M. Pasteur

voquer la fermentation de Furine, lorsque les conditions cliniques qui la favorisent et la régissent ont été supprimées?

Nous sortirions de notre rôle en cherchant à discuter les observations faites sur l'urine après son émission ; nous n'avons à contester aucun des résultats obtenus par l'expérimentation; nous dirons même que lorsqu'elles sont sorties de la vessie, les urines appartiennent plus au chimiste qu'au clinicien. Nous ajouterons que leurs communes recherches sont cependant trop nécessaires à la complète étude du sujet, pour que nous entendions résoudre à nous seul les questions que fait naître le phénomène de la transformation ammoniacale de l'urine dans la vessie. Mais notre devoir de chirurgien était de poser les questions que nous avons faites; c'est la traduction fidèle des interrogations quotidiennes que nous adressent, d'une façon très pressante et très claire, les faits pathologiques, exactement et consciencieusement observés.

L'opinion soutenue jusqu'à ce jour satisfait aux exigences de la cHnique. Elle admet que les produits delà sécrétion pathologique vésicale agissent comme un ferment et provoquent directement la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque. Elle repose donc sur la constatation d'une réaction qui se produit précisémentdans les conditions créées par la présence et le séjour dans la vessie d'urines purulentes . Il n'y a, entre cette théorie et l'observation des malades, aucun désaccord.

A notre avis, cependant, la transformation ammoniacale de Turine purulente a besoin, pour se produire à l'intérieur de la vessie, d\m adjuvant; l'inflammation plus aiguë du réservoir urinaire le lui fournit.

La cystite jouerait ainsi en clinique le rôle que la théorie nouvelle réserve au petit ferment ammoniacal de l'urée.

Telle nous semble, du moins, l'explication que peuvent actuellement permettre les éléments que procurent l'étude réciproque et parallèle, du liquide excrété et du malade (|ui le fournit.

Nous avons voulu rester fidèle à notre rôle de clinicien, en exposant les faits et en en tirant les déductions logiques auto-

risées par l'observation. Nous ne prétendons pas résoudre la question ardue de la transformation ammoniacale et alcaline de l'urine dans la vessie. Nous avons seulement voulu apporter au débat, un élément de plus, en insistant exclusivement sur la partie clinique du problème à résoudre.

C'est ainsi que nous nous exprimions en terminant dans la première édition de cet ouvrage, l'exposé de nos recherches cliniques. A côté des faits expérimentaux dont nous reconnaissions l'indéniable autorité, à la vérité desquels nous ne pouvions que rendre hommage, nous désirions nettement mettre en regard les résultats de l'observation. Nous vouUons que, de part et d'autre, des documents consciencieusement recueillis, permissent de bien préciser ce que l'on pouvait inférer de recherches isolément poursuivies.

L'étude du malade est indispensable si l'on veut se rendre compte des véritables conditions qui déterminent les modifications de l'urine. Nous vous l'avons maintes fois déclaré et tout particulièrement rappelé en abordant l'étude de la transformation ammoniacale. C'est en obéissant à la méthode qui nous a constamment guidé, que nous allons maintenant rapprocher l'étude des urines ammoniacales de celle des malades qui les fournissent, que nous allons, en d'autres termes , chercher à nous rendre compte de l'influence des lésions sur ce mode de fermentation.

Plus nous avançons dans l'étude des micro-organismes et de leur rôle dans la pathologie^et plus nous voyons clairement que, dans un très grand nombre de cas, le rôle du microbe est subordonné, 11 est subordonné aux conditions crées par la maladie, c'est-à dire par les lésions.

Le blessé et l'opéré ne sont pas des malades. Les conditions accidentelles créées par le traumatisme en ouvrant la porte de Torganisme aux agents infectieux, en leur fournissant d'emblée un terrain privilégié pour leur développement et leur absorption, placent les chirurgiens dans des conditions toutes spéciales. Nos blessés et nos opérés seront ou ne seront pas infectés, selon que nous saurons empêcher

l'accès des germes ou nous opposer à leur développement et à leur absorption. Aussi, les méthodes expérimentales ontelles apporté à la chirurgie, des notions qui l'ont, non seulement révolutionnée, mais renouvelée.

