, vous assurer que cette dilution est d'autant plus complète et d'autant plus persistante que la densité du liquide est moins forte. L'expérience consiste à ajouter, comme nous le faisons ici, de l'eau à l'urine. Dans les urines aqueuses, vous le savez d'ailleurs, les globules se déforment, deviennent sphériques, se décolorent et finalement se dissolvent.

L'expérience que nous pratiquons dans ces verres est facile à reproduire au sein même de la vessie. Il suffit pour cela de prescrire aux hématuriques des boissons délayantes assez abondantes pour rendre l'urine aqueuse. Vous arrivez ainsi à un très important résultat thérapeutique, vous empêchez la formation des caillots ou vous favorisez leur désagrégation dans la vessie.

C'est, en effet, ce qu'apprend l'observation clinique.

En second lieu, on peut prévoir que cette dilution du sang par l'urine devra puissamment favoriser la teinte que prend ce hquide sous l'influence de son mélange avec le sang. îl est, en effet, bien constaté qu'il faut une très petite quanlité de sang pour colorer assez fortement beaucoup d'urine. La pratique journalière de la chirurgie nous montre quelle est la puissance colorante du sang. Ce que vous observez dans la chirurgie générale se retrouve ici. Il ne faudrait pas, sous peine d'erreur, juger de la quantité de sang rendue avec l'urine par la coloration du liquide. Sans doute, des urines plus colorées contiennent plus de sang que celles qui sont moins teintées, mais voici des urines d'un rouge foncé avec un dépôt prononcé, qui ne contiennent que 1 2 à 1 5 grammes de sang par htre.

Se diluer facilement et colorer considérablement, sont deux propriétés du liquide sanguin, qu'il est nécessaire de ne pas perdre de vue.

La coloration imprimée à l'urine par son mélange avec le sang peut varier non seulement d'intensité, mais de nuance. Voici la gamme du rouge clair, du rouge rose, si l'on peut ainsi

GUYON. — VOIES URIN. 19

dire, au rouge éclatant et au rouge sombre. Les teintes rosées de l'urine dues au sang, rappellent beaucoup la coloration que donne à l'eau le sirop de groseilles. Cette comparaison est assez caractéristique pour que beaucoup de malades vous l'indiquent d'eux-mêmes, et c'est souvent en la spécifiant que vous pourrez apprendre de certains d'entre eux que leur urine change de couleur sous certaines influences.

A côté des urines rouges ou roses, vous voyez des urines à teintes brunes et noires. Ces teintes offrent aussi des différences dans leur intensité. Ici, c'est un liquide brunâtre ou brun noirâtre assez clair, là, c'est un liquide de même teinte mais plus trouble et plus foncé, qu'on ne saurait mieux comparer, pour la couleur, qu'à l'aspect fourni par un mélange d'urine et de marc de café, ou mieux peut-être d'urine et d'un peu de suie. Yous rencontrerez souvent des urines de cette nuance, et souvent aussi les malades vous avertiront qu'ils en rendent. Cette teinte ne se retrouve même quelquefois que dans le dépôt léger et floconneux que contiennent beaucoup d'urines.

Il faut être bien averti que cette coloration brune ou noirâtre est due à la présence du sang, elle est très significative et si vous aviez des doutes, le microscope vous montrerait certainement les globules rouges du sang.

L'urine peut, dans certains cas très graves, prendre une teinte brun noirâtre sale, mais elle exhale en même temps une odeur de putréfaction qui éveille l'idée de gangrène. Ces cas, dont le pronostic est essentiellement fâcheux, sont bien distincts de ceux que nous étudions en ce moment.

11 nous paraît difficile d'admettre que la coloration brunâtre des urines, indique l'origine rénale du sang. Cette manière de voir repose sur une erreur d'interprétation. Il est très facile de démontrer que les mélanges de sang et d'urine à coloration brune peuvent avoir une origine vésicale.

Nous observons chaque jour des faits qui ont, à cet égard, la valeur démonstrative d'une expérience. Hier matin, par exemple, nous avons fait une séance de Hthotritie au n"* 16.

La première miction, qui eut lieu presque immédiatement, était rosée ^ mais quelques heures plus tard le malade émettait une urine brune que voici. L'hématurie est cependant vésicale et rien que vésicale, la séance n'a été suivie d'aucun autre accident. Nous observons si souvent des faits semblables que nous ne pouvons hésiter à admettre que les urines brunes peuvent être la conséquence d'une hématurie vésicale. Voici d'ailleurs des urines beaucoup plus chargées de sang, à coloration brune, qui proviennent du n^ 25; le malade s'est blessé au niveau du col de la vessie, en se pratiquant le cathétérisme. Voici par contre des urines complètement rouges qui nous sont fournies par un malade atteint de tumeur du rein. Dans ce cas, il est vrai, la quantité de sang est plus considérable, et il est rare de voir la coloration brune apparaître lorsqu'il y a une forte hématurie; vous la rencontrerez souvent, au contraire, lorsque la quantité de sang est minime et qu'il y a eu séjour un peu prolongé des hématies dans le réservoir urinaire.

Nous n'avons pas mis en doute, dans cette discussion, que les urines brunes ne puissent venir du rein, nous avons seulement démontré que la coloration n'avait rien de pathognomonique puisqu'elle peut avoir une provenance vésicale. Nous ajouterons qu'il nous paraît tout aussi impossible d'admettre qu'une hématurie rénale soit caractérisée par un pissement de sang vermeil et donnant les apparences du sang pur.

Le mélange du sang et de l'urine est parfaitement intime dans ces échantillons d'origine vésicale; cette intimité du mélange, ne peut donc faire préjuger de l'origine rénale de l'hématurie. En vérité, rien ne permet un semblable diagnostic lorsque l'on arrête son investigation à l'examen des urines sanglantes.

L'examen de l'urine sanglante ne vous indique donc rien sur la provenance du sang. Nous vous parlons bien entendu de l'examen par simple inspection. Si vous constatiez, en recourant au microscope, la présence d'épithélium rénal ou mieux encore de cylindres protéiques,

VOUS seriez absolument fixés sur l'existence d'une néphrite. La présence de ces éléments dans l'urine a, en effet, une valeur considérable, mais il faut bien dire que leur absence ne signifie pas grand'chose. Nous n'insistons pas sur des faits qui, dans l'espèce, sont bien souvent du domaine de la médecine, par l'ensemble des phénomènes qui les accompagnent. Mais il faut savoir les reconnaître, s'ils se présentent à vous.

ïï. Examen du malade.

U examen clinique du malade doit nécessairement succéder à l'étude que nous venons de faire. C'est à cet examen et à lui seul qu'il faut demander les éléments d'un diagnostic étiologique précis qui nous permette de faire un pronostic exact et un traitement approprié. La tâche, vous le savez, n'est pas facile, et le champ de vos investigations est des plus vastes.

Rappelez-vous, en effet, qu'ici, comme dans toute hémorrhagie viscérale, la cause peut être mécanique, — inflammatoire et congestive^ — organique. Rappelez-vous que ces divers processus peuvent atteindre indifféremment telle ou telle partie de l'appareil urinaire : Rein, uretère, vessie, urèthre profond.

Nous ne nous arrêterons pas à passer en revue avec vous chaque lésion et chaque département urinaire, ce serait sortir absolument du cadre où il convient de nous renfermer. Nous vous ferons tout d'abord deux remarques générales : La première a trait aux hématuries de cause mécanique. A ce groupe, il convient de rattacher non seulement les violences venues de l'extérieur, comme les chutes, les plaies, les coups; non seulement les traumatismes qu'on peut appeler chirurgicaux, tels que ceux qui peuvent résulter d'un cathétérisme, d'une lithotritie, etc.; mais aussi les lésions produites par la présence d'un corps étranger. Le calcul est un véritable corps contondant pour la muqueuse qu'il froisse et déchire; c'est même là une des variétés fréquentes de l'hématurie d'origine mécanique.

MODIFICATIONS PATHOT-OGIQUES DES URINES. 293

La seconde remarque s'applique à ce quenous désignons sous le nom d'urèthre profond. 11 convient de bien nous entendre sur la valeur de ce terme pour la netteté de la description. On doit comprendre, vous le savez, sous ce nom, toute la partie du canal excréteur située au delà des pubis ou, si vous aimez mieux, toute cette portion comprise entre le col vésical et le sphincter uréthral. Cette division si utile à tous égards, si naturelle même \ est ici de la plus haute importance, car elle nous permet de mettre immédiatement hors de cause et de rejeter du cadre des hématuries tout écoulement sanguin ayant son point de départ en avant du muscle de Wilson. En pareil cas, en effet, c'est en dehors de la miction, c'est d'une façon continue, c'est goutte à goutte que le sang s'écoule par le méat, et, si le malade vient à uriner, le premier jet est seul modifié dans sa coloration. Voyez ce qui se passe, par exemple, à la suite de cette malheureuse croyance qu'il faut rompre la corde dans certains cas d'uréthrite intense : une hémorrhagie plus ou moins abondante se produit, mais, véritable épistaxis uréthrale, elle ne s'accompagne d'aucun besoin d'uriner. C'est aussi ce qui arrive dans ces cas excessivement rares où l'uréthrotomie est suivie d'écoulement sanguin; il en est de même encore pour les ruptures de l'urèthre dans ses portions pénienne ou périnéale, et, dans ces cas, Fhémorrhagie peut être considérable. Grâce à cette notion si simple, mais si précise, vous serez à même de contrôler certaines assertions des malades.

Vous nous avez entendu ce matin interroger devant vous le malade couché au n"^ 24 de la salle Saint- Vincent. 11 faisait remonter les premières atteintes de son affection et ses deux premières hématuries à deux chutes qu'il aurait faites sur le périnée. Mais comme chaque fois le sang s'est montré lié au fait de la miction, comme jamais il n'a coulé goutte à goutte, nous n'avons pas hésité à mettre en doute les déclarations du malade. Il s'agissait en réalité, comme nous l'avons appris

1. Voir quatrième partie. Anatomie et physiologie de l'urèthre.

bientôt, de chutes sur le siège; le sang ne venait pas de Furèthre, mais de la vessie; le traumatisme n'avait pas déchiré Furèthre, mais avait imprimé une secousse brusque à un calcul vésical jusqu'alors latent.

