I. ~ ExiMEN DE l'urine

cocytes; l'autre supérieure, de couleur jaune ou jaune verdâtre, de consistance fluide ou épaisse, est le sérum. Cette séparation ne s'effectue pas ou presque pas si le pus a subi un commencement de décomposition putride, si les leucocytes

Fig. 19. — Pus.

Globules de pus normaux ; autres globules altérés par leur séjour daas l'urine : ils sont gonflés, et irréguliers de forme et d'aspect.

plus que ses granulations éparses, elles-mêmes ramollies et ne constituant plus que des agrégats sans consistance, ni contours nets.

Le liquide ou sérum^ dans lequel baigne le leucocyte, ne jouit pas de qualités bien caractéristiques ; pourtant, alors même qu'il n'existe qu'un petit nombre de leucocytes dans une urine, il est possible d'en prévoir la présence par un examen de courte durée.

Le sérum du pus renferme deux éléments organiques principaux, les seuls à prendre ici en considération : 1 ° la serine; 2^ la pyine,

La sérine est la matière albumineuse du sang ; on la retrouve dans le pus avec ses qualités ; elle est coagulable par la chaleur, non précipitable par l'acide acétique, coagulable par l'acide azotique. Elle subit certainement des modifications continues dans le pus qui se putréfie, mais il est aisé d'en vérifier les caractères principaux. C'est surtout à la sérine que les urines qui contiennent du pus doivent, même après filtration, la faculté de se troubler par la chaleur et l'ébullition et de donner des flocons albumineux, si le pus est en quantité assez considérable.

L'autre élément du sérum du pus est la pyine. L'acide acétique précipite la pyine comme il précipite la mucine. Les acides minéraux précipitent la mucine; employés en excès ils la redissolvent. Un excès d'acide minéral ne redissout pas la pyine. La pyine ne donne pas à f eau une consistance visqueuse comparable à celle que lui communique la mucine.

La solution de mucine n'est pas coagulable par la chaleur, tandis que l'ébullition coagule la sérine et la pyine du sérum du pus, sans addition d'acide acétique, si ce sérum n'est pas devenu trop alcalin par suite de la putréfaction.

Ainsi, quand on ajoute de l'acide acétique au sérum du pus filtré et limpide, on précipite une substance, souvent en fort minime proportion, mais toujours suffisante pour troubler le liquide ou le rendre louche au bout de quelques minutes >

Il suffit qilun liquide (urine ou liquide séreux) renferme du pus pour que filtré et limpide^ il soit précipité ou troublé par r acide acétique.

La réaction étudiée par M. Méhu est donc d'une grande sensibilité; elle n'est cependant pas absolument indicative, car elle peut se produire dans les liquides filtrés qui contiennent du sang ou des épithéliums. Elle appartient pourtant beaucoup plus spécialement au pus, car c'est dans les liquides qui le contiennent qu'elle jouit de toute sa sensibilité.

La recherche d'aussi petites quantités de pus a en réalité un intérêt plus scientifique que cUnique et le microscope jugera toujours suffisamment la question de la présence du pus. Nous nous sommes arrêté à l'étude des caractères chimiques de la pyine comparée aux caractères de la mucine, parce qu'elle touche directement à notre sujet. Nous aurons, en effet, dans un instaijt à nous occuper du mucus de l'urine, question si souvent reproduite dans la pratique journalière.

Étudions tout d'abord les différents aspects sous lesquels se présente le pus dans l'urine.

Aspect des urines mélangées de pus. — La présence du pus imprime à l'urine des aspects différents suivant qu'on l'examine immédiatement ou après quelques heures de repos, suivant aussi la quantité plus ou moins considérable de leucocytes.

Le pus est très facilement miscible à l'urine normale: il la trouble pour peu qu'il y soit mélangé en certaines proportions. Le trouble du liquide urinaire est donc le premier phénomène qui attire l'attention. 11 est, d'ailleurs, plus ou moins marqué suivant que le pus est en plus ou moins grande quantité. 11 faut, pour s'en bien rendre compte, examiner l'urine par transparence dans un verre ou dans un flacon. Si Texamen se fait dans un vase de nuit, on ne voit pas ou l'on voit mal le fond du vase , cela suffit pour indiquer que l'urine est trouble, mais il faut recourir à un meilleur mode d'investigation.

Au moment de l'émission ou immédiatement après, on observe une teinte louche ou blanc sale ; la transparence est d'autant moindre que la quantité de leucocytes est plus grande. Laissées au repos, ces urines s'éclaircissent peu à peu; en même temps se dépose et se forme au fond du vase une couche opaque plus ou moins épaisse. Le liquide examiné se divise bientôt en deux couches ; l'inférieure constitue le dépôt proprement dit, la supérieure représente l'urine. Ces deux couches sont tantôt très nettement séparées, tantôt réunies par une zone moins trouble, et tantôt enfin presque confondues.

Il est important de se rendre bien compte de ces phénomènes ; je vous recommanderai, pour rendre l'examen aussi concluant que possible, de recueillir le liquide urinaire dans un verre conique tel que le verre à Champagne, verre à expériences, éprouvette graduée.

Si la proportion du pus excrété varie d'un sujet à l'autre, l'aspect présenté par ce pus ne varie pas moins. Parfois, ce ne sont que de simples filaments, dans d'autres circonstances ce sont des nuages floconneux, des couches à surfaces irrégulières qui se fixent à la fois au fond du verre et le long de ses parois et qui paraissent constituées par la réunion de petits grumeaux agglutinés les uns aux autres ; dans ces cas fort nombreux le dépôt rappelle nettement l'aspect et la coloration du pus; enfin le dépôt peut varier dans sa couleur et présenter certains mélanges.

Les filaments que vous observerez dans l'urine s'y trouvent si fréquemment et chez des sujets si bien portants, qu'on ne peut accorder à leur présence aucune valeur clinique, à moins qu'ils ne soient en grand nombre. Les malades vous les montrent cependant dans beaucoup de circonstances i le nombre d'hommes qui craignent les affections des voies urinaires et s'imaginent qu'ils en sont atteints est bien grand; ceux-là sont méticuleux observateurs de leur urine, et ne manqueront pas de soumettre à votre jugement ces filaments que l'urine ramasse dans la région prostatique. C'est en effet

avec le premier jet que ces filaments sont expulsés, vous les rencontrerez chez les malades atteints d'uréthrite chronique postérieure, ou chez ceux qui en ont été atteints et qui conservent souvent des filaments malgré qu'ils soient depuis longtemps guéris. Ces filaments sont courts, du volume d'un fil à coudre, irréguliers de forme, un peu renflés vers leurs extrémités et d'un blanc jaunâtre. Au moment de l'émission, ils flottent et tourbillonnent dans Furine. Ils se déposent peu à peu mais ne gagnent pas complètement le fond du vase, la moindre secousse imprimée au liquide les remet en mouvement. L'urine qui les contient est d'ailleurs parfaitement normale. Ils sont constitués par des leucocytes et des cellules épithéliales réunis et englués en quelque sorte par un substratum fibrineux. Ces filaments ont été définis et bien décrits dans l'excellente thèse de notre élève, le R. Jamin \

Les nuages floconneux ont plus d'importance ; cependant on les rencontre dans des urines normales. Ils ne sont pas purulents, dans ces conditions, mais simplement épithéliaux. L'observation attentive peut même en montrer deux, l'un supérieur très léger et très transparent, l'autre inférieur un peu plus opaque, mais encore bien franchement translucide. Tous deux sont situés dans la masse de l'urine et l'inférieur lui-même reste suspendu vers le milieu ou le tiers inférieur. C'est au nuage inférieur que l'on a donné le nom ^ènèorème (de évatwpéo^at, je reste suspendu).

Quelques urines sucrées et un grand nombre d'urines normales déposent difficilement leur sédiment. Dans quelques cas, ce sédiment se contracte et flotte comme un ballon dans la masse Hquide -, on peut alors en enlever une partie, à l'aide d'une pipette, pour en faire l'examen. Mais, dans le plus grand nombre des cas, cette séparation ne s'effectue pas, à fortiori, si le liquide est chargé de bactéries, de vibrions et entre en putréfaction. C'est alors que M. Méhu conseille d'ajouter au liquide un centième environ de son poids de la solution

1. R. Jamin, Élude mr Ihiréthrite chronique blennorrhagique.VdiVi^ 1883.

suivante, et même 2 et 3 pour cent si le liquide n'est pas albumineux. On agite avec une baguette de verre et on laisse déposer; le sédiment se rassemble rapidement, nettement. Voici la composition de cette liqueur :

Ce liquide est non moins précieux quand le liquide urinaire est chargé de bactéries, de vibrions divers, lesquels s'opposent à la précipitation des éléments anatomiques ; il tue ces bactéries ; celles-ci devenues inertes ne font plus obstacle à la précipitation des éléments anatomiques utiles à connaître.

Ce nuage peut être plus ou moins opaque, plus ou moins lourd. Il se rapproche alors du fond du vase, souvent même y tombe complètement et perd sa forme de nuage floconneux pour prendre celle de couches superposées. Si l'on remue le vase, il Hotte immédiatement; un mouvement un peu prononcé le mélangerait à la masse de l'urine; si bien que pour décanter l'urine afin d'observer le dépôt directement, il faut procéder avec beaucoup de lenteur. L'opacité de ces couches nuageuses leur donne ordinairement un aspect jaunâtre qui les rapproche de la couleur du pus. Mais cette coloration est loin d'être constante.

