Ellis, Boston méd. andSurg journal, 1877, p

o. Lécorchc, Traité des maladies des reins et des altérations pathologiques des urines, p. 13, etc.

G. Gurti s, Bos^ow med.and Sur g. journal, déc. 1877. 7. Charcot, Maladies du système nerveux. T. I, p. 129.

rement raltention sur l'apparition rapide et précoce d'une urine ammoniacale sanguinolente et purulente chez les malades atteints de lésions brusques de la moelle. 11 rapprochait cette modification des troubles trophiques cutanés qu'on observe à la même époque et il laissait entendre qu'elle était due très probablement à des lésions semblables des parois vésicales.

M. Le Dentu \ dans son récent traité des maladies de la prostate et de la vessie, faisait remarquer que la fermentation produite par les germes, étant un phénomène d'ordre chimique, impliquait une sorte de latalité et devrait s'observer très souvent après le cathélérisme. Après avoir rappelé l'influence qu'exerce l'intestin sur les abcès du voisinage, il semblait disposé à admettre une influence du même ordre sur la vessie, ayant pour conséquences la fermentation ammoniacale, sans l'intervention des organismes microscopiques.

Vous voyez à quelle hypothèse pouvait être conduit un chirurgien dont l'esprit distingué et la compétence sont reconnus par tous. Cela seul suffirait à démontrer combien paraissent éloignés les uns des autres les résultats des expériences et ceux de l'observation.

Et cependant le lien qui les unit existe, et la connexité étroite des résultats fournis par la clinique et l'expérimentation est aisément démontrable. L'histoire de la fermentation ammoniacale est bien faite pour prouver que ce n'est qu'à la condition que chacun observe complètement sur son terrain et apporte une somme de résultats certains, que l'accord peut s'établir.

Aussi avons-nous commencé, comme vous le savez, par nous cantonner dans l'observation, bien résolu à ne comparer que lorsque nous aurions un terme de comparaison.

La clinique nous apprit bientôt que la condition préala-

1. Le Dentu, Traité des maladies de la prostate et de la vessie, p. 226 et 759.

GUYON. — VOIES URIN. 25

ble, que la condition nécessaire, que la condition inéluctable de la transformation ammoniacale durable, de la fermentation ammoniacale capable de déterminer dans l'état du malade des conditions dont le clinicien ait à tenir compte était : un état morbide antérieur des voies urinaires, . C'est pour cela qu'en commençant cette leçon sur le pus dans l'urine, nous vous avons fait remarquer que c'était dans ce mélange du produit pathologique et de la sécrétion normale que se rencontrait la condition première et indispensable de la transformation ammoniacale.

Mais bientôt nous pûmes aller plus loin et affirmer que parmi les lésions qui caractérisent l'état morbide nécessaire à la transformation ammoniacale, il en était une qui dominait toute l'histoire clinique de cette transformation. Cette lésion est l'inflammation de la muqueuse de la vessie. Aussi, avonsnous pu déclarer, sans rien préjuger du mécanisme intime de la transformation ammoniacale : qu'en clinique, la cystite joue le rôle attribué par les expérimentateurs, au ferment de Furine. Elle le joue d'une façon si évidente que vous avez vu qu'aux divers degrés de l'inflammation vésicale, correspond exactement l'intensité de Tétat ammoniacal et que sa disparition ou son atténuation ne peuvent être obtenues que lorsque la lésion inflammatoire de la muqueuse a été efficacement combattue, le plus souvent par une opération. De telle sorte, que, comme nous aurons à vous le répéter, l'état ammoniacal devient l'indication des opérations et que, bien loin de les écarter, il doit les imposer^ dans plus d'une circonstance.