Quant aux lésions de l'urèthre en arrière du sphincter, elles se comportent, au point de vue de l'hématurie, absolument comme les altérations vésicales elles-mêmes. L'histoire du n° 25 est des plus nettes à cet égard : depuis longtemps déjà cet homme, âgé de soixante-cinq ans et atteint d'hypertrophie prostatique, a dû apprendre à se sonder. Vendredi dernier, il éprouvait quelque difficulté à introduire sa sonde d'ailleurs en mauvais état. Il mit de la force, poussa quand même, fit une fausse route suivie bientôt d'une miction sanglante. Vous avez pu voir ses urines samedi matin : coloration brun foncé, caillots de toute forme, mélange intime du sang avec le liquide urinaire, tout se réunissait pour faire croire à une lésion des voies urinaires supérieures, si nous n'avions eu les commémoratifs pour nous guider. Grâce à eux, nous avons pu facilement remonter de l'effet à la cause et vous annoncer une guérison rapide sans autre traitement que le repos absolu du canal par la sonde à demeure.

Ne concluez pas toutefois de mes paroles que l'uréthrorrhagie soit une notion inutile à recueillir. Elle a, elle aussi, sa valeur incontestable, car elle peut nous donner parfois la clef de symptômes inexplicables sans elle : au n° 6 de la salle Saint- Jean était, au commencement de l'année, un jeune homme de 23 ans ayant tous les symptômes fonctionnels, tous les signes physiques d'un rétrécissement de la portion pénienne de l'urèthre; le malade nous déclarait formellement n'avoir jamais eu de blennorrhagie et n'avoir jamais reçu de coup sur cette région ; la cause du mal semblait nous échapper, quand nous apprîmes que deux ans auparavant il avait, à la suite d'un coït douloureux, été atteint d'une uréthrorrhagie de plusieurs heures. Tout s'expliquait dès lors : il s'agissait d'un rétrécissement traumatique consécutif à une rupture incomplète du canal uréthral. Cela est d'autant plus impor-

tant à connaître que ces faits ne sont pas rares; nous avons bien des fois déjà pu remonter ainsi de l'effet à la cause et ne pas nous exposer à admettre un rétrécissement par génération spontanée.

Cette digression était nécessaire pour bien séparer Turéthrorrhagie de l'hématurie proprement dite. C'est à l'étude de cette question que nous revenons actuellement.

Ne croyez pas que votre interrogatoire doive se borner à la notion de la cause occasionnelle; c'est beaucoup sans doute, mais ce n'est pas tout, il faut encore rechercher les conditions qui modifient l'hématurie, les rapports qu'elle présente avec les divers temps de la miction, sa fréquence plus ou moins grande, et enfin l'état général du sujet.

A. Conditions productrices . — Il faut avant tout s'informer s'il y a eu ou non traumatisme; ce renseignement est précieux, mais, souvenez-vous, qu'il peut y avoir erreur de la part du malade. N'avez-vous pas entendu le n° 14, atteint, comme vous le savez, d'un cancer vésical, attribuer à un coup les troubles vésicaux qui ne se montraient qu'un mois plus tard ; n'est-ce pas une chute sur le périnée que le n° 24 nous signale comme ayant produit l'hématurie, quand en réalité il tombait sur le siège. Ne craignez donc pas d'entrer dans certains détails ; demandez le temps écoulé entre l'accident signalé et le début des phénomènes morbides ; informezvous s'il y a eu ou non uréthrorrhagie et tenez pour suspecte toute hématurie qui n'aura pas été immédiate, qui aura persisté plus de quelques jours, ou qui se sera renouvelée sans cause.

A côté des traumatismes francs, il faut ranger, avons -nous dit, les secousses, les fatigues, les marches forcées. N'oubliez jamais d'interroger vos malades dans ce sens. Ces hématuries d'un ordre mécanique spécial sont le propre des cal culeux.

Voyez, par exemple, le calculeux couché au n'* 27 de la salle Saint- Vincent. Il y a deux ans, cet homme, jouissant alors d'une santé parfaite, va à la pèche ; la pluie survient ; il prend

le pas gymnastique. Pendant sa course, le besoin d'uriner se fait sentir ; quel n'est pas son étonnement de voir qu'il pisse du sang; il rentre chez lui, se repose et le lendemain toute coloration anormale avait disparu. Le mécanisme est le même ici que chez le n° 24 dont nous vous avons parlé plus haut : c'est le calcul secoué violemment dans la cavité vésicale.

Nous avons été à même bien des fois d'observer ainsi des calculeux qui ont eu leur première hématurie à la suite d'une partie de chasse, d'une promenade à cheval, d'une course en voiture. Cette dernière cause surtout est signalée par tous les auteurs, mais nous devons vous rappeler ce que nous vous avons dit à propos de l'influence des secousses sur la production de la douleur : ce même malade qui ne peut aller en voiture à deux ou quatre roues parce qu'il souffre, parce qu'il pisse du sang, supporte bien le chemin de fer et supporte mieux encore l'omnibus et surtout l'impe'riale dont le mouvement plus étendu, non saccadé n'imprime à la pierre ni secousses brusques, ni ébranlement considérable ^

Si l'hématurie par fatigue ne s'observait que chez les calculeux, sa valeur séméiologique serait absolue, mais elle se rencontre aussi, nous devons vous en avertir, dans certains états congestifs entretenus soit par un néoplasme, soit par un processus inflammatoire. De légères différences d'intensité et de durée ne suffiraient par pour permettre d'établir un diagnostic précis, si l'on ne mettait en regard des causes productives les conditions capables de modifier et d'arrêter l'écoulement du sang.

B. Influence du repos. — Quelques heures de repos suffisent chez les calculeux pour faire cesser l'hématurie. Il est de règle chez eux de voir le sang disparaître de Turine dès qu'ils gardent le ht ; et, s'il se rencontre encore parfois après

1. Les calculeux peuvent rendre du sang sous la seule influence des mouvements du calcul lorsqu'il s'engage dans l'uretère et dans l'urèthre. C'est ainsi que se produisent certaines hémorrhagies calculeuses de source rénale, et qu'après les séances de litliotritie surviennent quelquefois des écoulements de sang dus aux blessures faites par les fragments.

dix ou doiize heures, il est tout à fait exceptionnel qu'il persiste après dix-huit ou vingt-quatre heures. Ce même repos, au contraire, est, nous ne dirons pas sans influence, mais à peu près sans influence sur l'hémorrhagie de cause congestive ou inflammatoire. C'est en vain que le malade reste couché, le pissement de sang ne disparaît pas pour cela. Soyez sûrs, en pareil cas, qu'il ne s'agit pas d'une affection calculeuse ou qu'il y a une comphcation.

A plus forte raison faudrait-il rejeter l'idée de calcul, si le malade vous déclarait avoir des hématuries aussi bien après le repos qu'après la marche, aussi bien le matin au réveil qu'après une journée de fatigue. Ces hématuries que rien ne justifie sont fréquentes dans les altérations tuberculeuses et cancéreuses. Le repos ne les modifie pas, le décubitus même prolongé ne les arrête point ; c'est ce que vous observez chez nos deux cancéreux 14 et 20 ; et chez nos tuberculeux 7, 8 et 15.

Dans la cystite, l'influence du décubitus est encore plus bizarre : non seulement la quantité de sang ne diminue pas sensiblement pendant la nuit, mais souvent même elle augmente et ceci aussi bien chez la femme que chez l'homme.

Voyez, par exemple, ces deux verres que je vous présente. Voici l'urine d'hier soir : à peine le fond est-il légèrement strié de rouge ; celle-ci au contraire, émise au réveil, vous offre un véritable aspect hémorrhagique. Or, cet exemple si frappant nous est fourni par le malade n° 7 qui est atteint de cystite. Ce fait est intéressant, car il nous prouve que l'influence du lit s'accuse directement sur la muqueuse vésicale qui se congestionne, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer un trouble circulatoire de la prostate.

Les hématuries qui se répètent sans cause appréciable, qui durent un certain temps et ne sont calmées ni par le repos, ni par le lit, appartiennent, comme nous venons de vous le dire, à des affections diverses.

Vous les observerez dans les différentes formes de la cystite ; vous pouvez les rencontrer aussi bien dans la cystite aiguë

que dans la cystite chronique, dans la cystite du col que dans la cystite du corps. Toutefois elles sont surtout intenses dans les cystites si aiguës et souvent localisées, qui compliquent la blennorrhagie.

Vous les observerez encore dans les fongus bénins, dans les cas de dégénérescence cancéreuse ou d'altérations tuberculeuses.

Cette énumération seule nous permet de nous demander si, pour que le pissement de sang se produise, il est nécessaire qu'il y ait ulcération ; ou si la congestion de la muqueuse ne suffit pas par elle-même à fournir l'exhalation sanguine.

Il serait difficile d'admettre que dans les cystites blennorrhagiques dont le début est si rapide et où Thémorrhagie est souvent intense, il y a ulcération. Il est bien rare que l'autopsie montre des ulcérations dans les cas de cystite chronique et dans les cas de fongus bénin. Si nous tenons compte de ce que nous apprend l'étude de la tuberculose génitale, nous voyons que le symptôme hémorrhagie, souvent si prononcé, est un symptôme presque initial^ et qui fait cortège à la période congestive.