Il faut, en effet, très peu d'éléments colorants, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, pour teinter ces couches légères. Des sédiments tels que ceux que fournissent un excès d'urates, la présence d'un peu de sang, leur donnent, une coloration accentuée. Le sang les colore en rouge ou en brun et plus fréquemment en teinte sombre, c'est-à-dire brune. Les urates et le sable urique leur communiquent une coloration rouge brune, rouge briquetée. Vous pourrez souvent reconnaître à l'œil nu les sédiments et les distinguer de la coloration que donne le sang, qui teinte tout le dépôt, tandis que les sédiments uratiques ne colorent guère que ses couches les plus inférieures.

lodure de potassium. . , Bichlorure de mercure

Acide acétique

Eau

Dans tous les cas, l'examen microscopique vous aura bientôt fait reconnaître la nature de la matière colorante.

Les couches à surfaces et à contours irréguliers, à aspect ciTumeleux^ qui se déposent au fond du verre et souvent aussi sur ses parois, sont l'indice de lésions vésicales subaiguës ou chroniques. Elles se rencontrent souvent dans les cystites du col, dans les cysto-prostatites tuberculeuses. Elles sont d'autant plus intéressantes à signaler que rien n'est plus facile que de les reconnaître. Ces dépôts se font lentement-, ils ne se dissolvent pas facilement et l'on peut aisément décanter le liquide urinaire sans les entraîner. L'urine a souvent, dans ces cas, son apparence normale, elle est acide à l'émission et reste longtemps acide ; cependant cette forme implique déjà un certain degré d'altération ou une tendance facile à l'altération du liquide urinaire.

Le pus en nature constitue des dépôts homogènes qui gagnent le fond du verre et y forment une couche plus ou moins épaisse, mais toujours régulière, à surface plane. Le dépôt est facilement miscible à l'urine, mais seulement sous l'influence d'une agitation un peu vive du liquide urinaire. On peut aisément décanter^ à la condition toutefois de procéder avec beaucoup de lenteur; lorsque l'on arrive à la couche de pus, elle s'écoule facilement, en laissant au fond du verre et sur la paroi où elle a coulé, des traces jaunâtres, parfois verdâtres, toujours troubles. La masse du dépôt est en somme crémeuse, comme le pus des abcès, et sa teinte peut varier du jaune clair au blanc sale ou grisâtre, assez analogue à de la purée de marrons étendue d'eau.

Les dépôts purulents peuvent être modifiés dans leur aspect par certains mélanges, et dans leur nature par les altérations de l'urine.

Déjà, nous vous avons parlé des modifications dues au mélange de pus et de sang. Vous savez que l'aspect de ces dépôts vous permet de diagnostiquer et de distinguer les cystites, sans vous éclairer cependant sur la variété et la

cause de l'inflammation de la muqueuse urinaire. Les sédiments formés par les urates acides et l'acide urique peuvent également modifier les dépôts purulents. Ils leur communiquent une teinte jaunâtre, mais ne se mélangent que très imparfaitement avec la masse du dépôt qu'ils ne colorent pas. En décantant, on voit souvent, dans la masse crémeuse du pus, se détacher de larges stries jaunes brunâtres, dont la teinte assez vive tranche sur l'aspect toujours terne du pus; il est donc facile d'établir une distinction et de reconnaître la nature du mélange.

Un mélange d'une toute autre nature peut encore modifier l'aspect des dépôts de pus. Dans ces cas, vous trouverez au fond du vase, dans une couche purulente plus ou moins épaisse et sale, de petites masses formant grumeaux, qui se détachent très nettement; elles sont faciles à isoler et à examiner. Ces grumeaux sont d'un blanc jaunâtre et composés d'une substance molle presque demi-transparente ; ils sont ordinairement multiples et pourraient être pris pour des amas leucocytes. 11 est indispensable de les examiner au microscope. Cet examen vous révélera leur véritable nature en vous montrant de grandes cellules rameuses à évolution rapide et à plusieurs noyaux. Ces grumeaux sont en réalité des fragments de cancer \

Nous vous disions à l'instant que le pus peut être modifié à la fois dans son aspect et dans sa nature par les altérations subies par les urines.

Lorsque vous examinez des urines mélangées de pus, il est^ en effet, tout aussi nécessaire de vous rendre bien compte de l'aspect et de la nature du liquide qui surnage le dépôt que d'étudier le dépôt lui-même.

Dans beaucoup de cas, vous constaterez que l'urine a sa coloration et son odeur normales, qu'elle est acide, qu'elle n'est pas rendue en plus grande quantité que de coutume et

1. Nous avons déjà indiqué (page 204) que de volumineux fragments de tumeurs pouvaient être expulsés pendant la miction.

que, plusieurs heures après l'émission, elle a conservé les caractères qu'elle vous avait présentés au moment même où elle a été rendue ; elle est seulement devenue plus claire sous l'influence du repos.

Dans ces cas, la séparation du pus et de l'urine s'opère, en effet, de la façon la plus exacte et le liquide, qui surnage immédiatement le dépôt, a l'aspect de l'urine normale ; c'est là une condition favorable que vous ferez bien de noter à l'actif du pronostic.

Dans d'autres cas, au contraire, la séparation s'effectue lentement et incomplètement. Examinez ce liquide qui provient du malade couché depuis quelques jours au n^ U : bien qu'elles reposent depuis plus de douze heures, ces urines ont un aspect blanc grisâtre assez comparable, quoique plus gris, au mélange d'eau et de sirop d'orgeat. Elles sont à la fois troubles et pâles, dépourvues de matières colorantes, et pauvres en urée et en sels, comme le montre leur densité très faible. Remarquables déjà à ces titres divers, elles le deviennent plus encore si vous tenez compte de leur quantité. Presque toujours, en effet, ces urines pâles et sales sont sécrétées en excès : trois litres chez le malade qui nous sert de type; trois litres et demi et quatre litres chez le jeune homme couché au n° 6. Il est bien évident, en pareil cas, qu'il ne s'agit pas seulement d'une altération vésicale, mais qu'il existe aussi une suractivité et une modification plus ou moins profonde de l'organe sécréteur. De là le nom d'urines rénales que j'ai coutume de leur donner.

Elles ont une valeur diagnostique et ^pronostique certaine, car elles nous permettent d'affirmer, quand nous les rencontrons, et l'ancienneté de la maladie et son caractère particuhèrement grave.

Qu'il soit bien entendu, qu'en disant « urines rénales » nous n'entendons pas localiser l'affection existante dans le rein, mais seulement indiquer la part plus ou moins considérable et toujours importante qu'il y prend. Ajoutons encore que le rein peut être en cause sans que les urines présentent

les modifications sur lesquelles nous fixons en ce moment votre attention.

Les urines dont nous venons de parler sont encore des urines acides. Voici maintenant des urines troubles, sales, dégageant une odeur ammoniacale très prononcée. Le dépôt qu'elles surnagent est épais; il est collecté au fond du vase; on décante aisément le liquide, mais le dépôt reste adhérent. Il tient tellement aux parois qu'on ne peut l'en détacher qu'à force de secousses; il glisse enfin, mais sous forme d'une masse filante, visqueuse, glaireuse; après avoir longtemps rampé le long des parois du vase, il s'échappe subitement et tombe en bloc au fond du récipient dans lequel on le verse. Ce dépôt est souvent sanglant, il est plus ou moins opaque, mais offre cependant une certaine translucidité. Cette adhérence du dépôt, cette extrême viscosité ne se rencontrent pas toujours. Vous voyez dans ces autres échantillons ces masses visqueuses mises aisément en mouvement par les secousses imprimées au vase, vous en vpyez même qui nagent dans l'épaisseur du liquide sans toucher complètement le fond; il en est qui, sous forme de longs filaments verticaux, tendent à surnager et affleurent par leur extrémité la surface du liquide. Au milieu de ces masses visqueuses se dessinent des traînées grises et sales, ou bien se montrent, sous forme de grumeaux, des petits amas de même aspect et de même coloration. Distincts à la vue, ils ne sont pas séparabl{3S et isolables de la masse comme les grumeaux cancéreux dont nous parhons tout à fheure.

Dans des cas beaucoup plus rares, il ne s'opère aucune séparation et le hquide urinaire presque tout entier est visqueux et filant.

Sous quelles influences f aspect des urines purulentes et des dépôts qui s'y forment sont-ils aussi profondément modifiés? C'est une question qui intéresse à un très haut degré la clinique et sur laquelle nous devons dès à présent nous arrêter.

Vous n'avez pas oublié que le mélange du pus et de l'urine

n'a par lui-même aucune conséquence. Les leucocytes se conservent fort bien dans l'urine normale et celle-ci n'a pas à souffrir de leur contact. Le pus cède seulement à l'urine son sérum et Talbumine qu'il contient, ce qui constitue une sorte d'albuminurie tout à fait mécanique, absolument différente de l'albuminerie vraie. Il peut y avoir une grande quantité de leucocytes dans une urine, sans qu'il y ait une notable quantité d'albumine dans ce liquide. Cela est fréquemment observé chez nos malades urinaires. Ces malades ne sont pour ainsi dire jamais des albuminuriques. Ils ont, dans leurs urines, l'albumine du sang ou du pus qui y sont mélangés, et, chez certains d'entre eux, on n'obtient même avec du pus qu'une trace de matière albumineuse coagulable par la chaleur et pas ou presque pas de flocons nettement séparables après que le liquide a été acidulé par l'acide acétique et chauffé jusqu'à FébuUition. L'acide acétique, à froid, rend ces urines filtrées très louches. Que les urines soient plus diluées, qu'elles perdent de leur acidité, enfin qu'elles deviennent alcalines et bientôt le pus qu'elles contiennent sera profondément modifié dans son aspect et dans sa nature.