Mais c'est ici encore que la chnique revendique avec autorité sa part prépondérante dans la détermination des indications opératoires, et qu'elle démontre que cette œuvre délicate ne peut être accomplie que par elle et jamais sans elle. En effet, la subordination de l'état ammoniacal aux lésions, vous amènera à tenir avant tout un compte rigoureux de ces lésions elles-mêmes. 11 vous importera peu que les urines soient ammoniacales; ce que vous étudierez ce

senties organes eux-mêmes. Et de leur état vous inférerez que votre intervention est utile ou dangereuse, laissant au second plan Fétat des urines qui se modifieront forcément si vous pouvez atteindre et faire disparaître la lésion ou ses causes.

Mais comment la cystite pouvait-elle avoir sur la transformation ammoniacale l'influence si décisive dont témoignent toutes les observations et comment se faisait-il que cet état ammoniacal était d'autant plus complet, d'autant plus tenace et d'autant plus invincible, que les lésions étaient plus anciennes et plus aiguës ?

C'est ici qu'intervient l'étude expérimentale et que devient impérieuse pour tout clinicien la nécessité de comparer ses résultats à ceux de l'observation. Ainsi que vous le savez, nous avons confié ce soin à notre élève le docteur Guiard.

Grâce au travail si complet de cet auteur, nous sommes en mesure de bien déterminer et le rôle du ferment et le rôle de la cystite. Vous verrez en effet que la néphrite ne joue qu'un rôle très effacé dans cette étude.

Le rôle du ferment est indiscutable, car on peut très facilement constater sa présence dans toute urine ammoniacale, même au moment de son émission.

De même, on ne voit jamais survenir d'ammoniurie durable lorsqu'il n'y a pas de cystite; en d'autres termes, lorsqu'il n'y a pas mélange des urines et de la sécrétion vésicale. C'est ainsi que l'on peut constater la présence de multitudes de microbes, torules ou bâtonnets, dans les urines parfaitement acides de malades qui n'ont pas de cystite. Il en est ainsi également lorsque l'on détermine chez les animaux la cystite expérimentale en écartant les germes de l'air. Malgré la cystite la plus intense, l'acidité de l'urine persiste indéfiniment.

La cystite est donc aussi nécessaire à la transformation ammoniacale, que les ferments le sont à la cystite pour aboutir à cette transformation*

Les expériences si remarquables de MM. Feltz et Ritter, les expériences de M. Guiard ont démontré combien une vessie saine est indifférente à l'injection du ferment, à Tintroduction de la sonde la plus contaminée. Mais les expériences de M. Guiard montrent aussi combien ces mêmes pénétrations ont d'importance lorsque l'on a au préalable déterminé de la cystite.

Le chirurgien ne peut donc être banalement accusé de propager les germes. Sans doute il doit être fervent dans sa croyance à la propriété antiseptique. Mais il doit plus encore garder le meilleur de sa foi chirurgicale pour apprécier : la valeur des moyens divers qui peuvent permettre de prévenir les lésions, de les modérer dans leur évolution, et de ne jamais les favoriser dans leur essor.

Ce que nous avons dit du cathétérisme successif et antiseptique vous a déjà démontré que ce n'est pas seulement en s'opposant à l'entrée des germes que nous pouvons prévenir les redoutables conséquences de l'inflammation des voies urinaires, dans les cas où les lésions ont de longue main préparé un terrain absolument favorable à son évolution.

La fameuse observation de Traube a comme sujet un malade dont les troubles urinaires remontaient à deux ans. Elle prouve beaucoup plus, nous avons le regret de le dire, que le médecin allemand ne s'est pas rendu un compte exact de l'état de son malade, qu'elle ne démontre comme on l'a cru, qu'il suffisait d'un cathétérisme avec germes pour infecter un malade. Si le sujet auquel a été fait le cathétérisme n'avait pas eu au préalable une altération grave de la vessie et des reins, et tout le démontre, s'il n'avait pas été de ceux dont nous avons fait l'histoire et qui sont sous le coup de cette affection particulièrement insidieuse et grave ; la rétention d'urine incomplète avec distention, c'est sans inconvénient qu'il eût été sondé avec un isntrument non purifié, à la condition toutefois d'avoir été habilement sondé.