Dans les rétentions d'urine avec grande distension de la vessie, vous verrez bien souvent l'urine se colorer et même devenir, à la fin, tout à fait sanglante, lorsque vous pratiquez l'évacuation totale de la vessie. Vous n aviez cependant pas fait saigner en pratiquant le cathétérisme, votre sonde est douce, molle et ne peut offenser la muqueuse. Lorsque la distension a été prolongée, cette exhalation finale est encore plus à craindre et souvent même toute l'urine que vous retirez est brune. 11 nous est donc permis de conclure que l'hyperhémie vasculaire peut,à elle seule,déterminer des hémorrhagies et que souvent le pissement de sang se fait par exhalation.

Il est plus difficile d'établir que, dans les affections organiques pouvant aboutir à l'ulcération, comme le cancer et le tubercule, cette destruction de tissus soit nécessaire pour

amener la période hémorrhagique. Nous vous déclarerons en toute franchise que nous ne le croyons pas. Dans ces cas, l'observation clinique paraît bien démontrer que c'est encore l'hyperhémie congestive qui est la cause habituelle de l'hémorrhagie. Nous avons, d'ailleurs, fait plusieurs autopsies de cancéreux ou de tuberculeux très hématuriques dont la vessie n'était pas ulcérée.

Nous appellerons votre attention sur les intéressants résultats fournis par l'observation clinique et la nécropsie de deux sujets atteints de tubercuUsation vésicale.

Dans l'un et l'autre cas, nous notons des hématuries abondantes à une époque où l'on ne saurait admettre l'existence d'ulcérations vésicales; tandis qu'aux approches de la mort, c'est à peine si nous constatons, et par intervalles seulement, la présence d'un peu de sang dans les urines, bien que l'autopsie nous révèle l'existence d'ulcérations multiples ou étendues.

Le premier de ces malades avait vingt-sept ans quand nous l'examinâmes pour la première fois, au mois d'août 1869. 11 venait nous consulter pour des mictions fréquentes avec crises douloureuses, mais surtout pour des hématuries anciennes et répétées qui avaient fait, croire à une affection calculeuse. La première hématurie remontait à l'âge de six ans ; depuis lors elles n'avaient cessé de se reproduire d'une façon assez régulière à la suite de tous les exercices un peu violents. L'examen local le plus minutieux ne nous révélait qu'une sensibilité anormale de la vessie. Pendant l'année 1870, la miction continua à être fréquente et pénible à certains moments ; mais les hématuries abondantes disparurent. De temps à autre seulement un peu de sang apparaissait dans des urines d'ailleurs pâles et abondantes. A partir du mois de février 1871, les altérations tuberculeuses de la prostate d'abord, puis des épididymes, se dessinèrent nettement, et une série d'abcès, tant au périnée qu'au scrotum, ne cessèrent de se succéder. Une fistule urinaire périnéale s'étabht; les urines devinrent purulentes, mais ne furent plus que rarement sanguinolentes. Le

malade maigrit et perdit ses forces. Enfin, au mois de mars 1 876, il succombait, dans un état de cachexie complet, à des accidents pulmonaires de nature tuberculeuse.

Sans insister sur l'infiltration tuberculeuse des poumons, sur l'état des reins en voie de caséification et de suppuration, nous attirerons tout spécialement votre attention sur les lésions vésicales constatées à l'autopsie. Toute la face interne est couverte de granulations et de petites ulcérations. Quant à la prostate elle n'existe plus ; elle est remplacée : au niveau du col vésical, par un tissu fibroïde ardoisé ; au niveau de Furèthre, par une vaste caverne à fond grisâtre dont l'orifice répond au véru-montanum détruit.

Chez le second malade, la comparaison des symptômes morbides et des lésions anatomiques n'est pas moins intéressante. Les premiers accidents datent du mois de mai 1 875. A la suite d'une blennorrhagie intense et d'injections mal administrées, le sujet, alors âgé de vingt-trois ans, fut pris de Cystite du col, et, peu de temps après, d'hématurie très abondante. Une nouvelle hématurie, survenue sans cause appréciable en juillet \ 875, le déterminait à entrer au n"" 3 de la salle Saint-Yincent. Il n'y faisait d'ailleurs qu'un court séjour. Mais nous notions déjà, outre la fréquence et la douleur de la miction, une sensibilité anormale de la vessie avec induration des vésicules séminales. — Six mois plus tard, en janvier 1876, le malade revenait nous trouver: les symptômes locaux se sont accentués ; le périnée est le siège d'une fistule en ^ qui se dirige vers la base delà prostate, mais sans communication avec les voies urinaires. Les urines sont sales, d'aspect rénal, parfois mêlées d'un peu de sang à la fin de la miction. — Le 4 mars, ce malade succombait à une phthisie pulmonaire, après avoir eu, quatre jours avant sa mort, une légère hématurie. — A l'autopsie, les reins et les uretères furent trouvés sains. Quant à la vessie, elle est petite, ses parois sont dures et épaisses ; mais ce qu'il importe surtout de noter, ce sont les lésions de sa face muqueuse : Deux ou trois petites granulations tuberculeuses apparaissent sur la paroi gauche ; tout

l'espace occupé par le trigone vésical est le siège d'une msie ulcération d'un aspect gris jaunâtre. Le milieu de l'ulcération est entièrement caséifié ; la périphérie est d'un rouge violacé; des vaisseaux nombreux et des granulations existent tout autour. Dans une zone intermédiaire, la muqueuse, non complètement détruite, présente à sa surface une couche granuleuse ramollie ; une fois ce dépôt superficiel enlevé, on reconnaît que la paroi vésicale n'est en réalité qu'assez peu altérée. L'ulcération repose sur un fond induré qui occupe tout l'intervalle laissé libre par l'écartement en haut et en dehors des vésicules séminales et des canaux déférents. Ce tissu fibreux s'étend jusqu'au rectum et sépare la cavité vésicale de la fistule périnéale. La prostate est saine, mais la région prostatique de l'urèthre est le siège de lésions multiples. A droite et en avant, existe une éminence mamelonnée du volume d'un pois. Sa base étalée repose sur une induration; son sommet acuminé est blanc et contient une gouttelette de pus. A l'entrée de la vessie, et toujours du même côté, trois petites granulations grises, qui paraissent développées à la surface de la muqueuse, sont groupées en forme de triangle. A gauche et près de la ligne médiane, au niveau du quart postérieur du véru-montanum, on remarque un point blanchâtre de la grosseur d'un grain de chènevis faisant à peine saillie du côté du canal.

G. Rapports de T hématurie avec la miction. — L'hématurie est assez souvent précédée d'une période prodromique pendant laquelle le malade a des besoins plus fréquents et plus douloureux, si l'affection qui cause l'hématurie est par ellemême une cause de douleur dans la miction. Les malades se plaignent aussi de douleurs spontanées dont ils rapportent le siège au périnée et à l'anus, quelquefois à l'hypogastre, aux aines. Il y a plutôt un sentiment pénible, de la pesanteur, qu'une douleur vraie. Ces prodromes sont évidemment liés à l'état congestif.

D'une manière générale cependant, l'excrétion de l'urine n'est que peu modifiée par la présence du sang, La miction

302 MODIFICATIONS PATHOLOaiQUES DES URINES.

n'est ni plus fréquente, ni plus douloureuse; il arrive souvent que les malades se déclarent soulagés après une hématurie; quelques-uns soutiennent qu'une sensation spéciale non douloureuse les avertit qu'ils urinent le sang. Souvent la miction devient plus difficile, quelquefois même, elle est impossible. Ces phénomènes sont dus à la présence des caillots expulsés de la vessie à travers l'urèthre. Avec quelques efforts, le malade arrive à vaincre la difficulté, et avec un peu de patience et quelques petits subterfuges, il triomphe de la rétention d'urine qui, dans ces cas, est bien rarement durable. Les pisseurs de sang devenus expérimentés le savent et arrivent d'eux-mêmes à triompher de ces obstacles en buvant abondamment des tisanes délayantes ou de l'eau, et en se plaçant pour uriner dans la position horizontale.

Ce n'est cependant pas dans l'étude de ces intéressantes particularités que vous trouverez des renseignements utilisables au point de vue du diagnostic. Recourez encore une fois à la méthode dont nous avons fait usage pour étudier les troubles de la miction. Informez-vous à quel moment se montre le sang : est-ce pendant toute la durée de la miction, est-ce seulement à la fin, ou seulement au début ?

Grâce à ces renseignements, vous pourrez déterminer d'une façon parfois précise, quel est le point lésé, et, dans quelques cas, pressentir la nature de la lésion.

L'urine peut être uniformément rouge; depuis le début de la miction jusqu'à la fm, sa coloration ne varie pas; elle peut aussi, tout en étant très teintée dès le début, devenir plus foncée à la fin.

Souvent l'urine est d'abord claire, normale, et le sang n'apparaît qu'à la fin de la miction, au moment des dernières contractions expulsives. Ce phénomène peut être plus ou moins accusé. Dans la majorité des cas, ce sont des gouttes de sang qui sont ainsi expulsées. Ces gouttes peuvent être franchement sanglantes-, certains malades les recueillent sur une carte, sur du papier, et vous montrent pour ainsi dire, d'après le nombre des gouttes, le tracé graphique de leur

hématurie. Elles ne sont souvent que sanguinolentes et sont alors mélangées à l'urine. Dans d'autres circonstances, elles sont plutôt sous forme de stries que de taches, et sont mélangées à des pelotons de filaments d'apparence muqueuse. Ces sortes de produits inquiètent souvent les malades qui les comparent, ainsi que nous vous l'avons dit, à des morceaux de chair.

Dans ces cas, vous n'observez la présence du sang qu'en examinant le dépôt de l'urine, et déjà nous avons attiré votre attention sur les dispositions toutes particulières qu'offre à votre observation ce mélange de sang et de pus.

Les taches formées de sang et d'urine ne se constatent que par l'examen du linge où elles s'accumulent quelquefois en grande quantité, alors qu'à l'œil nu vous ne remarquez rien dans l'urine.