Au contact d'une urine aqueuse, pauvre en matières colorantes, pauvre en sels, les leucocytes s'altèrent. Ils se gonflent, se boursouflent, deviennent absolument irréguUers, ils éclatent. Vous trouvez sous l'objectif des granulations amorphes, des globules adhérents à la plaque de verre, collés les uns aux autres et une assez grande quantité de globules demeurés normaux. Sous l'influence de cette désagrégation, le globule se dissout et trouble d'une façon permanente la transparence de l'urine. Vous comprenez maintenant pourquoi nous avons attiré votre attention sur la polyurie qui accompagne l'état trouble persistant des urines non ammoniacales. Nous consacrerons une de nos leçons à l'étude de la polyurie dans les maladies des voies urinaires, mais vous pouvez constater, dès maintenant, l'influence de cet excès de sécrétion lorsque les urines sont purulentes. Ce n'est que plus tard que nous pourrons rechercher la relation de cause à efPet qui peut

exister entre la présence du pus dans Tiippareil urinaire et la sécrétion exagérée des urines. Qu'il nous suffise actuellement de VOUS montrer Tinfluence de l'urine diluée sur le pus et de vous apprendre à rechercher s'il n'y a pas polyurie, toutes les fois que vous constatez dans les urines purulentes non ammoniacales, l'imparfaite séparation du pus et du liquide urinaire.

Le contact des urines faiblement acides est également offensif pour les leucocytes; il arrive à son apogée lorsque l'urine est franchement ammoniacale. C'est encore à l'état boursouflé et gélatineux, à la désagrégation des globules qu'aboutit leur mélange avec l'urine alcaline. Mais ces phénomènes sont beaucoup plus rapides et bien plus complets que ceux que nous venons de vous signaler; les destructions totales, les modifications profondes du leucocyte s'étudient surtout dans les mines alcalines.

Sous l'influence de cette modification en masse des leucocytes, surviennent les modifications du dépôt. Cet état gélatineux, cette viscocité contrastent tellement avec l'aspect normal du pus, qu'on ne saurait certainement pas le reconnaître, si l'on n'était bien prévenu.

Une expérience, facile à renouveler, vous montre cette transformation. On vient de mettre en contact dans ce tube un dépôt purulent normal et de l'ammoniaque, et l'on a agité avec une baguette de verre. Vous voyez que tout le dépôt est transformé en une masse tellement glaireuse que l'on peut retourner le tube sans que son contenu s'échappe. Ce n'est qu'à la longue qu'il glisse le long des parois sans cependant les abandonner et qu'il arrive à l'extérieur en filant depuis l'embouchure du tube jusque dans le vase où je le verse. Dans les urines ammoniacales, la modification n'est pas à beaucoup près aussi rapide et aussi complète. Souvent même elle n'est que partielle ; vous pouvez trouver de l'acidité dans l'urine et de l'alcalinité dans le dépôt, voir du pus encore inaltéré à côté du pus transformé. Dans la vessie, comme aussi dans l'urine normale ou pathologique abandonnée à

elle-même, ce n'est pas de l'ammoniaque caustique mais du carbonate d'ammoniaque qui se produit aux dépens de l'urée. L'alcali carbonaté n'exerce pas à beaucoup près une action aussi rapidement destructive sur le leucocyte que l'alcali caustique.

Ce n'est pas, d'ailleurs, toujours au moment de l'émission que s'observe l'alcalinité de l'urine et son dépôt glaireux. Mais peu de temps suffit pour que la modification de l'urine et la transformation du dépôt s'opèrent dans le vase où le résultat de la miction a été conservé.

Plus le contact du pus et de l'urine modifiée dans sa réaction se prolongera, plus les modifications que nous venons de vous signaler seront complètes ; plus il sera court, moins elles se feront sentir. Semblable assertion est par elle-même évidente et je la signalerais à peine à votre attention, si nous n'avions à en tenir compte au point de vue de l'interprétation clinique.

Les urines peuvent cependant devenir glaireuses et filantes en conservant leur acidité. Le fait est exceptionnel et je ne l'ai observé qu'une seule fois. La masse entière de l'urine avait subi la transformation filante. Elle avait conservé sa couleur normale, sa transparence et ne dégageait aucune odeur. Elle n'adhérait pas fortement aux parois du vase mais filait dès que l'on commençait à la verser. On pouvait obtenir des filaments fort longs et fort minces en versant doucement, on eût dit de la synovie très épaisse. Au moment même de la miction cet état filant se produisait et l'urine coulait comme une huile épaisse. Au fond du vase se voyait un dépôt plus adhérent sah par du pus encore en nature. L'examen pratiqué avec du papier de tournesol démontrait, au moment de l'émission, l'acidité la plus franche. Chose plus inattendue, cette acidité persistait du soir au lendemain malgré l'élévation de la température. Le dépôt, au contraire, était neutre ou légèrement alcahn.

Avant d'aller plus loin, nous avons à rechercher si certains

troubles du liquide urinaire et si certains dépôts ne pourraient être confondus avec le trouble que détermine le pus ou les dépôts qu'il forme.

Le trouble du liquide urinaire que détermine le pus est assez caractéristique pour pouvoir être immédiatement reconnu dans la plupart des cas. Nous devons cependant vous signaler un trouble particulier et fréquent sur lequel vous serez souvent consultés parce que son apparition inquiète ceux qui le constatent. Les urines peuvent être uniformément troublées pour peu qu'on les ait agitées. Reposées elles demeurent troubles mais leurs couches inférieures sont beaucoup plus épaisses ^ elles sont boueuses selon l'expression très juste des malades. Leur aspect est assez sale mais leur coloration est plus ou moins orangée. En interrogeant on apprend souvent que les urines étaient claires au moment de l'émission, qu'elles ne se sont troublées que plus tard, du soir au lendemain par exemple. C'est en effet sous Tinfluence du refroidissement que ce trouble se produit et vous aurez surtout à le constater pendant les saisons froides. Toutes les urines ne sont cependant pas aptes à le subir; il faut qu'elles soient riches en urates comme les urines des fébricitants, des rhumatisants ou qu'elles le soient devenues accidentellement sous l'influence du régime, de troubles digestifs. Une expérience des plus simples rassurera sur l'heure votre malade ; il suffit de rendre à l'urine la température du corps qui lui est nécessaire pour tenir en solution les matériaux saHns qu'elle a laissé précipiter à froid; à peine l'avez-vous chauffée vers 40 degrés que déjà la transparence de l'urine commence à se rétabhr, si vous chauffez suffisamment, tout le hquide trouble et sale que nous avions tout à l'heure sous les yeux devient absolument clair et hmpide. C'est ce que vous voyez se produire sur cet échantillon d'urine emprunté à un rhumatisant, nous l'avons troublée en la faisant refroidir^ nous lui rendons son aspect normal en la faisant chauffer. Il n'est pas besoin de vous rappeler qu'il ne faudrait pas dépasser la température de 60 degrés environ, si l'urine était albumineuse, sans quoi vous

seriez exposés à coaguler l'albumine, après avoir redissous le sédiment urique.

Les urines dont nous venons de nous occuper sont franchement acides. Les urines faiblement acides et celles qui sont alcalines se troublent facilement, vous le savez, lorsqu'elles contiennent du pus. Mais elles peuvent sous la seule influence de l'alcalinité se troubler complètement alors même qu'elles ne contiennent pas de pus; dans ces cas, la distinction à l'œil nu est si peu certaine que vous ne pouvez négliger de recourir à l'examen microscopique et à Texamen chimique. Dans ces circonstances, il se forme assez rapidement un dépôt de phosphates, d'urates, bien isolable, sur lequel peuvent se concentrer nos recherches.

Les urines peuvent présenter une alcalinité passagère ou offrir cette réaction d'une manière persistante. Dans ce dernier cas, il y a toujours des lésions, sur la nature et le rôle desquelles nous aurons bientôt à nous expliquer. Dans le premier, au contraire, l'alcalinité n'est le plus souvent que le résultat d'un genre d'alimentation ou d'une médication; elle peut être aussi la conséquence de troubles digestifs. L'usage de certaines substances, telles que les carbonates alcalins à acides organiques, l'ingestion des végétaux et des fruits, peuvent, selon les doses administrées ou les quantités ingérées, rendre les urines faiblement acides, neutres ou alcalines.

Les urines dont l'alcalinité est passagère et variable peuvent facilement subir la fermentation ammoniacale, mais elle ne se produit dans ces cas que dans le vase qui les a reçues et après plus ou moins de temps. Observées au moment de l'émission ou peu de temps après, elles ne dégagent pas d'odeur; leur trouble est peu prononcé, mais elles laissent bientôt se produire un dépôt. Ce dépôt, d'un blanc assez éclatant, occupe souvent une assez grande hauteur dans la partie inférieure du verre à expérience; il est, en effet, assez léger et les diverses particules, qui le constituent, ne s'agrègent pas complètement; il est aisément miscible à l'urine qui le surnage.

Les urines dont l'alcaUnité est prononcée et permanente,

qui offrent cette réaction dès leur émission et, à plus forte raison, celles qui deviennent ammoniacales dans la vessie, appartiennent, comme vous le savez, à des sujets porteurs de lésions et doivent nécessairement être mélangées de pus. Cependant la transformation ammoniacale de l'urine peut parfaitement se produire hors de la vessie dans des liquides exempts de tout mélange de pus.

Voici par exemple une urine tout à fait normale que nous avons laissée putréfier à l'air libre. Elle a l'odeur ammoniacale ; elle est trouble, contient un dépôt et à sa surface surnage une couche irisée d'un blanc sale.