Mais l'expérience peut être plus simple encore et fournir cependant une preuve convaincante de l'exactitude de l'obser

vation. Que l'on expose à l'air, ainsi que l'a fait M. Guiard, de l'urine normale et que de l'urine de même provenance soit mélangée de pus, de peptones ou de substances albuminoïdes et Ton verra l'urine sans mélange rester acide plus de quinze jours, tandis que celle qui a subi les mélanges devient ammoniacale en deux jours» Cependant ces échantillons d'une même urine ont tous été exposés à l'air dans les mêmes conditions de milieu.

Il devient donc très évident que la cystite prépare le terrain nécessaire à l'évolution des germes ferments; elle leur fournit le milieu favorable absolument nécessaire, en dehors duquel, ils ne peuvent fructifier parce qu'ils manquent de l'aliment indispensable à leur multiplication. Et Ton comprend que plus les lésions sont anciennes, plus la cystite est ancienne, mieux s'établira et s'accroîtra l'état ammoniacal.

C'est donc bien la cystite qui joue, en clinique, le rôle attribué expérimentalement aux microbes. C'est à elle qu'est subordonné leur développement. Nous devons ajouter que, si la cystite donne les conditions nécessaires à leur développement, ils sont par eux-mêmes incapables de déterminer la cystite.

Cela est absolument vrai du moins dans le cas où la vessie est saine. Lorsque vous verrez la cystite se développer dans ces conditions à la suite d'un cathétérisme renseignez-vous bien sur la façon dont s'est effecluée la manœuvre et vous apprendrez que c'est bien plutôt à des fautes chirurgicales, qu'à l'introduction des germes, que sont dus les accidents inflammatoires.

N'allez cependant pas conclure que l'introduction des germes est indifférente et ne peut être nuisible. Elle le sera certainement toutes les fois qu'il y a des lésions, elle le sera d'autant plus que ces lésions sont plus sérieuses. Aussi ne puis-je trop vous recommander de vous conformer aux règles de l'antisepsie, mais je dois plus encore vous mettre en garde contre toute infraction aux règles de la chirurgie.

Ce n'est pas le moment de discuter le rôle de la fermen-

tation ammoniacale dans les accidents urineux. Nous y arriverons naturellement en faisant l'histoire de l'empoisonnement urineux. Nous devons cependant, en terminant- attirer votre attention sur un point intéressant de l'étude de la transformation ammoniacale qui touche à l'histoire des néphrites. Nous le devons d'autant plus que les faits que nous allons vous signaler sont en apparence contradictoires de ceux que nous venons d'étudier.

Nous vous avons montré l'influence remarquable de la cystite, nous venons de l'attribuer aux produits de la sécrétion pathologique vésicale. Mais les affections rénales peuvent, aussi bien que celles de la vessie, donner lieu à une abondante sécrétion de pus et cependant nous vous avons montré (p. 340) que, dans ces cas, il était de règle de voir l'urine conserver son acidité. Vous nous avez même entendu bien des fois insister sur l'importance diagnostique de ce caractère qui, jusqu'à ce jour, ne paraît pas avoir frappé l'attention des auteurs.

Comment expliquer cette différence d'action entre les sécrétions vésicales et rénales ? Faut-il invoquer des différences microscopiques ou chimiques dans leur composition, ou faut-il chercher ailleurs la raison de ce fait singulier ?

Dans son étude sur Tammoniurie^ notre interne M. le docteur Guiard, a pensé, et tout indique qu'il est dans le vrai, que la persistance de l'acidité des urines rénales ne tenait pas à des qualités différentes du pus, mais à une diminution relative et souvent absolue de la proportion d'urée. Vous vous rappelez qu'un des symptômes les plus caractéristiques des affections rénales que nous observons consiste dans la polyurie. La quantité des urines oscille en général entre 3 et 4 htres. Or la quantité d'urée, par litre, varie de 3 à 5 ou 6 grammes et elle est d'autant plus faible que l'affection est plus ancienne et plus grave. Il y a loin de cette proportion à celle que doivent normalement contenir les urines de l'adulte et qui s'élève à 22 ou