Le sang peut-il se montrer seulement au début de la mietionl Oui sans doute, cela est possible, bien que ce ne soit pas un phénomène très commun. 11 peut être observé dans deux conditions différentes. Le sang est quelquefois balayé parie premier jet d'urine, dans les cas d'uréthrorrhagie; il peut encore se présenter à l'extérieur, dans les mêmes conditions, dans certains cas de lésions prostatiques. Lorsqu'il s'agit d'une uréthrorrhagie, l'écoulement se fait nécessairement dans l'urèthre antérieur et il est bien rare que le sang soit assez peu abondant pour ne pas se montrer en dehors de toute miction et s'écouler directement par le méat. L'hématurie, dans ces circonstances, n'est donc qu'un symptôme de très peu d'importance. Dans les cas de lésions de la prostate, la règle est que le sang s'écoule dans la vessie et se mélange aux urines. Cependant il est des cas où il peut s'accumuler dans l'urèthre pour être expulsé au commencement de la miction. Lorsque vous observerez ce symptôme, vous y attacherez une grande importance, car l'absence de toute apparence d'hématurie dans les autres temps de la miction est certainement indicative. Indicative, il est vrai, seulement au point de vue du siège de la lésion, et non pas

de sa nature : Nous avons observé ce phénomène dans un cas de lésion organique de la prostate et plusieurs fois dans des hypertrophies congestives. En rapprochant le symptôme hématurie de l'examen fait par le toucher rectal, vous pourrez arriver à un diagnostic complet, c'est-à-dire au diagnostic du siège et de la nature de la lésion. Nous devons cependant vous faire observer que le plus habituellement les malades qui urinent du sang au début de la miction, qui rendent ensuite des urines claires, voient le sang réapparaître dans les dernières gouttes de leur urine. Il s'agit encore ici de lésions de la prostate ou du col vésical. Le premier jet entraîne le sang déjà sorti des vaisseaux et le dernier jet détermine par la contraction de la vessie une hématurie nouvelle. Ce n'est que par l'examen local et par l'interprétation des symptômes fonctionnels que vous pourrez, dans ces cas, assigner à celte modalité de l'hématurie sa valeur séméiologique.

Lorsque le sang se montre, pendant toute la durée de la miction^ lorsque les urines sont uniformément colorées, vous pouvez avoir affaire à une hématurie ayant pour point de départie rein, la vessie, ou la portion profonde de l'urèthre.

Ce sont les cas les plus embarrassants et pour lesquels, à Texamen des urines et à l'étude des conditions dans lesquelles se font les mictions, il est absolument nécessaire de joindre l'examen des influences qui produisent ou modèrent l'écoulement de sang, la constatation de la fréquence et de la durée des hématuries, la recherche des symptômes généraux et locaux concomitants; l'examen direct des organes et de la vessie en particulier sera également nécessaire, dans bien des circonstances, pour établir le diagnostic.

Ce sont des cas difficiles, à la vérité, mais dans lesquels vous arriverez presque toujours au diagnostic le plus exact, si vous savez bien utihser l'ensemble des renseignements que la clinique met à votre disposition.

Lorsque le sang se montre pendant toute la durée de la miction et que l'urine se colore de plus en plus en terminant,

VOUS avez par cela même un élément de diagnostic local qui VOUS permet d'admettre la probabilité d'une lésion vésicale.

Il faut, dans ces cas, tenir compte de la coloration plus rutilante que prend l'urine à la fm de la miction, plutôt que de la quantité plus grande de matériaux sanguins, qui pourraient n'être autres, en effet, qu'un résidu expulsé du fond de la vessie. Cette coloration plus rutilante est observée d'une façon plus précise et plus significative, lorsqu'elle se montre pendant un cathétérisme évacuateur ; elle se rattache souvent, dans ces conditions, à une lésion organique.

Lorsque le sang n'apparaît qu'à la fin de la miction, on peut affirmer qu'il s'agit d'une lésion du col vésical ou des parties qui l'avoisinent immédiatement. On ne saurait cependant aller plus loin sans appeler à son aide d'autres phénomènes qui accompagnent cette modification curieuse de la miction.

Le diagnostic du siège de la lésion est donc établi, le diagnostic étiologique reste à faire.

Nous vous avons déjà indiqué les dépôts mixtes mélangés de pus et de sang comme caractéristiques des cystites. Celui de la cystite suraiguë se distingue facilement du dépôt des cystites chroniques. Mais, alors même que le diagnostic est ainsi circonscrit, la nature de la lésion n'est pas encore définie, car vous trouvez ces dépôts striés de la cystite subaiguë aussi bien dans la cystite tuberculeuse que dans la cystite subaiguë simple. Il en est de même de ces dépôts nuageux teintés de rouge que nous vous avons également signalés; ils n'ont pas de valeur au point de vue du diagnostic étiologique.

Nous avons à peine besoin de vous dire que les réflexions qui précèdent sont entièrement applicables aux cas où le sang apparaît à la fois au commencement et à la fin de la miction. Au début delà miction, l'urine balaye la région prostatique et entraîne le Uquide sanguin qui s'y trouve ; à la fin de la miction, se reproduisent les phénomènes qui accompagnent les lésions du col et en particulier ses lésions inflammatoires et congestives.

GUYON. — VOIES URIN. 20

306 MODIFICATIONS PATHOLOaiQUES DES URINES.

D. Fréquence et durée. — La fréquence et la durée des hématuries peuvent fournir au diagnostic des renseignements importants au point de vue du siège et même de la nature de la lésion.

La fréquence des hématuries n'a de valeur symptomatique réelle que si la réapparition du sang est indépendante de toute cause appréciable. Le renouvellement des accès, lorsqu'il nest pas provoqué^ est un indice grave qui permet habituellement de penser à une lésion organique telle que le fongus, le tubercule, ou le cancer.

Nous vous avons cependant signalé un malade couché au n° 1 5 quij depuis trois années déjà, a des hématuries répétées et qui n'est atteint d'aucune de ces lésions. Chez ce malade, les hématuries n'ont jamais été intenses, il est vrai, presque toujours elles ont consisté en taches sanglantes ou sanguinolentes accompagnant la fm des mictions. Ce malade avait un rétrécissement de l'urèthre que nous avons traité par l'uréthrotomie; il a été à la fois guéri de son rétrécissement et de son hématurie. Dans les cas analogues, que nous avons observés jusqu'à présent et qui ne s'élèvent qu'à quatre, il s'agissait de cystites hémorrhagiques à répétitions entretenues par l'obstacle au cours de l'urine.

11 n'en est pas moins vrai, que la fréquence et la spontanéité de la production des hématuries est un symptôme grave et qui devient d'autant plus caractéristique, que vous le rapprocherez de l'élément durée.

Pour vous bien renseigner à cet égard, il faut que vous teniez compte de la durée de l'accès d'hématurie et de la durée totale delà maladie.

Les accès d'hématurie que vous avez suivis cette année dans les salles ont été notablement plus longs lorsque la lésion siégeait dans la vessie. Vous avez pu notamment comparer le cancéreux vésical et le cancéreux rénal dont nous vous avons déjà bien des fois cité l'exemple ; chez le premier l'hémorrhagie ne s'est pas arrêtée un instant depuis six semaines. Cette persistance d'une hématurie suffirait à elle seule pour

MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES. IjO?

faire soupçonner la présence d'une tumeur du réservoir urinaire. Ce' fait s'est présenté à notre observation un assez grand nombre de fois pour que nous y attachions une véritable importance. Chez un malade, que nous suivons depuis trois ans, nous avons pu en particulier nous rendre compte de l'importance de la durée des accès au point de vue du diagnostic du siège de la lésion. L'habitation prolongée d'un pays chaud, des douleurs lombaires fréquentes nous avaient fait penser que, chez ce sujet bien portant d'ailleurs et chez lequel on ne constatait aucune lésion appréciable delà vessie, l'hématurie pouvait être essentielle et d'origine rénale. Les accès avaient toujours été longs, ils affectaient une sorte de périodicité saisonnière, mais dès qu'ils avaient cessé et que l'anémie qu'ils avaient provoquée, avait disparu il n'y avait plus trace de symptômes locaux ou généraux. Peu à peu cependant apparurent, enU^e les crises, de petites exhalations sanguines accompagnant les dernières gouttes d'urine; les mictions sont devenues difficiles, douloureuses à la fin et plus fréquentes; nous avons actuellement toute raison d'assigner à l'hématurie une origine vésicale et de l'attribuer à un fongus bénin avoisinant le col.

Chez des malades observés depuis une période tout aussi longue, et chez lesquels une tumeur rénale bien évidente ne laisse aucun doute sur le siège de la lésion, nous avons vu au contraire des accès d'hématurie fréquents, mais relativement courts et toujours une absence absolue de symptômes vésieaux en dehors des crises.

Ainsi, chez l'un d'eux, nous constatons une énorme tumeur rénale adroite ; la tumeur touche au foie et descend jusque dans la fosse iliaque. Le malade, qui est intelligent, soigneux, instruit, a observé avec grand soin la marche de ses hématuries. La première date de quatre ans, les accès ont été séparés par des intervalles variables de quelques semaines, de deux et trois mois ; ils tendent à se rapprocher. La durée minimum des grands accès a été de quatre jours et dans aucun accès il n'y a eu de symptômes vésicaux. La vessie est

absolument calme pendant les accès et entre les accès. Les mêmes symptômes se retrouvent avec les mêmes caractères dans l'observation suivante récemment recueillie dans mon service :

X..., âgé de cinquante-cinq ans, se présente à la visite, le 27 août 1877.

Depuis six ans, il a des hématuries. Rares et légères jusqu'il y a trois ans, elles sont devenues plus fréquentes et plus abondantes depuis ce temps. Il pisse du sang environ tous les trois ou quatre mois, les urines sont alors fortement sanguinolentes. L'hématurie dure peu, ordinairement trois à quatre jours; la plus longue hématurie s'est montrée il y a quatre mois : elle a duré cinq jours.