Qui oserait comparer la chirurgie de nos jours à celle qui se traînait et s'agitait incertaine, au point de vue du traitement des blessés et des opérés, il y a quelques années encore! Qui pourrait nier le bénéfice immense apporté à l'étude et à la prophylaxie des maladies virulentes et infectieuses, par les doctrines nouvelles; et qui pourrait, sans manquer à la vérité, ne pas reconnaître le rôle immense de M. Pasteur dans cette rénovation?

Mais, ne pas tenir compte des malades, ne pas tenir compte des lésions lorsqu'il ne s'agit plus de traumatisme^ ni d'inoculations, serait la négation même de ce qu'est la médecine, de ce que l'observation cUnique a édifié d'une façon immuable. Ce serait vouloir, comme à plaisir, compromettre les admirables découvertes auxquelles nous venons de faire allusion.

La vessie et l'appareil urinaire occupent une situation en quelque sorte mixte. Ils sont du ressort du chirurgien pour beaucoup de cas, mais, continuent, nous vous l'avons dit bien des fois, à appartenir au médecin. Certes, les voies urinaires, lorsqu'elles sont soumises au traumatisme , relèvent des règles communes, maintenant bien définies par les doctrines pastoriennes. Elles peuvent;, elles aussi, être la porte d'entrée de la septicémie chirurgicale.

Mais chez nos malades, il s'agit bien plus souvent de lésions acquises que de lésions déterminées par un traumatisme ou par une opération. Et la transformation ammoniacale des urines n'est que l'une des nombreuses modifications qui peuvent être la conséquence de ces lésions acquises. Il nous sera facile de démontrer que le rôle pathologique de cette fermentation a été beaucoup exagéré et que, pour l'empoisonnement urineux, en particulier, l'état ammoniacal des urines n'a rien de pathogénique. Sans doute, vous verrez, chez des malades soumis à cette transformation ammoniacale, éclater et rapidement évoluer les accidents les plus graves de l'empoison-

nement urineux. Mais il n'y a, dans^ces cas, qu'une simple coïncidence. L'état ammoniacal ayant, pour condition nécessaire de son développement, tout d'abord besoin d'un certain degré de lésions, se développera avec d'autant plus d'intensité, que ces lésions seront plus accentuées. Et ce seront ces lésions, mais non l'état ammoniacal, qui seront la cause des accidents toxiques auxquels succombent si souvent nos malades. Gela est si vrai, que vous verrez à tout instant les accidents les plus formidables de l'empoisonnement urineux évoluer sans la moindre intervention de l'état ammoniacal, et, d'autre part, cet état ammoniacal ne pas troubler sérieusement la santé des malades, ne pas empêcher la réussite des opérations les plus délicates et les plus graves, et se dissiper même sous leur influence.

Mais il convient, messieurs, avant de nous avancer plus loin dans la discussion des conditions relatives, créées par les lésions et par l'état ammoniacal, aussi bien au point de vue de la transformation des urines que des conséquences de cette transformation, d'aborder directement l'étude de la fermentation alcaline des urines.

C'est ce que nous pouvons faire aujourd'hui, grâce aux recherches que nous avons confiées à notre élève le D'^ Guiard^ et qu'il a si consciencieusement et si complètement poursuivies sous nos yeux pendant toute l'année 1882.

III. — Théories sur la transformation ammoniacale DE l'urine.

De tout temps, on a observé la transformation ammoniacale de l'urine, non seulement au contact de l'air atmosphérique, mais encore dans la vessie elle-même, et on s'est demandé quelles étaient la nature intime et la cause prochaine de cette altération.

