LE PUS DANS LES URINES

. Examen des urines. — Origines diverses du pus qu'on trouve dans l'urine. — Ses caractères physiques et chimiques. — Aspect des urines purulentes fraîches et reposées : filaments, nuages, dépôts grumeleux, dépôts homogènes. — Mélanges et conditions physico-chimiques qui modifient les aspects du pus. — Urines rénales. — Dépôts divers qui peuvent simuler le pus; moyens de les distinguer. — Valeur des mots : mucus et muco-pus.

I. Examen du tnalade. — Conditions cliniques qui modifient et régissent les aspects de l'urine purulente. — Urines alcalines et urines ammoniacales. — Influence de l'état vésical sur la transformation alcaline ou ammoniacale des urines. — Influence du traitement chirui^gical sur leur retour à l'état acide. — Observations et exposé des faits. — Théorie clinique de la putréfaction intra-vésicale. — Discussion des théories. — Conclusion.

II. Valeur diagnostique : moment de la miction où se montre le pus. — Expérience des deux verres. — Altérations réciproques du pus et de l'urine. — Apparition progressive et subite ; abondance et durée. =- Symptômes locaux et généraux concomitants.

V. Valeur pronostique : quantité et durée de la suppuration. — Urines rénales. — Urines alcalines.

I. Indications thérapeutiques : quand doit-on faire un traitement chirurgical ? (observations cliniques); quand faut-il s'en abstenir?

La présence du pus dans l'urine est un symptôme presque constant dans les maladies des voies urinaires. Cette sécrétion norbide peut se mélanger aux urines quel que soit le siège de a lésion.

Elle ne s'établit, il est vrai, que sous l'influence des phlegîiasies et la production du pus est généralement en rapport ivec l'intensité et l'étendue du processus morbide. Mais Télénent inflammatoire complique si aisément des lésions de diverse nature, quand il s'agit des voies urinaires, que la sécréion du pus devient un fait commun à la plupart des maladies juenous étudions. L'étendue considérable du revêtement muqueux de l'appareil urinaire, son impressionnabilité extrême

font aisément comprendre la possibilité et la fréquence du fait important dont nous abordons Tétude,

La présence du pus dans les urines n'implique cependant pas d'une façon certaine l'existence d'une maladie des voies urinaires. Le pus peut être ramassé par le jet d'urine à la sortie de l'urèthre ou bien être versé dans les voies urinaires par un abcès de voisinage.

Ne négligez pas l'examen du prépuce chez l'homme, et chez la femme celui de la vulve et du vagin. Vous serez facilement à l'abri d'une erreur chez l'homme, car il est toujours facile de reconnaître une balano-posthite;mais chez la femme, il est d'autant plus facile de se tromper que des besoins d'uriner fréquents et douloureux peuvent naître sous l'influence même des lésions qui déterminent l'écoulement du pus à travers les organes génitaux. 11 faut, d'ailleurs, être prévenu qu'il n'est pour ainsi dire pas d'urine de femme qui, à l'examen microscopique, ne laisse voir des leucocytes. L'épithélium vaginal que Ton voit en même temps indique bien la provenance de ces petites quantités de pus.

Les suppurations de voisinage qui peuvent se frayer une voie à travers les organes urinaires ont presque toujours leur siège dans le petit bassin ou dans les fosses iliaques. Ces faits s'observent plus fréquemment chez la femme que chez l'homme. Ils sont quelquefois la conséquence des pelvi-péritonites si communes chez la femme. Dans ces cas, alors même que le pus se fait jour dans le vagin seulement, la confusion pourrait être établie par suite du mélange du pus et de l'urine qui s'opère au moment de la miction. L'erreur est plus facile encore lorsque l'abcès s'ouvre dans la vessie. Il y a, dans ces cas, des phénomènes vésicaux très accentués et qui déjà sont des plus appréciables bien avant l'ouverture du foyer dans la vessie. Vous devrez donc vous imposer comme règle absolue de pratiquer l'examen complet des organes génitaux et du petit bassin chez les femmes dont les urines contiennent une notable proportion de pus, Le toucher vaginal méthodiquement fait et combiné avec la palpation de l'hypogastre vous

donnera, dans ces cas, les meilleurs et les plus sûrs renseignements.

Chez l'homme, vous pourrez aussi rencontrer des cas de collections intra-pelviennes ouvertes dans les voies urinaires, mais vous aurez le plus souvent affaire à des prostatites suppurées et à des abcès urineux. Il n'y a ordinairement, dans ces cas, aucune incertitude dans le diagnostic.

Nous n'avons en ce moment aucun fait de ce genre, dans nos salles. Les malades que vous y observez présentent des affections des voies urinaires proprement dites.

Examinez les verres à expérience placés au ht de chacun d'eux et vous constaterez que presque tous, pour ne pas dire tous, contiennent un mélange de pus et d'urine en proportion très variable.

Si vous les interrogez sur ce fait vous n'obtiendrez en général que peu de renseignements à moins que l'apparition du pus ait coïncidé avec des phénomènes douloureux. Ils ne sauront vous dire comment et sous quelles influences ils urinent du pus. Le même sujet qui sait parfaitement avoir rendu, tel jour et dans telles circonstances, quelques gouttes de sang, ne soupçonne pas, à moins qu'il ne souffre ou que les urines ne soient déjà fort troubles, qu'elles puissent renfermer du pus.

Les urines peuvent d'ailleurs se troubler et déposer sous l'intluence de modifications de nature très différente. L'aspect du liquide urinaire ou celui des dépôts qu'il abandonne ne peuvent en aucune façon être appréciés par les malades. 11 faut donc ne pas s'exposer, par une interrogation inutile, à provoquer des réponses erronées, mais s'assurer directement de la nature des modifications présentées par le liquide urinaire. Il n'est pas toujours possible de s'en rendre compte à l'œil nu; vous aurez souvent besoin de recourir au microscope et aux réactifs chimiques. Il m'a paru par conséquent nécessaire de vous rappeler tout d'abord les points principaux de l'étude physique et chimique du pus. Nous aurons,

pour cette partie spéciale de la question, recours aux renseignements qu'a bien voulu nous fournir notre collègueM. le D'" Méhu .

Quand on abandonne du pus au repos, le pus d'un abcès par exemple, il se sépare en deux couches ; l'une inférieure

blanchâtre, contient des leu-

sont très abondants. On ne l'obtient même que très imparfaitement en jetant la masse sur un filtre.

Le leucocyte (fig. 1 9) caractérise le pus, nous n'avons pas à le décrire, mais nous indiquerons les modifications qu'il subit au contact de l'urine.

Suivant que l'urine est acide ou alcaline, que le leucocyte y a séjourné un temps plus ou moins long, il subit des variations de formes et parfois une désagrégation complète. Si, à une urine normale et franchement acide, vous ajoutez du pus frais emprunté à une source quelconque, vous pourrez, surtout en hiver quand la température est basse, retrouver ces leucocytes encore intacts quatre, cinq et six jours plus tard. Ils ne commenceront à s'altérer que lorsque la putréfaction s'emparera du mélange.

Dans un liquide très alcahn (urine ou hquide séreux), surtout après un long séjour, le leucocyte perd sa consistance; il n'a plus les mêmes dimensions ; il ne roule plus dans le hquide comme une boule molle dont les granulations font parfois une légère saillie sur les bords, il est ramolh, étalé, désagrégé, méconnaissable; plus tard le microscope ne montre