Du reste, aucune douleur dans les régions rénales ou ailleurs ; depuis quelque temps seulement, vague sensation de gêne dans la région hypogastrique gauche, surtout le matin, quand il se lève. Aucun phénomène du côté de la vessie.

Depuis quatre ans environ, le malade a remarqué que, lui jadis très robuste, a perdu peu à peu ses forces et a beaucoup maigri.

îl y a huit jours, par hasard, il a remarqué dans le flanc droit une tumeur dure et volumineuse; c'est pour cette tumeur qu'il vient consulter.

27 août. — 11 a encore l'apparence d'une bonne santé. La figure est colorée. Pas d'émaciation; pas de teinte cachectique.

A la vue, toute la région iliaque droite est soulevée. A la palpation, une tumeur bien hmitée, à consistance dure, partout la même, présentant de légères bosselures. Elle est volumineuse, oblongue, à grand axe transversal. Située immédiatement au-dessous du foie, elle est séparée de 1 centimètre 1/2 environ du rebord de la crête iliaque. Dans le sens de sa longueur, elle occupe tout le flanc droit, et, dépassant la ligne médiane, la plus grande partie de la région ombilicale. En arrière, on sent la tumeur dans la région lombaire.

La peau est parfaitement mobile, et, si on saisit la tumeur

d'une main dans la région lombaire, de l'autre dans la région ombilicale, on sent qu'elle est mobile dans la cavité abdominale. Elle ne semble pas adhérer au foie dont elle est séparée, au-dessous du rebord des fausses côtes, par un sillon assez profond, où la percussion fait entendre une submatité qui tranche sur la matité du foie et de la tumeur. Peu de phénomènes de compression : légères varicosités sur la paroi abdominale. Pas de gêne respiratoire.

Les testicules et les épididyraes sont sains. Mais il y a un varicocèle très prononcé à droite et les veines du scrotum sont dilatées du même côté. Ici, comme dans plusieurs autres cas, ce varicocèle, non douloureux d'ailleurs, est symptomatique d'une lésion rénale ^ sa position à droite le rend encore plus significatif ^

1. Nous avons eu l'occasion d'observer six fois le varicocèle symptomatique d'une tumeur rénale. Chose assez bizarre, nous l'avons rencontré trois fois à droite et trois fois à gauche. Il n'y a donc pas à tenir compte de la prédisposition bien connue du côté gauche pour ce genre d'affection. Dans tous les cas sauf un, la tumeur rénale était déjà volumineuse et pouvait être facilement sentie. Dans ce cas, la tumeur qui depuis a pris d'énormes proportions et a déterminé la mort n'avait encore qu'un volume moyen. Il nous serait donc difficile de dire que, grâce au varicocèle symptomatique, des tumeurs du rein encore latentes pourront être diagnostiquées ou tout au moins soupçonnées. Cependant la constatation d'un varicocèle de date relativement peu ancienne doit toujours engager à examiner la région rénale correspondante, même s'il est à gauche. C'est ce que nous avons fait chez un jeune musicien qui nous avait été adressé par un très distingué confrère pour un varicocèle douloureux, qu'il désirait faire opérer. L'examen du flanc gauche nous fit découvrir une tumeur rénale. L'immense majorité des porteurs de varicocèle est cependant exempte de tumeurs du rein, mais chez eux la constatation de l'état variqueux du plexus spermatique a été faite depuis si longtemps que cela seul éloigne l'idée d'une compression symptomatique. Dans le varicocèle symptomatique, l'apparition du gonflement des bourses date d'une époque relatiment récente ; sa marche a été progressive et assez rapide. Deux fois nous l'avons vu se compliquer d'hydrocèle. Le varicocèle symptomatique n'est douloureux que lorsque la distension des veines est très prononcée et qu'il prend de très grandes proportions, ce que nous n'avons vu qu'une fois dans un varicocèle gauche ; il peut encore être douloureux lorsque des branches nerveuses sont comprimées en même temps que les veines, ce que nous n'avons également observé qu'une seule fois,

L'hématurie rénale peut cependant se prolonger, ses accès peuvent être durables et même fort longs. Nous avons observé ces particularités dans un cas de dégénérescence du rein droit chez une m.alade suivie pendant deux années. Nous n'avions pas tout d'abord découvert la tumeur rénale et nous avions été témoins de crises hématuriques de plusieurs semaines de durée. Mais nous avions également noté des intervalles de plusieurs semaines, et même de plusieurs mois, pendant lesquels l'hématurie restait complètement suspendue ou ne se montrait que très passagèrement.

Ces longues et complètes accalmies ne s'observent pas dans l'hématurie liée aux lésions organiques de la vessie. Aussi croyons-nous devoir attacher une grande valeur séméiologique à la durée et à la répétition fréquente des accès d'hématurie au point de vue du diagnostic anatomique.

La durée totale de l'affection doit aussi entrer en ligne de compte; elle peut surtout servir au diagnostic étiologique. Il est à peine besoin d'insister sur la différence de durée des affections bénignes et des affections malignes, et sur les déductions qui peuvent en découler, pour aider à l'appréciation de la nature des lésions qui deviennent la cause des hématuries. Nous ne vous avons rien dit de la manière dont se terminent les grands accès d'hématurie. Cette étude est cependant intéressante, mais n'a pas de valeur séméiologique. Les malades vous signaleront très souvent la cessation brusque de leur hémorrhagie. A des urines très colorées succèdent, d'une miction à l'autre, des urines limpides. Et, comme les grands hématuriques, même les vésicaux, sont longtemps indemnes de cystite, la propreté des urines ne laisse rien à désirer. La cessation brusque n'est pas la règle absolue, mais elle est fréquente. Sans insister davantage, nous tenons cependant à vous faire remarquer combien est peu d'accord avec l'hypothèse d'une ulcération, et cette transformation rapide dans l'aspect de l'urine, et l'absence de pus et l'absence de douleurs. L'étude d'ensemble des hématuries confirme donc les données pathogéniques qui déjà nous ont permis de vous

signaler le rôle prédominant de la congestion dans l'hématurie.

¥i. Symptômes locaux et généraux concomitants. — L'étude de ces symptômes est le plus souvent indispensable pour établir avec rigueur un diagnostic complet, c'est-à-dire pour déterminer exactement le siège et la nature des lésions.

Déjà, nous avons utilisé ce que pouvait nous donner l'interrogation des signes fonctionnels qui se rapportent à la miction et quelques autres renseignements de grande importance. Nous devons avoir actuellement pour objectif l'examen même des organes. Les troubles fonctionnels, les manifestatations douloureuses dont ils peuvent être le siège, les modifications dans la forme, le volume, la consistance, doivent être soigneusement recherchés.

En règle générale, la vessie ne peut être lésée sans que cette lésion ne soit révélée par des troubles delà miction, par des manifestations douloureuses, ou par quelque modification appréciable dans la forme, le volume, la consistance des parois de ce réservoir.

11 y a un ensemble plus ou moins incomplet de symptômes; mais toujours l'observateur attentif, l'observateur habitué à l'interprétation des signes fonctionnels et à la recherche exacte, par l'examen direct, des lésions locales, arrive à déterminer l'existence d'un ou, plus exactement, de plusieurs de ces symptômes.

Dans le cortège symptomatique qui entoure et accompagne la lésion vésicale^ au cours de son évolution, nous avons donc toute chance de rencontrer les caractères qui nous ont souvent manqué jusqu'à présent, pour nous permettre de dire quel est le siège de l'hématurie et à quelie nature de lésion elle doit son origine. N'oubhez pas, cependant, que les lésions organiques, dans les premières phases de leur évolution, ne déterminent guère d'autre symptôme que l'hématurie, — à moins qu'elles n'avoisinent le col, elles ne s'accompagnent pas de troubles de la miction. — Et, comme la cystite, qui, de toutes les affections de la vessie, est celle qui les accuse le plus, n'apparaît en général que très tardivement vous pourrez

312 MODTF[CATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES.

rester dans une incertitude que ne comportent pas d'autres espèces d'hématuries telles que l'hématurie calculeuse, l'hématurie de cause inflammatoire ou l'hématurie de la rétention d'urine. Vous prévoyez par cela même l'importance de l'examen direct de la vessie; nous vous en parlerons tout à l'heure.

Le rein^ vous le savez, fournit bien peu de réponses aux interrogations qui lui sont directement adressées. Mais vous pouvez tirer de ce mutisme même une induction qui vous permet de l'accuser lorsqu'un examen bien complet de la vessie et de ses annexes ne vous a rien appris au point de vue de l'hématurie. îl n'est pas nécessaire, en effet, de constater les symptômes qui accompagnent les lésions rénales proprement dites pour admettre que la source de Thémorrhagie est dans le rein.

Vous procédez alors au diagnostic par la méthode dite d'élimination, méthode souvent précieuse en présence de problèmes difficiles ou impossibles à résoudre à l'aide de preuves directes.

Toutefois le rein, même dans l'hématurie, n'est pas entièrement muet et une bonne interrogation pourra vous permettre parfois de constater des symptômes , probants.

Supposez, en effet, qu'un malade vous apprenne qu'il a eu à différentes reprises des hématuries et qu'elles ont coïncidé avec les douleurs si caractéristiques de la coHque néphrétique. Vous devrez nécessairement diagnostiquer que le siège de l'hémorrhagie est rénal et que la nature de la lésion est la néphrite calculeuse. Vous n'aurez plus qu'à vous enquérir de ce qu'est devenu le calcul; si vous n'apprenez pas qu'il a été expulsé, vous rechercherez s'il n'y pas de symptômes vésicaux pouvant faire admettre son séjour dans la vessie.