Le problème n'est donc pas nouveau, mais il était insoluble

1. Guiard, Étude clinique et expérimentale sur la transformation ammoniacale des uriîies {A.ummu me). Thèse de doctorat. Paris, 1883.

sans le secours de la chimie. Déjà, cependant, Boërhaave* avait soupçonné la présence dans l'urine d'une substance particulière, dont la facile putréfaction serait la cause du phénomène. Cette substance devait être isolée successivement par Rouelle le Cadet (1773) et par Cruishank (1798). Elle fut surtout bien étudiée par Fourcroy et Vauquelin^, qui lui donnèrent le nom d'urée et démontrèrent qu'elle se transforme en carbonate d'ammoniaque et disparaît au fur et à mesure que se produit l'altération de l'urine. Mais ils pensaient que la décomposition de l'urée était possible spontanément et à l'abri de l'air et surtout sous l'influence de l'ébullition. C'était là, comme le prouvèrent W. Proat^ et Boussingault ^, une double erreur. Néanmoins, un point très important se dégageait de leurs expériences, c'est que l'urée s'altère beaucoup plus facilement dans l'urine que dans l'eau. L'urine devait donc contenir quelque principe qui favorise sa transformation. Ils y démontrèrent, en effet, la présence d'une matière albumineuse spéciale et, d'autre part, ils constatèrent que les solutions d'urée s'altéraient d'autant plus vite et plus complètement qu'ils y ajoutaient une plus grande quantité d'albumine. Ils furent ainsi les premiers à considérer la conversion de l'urée en carbonate d'ammoniaque comme une véritable fermentation dont l'albumine était l'agent principal.

A peu près vers la même époque, L. Proust^ introduisit un nouvel élément dans la question, la nécessité du concours de l'oxygène. 11 avait pu conserver pendant six ans (1794- 1 800), sans altération appréciable, une urine contenue dans

1. Boërhaave, Elemuita Chemise quai anniversario labore docuit in puhlicis "privatisque soholis. Paris, 1721.

2- Fourcroy et Vauquelin, Mémoires pour servir à V histoire naturelle et médicale de V urine. Annales de chimie, t. XXXI, p. 57 et t. XXXU, p. 103.

3. W. ProLit, Annales de chimie et de physique, 2« série, t. X, p. 372,

4. Boussingaiilt, Recherches sur la quantité d'ammoniaque contenue dans Vurine. Annales de chimie et de physique, 3^ série, t. XXIX, p. 474, 1850.

5. L. Proust, Faits pour la connaissance des urines et des calculs. Annales de chimie et de physique, 2« série, t. XIV, p. 259.

un flacon bien rempli et parfaitement bouché. Telle fut aussi l'opinion de Gay-Lussac. Liebig^ attribua également une action importante, mais indirecte à l'oxygène. A son contact, les matières albuminoïdes du mucus, du pus ou du sang se putréfient rapidement et entraînent ensuite Turée dans leur mouvement de décomposition. Enfin, l'illustre Dumas ^ qui eut l'honneur de fixer l'équation exacte vainement cherchée par Yauquelin, suivant laquelle l'urée se convertit en carbonate d'ammoniaque,

(C;H^Az0^ + 2H0 = 2C0^-+2Az^H^)

parut accepter la même interprétation. Pour lui, l'oxygène transforme les matières extractives albuminoïdes de l'urine en ferments azotés qui déterminent ensuite rapidement la décomposition de l'urée.

Sur les conseils de Dumas, un de ses élèves, Jacquemart^, entreprit, au sujet de cette fermentation, une série de recherches fort intéressantes. Il fit voir que le dépôt des urines altérées, était le plus actif des agents de décomposition. Mais il admit qu'une multitude de substances albuminoïdes, le mucus, le pus, le sang, la colle forte, la levure de bière, etc., étaient capables de jouer le rôle de ferment.

Dans toute cette première période, qui s'étend des hypothèses de Boërhaave aux savantes analyses de nos chimistes, on attribua donc la conversion de l'urée en carbonate d'ammoniaque à l'action d'un ferment mal déterminé, mais qu'on supposait être une matière amorphe et privée de vie.