Cette couche superficielle mérite d'attirer votre attention : elle se produit toujours dans les urines qu'on laisse putréfier à l'air libre; elle est constituée par des phosphates terreux, notamment par du phosphate de chaux et du phosphate ammoniaco-magnésien, mélangé avec un peu de carbonate de chaux. On lui avait donné, il y a quelques années, le nom de kyestèine et on lui attribuait une véritable importance dans le diagnostic de la grossesse. Vous l'avez trop souvent observée à la surface des urines que vous étudiez dans la salle des hommes pour qu'il soit nécessaire de vous avertir de l'inanité de ce prétendu symptôme de la grossesse.

Si nous soumettons le dépôt de ces urines alcalines, qu'elles soient d'ailleurs putréfiées ou non, au contact d'un acide vous le verrez disparaître. Nous versons quelques gouttes d'acide acétique ; il se produit un léger dégagement gazeux et le sédiment se hquéfie. Nous avons rendu au liquide l'acidité qui lui était nécessaire pour maintenir dissous les sels terreux de l'urine et pour les empêcher de se précipiter. Le même phénomène se produit dans ces autres dépôts phosphatiques qui appartiennent à des urines qui n'ont pas subi la fermentation ammoniacale. Les acides nitrique et chlorhydrique détermineraient les mêmes phénomènes.

Il est donc, en réalité, facile de distinguer rapidement l'un de l'autre un dépôt constitué par les sels terreux de l'urine et un dépôt de pus. La chimie a sur le microscope l'avantage

de fournir un procédé plus rapide et plus généralement applicable.

Le microscope vous renseignerait cependant avec une certitude encore plus absolue en vous permeltant de reconnaître là des formes cristallines bien définies, ici les éléments du pus et, dans les urines putréfiées, le petit ferment de l'urine que Ton rencontre dans toutes les urines ammoniacales, ferment organisé, bien déterminé et sur Texistence duquel les célèbres travaux de M. Pasteur ont si vivement et si justement attiré l'attention.

Nous avons fait dessiner au tableau les formes cristallines que vous offrent à étudier le phosphate ammoniaco-magnésien et l'urate d'ammoniaque. Il est facile de reconnaître les cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien; leurs formes en sarcophage et leur élégante disposition dendritique sont absolument caractéristiques. Si vous faites pénétrer sous la lame de verre mince qui recouvre la préparation une goutelette d'acide acétique ou d'acide chlorhydrique vous voyez disparaître rapidement les cristaux, ainsi que vous l'avez produit sur leur masse dans le verre à expérience.

La précipitation des sels terreux de l'urine, sous l'influence de leur état alcalin ou de leur acidité insuffisante, est un des points importants de la pathologie urinaire. Le fait est d'autant plus utile à connaître qu'il se produit surtout lorsque l'urine est mélangée de pus et que déjà, sous l'influence de son alcahnité, le pus lui-même a subi les modifications que vous connaissez.

L'aspect des dépôts purulents modifiés et mélangés vous a déjà montré, au milieu des amas glaireux, des grumeaux ou des traînées grisâtres, blanc sale. Nous vous les avons signalés, nous vous avons dit leur mélange intime avec la gangue glaireuse et collante qui les enserre et les amalgame. Il est facile de comprendre comment ce mélange de substances organiques et minérales peut devenir le point de départ de la formation des calculs phosphatiques, et pourquoi dans les vessies malades, qui se vident mal et que le cathétérisme lui-

même peut être impuissant à complètement évacuer et nettoyer, la production des pierres phosphatiques est si rapide et nécessite quelquefois, à de courts intervalles, le renouvellement des manœuvres chirurgicales. Ces faits sont importants à connaître, mais ce qu'il nous faut surtout retenir pour le moment, c'est la coïncidence si fréquente et si fâcheuse de l'état alcalin et de l'état purulent des urines.

La présence du sperme dans r urine ne peut être qu'une cause d'erreur tout à fait secondaire. Il est bien rare en effet, que le liquide spermatique soit mélangé à l'urine en proportion suffisante pour donner heu à un dépôt appréciable et comparable à celui que forme le pus. Parfois même on ne rencontre qu'un très petit nombre de spermatozoïdes ^ on en facihtera la précipitation par l'addition d'une petite quantité du liquide mercurique de la page 339. C'est surtout dans les urines des vieux diabétiques que l'on rencontre du sperme. Il n'est peut être pas inutile de rappeler ici que le sperme normal contient toujours des leucocytes en petit nombre. Nous vous avons cependant fait suivre dernièrement au n*" 9 un spermatorrhéique chez lequel le dépôt de sperme formait au fond du verre des couches de un et deux centimètres d'épaisseur. Ces dépôts ont, il est vrai, une coloration blanchâtre, mais ce blanc est bleuâtre, toujours translucide. La préparation microscopique la plus simple vous permettra, d'ailleurs, de toujours bien juger de la présence ou de l'absence des spermatozoaires dans un dépôt suspect.

Il paraîtrait rationnel de terminer cet examen comparatif des dépôts de pus avec ceux qui peuvent en simuler la présence dans l'urine, en vous donnant les caractères qui distinguent les dépôts muqueux et muco-purulents, des dépôts purulents proprement dits. Nous ne pouvons cependant vous renseigner à ce sujet. Il faudrait pour cela avoir un moyen d'examen anatomique ou chimique qui nous permît de vous montrer dans l'urine la présence du mucus. Nous devons vous déclarer qu'il n'existe pas.

Le savant chimiste, qui rempht dans cet hôpital les fonc-

tiens de pharmacien en chef, déclare formellement qu'il n'a jamais rencontré de mucine dans l'urine. Vous savez cependant combien est grande la compétence de M. Méhu dans l'examen chimique des urines auquel il se livre depuis tant d'années et qu'il poursuit avec un soin si scrupuleux. Déjà, je vous ai exposé les réactions qui permettent de différencier chimiquement la pyine de la mucine.

La mucine est, en effet, un principe parfaitement défini et facile à caractériser. La mucine pure s'extrait facilement du contenu de la grenouillette, de l'articulation du genou sain chez l'homme ; mais ce principe n'existe pas dans l'urine \ il y a été vainement cherché et personne ne l'y a découvert.

Tout le monde parle cependant du mucus des urines, des dépôts muqueux, des dépôts muqueux purulents ; médecins et malades emploient le même langage.

Avec M. Méhu, nous devons reconnaître que donner le nom de inucus à un ensemble d'éléments aussi variés que ceux du sédiment de l'urine saine et, à plus forte raison, de l'urine pathologique, c'est détourner un mot de son sens bien défini et en faire en quelque sorte le synonyme de matières en suspension : ce n'est plus un langage scientifique.

L'expression de mucus abondant veut souvent dire pus, quelquefois sperme, détritus épithéliaux, et même phosphates, urates ou mélange de ces divers éléments. On l'applique surtout quand le dépôt possède, à des degrés divers, une consistance visqueuse. Mais, dans les urines les plus visqueuses, il n'y a ni mucus, ni mucine.

Vous savez que cet aspect est dû aux modifications que subissent les globules du pus sous l'influence du miUeu alcalin où ils baignent; l'agent le plus énergique de cette transformation est le carbonate d'ammoniaque provenant de la décomposition de l'urée.

Au point de vue scientifique, la non-existence du mucus dans l'urine nous paraît démontrée, et le langage devant être

1. Méhu, De la non-existence du mucus dcms l'urine {Bulletin de thérap» méd. et chir., 30 août 1876).

avant tout conforme aux faits, l'expression de dépôts muqueux de l'urine doit être rejetée.

Au point de vue clinique cependant, une pareille modification dans le langage usuel ne serait pas sans inconvénients. Les termes de mucus, de muco-pus sont fort commodes. Ils désignent des choses différentes. Ce serait sans doute une grossière erreur que de qualifier de dépôts de mucus, ces dépôts glaireux visqueux, tenaces des urines alcalines purulentes. Mais il est un grand nombre de dépôts d'apparence particulière et variable que l'on a coutume de désigner sous les appellations de muqueux, muco-purulents. En conservant ces dénominations, dans le langage usuel, il suffit d'être prévenu qu'au point de vue chimique l'expression de dépôt de mucus ne saurait être consacrée. Nous pourrons ainsi continuer à désigner sous les dénominations de dépôts muqueux et muco-purulents, ces nuages floconneux plus ou moins épais, plus ou moins opaques, plus ou moins semblables à du pus qui si souvent se trouvent dans les urines ; ils caractérisent certains états transitoires qui répondent à des degrés correspondants -de la lésion, ils indiquent un retour à l'état normal ou un acheminement vers la maladie.

D'ailleurs, au lit du malade, ces expressions sont d'autant plus utiles qu'elles ont moins de valeur scientifique. Il est nécessaire de pouvoir formuler une opinion qui satisfasse la curiosité légitime du patient, sans craindre d'éveiller l'inquiétude. Les expressions, mucus, muco-pus, sont admises, elles n'ont pas mauvaise réputation. Le mot « pus )> l'épithète « purulent» sont d'un détestable effet. On y attache invinciblement la signification d'état griave. Il serait donc regrettable d'être obligé de s'en servir. On ne doit aux malades que les vérités qu'ils peuvent entendre ; on se doit à soi-même de savoir quelle est la valeur scientifique des expressions dont on fait usage. Les recherches intéressantes de M. Méhu vous auront appris à savoir ditïérencier le langage scientifique du langage employé dans la pratique journalière.

n. Examen du malade

Nous venons de donner de longs développements au côté physico-chimique de l'importante question: « du pus dans l'urine. » Nous n'avons eu cependant en vue, que ce qui pouvait être nécessaire pour arriver à rinterprétation clinique.