Supposons encore qu'un malade vous raconte qu'il a souvent des hématuries ordinairement passagères, que ces hématuries ne sont jamais accompagnées de douleurs et qu'elles se renouvellent sous l'influence de la marche, des secousses de la voiture. Le malade n'a jamais eu de coliques néphrétiques, il a cependant rendu des calculs et vous présente souvent une collection de petits pois ronds et lisses qui ont parcouru

les voies urinaires sans déterminer de crises. Vous n'avez à résoudre que la question d'origine et de siège de l'hématurie, car sa nature vous est déjà connue.

Il faut pour cela interroger le malade de telle sorte que rien ne puisse vous échapper ; s'il y a des symptômes vésicaux, il faut également rechercher les symptômes rénaux. Habituellement le malade ne vous accuse autre chose que des douleurs lombaires que la marche et les secousses réveillent aisément ; il a facilement des nausées et même des vomissements. L'examen direct de la légion lombaire, par la palpation, ne vous fait souvent rien découvrir; vous pourrez cependant, dans quelques cas, déterminer de la douleur et même constater une augmentation du volume du rein. En l'absence de tout symptôme vésical et avec la constatation précise de la douleur rénale spontanée et provoquée, vous pouvez soupçonner une hématurie rénale; cependant l'augmentation de volume jointe aux autres signes pourrait seule vous donner une certitude; malheureusement ce symptôme est fort rarement constatable. C'est donc à un examen plus complet de la vessie qu'il convient de recourir pour trancher la question et, dans semblable circonstance, l'indication du cathétérisme explorateur est formelle; si votre examen antérieur a été bien fait, l'exploration ne fera, le plus souvent, que confirmer le diagnostic d'hématurie rénale, qu'avait fait naître dans votre esprit l'absence de tout symptôme appartenant au cortège vésical. Vous pourrez aussi noter des symptômes néphrétiques dans des cas d'hématurie sans calculs chez des malades qui ne sont pas graveleux. Le passage des caillots par les uretères est quelquefois senti et peut même déterminer de véritables accès. Il s'agit en général, dans ces cas, d'hématuries abondantes, se reproduisant sans cause appréciable et qui vous amèneront à penser à une lésion organique du rein. Nous avons dernièrement revu un malade chez lequel nous avions ainsi, cinq ans auparavant, soupçonné une dégénérescence du rein droit. La tumeur était énorme et l'état des plus graves, alors que la santé paraissait intacte lors de notre premier examen.

11 est des cas où le diagnostic est réellement facile. Vous avez dans nos salles deux exemples bien tranchés d'hématurie rénale et d'hématurie vésicale. Il y a entre ces deux malades qui rendent des urines également chargées de sang, des différences cliniques considérables. L'un n'a, du côté de la vessie, ni présent, ni passé morbide; vous examinez les reins et vous constatez qu'il existe, à gauche, une énorme tumeur. Chez l'autre, il y a des symptômes vésicaux très nets : douleurs à l'hypogastre, irradiations pénibles au périnée et vers Tanus; parfois, ces manifestations douloureuses prennent le caractère de véritables crises. Chez ce second malade comme chez le premier, les hématuries se sont montrées spontanément, aussi bien pendant la journée que pendant la nuit; elles ont toujours été longues. Mais tandis que, chez le premier, elles ne se sont jamais accompagnées d'aucun phénomène vésical, chez le second, au contraire, elles n'ont existé que peu de temps, et au début seulement, à l'état simple et isolé : bientôt les symptômes vésicaux douloureux ont apparu et se sont perpétués, même dans l'intervalle des crises, même en dehors des mictions. L'affection est cependant moins ancienne chez ce malade que chez le premier. A ces symptômes déjà concluants, l'examen direct, pratiqué en combinant le toucher rectal et le palper hypogastrique, ajoute une notion décisive : il fait découvrir une tumeur bosselée de la paroi postérieure ; le bas-fond tout entier est épais et dur.

Il ne peut y avoir de doute dans ces deux cas sur la provenance de l'hématurie et sur la nature des lésions qui la provoquent. Le diagnostic différentiel de la lésion vésicale est lui-même facile à établir : dégénérescence organique du bas fond vésical.

L'hématurie a été spontanée, s'est produite sans manifestations douloureuses préexistantes ou simultanées. Gela seul peut suffire pour écarter tout le groupe des cystites dans lesquelles les phénomènes douloureux préexistent ou marchent de pair avec l'hématurie, présentant souvent une relation immédiate entre le degré de l'hémorrhagie et l'intensité du processus

inflammatoire ^ Ajoutons que les cystites lorsqu'elles sont hématuriques et alors même que l'hématurie est abondandante, le sont bien rarement au degré observé dans les dégénérescences. Leur durée est aussi fort différente. Elles cessent avec l'état douloureux et ne reparaissent qu'avec lui.

La lésion organique doit donc être soupçonnée, sinon admise, et c'est entre la tuberculisalion, le fongus bénin et le cancer que devra se discuter le diagnostic. Dans le cas particulier, l'examen local a aussitôt tranché la question; c'est, en efPet, à l'examen local que la solution doit en être réservée.

La tuberculisation étant le plus souvent tout à la fois gé~ nito-urinaire et prostatique, l'examen des épididymes, celui des vésicules séminales et de la prostate vous feront reconnaître les bosselures caractéristiques.

Dans le fongus bénin, vous constatez, au contraire, l'absence totale de toute modification des parties que nous venons de désigner jointe à l'absence tout aussi complète de modifications de la vessie appréciables à la palpation la mieux faite. Les symptômes vésicaux douloureux offrent souvent beaucoup d'analogie avec ceux qu'on rencontre dans le cancer et que nous observions chez notre malade, mais ils sont cependant moins pénibles et se montrent surtout lorsqu'il y a obstacle à l'émission de l'urine. Lorsque cette condition n'existe pas, ils ne se montrent, de même que dans le cancer, que lorsque la cystite venant se surajouter à la lésion organique, ouvre la période douloureuse de la maladie. Les crises d'hématurie sont longtemps semblables, mais la marche de la maladie et sa durée sont en réahté fort différentes. Quoique souvent lente dans le cancer, elle n'ofïre pas cette durée indéterminée que l'on observe dans le fongus bénin, ni les accalmies complètes

1. Des lésions vésicales peuvent, il est vrai, succéder à des lésions rénales préexistantes et notablement modifier l'ordre symptomatique que nous vous indiquons. Mais, en semblable circonstance, vous aurez pu recueillir dans les commémoratifs quelque symptôme rénal. Alors même l'hématurie spontanée, durable, produite sans manifestations vésicales préexistantes ou simultanées, conserve toute son importance symptomatique.

et souvent prolongées, et surtout les résultats toujours négatifs de Texamen direct par la palpation fait à différentes périodes de la maladie.

C'est, en effet, à l'examen local et en particulier à la palpation combinée avec le toucher rectal qu'est réservé le diagnostic de ces cas.

Les cas de tuberculisation vésicale, sans tuberculisation génitale, c'est-à-dire sans aucune espèce de bosselure de la prostate, des épididymes ou des vésicules, doivent enfin retenir encore votre attention, ils sont, en effet, assez fréquents pour que nous devions insister sur les symptômes qui peuvent différencier l'hématurie qui les accompagne de celle que l'on observe dans le fongus bénin. Les unes et les autres sont absolument spontanées, non douloureuses dans leurs premières apparitions; mais les hématuries des tuberculeux sont, en général, beaucoup moins abondantes que celles des malades atteints de fongus; elles tendent à diminuer avec les progrès de l'affection, tandis que, dans les cas de fongus, leur intensité progressive est la règle habituelle. D'autres symptômes peuvent, d'ailleurs, aider à déterminer le diagnostic. Chez les tuberculeux, la fréquence de la miction est la règle absolue, elle ne s'observe pas habituellement dans les cas de fongus; chez les tuberculeux, la cystite s'ajoute de très bonne heure à l'hématurie et- reste, avec la fréquence, le symptôme dominant; dans les cas de fongus, la cystite, lorsqu'elle n'est pas provoquée, n'apparaît que très tardivement ou n'est que passagère dans les premières périodes de l'affection.

IIL Examen direct de la vessie ; principes

DE l'intervention.

Peut-être, messieurs, avez-vous été surpris de ne pas nous entendre appeler, dans la recherche souvent difficile du siège et des causes de l'hématurie, le cathétérisme explorateur à notre aide, et de n'en avoir pas fait mention pendant le cours de cette longue étude séméiologique. Est-ce à dire que

ce moyen d'investigation ne soit pas utile ou qu'il ne soit pas indiqué lorsque l'on examine un pisseur de sang?

il n'en est rien ; pour cette catégorie de malades comme pour beaucoup d'autres, le dernier mot appartient encore à l'exploration méthodique de la vessie par la sonde exploratrice et, dans bien des cas, l'hématurie devient Toccasion d'une indication très formelle de l'emploi du cathétérisme explorateur.

Si nous avons de parti pris rejeté à la fm de ce chapitre ce que nous devons vous dire sur les précieuses réponses diagnostiques que vous fournira le cathétérisme, c'est que nous tenons essentiellemicnt, vous le savez, à vous montrer tout ce que l'on peut faire sans lui pour arriver au diagnostic, et que nous considérons comme une règle essentielle à observer de ne l'appeler à notre aide qu'après en avoir, d'une façon rigoureuse, précisé l'indication.

Pendant l'hématurie, alors que le malade pisse du sang ou vient à peine de terminer sa crise, le cathétérisme est contreindiqué. Cette règle chirurgicale très formelle ne souffre que peu d'exceptions. Vous nous avez vu cependant la transgresser pour le malade couché au n"* 25. Mais il s'agit ici d'un homme qui depuis des années ne peut uriner sans le secours de la sonde. Il s'est déchiré le col de la vessie avec un mauvais instrument, il a eu une hématurie prononcée. Nous avons non seulement continué le cathétérisme, mais nous avons placé une sonde à demeure afin de laisser cicatriser à son abri les fausses routes créées par le malade -, bientôt l'hématurie a diminué, puis disparu.