Tel était l'état de la question lorsque parut, en 1859,1e célèbre mémoire de M. Pasteur, sur les générations dites spontanées \ Dans une expérience mémorable, il établit

1. Liebig, Traité de chimie organique. Introduction, p. 29. Lettres sur la Chimie, XIV^ lettre, p. 180.

2. Dumas, Traité de chimie, t. VI, p. 380 et t. VÏII, p. 538.

3. Jacquemart, Annales de chimie et de physique, 3^ série, t. VII, 1843.

4. Pasteur, Mémoire sur les générations spontanées. Annales de chimie et

d'abord que le contact de l'air ayant subi la température rouge n'est plus capable de déterminer la fermentation. Ce n'est donc pas l'oxygène, comme le croyaient les anciens auteurs, qui transforme en ferment les matières albuminoïdes. Puis, dans cette urine que n'altère pas l'air purifié par la chaleur, il laisse tomber un morceau d'amiante chargée des poussières de l'atmosphère. Alors la fermentation se produit rapidement et, dans l'urine altérée, il constate la présence de torules en chapelets et soupçonne déjcà ces produits organisés de jouer un rôle prépondérant dans la transformation de l'urée : « Je suis très porté à croire, dit-il, que cette production constitue un ferment organisé et qu'il n'y a jamais transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque sans la présence et le développement de ce petit végétal. Cependant, mes expériences sur ce point n'étant pas encore achevées, je dois mettre quelque réserve dans mon opinion. »

Sous l'inspiration de M. Pasteur, un de ses élèves les plus distingués, M. Van Tieghem ' , dans une excellente thèse pour le doctorat ès sciences, entreprit de compléter la solution que son maître n'avait fait qu'indiquer. Par une série d'expériences variées et rigoureusement conduites, il prouva l'existence constante de ce petit végétal, toutes les fois que l'urée fermente, et la corrélation intime qui lie son développement facile ou pénible à la transformation rapide ou lente de l'urée.

Le ferment de l'urée eut dès lors son histoire propre, on connut ses caractères physiques et de nombreuses particularités de son rôle physiologique.

C'est un végétal constitué par des globules sphériques placés bout à bout en forme de chapelets plus ou moins allongés. Pour quelques-uns, ils s'agglomèrent jusqu'à 15 ou 20 globules qui décrivent d'élégantes courbures. D'autres ne

de physique, 1859 et Comptes rendus de r Académie des Sciences, 1860. T. L, p. 830.

1. Van Tieghem, Recherches sur la fermentation de l'urée et de r acide hippurique. Thèse de la Faculté des Sciences. Paris, 1804.

sont composés que de 4 à 8 globules et sont souvent rectilignes. Ils sont agités de mouvements browniens très vifs et d'autant plus prononcés que le chapelet est plus court. Dans

le végétal en voie de développement, V ^ ^ les globules des extrémités sont par-

\ " fois plus petits que les autres ; celui

ooo/^ du milieu semble alors avoir donné \ naissance à ses voisins. Outre ce

mode de développement, il en existe ^'^^^^'^^^o'o^ un autre par spores qui est moins Micrococcus ureœ Van Tiegiiem. conuu. — Lorsquc la fcrmcntation

est terminée, les chapelets se rassemblent au fond du vase où ils se brisent. Leurs propriétés de ferment diminuent ensuite peu à peu.

Ainsi constitué, le ferment de l'urée se développe surtout dans les liquides qui renferment en dissolution, en même temps que l'urée, des matières albuminoïdes, dans l'eau de levûre, par exemple. Ensemencé dans une solution aqueuse d'urée, il ne se reproduit pas et n'exerce, pour ainsi dire, aucune action. Mais, dans un liquide de culture favorable, il a besoin d'une température assez élevée, 40^ à 50° G. Cependant, la congélation ne suspend que momentanément ses propriétés. Il n'en est pas de même d'une température excessivement élevée. Mais les auteurs ne s'accordent pas sur le degré nécessaire pour les frapper de mort. Pour les spores qui flottent dans l'air, il faut au moins 127° à 130° (Pasteur), pour le végétal en voie de développement, une température moins élevée serait suffisante. Bien qu'il puisse vivre dans un milieu acide, c'est surtout dans les hquides alcaHns qu'on le voit prospérer. Beaucoup de substances antiseptiques, l'acide borique, par exemple, lui sont défavorables et retardent son développement, mais ne le tuent pas. L'acide phénique n'a aucune action. Le nitrate d'argent, au contraire (au 1 /500^ et surtout au 1/200^), le prive définitivement de ses propriétés ' .