Dans les affections des voies urinaires, la connexité qui s'établit entre l'étude des urines pathologiques et l'étude du malade est si étroite, que déjà nous avons, chemin faisant, indiqué plus d'une déduction clinique importante.

Cette vérité nécessaire ressortira mieux encore de ce qui nous reste à exposer. L'étude du malade, nous le verrons, est aussi indispensable à l'étude de l'urine que celle de l'urine à l'exacte définition de la maladie.

Les conditions qui modifient et régissent les divers aspects de l'urine purulente, la véritable théorie de sa putréfaction intra-vésicale en particuUer, ne peuvent être rencontrées que dans l'étude réciproque du liquide excrété et du malade qui le fournit.

La question des urines alcalines et des urines ammoniacales a été plus d'une fois soulevée dans ces derniers temps. Elle a eu la bonne fortune d'attirer d'une façon particuhère l'attention de savants éminents. Nous ne devons ici, ni exposer toute la question, ni même utiliser les travaux de premier ordre qu'elle a suscités au point de vue chirurgical et au point de vue physico-chimique. Le seul objectif de nos leçons est de faire avec vous une étude séméiologique qui n'est que le préambule de celles des maladies si nombreuses de l'appareil urinaire. Ce but sera atteint si nous fixons dès à présent votre attention sur les conditions cliniques sous l'influence desquelles se produit et se modifie l'état alcalin et l'état ammoniacal des urines.

Un premier fait clinique retient tout d'abord notre attention. Les urines dont FalcaUnité est prononcée et permanente,

celles qui subissent dans la vessie la fermentation amoioniacale, appartiennent toujours à des malades porteurs de lésions des voies urinaires plus ou moins anciennes, rarement très récentes, et, dans tous les cas, ces urines sont mélangées de pus.

Si, de ce fait général, nous descendons à l'examen des cas particuliers, nous sommes vivement frappés du rôle prépondérant de la vessie dans la production du phénomène dont nous voulons apprécier l'importance séméiologique. Le rôle mécanique du réservoir urinaire est, à cet égard, nettement établi» La pratique de la chirurgie montre, en effet, chaque jour que f urine s'altère d'autant plus vite^ d' autant plus sûrement que la vessie se vide moins complètement et plus péniblement. La rétention partielle peut, en effet, être considérée comme un fait d'ordre mécanique prolongeant la durée du contact entre le pus et l'urine et vous avez vu que plus ce contact se prolonge et plus la transformation ammoniacale se complète et se précipite. Les efforts répétés et pénibles déterminent et entretiennent la congestion. Mais ces conditions importantes nous paraissent cependant inférieures, dans leurs résultats immédiats, à celles qui résultent de l'inffuence de la cystite.

Dans les cas si nombreux que chaque jour vous observez, où l'évacuation incomplète de la vessie constitue le point de départ de la scène morbide, vous voyez l'état du malade changer subitement lorsque la vessie s'enflamme ou lorsque cette inflammation passe de l'état subaigu ou chronique à l'état aigu. Des observations multipliées permettent de compléter notre première proposition en disant : l'urine s'altère d'autant plus vite, d'autant plus sûrement que le réservoir urinaire se vide moins complètement plus péniblement et qu'il est plus enflammé.

Si l'on peut considérer la rétention partielle comme un fait d'ordre mécanique, il n'en est pas de même de la cystite. 11 y a là une action morbide indiscutable, dont l'intervention détermine la transformation ammoniacale des urines. J'espère vous démontrer par^l'étude de quelques faits la vérité et l'importance clinique3de cette proposition.

GUYON. — VOIES URIN. 23

Il est nécessaire de vous donner tout d'abord un exemple de transformation ammoniacale de l'urine survenue chez un malade qui n'avait jamais subi le contact d'aucun instrument, ou, en d'autres termes, qui n'avait jamais été sondé. Les faits de cette nature ont été observés par tous les cliniciens et celui que je vous cite n'a d'autre mérite que d'être fort démonstratif.

Chez un malade de 65 ans, j'observais depuis quelques semaines des envies fréquentes d'uriner plus prononcées la nuit, mais ne cédant que très incomplètement au mouvement et aux occupations de la journée, qui d'ailleurs ne nécessitaient aucune fatigue. Le malade me consultait parce que les envies, dont il avait à se plaindre depuis longtemps déjà, étaient devenues pénibles ; le commencement de la miction était à la fois difficile et douloureux. La vessie se vidait mal, mais le malade avait à Tavance déclaré qu'il ne consentirait jamais à être sondé. Les urines ne contenaient qu'une petite quantité de pus qui se séparait nettement ; elles étaient acides. Appelé un patin, je trouvai la scène absolument changée; la nuit ava/it été des plus pénibles, les mictions étaient fréquentes et très douloureuses, les urines troubles et alcahnes laissaient déposer la masse glaireuse que vous connaissez. Le malade avait d'ailleurs rendu la quantité ordinaire et ne manqua pas d'opposer préventivement cet argument à toute proposition de cathétérisme. Ce ne fut qu'après plus de quinze jours de cet état misérable, auquel s'étaient joints de petits frissons qui se montraient chaque jour après midi, alors que le malade jauni et émacié ne pouvait plus que se rendre à discrétion, que nous pûmes pratiquer le cathétérisme évacuateur. Il fut fait avec la plus grande facilité et débarrassa la vessie d'une grande tasse de liquide épais, trouble, ammoniacal. Sous l'influence d'une évacuation régulière renouvelée trois fois dans les vingt-quatre heures, nous vîmes le malade revenir graduellement à la santé ; mais plus rapidement encore nous fûmes témoin de la transformation successive et complète de l'urine qui, sous la seule influence du cathétérisme, sans

MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES. 3oo

injections vésicales, ni préparation médicamenteuse d'aucune sorte, revinrent à l'acidité normale. Elles continuèrent cependant à être mélangées d'un peu de pus, car le malade fut obligé de continuer définitivement le cathétérisme.pour obtenir l'évacuation complète et régulière de la vessie.

A côté de ce fait, nous vous rappellerons l'histoire de malades que vous avez tous pu étudier dans nos salles.

Au n° 1 de la salle Saint-Vincent, vous avez suivi l'observation d'un malade, âgé de 50 ans, sur lequel nous avons particulièrement appelé votre attention (août 1 876). Cet homme urinait difficilement et imparfaitement depuis plusieurs années. Nous constations que la vessie ne se vidait pas et que le canal, siège de rétrécissements multiples, offrait, dans sa partie la plus étroite, passage à l'explorateur n° 6. Le rétrécissement était dur, le malade avait des envies incessantes et douloureuses, les urines examinées au moment même de l'émission étaient franchement et complètement alcalines. Elles exalaient l'odeur ammoniacale; elles étaient sales et chargées de filaments d'aspect glaireux gris sale. Cette modification si profonde de l'urine ne nous empêcha pas de poser l'indication de furéthrotomie et de la pratiquer. L'opération ne fut suivie d'aucun incident et pas un instant le malade, observé matin et soir à l'aide du thermomètre, n'a présenté de fièvre. Mais ce que nous voulons surtout retenir de cette observation, c'est le changement que présentèrent bientôt les urines. Dès le troisième jour, elles étaient acides à l'émission et restaient acides pendant une ou deux heures ; cependant elles étaient encore un peu troubles. Quelques oscillations furent observées dans leur amélioration vers le dizième jour où elles redevinrent légèrement alcalines et un peu plus troubles. Mais bientôt l'état acide reparut et lorsque le malade nous quitta, un mois après l'opération, les urines étaient acides àl'émission et restaient acides du jour au lendemain; elles avaient recouvré leur transparence, perdu leur odeur et ne laissaient aucun dépôt.

Ce malade, qui nous était arrivé avec des lésions si complexes, n'avait jamais subi de traitement chirurgical et

n'avait même pas été sondé avant son entrée à l'hôpital.

A l'hôpital, il ne subit d'autre thérapeutique que le traitement chirurgical, uréthrotomie et dilatation consécutive, quinze jours après l'incision du canal.

La seconde observation (21 juillet 1876) que nous avons à vous signaler est celle d'un vieillard couché au n° 23.

Atteint d'hypertrophie prostatique, ce malade a dû prendre, depuis de longues années déjà, l'habitude de se sonder réguhèrement. 11 y a deux ans, sa sonde se brisa et il entra dans notre service. L'extraction fut difficile, le corps étranger extrêmement friable se fragmentait sous la moindre pression. L'extraction parût cependant complète et le malade nous quitta bientôt en parfaite santé. Vingt mois se passèrent ainsi : notre homme se sondait cinq ou six fois par vingtquatre heures et cela, sans éprouver le moindre trouble vésical. Il y a six semaines, il commença à souffrir quand il marchait un peu vite, quand il allait en voiture. Peu à peu la douleur devint continue, les besoins d'uriner se rapprochèrent; les urines, claires jusqu'alors, devinrent troubles puis glaireuses et cela malgré des lavages vésicaux répétés; à son entrée, vous avez pu constater avec nous l'état du liquide urinaire. Reposé dans un verre, il est trouble, chargé d'un pus légèrement filant et qui se collecte mal en dépôt. Examinées au moment même où elles s écoulent par la sonde, ces urines ont la réaction alcaline la plus nette, V odeur pénétrante ammoniacale. Il s'agit bien là d'une transformation ammoniacale de l'urine se faisant au sein même de la vessie. L'exploration nous ayant fait reconnaître la présence d'un corps étranger, le diagnostic porté fut cystite calculeuse. Trois séances de lithotritie suffirent pour débarrasser le malade d'un dépôt phosphatique ayant pour centre un fragment de sonde oublié il y a deux ans. Or, et c'est ici que l'observation devient des plus intéressantes, en même temps que nous supprimions le corps étranger, en même temps que disparaissait la cause de la cystite, nous voyions les urines s'améhorer rapidement. Dès la deuxième séance, elles étaient redevenues légère-

ment acides; trois semaines après l'entrée à l'hôpital, elles le sont complètement : tout dépôt glaireux, toute odeur ont disparu. Les urines conliennent cependant du pus, car le malade a dû continuer de se sonder et la présence du pus est de règle en pareil cas. Notre malade n'a été soumis à aucune injection vésicale spéciale ni à aucun traitement intérieur. Il lave sa vessie à l'eau tiède et ne prend aucun médicament.