11 faudrait évidemment agir de même dans tous les cas semblables. Mais remarquez qu'il s'agit ici d'un cathétérisme évacuateur dont la nécessité s'impose, et non d'une exploration dont il vous est toujours loisible de retarder l'application, mais que vous pourrez cependant être obligés de pratiquer dans certaines conditions que nous aurons à déterminer.

Ce n'est donc que dans le cas de rétention d'urine ancienne

qui se complique d'hématurie que l'indication d'intervenir au cours de la crise se pose d'une façon absolue. Nous avons eu occasion de vous dire, en étudiant les rétentions d'urine, qu'elles pouvaient se compliquer d'hématuries. Mais nous vous avons seulement indiqué les cas où, sous Tinfluence même de la rétention, le sang se mélange à l'urine. Dans ces cas, le cathétérisme doit être fait suivant les règles que nous avons définies en vous parlant du cathétérisme successif et du cathétérisme antiseptique. Nous devons actuellement vous signaler des cas où l'hématurie devient le symptôme dominant; ces cas complexes se rapportent plus spécialement à ceux que nous étudions actuellement.

Ils sont caractérisés par l'abondant mélange du sang à l'urine, le plus souvent sous l'influence d'une altération organique de la vessie. Rien n'est plus obligatoire que le cathétérisme évacuateur dans ces rétentions anciennes, mais rien aussi n'est souvent plus difficile à obtenir que l'évacuation du réservoir.

Les caillots, qui toujours se forment, lorsque la proportion du mélange du sang est un peu considérable, obstruent les yeux de la sonde, et, malgré toute son habitude et toute son habileté, le malade n'obtient pas d'urine. Les injections se font jour pour pénétrer dans la vessie, mais ne débouchent pas la sonde; elles ajoutent au trop plein de la vessie. Il faut cependant tourner la difficulté et ne pas comphquer la situation par une intervention peu appropriée. Une grosse sonde, 22 à 24, à grands yeux, vous permettra quelquefois d'obtenir d'emblée Févacuation désirée. Vous aurez soin de sonder le malade couché, afin de ne pas précipiter les caillots en masse vers les yeux de votre instrument. Si ces petits subterfuges ne suffisent pas, vous chercherez à déplacer les caillots qui obstruent, en exerçant sur l'hypogastre une pression modérée mais soutenue, en faisant tousser le malade, en l'engageant même à faire quelques efforts d'expulsion en conservant la position horizontale. Vous aurez enfin recours à l'aspiration exercée avec une seringue vide à large canule.

Les aspirations seront courtes et brusques, il s'agit, en effet, de déplacer les caillots et non pas de vider la vessie à l'aide de la force aspiratrice en agissant ainsi vous favoriseriez l'hémorrhagie et vous ne videriez la vessie que pour la voir bientôt se remplir de sang. 11 faut, en effet, non seulement évacuer la vessie avec méthode, mais combattre l'hématurie.

Si nous ne vous avons pas parlé jusqu'à présent de son traitement, c'est que nous avons étudié l'hématurie au point de vue de la séméiologie. Mais, lorsqu'il prend de telles proportions, le symptôme, avant d'être interprété, exige une intervention thérapeutique. Les chirurgiens ont^ bien entendu, essayé les topiques et nous avons, pour notre part, cherché à utihser les injections astringentes. Lorsque l'on est en pleine hématurie, elles agissent beaucoup plus sur le liquide épanché que sur les parois du réservoir qui le contient. Leur effet le plus positif est la coagulation du sang et, par conséquent, la formation de caillots durs, difficiles à expulser et à diluer. Aussi ne pouvons-nous vous conseiller d'y recourir qu'après avoir au préalable vidé la vessie.

D'ailleurs, à moins d'indications spéciales fournies par l'abondance particulière de l'hématurie et surtout par son opiniâtre résistance à l'emploi bien entendu des moyens médicaux et des boissons délayantes, qui, en favorisant l'issue des caillots sans efforts, sont par cela même hémostatiques, il vaut mieux utihser ces topiques au déchn des hématuries, pour prévenir, si faire se peut, leur retour. Les injections au tannin nous ont paru être celles que la vessie supporte le mieux, et il n'est jamais indifférent de choisir un topique qui n'éveille pas trop la sensibilité de cet organe. Nous les employons à la dose d'un gramme à un gramme cinquante ou deux grammes pour cent ; elles sont mieux supportées à température tiède qu'à température froide ; elles peuvent être continuées aussi longtemps que le cas l'exigera et être renouvelées matin et soir. Nous ne pouvons préconiser qu'avec beaucoup de réserve le traitement local dont nous n'avons jamais obtenu

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de résultats bien encourageants. Nous devons par contre beaucoup insister sur la nécessité absolue de suivre, pour la pratique de ces injections, toutes les règles qui peuvent mettre à l'abri des accidents douloureux ou inflammatoires qui sont la conséquence des injections mal faites.

Si la rétention d'urine est purement accidentelle et n'est que le fait de l'hématurie elle-même, n'intervenez à l'aide du cathétérisme que s'il vous est bien démontré qu'il est impossible de s'en abstenir. Nous vous Tavons déjà indiqué au cours de cette étude : les caillots dont le volume est trop grand pour franchir l'urèthre peuvent se liquéfier, se dissoudre, si vous augmentez la proportion des parties aqueuses de l'urine. Le malade peut uriner en se plaçant sur le dos, au besoin il aura recours à une légère élévation du bassin. Ces manœuvres sont bien préférables au cathétérisme que vous redouterez d'autant plus que l'hématurie sera plus intense. Soyez médecins dans ces cas souvent si embarrassants ; votre malade et vous-même serez récompensés de cette prudence. C'est par le repos absolu, les boissons abondantes, les préparations antihémorrhagiques qui agissent surtout par la térébenthine qu'elles contiennent, par l'usage de la térébenthine et des toniques, des préparations sulfuriques, des réfrigérants, de l'hydrothérapie et des révulsifs, que vous arriverez heureusement, et souvent non sans peine, à la fm de la crise. L'ergotine en injections sous-cutanées ne donne que des résultats incomplets, son action est même quelquefois nulle; elle peut cependant être essayée sans aucun inconvénient.

Vous le voyez, messieurs, votre rôle pourra être singulièrement difficile lorsque vous vous trouverez en face d'hématuries abondantes répétées et prolongées. La vie du malade peut être prochainement menacée et les ressources du traitement médical vous faire défaut. Nous venons de le dire et nous le répétons, il ne faut pas trop tôt désespérer et l'on a souvent à se féliciter d'avoir agi en médecin. On a d'autant plus le droit de s'accorder un témoignage favorable que les ressources offertes par le cathétérisme et les injections sont

limitées et que leur emploi n'est pas sans inconvénients graves.

Aussi ne serez-vous pas étonnés de voir que les chirurgiens aient cherché à résoudre le problème à l'aide d'opérations. Ce n'est pas ici le lieu de vous parler avec tous les développements qu'elle comporte, de cette grande question de l'intervention chirurgicale dans les lésions organiques de la vessie. Nous devons cependant vous dire qu'il est bien démontré que le symptôme hémorrhagie peut être très efficacement combattu par l'attaque directe du néoplasme. Vous nous avez vu dernièrement opérer par l'incision hypogastrique un épithélioma tubulé implanté sur la partie latérale droite de la vessie et vous savez que le malade, qui mourait d'hémorrhagies incessantes, n'a plus perdu une goutte de sang, qu'il a rapidement guéri de l'opération, et que ses forces se rétablissent de jour en jour.

L'opération est donc une précieuse ressource et en présence de semblable éventualité, le cathétérisme explorateur est formellement indiqué, car il est indispensable de le faire pour préciser le diagnostic. L'étude du symptôme hématurie vous a montré que, lorsque l'onTassemble tous les éléments d'information qu'il nous fournit, lorsque l'on tient compte de la durée, de la marche, de la répétition des accès, de l'abondance de la perte de sang, le diagnostic du siège et même de la nature delà lésion est déjà étabh. Mais il est encore nécessaire, lorsque l'on veut intervenir, de préciser les rapports du néoplasme avec les régions de la vessie, de se rendre compte de son volume et de sa forme, de son point et de son mode d'implantation. Il faut donc recourir à l'exploration.

C'est ce que nous avons fait chez le malade auquel nous venons de faire allusion. Mais nous ne l'avons soumis à l'exploration intra-vésicale que lorsque l'intervention était décidée dans notre esprit et acceptée par le malade. 11 fallait, en effet, ne pouvant compter sur une accalmie et ne pouvant l'attendre, faire le cathétérisme en pleine crise hématurique. Or, nous y reviendrons bientôt, l'un des inconvénients du cathétérisme explorateur est d'aggraver ou de provoquer l'héma-

GUYON. — VOIliS UKIN. 21

turie ^ il peut aussi, nous vous l'avons déjà indiqué, déterminer la cystite toujoursimminente dans cette catégorie de malades. 11 importe donc de n'agir que dans un but parfaitement déterminé.

Chez notre malade, l'utilité de l'exploration intra-vésicale a été manifeste. Le toucher rectal ne donnait pas de renseignements. La sonde exploratrice put aisément circonscrire et en quelque sorte mesurer une tumeur accolée au col de la vessie, immédiatement en arrière delà prostate, à droite. Nous étions alors suffisamment renseigné pour opérer et pour affirmer que nous pourrions complètement enlever le néoplasme, abstraction faite cependant de sa région d'implantation, c'est-à-dire de la portion droite du bas-fond de la vessie.

Mais le toucher rectal, par ses renseignements négatifs, nous permettait de penser que les parois de la vessie n'étaient pas infiltrées par les cellules du néoplasme et que la muqueuse dans laquelle il avait pris naissance était seule atteinte. Nous avons donc pu, en abrasant soigneusement la muqueuse après avoir enlevé la tumeur, faire une opération aussi complète que possible.