1. Pendaat longtemps la torule en chapelets parut être le seul ferment

A peine les travaux de Pasteur et Van Tieg-hem eurent-ils paru, que la clinique sembla aussitôt leur donner un appui décisif. Dès l'année 1864, Traube' publiait une observation restée célèbre, oià il montrait un malade atteint depuis deux

de l'urée, mais dans ces dernières années MM. Miquel et Bouchard ont décrit de nouveaux organismes microscopiques également capables d'opérer la transformation ammoniacale.

En 1879, M. Miquel a trouvé, dans l'eau du grand collecteur de Glichy, un bacille dont les fonctions physiologiques se rapprochent extrêmement de la torule de Pasteur et Van Tieghem. Il est formé de filaments très frêles, mobiles ou réunis au nombre de 3 ou 4. La longueur moyenne de ces filaments mesure 5 ou G l»-; leur largeur n'atteint pas 1 u.. Ils

appartiennent à la classe des anaérobies. A la fin de sa vie, ce bacille se résout en spores brillantes, légèrement elliptiques qui peuvent résister pendant plusieurs heures à une température humide de 95 à 96°.

Le bacillus urese de Miquel n'a guère, pour nous, qu'un intérêt scientifique. Mais le bacterium de M. le professeur Bouchard aurait la plus grande importance clinique. C'est lui qu'on rencontrerait presque exclu- a \ i ! y sivement 98 fois sur 100 dans les urines ammo- ^ ^ ° niacales pathologiques. Il est constitué par de ^"'^t^îf^ petits bâtonnets isolés ou placés bout à bout, en

chapelets composés d'un nombre d'articles très Bacterium de Bouchard,

variable. Lorsqu'il n'y en a que 2, 3 ou 4, ils sont doués de mouvements oscillatoires assez vifs; ils deviennent immobiles en raison de leur accroissement en longueur. i. Traube, Bediner Klïn. Wochensch, 1804, p. 233.

380 MODIFICATIONS PATHOLOaiQUES DES URINES.

ans d'une affection vésicale ; les urines étaient acides, on pratique le cathétérisme et les urines deviennent ammoniacales. La sonde n'avait-elle pas introduit dans la vessie les germes dont la puUulation avait provoqué la fermentation? Niemeyer cite un fait analogue et Neubauer et Vogel ^ n'hé» sitent pas non plus à adopter l'opinion de Pasteur.

En France, on ne vit guère appliquer ces données à la clinique qu'à partir du moment (1 874) où parut le remarquable mémoire de M. le professeur Gosselin, sur les dangers de l'urine ammoniacale ^. A cette occasion, la question fut portée devant l'Académie de médecine ^ M. Pasteur, qui, dans ses premiers travaux, ne s'était occupé que de la fermentation de l'urine hors de la vessie, ne craignit point d'affirmer que, dans la vessie comme à l'air libre, la présence de la torule est indispensable pour provoquer l'ammoniurie. Il accusait le cathétérisme avec des sondes mal nettoyées d'être l'agent d'introduction des germes. 11 allait jusqu'à déclarer que, s'il avait l'honneur d'être chirurgien, il ne se permettrait jamais de sonder un malade, sans avoir pris à cet égard les précautions les plus minutieuses, sans avoir, en particulier, soumis ses instruments au flambage.

Bussy, Mialhe et Dumas acceptaient ses opinions contre lesquelles s'élevaient Gosselin, Blot et Ricord, en s'appuyant sur des faits où les urines étaient trouvées ammoniacales dès leur émission et sans cathétérisme préalable.

Pasteur soutint alors que le ferment pouvait cheminer par une sorte de capillarité, depuis le méat jusqu'au col vésical, le canal de l'urèthre représentant pour les microbes un tunnel plus vaste que celui de la Tamise.

Béchamp^ s'appuyant sur les propres expériences de

1. Neubauer et Vogel, Be Vurine et des sédiments urinaires, p, lo4, 314, et pl. 2.

2. Gosselin et Alb. Robin, Vurine ammoniacale et la fièvre urineuse. ArcJt. de méd., 1874, p. 330.