Le 12 octobre 1876, ce même malade se représente à la salle Saint- Vincent avec les mêmes symptômes : mêmes douleurs, même dépôt abondant des urines, même et intense réaction alcaline, même odeur ammoniacale -, l'urine file en sortant de la sonde. Nous faisons une première séance de lithotritie le 1 8, une seconde le 2 1 .De la première à la seconde séance , aucune modification des urines ; à partir de la seconde, l'alcalinité diminue progressivement, au fur et à mesure de l'expulsion des débris. Le 26, l'urine est absolument neutre; dès le lendemain, apparaît la réaction acide qui s'accentue de jour en jour et qui est complète, à la sortie du malade, dans les premiers jours de novembre. Ce malade est venu nous donner de ses. nouvelles, à la fin du mois d'août 1877. Il n'éprouve aucune douleur, ses urines ne se sont pas modifiées, il se sonde devant nous, l'acidité est normale. La guérison s'est donc maintenue. Pour l'assurer, nous avions à deux reprises vérifié l'état de la vessie, sans retrouver de débris calculeux, et nous avions prescrit au malade une injection acide (acide borique à 3 p. 1 00), dont il a fait usage à l'hôpital, mais seulement après le retour des urines à l'état acide et, depuis sa sortie de l'hôpital, deux ou trois fois par semaine'.

La troisième observation (13 janvier 1877) a encore un calculeux pour sujet. A son entrée, on constate que l'urine est alcaline dans la vessie; les dernières gouttes émises par la sonde ont une réaction bleue des plus intenses, tout le liquide offre la même réaction. La vessie ne se vide pas; on soumet

1. Nous avons de nouveau vu ce malade en janvier 1878; la vessie ne contient pas de calcul, les urines sont acides à rémission,

le malade au cathétérisme qui est répété deux fois par jour ; on lave régulièrement la vessie avec une solution d'acide borique à 2/100. Sous l'influence de ces moyens, l'alcalinité diminue, mais ne disparaît à aucun moment. Le malade est taillé le 24 janvier (calcul phosphatique); on examine l'urine le 5 février, alors que le malade a pu en recueillir pour la première fois, elle est franchement acide et l'acidité persiste pendant plusieurs heures; la réaction n'a plus varié jusqu'au jour de la sortie du malade, le 17 février. Ce malade a été suivi; il reste complètement guéri.

Dans un quatrième fait, l'état pathologique est fort complexe. Il s'agit cependant d'un homme âgé de trente-sept ans seulement et de bonne constitution. C'est en 1864 qu'il a éprouvé les premières difficultés sérieuses et douloureuses de la miction et qu'il a constaté que ses urines étaient troubles et déposaient. Il subit à Brest, en 1 870, l'uréthrotomie interne et se porta bien jusqu'en 1 872 ; à partir de ce moment, reparurent les troubles douloureux de la miction. Il entre à Necker, en septembre 1 876. Les mictions sont répétées, douloureuses avant, pendant et après ; le jet petit, filiforme ; les urines troubles, purulentes, alcahnes, l'explorateur n° 5 peut seul franchir le point le plus étroit. Le malade est absolument décidé à ne pas subir l'uréthrotomie; aucune prière ne peut vaincre sa résolution. La dilatation est entreprise, puis bientôt abandonnée. Les accès de fièvre sont facilement provoqués et reparaissent spontanément. Après un repos prolongé et un traitement général approprié, la dilatation commençait à s'opérer réguhèrement, lorsque le malade veut sortir le 28 décembre 1876.

Il revient à l'hôpital le 8 janvier 1877. La dilatation est reprise et peut être menée au n° 20 ; le malade consent enfin à une exploration métaUique qui confirme la présence annoncée d'un calcul, mais il se refuse à la liihotritie, encore plus à la taille ; il quitte l'hôpital le 28 février.

Vaincu par la souffrance, il y revient, le 1 6 mai 1 877, décidé à accepter les opérations nécessaires.

On passait un explorateur n° 12, et, comme la dilatation avait en somme toutes les préférences du malade, elle fut d'abord tentée. Mais ce n'est que péniblement et avec plusieurs accès de fièvre que l'on était arrivé le 9 juin au n° 16.

L'uréthrotomie fut faite ce jour-là, elle ne fut pas suivie de fièvre, malgré l'état du malade et malgré l'état toujours alcalin des urines. La dilatation consécutive fut conduite au n° 22 et, le 30 juin, nous pratiquâmes la première séance de lithotritie (pierre phosphatique très friable). Elle ne fut pas suivie de fièvre, mais le troisième jour, sous l'influence du très pénible passage des fragments à travers un canal épais et résistant, quoique élargi, il y eut des accès de fièvre répétés, des troubles digestifs, de la prostration. La deuxième séance n'eut lieu que le 1 4 juillet, la troisième fut faite le 1 8 , enfin des séances de vérification furent pratiquées le 28 juillet et le 1 1 août. Cette dernière permit encore de saisir un fragment en arrière de la prostate.

Pendant toute la durée de ce traitement difficile, l'état général s'était amélioré progressivement, mais l'état des urines toujours sales, odorantes et alcalines ne commença à se modifier que le 1 4 août : elles furent, ce jour-là, trouvées faiblement acides à l'émission, mais devenaient neutres quelques minutes après. On avait cependant essayé de les modifier en donnant le salycilate de soude à la dose quotidienne de 4 grammes du 24 au 30 juillet. On l'administra de nouveau du 8 au 1^ août. La modification constatée dans les urines avait coïncidé avec l'émission d'un gravier, émission suivie d'un grand soulagement. Afin de juger s'il fallait attribuer le changement survenu à l'émission du fragment ou au médicament, on supprima le salycilate.

A partir de ce jour, les urines ont été quelquefois alcalines (du 1 6 au 20 août), mais, en somme, l'observation journalière a constaté presque constamment leur acidité et la persistance de cet état acide. Les variations dans l'acidité à l'émission et dans la persistance de l'état acide ont toujours été en rapport

avec les troubles de la miction. Quand le malade urine facilement et sans douleur, les urines sont acides et restent acides; lorsque les douleurs se montrent, l'acidité est plus faible et moins persistante.

Ce malade, toujours insoumis, a quitté l'hôpital avant guérison et n'a jamais été complètement débarrassé. Mais son observation, si longtemps prolongée, prouve combien est directe l'influence de la lésion sur l'état de l'urine. La lenteur même du retour à l'état acide, les oscillations subies, montrent la persistante action de lésions anciennes et étendues, certainement rénales, vésicales et uréthrales tout à la fois. Et cependant, on constate avec le rétablissement du cours des urines, avec le débarras même imparfait de la vessie, que les urines se transforment. Leur aspect et leur odeur étaient repoussants, elles redeviennent claires ; le dépôt est insignifiant, elles sont habituellement acides et la santé générale s'afPermit. Plus tard, alors que le malade refuse de compléter son traitement, l'état alcalin reparaît et persiste.

Aux trois observations précédentes fournies par des calculeux phosphatiques, nous tenons à ajouter la suivante. Il s'agit cette fois d'un calculeux urique; la pierre était rouge, composée d'acide urique et d'urates ^ le sujet bien nourri, pléthorique, grand mangeur, plein de forces et grand fabricant de gravelle urique depuis longues années. Les urines sont fortement acides, elles contiennent habituellement du pus et bientôt du sang, lorsque le malade a beaucoup marché ou lorsqu'il a été en voiture.

Tel était l'état des choses et nous préparions le patient à la lithotritie, lorsque survint une exploration difficile. Le lendemain, nous avions de la cystite et des urines alcalines. L'alcalinité est absolue dans le verre; elle existe aussi, mais à un plus faible degré, dans la vessie. Le malade est soumis au repos, à des injections quotidiennes d'eau de pavot, additionnée, après quelques jours, d'un tiers d'eau de goudron médicinale. La cystite diminue et les urines reprennent leur acidité. Mais voici qui est plus intéressant encore. L'amélioration

notable nous conduit à autoriser une promenade ; on la fait un peu longue. Dès le lendemain , la cystite a repris de l'acuité, les urines sont très alcalines dans le verre et alcalines à l'émission. Le repos est prescrit, le même traitement est d'ailleurs continué ; dès le lendemain, l'alcalinité a diminué : elle n'existe plus le surlendemain. Depuis, le malade a été débarrassé de sa pierre par six séances de lithotritie, ses urines ne varient plus dans leur composition ; elles ont d'ailleurs peu varié pendant les séances, qui ont été facilement supportées, grâce à une préparation longue et complète.

Nous ne voulons pas arriver prématurément àl'interprétation des faits, mais il est utile de faire suivre ce récit de quelques réflexions. Que peut-on invoquer pour expliquer le retour de l'alcalinité après la promenade, si ce n'est l'acuité plus grande de la cystite, provoquée par la marche et les mouvements répétés du calcul? Que peut-on invoquer pour expliquer le retour à l'acidité, si ce n'est l'influence du repos sur cette cystite de cause mécanique, alors que rien autre chose n'a été modifié dans le traitement, alors que le cathétérisme journalier et que l'injection quotidienne ont été continués?