La combinaison du toucher rectal avec la palpation, et, en dernier ressort, l'usage de la sonde exploratrice à petite courbure donnent au chirurgien les éléments du diagnostic topographique qui lui est nécessaire pour toute opération. Et les résultats de son intervention seront d'autant plus favorables que les renseignements fournis par le toucher rectal uni à la palpation hypogastrique auront été moins démonstratifs. Ce mode d'exploration est, en effet, surtout fructueux lorsque la néoplasie est étendue et diffuse, lorsqu'elle a dépassé la muqueuse et est devenue interstitielle.

Nous ne saurions donc trop vous engager à souvent répéter l'exploration extra-vésicale lorsque vous avez à observer un grand hématurique, mais nous ne pouvons, vous le voyez, vous assurer que les négations de cette exploration seraient suffisantes pour laisser croire qu'il n'y a pas de proliférations de mauvaise nature dans cette vessie dont les parois restées souples et non épaissies ne donnent au doigt et

à la main réunis à travers l'hypogastre aucune sensation.

Dans des conditions que déterminera la marche de la maladie, vous arriverez donc à l'exploration intra-vésicale, même en pleine hématurie. Vous y arriverez lorsque, ne pouvant plus compter sur les ressources du traitement médical, vous aurez à examiner l'opportunité d'une intervention chirurgicale.

Après la crise, l'exploration vésicale est indiquée et doit même être considérée comme une loi, si vous avez le moindre sujet de soupçonner la présence d'un calcul. Parfois le malade s'y refusera, usez alors de toute l'autorité que vous donne une conviction établie sur l'interrogation et sur l'examen attentifs du patient ; insistez vivement près de lui pour qu'il ne perde pas, dans une inutile et dangereuse expectation, un temps précieux. Réclamez même cette exploration toutes les fois qu'il vous reste un doute sur la possibilité de la présence d'un calcul, c'est-à-dire toutes les fois que l'hématurie est évidemment influencée dans son apparition, sa marche et sa terminaison, par les mouvements et par le repos ; toutes les fois qu'elle est de très courte durée. C'est ainsi que vous devez procéder dans les cas où l'hématurie est due à une néphrite calculeuse, dans quelques cas de cystite simple et même dans les cas de cystite tuberculeuse où l'influence du repos ou du mouvement s'accentue quelquefois, de façon à laisser subsister des doutes. Ce n'est que dans les cas où d'autres lésions, telles que les altérations des épididymes ou de la prostate, caractériseraient l'affection, que vous devrez rejeter le cathétérisme.

Les indications de l'exploration, même en dehors des crises hématuriques, sont beaucoup moins péremptoires lorsque l'on soupçonne, non plus un calcul, mais une lésion organique.

Ce n'est que dans les cas où l'étude méthodique du symptôme hématurie et l'examen du malade vous laisseront dans l'incertitude, que vous serez autorisés à y recourir. Vous y serez cependant tout naturellement amenés, même lorsque cette étude vous aura fait admettre la présence d'un néoplasme de la vessie, dans tous les cas où peut être posée

l'indication de l'intervention opératoire. Mais en dehors de ces conditions, vous devrez être absolument réservés. Aussi bien chez les tuberculeux que chez les cancéreux, aussi bien dans le cancer proprement dit que dans les cas de néoplasies villeuses, le cathétérisme a des inconvénients graves, nous vous les avons déjà indiqués, mais nous devons y insister.

Chez les tuberculeux, il peut être rendu difficile et laborieux par le spasme de la portion membraneuse si habituel chez ces malades, il est de plus fort douloureux. Chez les cancéreux et chez les villeux, il peut être l'occasion d'une nouvelle hématurie ou bien ouvrir la porte à la cystite. L'hématurie, après un cathétérisme explorateur bien fait, entouré de toutes les précautions que comporte cette opération, a même la valeur d'un symptôme pathognomonique lorsqu'elle est abondante et prolongée. Il nous est arrivé plus d'une fois, et il vous arrivera d'avoir de ces désagréables enseignements, chez des malades qui n'avaient eu jusqu'alors que d'insignifiantes pertes de sang. Encore êtes-vous privilégiés lorsque à la suite de l'hématurie ne naît pas la cystite. Avec la cystite commence, en effet, chez les néoplasiques non tuberculeux, la période douloureuse de la maladie. Et ces malades pourraient légitimement vous accuser de les avoir amenés, par votre intervention, à cet état si cruellement douloureux que détermine la combinaison des néoplasmes et de la cystite. N'oubliez donc pas que si la cystite naît de bonne heure chez les tuberculeux, elle ne s'établit que lentement chez les cancéreux et ne faites rien qui puisse la provoquer.

Quelques exemples pris dans nos saUes, en vous présentant une sorte de synthèse séméiologique, contribueront à vous graver dans l'esprit les traits principaux qui sont le fond de cette leçon .

Au n° 1 est un homme de cinquante et quelques années, malade depuis deux mois environ. 11 se plaint de douleurs à la fin de la miction, de besoins fréquents d'uriner, d'hématuries répétées. Ces symptômes ont paru simultanément, il y a quelques semaines, pour la première fois; ils existent aussi

bien la nuit que le jour, aussi bien après le repos qu'après la fatigue. On diagnostique une cystite aiguë sans corps étranger et l'exploration avec la sonde d'argent confirme nos présomptions.

Ces mêmes symptômes, mais à manifestations essentiellement diurnes, mais à exacerbations constantes en rapport avec la marche et les exercices, de quelque nature qu'ils soient, nous ont conduit à prévoir^ avant même tout cathétérisme, l'existence d'une pierre chez nos divers malades des n°^ 16, 23, 28.

Quant au jeune homme qui occupe le n"* 7, quant à l'adulte couché au n° 12, leur hématurie est tout autre; elle ne paraît qu'à la fin de la miction sous forme de quelques gouttes sanglantes, le repos au ht la calme sans doute, mais peu ; la miction est fréquente et indolente; les urines sont tantôt hmpides, tantôt légèrement troubles. Cet ensemble symptomatique est vague, n'indiqi-e rien de précis et par là même nous invite à explorer les organes accessibles au palper et au toucher. La prostate est légèrement bosselée chez l'un, nettement altérée chez Vautre ; chez tous deux la tête de l'épididyme offre une légère hypertrophie. Plus de doute, il s'agit d'une altération tuberculeuse ; le cathétérisme explorateur est inutile ; vous savez qu'il pourrait ne pas être sans inconvénients.

Nous vous rappellerons encore l'histoire de nos deux cancéreux 14 et 20, dont nous avons eu déjà occasion de vous parler au cours de notre leçon. Le premier nous accusait, comme étiologie, un traumatisme dont nous dûmes éloigner l'influence en apprenant qu un mois et plus s'était écoulé entre le moment de l'accident et le début des troubles urinaires. L'abondance et la spontanéité des hématuries, l'influence nulle du repos ne laissaient d'hésitation qu'entre une cystite et une dégénérescence organique. La marche delà maladie (hématurie initiale, douleurs tardives et depuis quelques jours seulement) nous fit soupçonner le cancer que le toucher rectal nous révélait d'une façon positive. Quant au n° 20, il offre un type

morbide analogue au point de vue de la spontanéité des hématuries. Mais vous n'avez observé chez lui aucun symptôme vésical. La lésion est cependant ancienne, car depuis trois ans, le malade a des hématuries. Il a eu parfois quelques difficultés passagères de miction qui ont toujours disparu complètement avec l'expulsion des caillots ; ces symptômes vésicaux étaient donc transitoires, entièrement mécaniques, et ne se sont jamais montrés en dehors des crises d'hématurie. Dans leurs intervalles, vous ne pourrez constater aucun symptôme vésical. Vous avez pu, en outre, remarquer une différence très tranchée dans la durée de l'hématurie. Chez le cancéreux vésical, l'hématurie est continue et persiste depuis plusieurs semaines. Chez le cancéreux rénal, que nous avons eu à plusieurs reprises dans nos salles, l'hématurie ne dure que quelques jours ; elle cède brusquement, et, du soir au lendemain, vous pouvez voir des urines absolument limpides. Vous pourrez également observer ce phénomène dans les hématuries vésicales, mais en général, lorsqu'elles sont dues à une lésion cancéreuse ou à un fongus, les hématuries vésicales ont une durée beaucoup plus longue que les hématuries rénales.

Chez le n° 20, il suffit, d'ailleurs, d'un coup d'œil, d'un palper rapide, pour reconnaître la présence d'une tumeur de la région du flanc et dicter pour ainsi dire le diagnostic : cancer du rein. Mais il n'en est pas toujours ainsi, car la tumeur rénale ne se reconnaît au palper que lorsqu'elle a déjà pris un notable développement. Pour la rencontrer aussitôt que possible, nous vous engageons à la rechercher non seulement dans la région lombaire, mais sous les côtes, à gauche, et sous le foie, à droite. Nous pourrions multiplier ces exemples et vous citer encore les cinq ou six autres pisseurs de sang actuellement couchés dans nos salles. Mais ce serait s'exposer à des redites inutiles.

Qu'il nous suffise de vous avoir montré que la présence du sang dans l'urine est un signe de la plus haute importance, mais qui n'a pas de valeur diagnostique absolue. Ce symptôme

ne peut vous conduire à la saine interprétation clinique que si VOUS l'étudiez avec les divers troubles de la miction qui l'accompagnent, et si vous tenez compte très exactement des conditions qui provoquent ou ramènent l'hématurie, et de celles sous l'influence desquelles on la voit se calmer ou disparaître, de ses rapports avec la miction. Ajoutez à tous ces renseignements ceux que vous fournissent l'étude de sa marche et de sa durée, notez en particulier ce qui a trait à la durée de chaque accès^ groupez enfin l'ensemble des symptômes méthodiquement recueillis, mettez-les en présence de ceux que vous donneront l'étude de l'état général du malade et celle des lésions locales que l'examen direct vous aura permis de constater.