Nous croyons devoir vous citer encore des faits avantd'établir la discussion. Il vous sera d'ailleurs facile d'en rencontrer de semblables, car ils sont d'observation journalière.

Mais le fait clinique, alors même que l'on semble vivre dans son intimité, ne se livre pas toujours en entier. 11 est souvent complexe. 11 ne faudrait comprendre ni les nuances de son langage, ni les richesses de son enseignement pour le trouver simple et pauvre. C'est à lui que nous croyons réservée la solution de la question que nous étudions et nous multipHons les exemples, aussi bien pour vous diriger dans l'observation ultérieure, que pour donner des preuves et appeler des contrôles.

Nous nous limiterons cependant aux quelques faits suivants qui ont trait à des cas de rétrécissements traités par l'uréthrotomie, et à des sujets atteints de cystite chronique traités par les injections de nitrate d'argent. La variété des lésions qui

entretenaient la cystite et la différence dans les moyens de traitement, aboutissant cependant aux mêmes résultats, au point de vue de la transformation de Turine, donneront une force nouvelle à la démonstration que nous voulons poursuivre.

Nous vous citerons trois faits observés chez des malades uréthrotomisés ; il nous serait facile de les multiplier, mais nous tenons surtout à vous mettre à même d'en observer par vous-mêmes de nouveaux, en signalant à votre attention les conditions dans lesquelles vous pourrez les recueillir.

Dans un premier cas, il s'agit d'un jeune homme de 29 ans, dont l'observation a déjà été publiée par un de nos internes, M. Martinet ^ Le malade fut pris, sous l'influence d'essais de dilatation, de fièvre répétée, de cystite intense. Nous dûmes l'uréthrotomiser en pleine fièvre, le 18 novembre 1871 ; les urines étaient troubles, sanguinolentes et alcalines; la vessie ne se vidait pas, Le 22, le malade débarrassé de sa fièvre, vidant hbrement sa vessie, avait des urines belles, abondantes et franchement acides.

Chez un second malade, reçu le 20 août 1877, une bougie fine à demeure, loin de favoriser comme de coutume la déplétion de la vessie, détermina une rétention d'urine avec distension, accompagnée de cystite et d'urines alcalines. Nous fimes rurélhrotomie d'urgence, le 28 août. Le 29, les urinesétaient acides. Le jour de l'opération comme le surlendemain, l'état des urines avait été constaté, au moment même de leur émission à travers la sonde placée après l'uréthrotomie. Le malade, qui eut d'ailleurs les jours suivants des alternatives de recrudescence dans sa cystite, eut, à certains jours, les urines neutres, même alcalines, ou bien encore des urines émises à l'état acide et devenant rapidement alcaUnes (après une heure par exemple), avant d'arriver à rendre des urines normales.

Nous choisissons à dessein, comme troisième exemple, un fait complexe. Il s'agit d'un vieillard de 69 ans, opéré le 1 8 août

1. Martinet, Étude clinique sur Vuréthrotomie interne, thèse, 1876. Mémoire couronné par la Société de cliirurgie (Prix Laborie).

1 877. Chez cet homme, les troubles de la miction étaient dus à la fois à un rétrécissement ancien et à une hypertrophie de la prostate. La vessie distendue remontait au-dessus deFombilic. L'incontinence d'urine était absolue et de nombreuses excoriations de la verge, des cuisses et des fesses en étaient la conséquence. Nous dûmes uréthrotomiser cet homme, afin de pouvoir ultérieurement lui pratiquer le cathétérisme évacuateur.

Les urines étaient franchement alcalines avant l'opération ; il faut noter de plus que ce malade n'avait jamais été sondé avant d'êlre admis dans nos salles.

Le 22 août, les urines commençaient à être faiblement acides au moment de l'émission, mais trois quarts d'heure après, elles étaient déjà alcalines.

Le 30 août, nous fîmes le cathétérisme évacuateur ; il nous permit de constater que la vessie ne se vidait pas complètement; les urines étaient redevenues alcalines à l'émission. Elles l'étaient encore le 31 , lorsque nous commençâmes des lavages avec la solution de nitrate d'argent au 1 /500®. Le 3 septembre, les urines étaient acides à l'émission et demeurèrent acides, sous l'influence combinée de l'évacuation régulière de la vessie et des injections de nitrate d'argent.

Ainsi, dans ce fait^ l'uréthrotomie n'avait pas suffi pour rendre aux urines leur état normal. Sous son influence, la vessie avait pu vider une partie de son contenu, mais en conservait encore une notable quantité (300 gr.). 11 fallut donc évacuer le réservoir urinaire par la sonde et modifier ses parois par l'injection du nitrate d'argent, pour obtenir définitivement le retour des urines à l'état acide.

L'action des injections au nitrate d'argent est encore plus évidente dans d'autres faits. Elle ne saurait être expHquée chimiquement. Le nitrate d'argent en injection ne s'adresse pas aux urines comme les injections modificatrices antiseptiques ou autres,quivisentdirectementla modification du liquide urinaire. Le sel lunaire agit sur la muqueuse vésicale comme sur toutes les autres muqueuses auxquelles on l'applique pour combattre leur état inflammatoire. 11 agit sur la muqueuse

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de la vessie comme sur la conjonctive enflammée; il guérit la cystite comme il guérit la conjonctivite. Or, en bornant son action à la muqueuse, en guérissant la cystite, il modifie les urines qui, tout à l'heure alcalines, avant qu'on ait fait usage du nitrate d'argent, redeviennent acides. Le nitrate d'argent n'a pas plus d'action sur l'urine alcaline, que le lithotriteur qui détruit un calcul, que le lithotome qui permet de l'extraire, que Turéthrotome qui fait disparaître un rétrécissement, que la sonde qui vide la vessie. Le nitrate d'argent agit dynamiquement comme agissent mécaniquement les instruments ; comme eux il guérit la cystite et comme eux, en guérissant la cystite, il permet aux urines de cesser d'être alcalines pour redevenir acides.

Voici deux faits que vous avez suivis et que nous ne faisons que vous rappeler; ils sont bien démonstratifs. Il s'agit de vieillards de 69 et de 72 ans soignés à la salle Saint-Vincent en 1876 et 1877.

Le premier avait une rétention d'urine et se sondait luimême depuis longtemps. Les urines, faiblement acides, devenaient alcalines en deux ou trois heures ; elles contenaient une notable proportion de pus; les besoins d'uriner étaient fréquents, le malade se sondait sept fois dans les 24 heures. Pendant un mois, nous ne fîmes rien, et l'urine se modifia fort peu. A partir du 25 avril, nous commençâmes les injections au nitrate d'argent; le 30 avril, les urines restaient acides pendant douze heures et l'acidité était à peu près celle de l'état normal.

Le second malade avait également une rétention d'urine, la rétention était incomplète avec distension. On commença à le sonder, le 1 7 octobre, et l'on fut bientôt obhgé de lui mettre la sonde à demeure qu'il garda jusqu'au 6 novembre, puis il fut sondé réguhèrement afin d'assurer l'évacuation de la vessie. Sous cette influence, les urines, qui étaient alcalines, redevinrent faiblement acides. Elles continuaient à demeurer stationnaires comme réaction et à contenir une forte quantité de pus, lorsque les injections de nitrate d'ar-

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gent furent commencées, le 22 novembre. Du 29 au 30, on constata la diminution graduelle du pus et, en même temps que disparaissait ce témoignage de la cystite jusqu'alors persistante, la réaction des urines redevenait franchement acide et maintenait son acidité après plusieurs heures.

Dans plusieurs des faits que nous avons pris pour types il s'agit de sujets qui, depuis longtemps déjà, ne vidaient pas leur vessie, qui avaient des urines mélangées de pus et chez lesquels la transformation alcaline ou ammoniacale ne s'est manifestée qu'à un moment donné, sous l'influence d'une cystite aiguë. Rien ne prépare mieux le terrain où doit se développer cette phlegmasie que l'évacuation imparfaite de la vessie. Qu'à cette cause si prédisposante se joigne une cause occasionnelle et nous verrons bientôt l'état alcalin ou ammoniacal des urines provoqué par la cystite aiguë, succéder, à l'état acide, faiblement acide ou neutre qui accompagne la cystite subaiguë, souvent habituelle à cette catégorie de malades. Ces faits sont d'observation journalière. Parmi ceux que nous vous avons cités, il en est un qui est bien fait pour permettre de toucher du doigt l'intluence et les résultats de la cause occasionnelle qui transforme la cystite subaiguë en cystite aiguë.

Il est bien difficile, en eflbt, chez le premier calculeux, dont nous avons rapporté l'histoire, d'assigner au développement de la cystite aiguë une autre cause que celle que nous fournit l'accroissement graduel du calcul phosphatique autour du noyau accidentel fourni par le petit débris de soude laissé dans la vessie. On ne peut invoquer le cathétérisme, car cette manœuvre, continuée pendant et après le traitement par la lithotrilie, n'a eu aucune espèce d'influence sur la marche de la maladie.

Chez le premier et le second malades que nous vous avons signalés, l'influence du cathétérisme peut moins encore être alléguée. Vous n'avez pas oubhé que le premier n'avait jamais été sondé-, le second avait depuis bien longtemps renoncé à toute tentative de dilatation.

La cause occasionnelle qui détermine une plus grande

acuité chez les malades qui n'évacuent pas leur vessie, n'est pas toujours d'ordre mécanique. Point n'est besoin que l'urèthre livre passage à un instrument, pour que se produise l'incitation qui va transformer les symptômes en élevant le degré de la lésion. Une vessie qui ne se vide pas est fatalement destinée à s'enflammer; la clinique vous en fournit chaque jour la preuve. La chnique vous montre encore que, dans ces vessies qui ne se vident pas et s'enflamment en quelque sorte spontanément, les urines deviennent neutres, alcalines ou ammoniacales au sein même de la vessie. Lorsqu'elles ne subissent pas cette transformation avant d'être émises^ elles ne tardent pas à changer de nature après leur expulsion. Au bout d'un très petit nombre d'heures, souvent d'une manière très hâtive, elles cessent d'être acides, bientôt elles sont alcalines ou ammoniacales et leur odeur trahit de loin leur nouvel état. Pour peu que vous observiez, vous verrez ces modifications extravésicales s'opérer avec une rapidité d'autant plus grande que les symptômes de la cystite seront plus accusés. Mais si les preuves fournies par l'étude directe de la maladie sont déjà de nature à déterminer la conviction, la contreépreuve du traitement est encore plus décisive. Les résultats fournis par le traitement vous permettent d'assister à une transformation inverse dans l'état des urines qui redeviennent acides à l'émission et qui conservent leur acidité hors de la vessie, par le seul fait de l'atténuation, puis de la guérison des lésions qui avaient provoqué et entretenu l'alcahnité.

Dans la première observation, l'état des urines se modifie graduellement mais rapidement sous la seule influence du cathétérisme évacuateur. Dans la seconde et dans la troisième vous avez vu l'état ammoniacal rapidement modifié disparaître bientôt complètement, sous la seule influence de l'opération, c'est-à-dire de l'uréthrotomie interne pour le malade du nM , et de la lithotritie pour le malade du n° 23. Chez celui-ci, l'influence de l'opération n'est que graduelle et devient par cela même plus manifeste. N'avez-vous pas constaté, en efl'et, qu'après chaque séance l'alcalinité de l'urine

a diminué, pour cesser définitivement après que le broiement est complété.

Que peut-on inférer d'une observation de cette nature, si ce n'est qu'au fur et à mesure que diminuait la cause provocatrice de la cystite, la modification des urines, qui lui était parallèle, s'amoindrissait, pour ainsi dire, dans les mêmes proportions?

Chez ces malades, le traitement n'a agi qu'en supprimant les causes ou fun des effets de la maladie : en évacuant artificiellement la vessie dans le premier cas, en supprimant l'obstacle au cours de l'urine dans le second, en détruisant la cause qui mécaniquement irritait la muqueuse vésicale chez le troisième; et ces réflexions pourraient être répétées à propos de tous les malades que nous vous avons cités. L'histoire de chacun d'eux dépose dans le même sens; chacune de leurs observations vous montre clairement, que le traitement qui guérit la cystite, détermine par cela même une modification complète dans les urines : sous sa seule et unique influence, elles reviennent à l'état acide. Et ce retour à l'état normal est en raison directe des effets du traitement, de son action sur la lésion vésicale.

Ce qui donne aux faits de la catégorie de ceux que nous avons choisis une force de démonstration particuhère, c'est que, dans ces cas, le traitement est chirurgical, qu'il exige par conséquent l'emploi d'instruments, et que cet emploi est répété. Chez les rétrécis, le premier temps du traitement a pour agent l'uréthrotomie, mais ultérieurement il faut recourir à u ne dilatation complémentaire. Or, pendant que les cathétérismes multiples, que nécessite la dilatation, ont été mis en œuvre, vous avez constaté, à moins d'incidents qui ne font qu'apporter une démonstration nouvelle à l'influence de la cystite, que l'amélioration de l'état des urines suivait graduellement et sûrement son cours.

Il faut cependant reconnaître que, dans bien des circonstances, le cathétérisme est la cause efficiente qui détermine la transformation ammoniacale de l'urine. Vous avez souvent

été les témoins de semblables accidents. Chez les malades qui vident mal leur vessie, chez ceux qui ont des rétentions d'urine, il est bien fréquent de voir les urines devenir ammoniacales après quelques sondages, alors qu'au début du traitement elles étaient franchement aci<ies. Vous avez en particulier observé ce fait chez notre malade du n° 1 8. Cet homme ne pouvait uriner par suite d'une hypertrophie de la prostate avec congestion. Arrivé dans nos salles, il fut soumis au cathétérisme, et bientôt se montrèrent des accidents généraux graves et des urines ammoniacales. Nous avons eu les plus sérieuses inquiétudes. Dans ce cas cependant quel a été l'agent de la guérison? C'est le cathétérisme permanent, c'està-dire l'usage de la sonde à demeure. Dans d'autres cas, c'est par la continuation du cathétérisme évacuateur répété, que vous arrivez à conjurer les accidents primitivement développés sous son influence.

L'interprétation clinique de faits semblables est simple. Le cathétérisme développe tout d'abord une cystite aiguë en opérant sur un terrain éminemment favorable à sa production. En en continuant l'usage sous la forme qui vous paraît la plus convenable au cas particulier, vous combattez la cause première, c'est-à-dire la stagnation ou la rétention, vous voyez alors se modifier et disparaître, entre autres accidents, ceux qui résultaient de la décomposition ammoniacale des urines.

11 serait facile de multiplier les exemples, mais nous ne voulons plus vous citer qu'un dernier fait destiné à vous montrer une fois de plus quelle peut être l'influence d'un traitement chirurgical sur Fétat de la vessie, et par contre l'influence de la vessie sur la nature des urines.

Nous vous citions tout à l'heure un fait exceptionnel d'urines filantes acides. Le malade qui les rendait était porteur d'un rétrécissement étroit, long, dur et fort ancien. Il pouvait néanmoins passer chaque soir une sonde n° 11, à l'aide de laquelle il lavait depuis plusieurs mois la vessie avec une solution phéniquée au raiUième. Les urines ne se modifiaient

cependant pas. Nous fîmes l'uréthrotomie interne et, le jour même de l'opération, les urines avaient cessé de filer. La sonde à demeure fut laissée deux jours, et, pendant ces 48 heures, les urines furent parfaitement fluides. Elles redevinrent filantes après l'enlèvement de la sonde à demeure; mais bientôt, lorsque le traitement consécutif fut établi et qu'à la dilatation se joignit l'usage des injections au nitrate d'argent^ l'état filant des urines fut rapidement modifié. Dans ce cas, pour obtenir la modification des urines, il a fallu à la fois rendre l'évacuation de la vessie plus facile et modifier directement Tétat de la muqueuse par l'emploi du sel lunaire.

Il est nécessaire, à plus d'un point de vue — et au point de vue thérapeutique en particulier — de se placer sur le terrain cHnique pour chercher à résoudre tous les termes du problème que soulève la question importante des urines ammoniacales. Les explications fournies par les sciences physiques et chimiques ne peuvent être vraies et fécondes qu'à la condition de se bien accorder avec les données de l'observation ou d'en démontrer Terreur.

Hors de ces conditions, elles conservent — cela est hors de toute contestation — leur valeur scientifique tout entière. Mais elles ne descendent sur le terrain de la pratique, elles n'acquièrent le caractère clinique, nous le répétons, que si elles viennent confirmer l'observation ou corriger ses fautes.

La théorie des ferments n'est devenue chirurgicale que le jour où les pansements antiseptiques et le pansement à l'ouate ont montré qu'elle devait servir de guide à la pratique pour le pansement des plaies. Jusque-là, les opinions les plus généralement professées pour expHquer l'empoisonnement septique des blessés et des opérés, les moyens, mis en œuvre pour les conjurer étaient évidemment faux ou insuffisants.

De semblables résultats sont-ils à espérer pour la patho^ logie et pour la thérapeutique des voies urinaires? Nous devons le souhaiter sincèrement, et ne pas nous permettre de désespérer des nouveaux secours que pourront donner à la

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clinique les recherches du savant illustre', auquel la chirurgie, d'importantes industries et la science tout entière sont si redevables. Il est néanmoins un devoir que nous n'hésitons pas à rempUr, en déclarant que jusqu'à présent nous n'avons pas le droit de le penser.

La théorie des ferments, telle que M. Pasteur Fa formulée, exige avant tout qu'un organisme nouveau soit introduit dans le liquide dont il va modifier la composition. Il s'agit, en effet, de ferments organisés qui ne peuvent avoir un développement spontané.'

Or, quelle est la voie d'introduction chez un malade qui n'a jamais été sondé? — Alors même que la possibilité de l'introduction sera démontrée, si, comme on l'a dit, toute voie est facile à parcourir pour ces organismes microscopiques, pour lesquels le moindre passage équivaut au tunnel le plus gigantesque, pourquoi les sujets bien portants euxmêmes, et non pas seulement les urinaires, ne sont-ils pas atteints et ne présentent-ils jamais les symptômes de la fermentation ammoniacale de l'urine? — En admettant que cette introduction puisse être facilitée par l'état pathologique des voies urinaires, pourquoi, sous la seule influence d'un traitement chirurgical qui évacue la vessie, qui incise un rétrécissement, qui broie complètement une pierre, qui modifie la muqueuse vésicale, les urines redeviennent-elles acides, reprennent-elles leur apparence et leur composition normales? — Pourquoi, dans ces conditions où la chirurgie seule intervient, n'est-il pas nécessaire de tenter directement la destruction du ferment ammoniacal, pour obtenir la modification des urines ? ■— Pourquoi ces tentatives de destruction directes ne donnent-elles de résultat complet que lorsque le traitement chirurgical est concurremment mis en œuvre? — Et comment enfin, ces mêmes instruments, qui sont les agents naturellement désignés de l'introduction dans la vessie du ferment ammoniacal de l'urée, sont-ils impuissants à pro*